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Atteinte du nerf suprascapulaire
Introduction
Une neuropathie isolée : souvent méconnue *
malgré sa « fréquence »
//échancrure suprascapulaire
Vs son caractère rare
//au défilé spinoglénoïdal
*Ochsner F et al. Neurophysiol Clin 2000
*Cummins CA et al. J Bone Jt Surg [Am] 2000
Atteinte du nerf suprascapulaire
Le terrain
Des sportifs jeunes ( 25-30 ans )
de sexe masculin et de bon niveau
pratiquant des sports de lancer
Atteinte du côté dominant
Dans les suites d’une intensification du sport
ou d’un geste violent
Le nerf suprascapulaire Rappel anatomique
Branche collatérale proximale du plexus brachial
constituée de fibres issues des racines antérieures de C4,C5 et C6
franchit l’échancrure suprascapulaire ( IS )
barrée par le ligament tranverse (LSTS)
pénètre dans la fosse sus-épineuse (SE)
décrit une courbe à concavité interne
de 90° au pied de l’épine scapulaire (ES)
franchit le ligament spino-glénoïdien (LSTI)
aboutit dans la fosse sous-épineuse (IE)
en se ramifiant dans le muscle
Le nerf suprascapulaire
Rappel biomécanique
Deux points fixes :
- son origine sur le tronc primaire supérieur ( TPS )
issu des racines antérieures de C4, C5 et de C6
- sa terminaison dans le muscle infra - épineux en se ramifiant
Particularité anatomique :
- traversée de deux canaux ostéo-fibreux
- rencontre de deux poulies de réflexion
Le nerf suprascapulaire
La pathogénie
Vulnérabilté du nerf liée à 2 éléments :
- la fixité du nerf sur la scapula (lâche / 1ère partie)
- la mobilité de la scapula
La solidarisation du nerf à la scapula, os très mobile
NSS soumis à :-mouvements de sonnette
-déplacements brutaux
-microtraumatismes répétés
Le nerf suprascapulaire
La pathogénie
Le nerf suprascapulaire se ramifie
dans la fosse supra-épineuse
La pénétration des filets nerveux
dans le muscle infra-épineux
la possibilité d’une lésion
au cours des activités sollicitant
spécialement ce muscle
(sports = volley-ball, autres = violon)
Atteinte du nerf suprascapulaire
La pathogénie
Atteinte du côté dominant :
au niveau des zones critiques :
- incisure scapulaire (++++)
- «défilé» spino-glénoïdal (??? sauf n..gestes)
n…mécanismes: étirement, angulation, friction,
étranglement,… différents // 2 sites
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’atteinte au niveau de l’incisure scapulaire*
Contraintes répétitives par étirement
Malformations ligamentaires (LTSS)
Anomalies osseuses (IS)
Compression par un « kyste » labral
N…pathologies traumatiques (plexus, os)
Ruptures de coiffe * Lafosse L Maitrise Orthop 2OO5
Atteinte du nerf suprascapulaire
La pathogénie
Les formes par compression (Fritz 1992) :
- tumeurs de différentes natures :
. neurologique (neurinome)
. osseuses primitives ou secondaires
. articulaire (synovialosarcome)
. kyste (pseudokyste)
- anomalie ou hypertrophie des LSTS ou LSTI
Atteinte du nerf suprascapulaire
La pathogénie
Les formes traumatiques :
un élément significatif = mécanisme en traction
(direct ou indirect du MS)étirement aigu du nerf
- fractures : omoplate, humérus
- luxation de l’épaule (antérieure)
- choc direct sur l’épaule
+ trauma chir. (plaie pénétrante), arme blanche
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les mécanismes
Atteinte du côté dominant :
- étirement // geste brutal :
adduction horizontale du bras > armé
- frottement répétitif
- compression directe
+ modifications anatomiques acquises
Atteinte du nerf suprascapulaire
Mécanisme par étirement
2 éléménts :
- fixité du nerf au niveau du scapulum
- mobilité du scapulum
Mise en tension :
- déplacements scapulaires brutaux
- microtraumatismes répétés
Atteinte du nerf suprascapulaire
Le mécanisme par compression
Compression par un "kyste" paraglénoïdien
(connu depuis 1960 + regain d’intérêt depuis 1990)
développé à partir
du labrum postérieur
ou de la capsule postérieure
vers un des 2 défilés
Atteinte du nerf suprascapulaire
Place de l’imagerie
Aspect oedèmateux des muscles SE et IE
(signes précoces de l’atteinte neurologique)
Recherche d’un kyste de siège postérieur :
- arthrographie (non contributive)
suivie d’un arthroscan +/- contributif
- IRM (+++) et arthro-IRM (utilité???)
- échographie (de + en + contributive)
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’importance de l’anamnèse
L’élément fondamental du diagnostic
= la reconnaissance du mécanisme lésionnel
la signature de l’atteinte neurologique
marqueur n° 1 pour le diagnostic différentiel
en raison de la fréquence de l’association
avec d’autres pathologies ostéo-articulaires
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les motifs de la consultation
Une symptomatologie trompeuse et frustre
= des douleurs et une gêne fonctionnelle
penser à évoquer ce diagnostic
notamment face à une scapulalgie
d’ installation brutale // mouvement extrême
lors de certaines activités sportives (F1)
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les motifs de la consultation
Des douleurs de caractères variés
Une gêne fonctionnelle variable // douleurs
Une amyotrophie de la fosse IE ( par le MK )
mais déficit musculaire ou perte de force
= des symptômes jamais évoqués
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les douleurs
Deux formes :
- aiguë // traumatismes de nature variée
- chronique // microtraumatismes répétitifs
= mouvements itératifs d’étirement
Deux modes de début: rapide, brutal < progressif
Intensité : faible importante
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les douleurs
Caractères : permanentes, sourdes,+/- lancinantes,
insomniantes dans certains cas
parfois absentes (Feretti 1987, Kaspi 1988,…)
Siège :profond, postérieur, postéro-ext. > externe
Majoration // mouvements (++), nuit dans DLH
Irradiations possibles : bras, cou, articul. AC (++)
Absence de pulsion à la toux (= hernie discale)
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’absence de douleurs
Recherche systématique
lors des Championnats d’ Europe de Volley-Ball
sur 96 (H et F) :12 neuropathies partielles :
- totalement indolores
- sans gêne fonctionnelle
- sans modification de l’efficacité en match
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’absence de douleurs
Les contractions puissantes et répétés des RE
mise en tension du nerf , puis lésion
au niveau du défilé spino-glénoïdien
Indolence // le site de compression
après distribution des 2 rameaux sensitifs
Atteinte du nerf suprascapulaire
La gêne fonctionnelle
Mouvements d’élévation du bras
et de rotation externe de l’épaule
« fatigabilité », « faiblesse musculaire »
défaut de coordination, maladresse,
baisse de performance
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’examen clinique
Inspection: concavité fosse IE Vs relief m. t. minor
+/- pronation apparente de la main // rétraction RI
Actif: gêne dans la mobilisation du bras (E. latle)
Passif: mobilité normale Vs add. horizontale dlrse
Isométrie: faiblesse, déficit : RE 1 > scaption
(+ atrophie IE Vs relief TM )
Palper IS: douleur traçante (+ si irrad. région AC)
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’examen clinique (A. Grossiord )
Dans les formes microtraumatiques :
augmentation des douleurs
lors de l’ essai de mobilisation active du bras :
au niveau : - épaule + irradiation bras (f.ext.)
- fosses sus et sous-épineuses
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’examen clinique (M.Mansat)
Dans les formes à début brutal :
Tests le plus démonstratifs :
- adduction horizontale
(Cross body adduction test de
- pression profonde au niveau échancrure
potentialisée par surélévation du moignon
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’amyotrophie
Caractéristique : son indolence
Localisation : la fosse IE ou les 2 fosses SE+IE
Aspect : importance et/ou ancienneté des lésions
Atteinte du nerf suprascapulaire
L’amyotrophie
Autre caractéristique = la nécessité de recourir à
de petites astuces pour la mettre en évidence :
le jour frisant les mains sur les fesses
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les tests contre résistance
Caractéristique : netteté quasi pathognomonique
…à condition de les intégrer dans son examen
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les tests contre résistance (A.Grossiord)
La seule constante : le déficit de la RE
Pb : méconnaissance par le malade (#100%)
Cas contraire : penser à lésion associée
( notamment / cas traumatiques : n. circonflexe)
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les autres signes cliniques
Douleurs / adduction horizontale du bras tendu
Douleur traçante à la pression profonde (pouce)
d’un défilé : supérieur > inférieur
Recherche d’une déstabilisation de l’épaule
// test d’appréhension en RH/RE
Atteinte du nerf suprascapulaire
Les activités sportives
Volley-ball (+++)
Tennis et sports de raquette (+++)
Haltérophilie et musculation
Boxe et sports de combat
Natation et hand-ball
mais ces activités n’en ont pas l’apanage
Atteinte du nerf suprascapulaire
Rôle des kystes paraglénoïdiens
En fonction de leur siège (toujours postérieur) :
- au niveau de l’échancrure SS : compression
tronc 1aire dénervation SE + IE
- au niveau de l’échancrure SG : compression
branche terminale dénervation isolée IE
Atteinte du nerf suprascapulaire
Physiopathologie des kystes paraglénoïdiens
2aires à des fissures du labrum postérieur
- parfois isolées
- le plus souvent associées à n…pathologies :
. instabilité de l’épaule ant.re ou post.re
. conflit postéro-supérieur
. tendinopathies de la coiffe
Atteinte du nerf suprascapulaire
Bilan électromyographique
Stimulation au point d’Erb
recueil au niveau des muscles SE et IE
Stimulation directe des points moteurs SE et IE
contraction musculaire
sans déplacement articulaire
Atteinte du nerf suprascapulaire
Le diagnostic différentiel
N…syndromes douloureux de l’épaule :
tendons, bourses, capsule
Autres causes d’amyotrophie :
notamment rupture de coiffe
Atteinte plexuelle + lésions discales C5 et C6
(dlrs C3-C4 :trapèze sup. et C5-C6 : angle inf. scapula)
Atteinte du nerf suprascapulaire
La stratégie thérapeutique habituelle
Suppression des gestes nocifs (+++)
+ repos // délai entre 1ère douleur et diagnostic
Diagnostic précoce : arrêt du geste nocif
+/- corticothérapie par voie générale
Prescription de Rééducation : lutte contre
rétraction SE et IE + renfort musculaire (Teres m)
Atteinte du nerf suprascapulaire
Autres stratégies thérapeutiques *
Mise au repos / immobilisation de l’épaule
Traitement AINS
Infiltration loco-régionale
Infiltration de la bourse SAD
* Kuntzen Rev Med Suisse 2004
Atteinte du nerf suprascapulaire
La Rééducation spécifique (vs facteurs)
Améliorer la mobilité de l’a. glénohumérale
but : diminuer sollicitations scapulothoracques
(surmenage scapulothoracque souffrance NSS)
Renforcement des m. suspenseurs du scapulum
«faiblesse» du trapèze souffrance du NSS
Adaptation du geste sportif (ou professionnel)
Atteinte du nerf suprascapulaire
L'évolution habituelle spontanée
Variabilité et imprévisibilité :
depuis récupération totale
absence de toute récupération
// précocité du diagnostic (+++)
qualité du traitement (+/-)
pathogénie
Atteinte du nerf suprascapulaire
L'évolution habituelle spontanée
1. Formes reconnues précocement
et traitées d'emblée :
- récupération motrice : 3 à 9 mois
- disparition progressive des douleurs
et reprise du sport
Atteinte du nerf suprascapulaire
L'évolution habituelle spontanée
2. Formes reconnues tardivement
ou refus de traitement :
- absence de récupération motrice
- persistance de douleurs d'origine variée
à préciser
Atteinte du nerf suprascapulaire
La stratégie thérapeutique en cas d'échec
Infiltration intracanalaire (IS)
Neurolyse : - chirurgicale
- arthroscopique
Ponction-infiltration du kyste
Exérèse du kyste
Atteinte du nerf suprascapulaire
La neurolyse
Problème N°1 : déterminer « le point critique »
absence d’altération du nerf
// abord chirurgical
résultat aléatoire du geste
// section du ligament coracoïdien
Atteinte du nerf suprascapulaire
La neurolyse chirurgicale
Intérêt : découverte d’anomalies : nerveuses,
veineuses, musculaire, osseuses
Pour Kuntzer (Rev Méd Suisse 2004) : associer
section ligts coracoïdien et spinoglénoïdal
Atteinte du nerf suprascapulaire
La neurolyse chirurgicale
Notre série de 10 cas opérés à l’IS :
8H,2F ; âge my = 30 A ; 4 C et 3 L
Début brutal : 7 (4 en musculation) et douloureux :10
Amyotrophie prédominante sur IE
10 LSTS « gros » + 7 anomalies anatomiques
(bifurcation du nerf = 4)
Atteinte du nerf suprascapulaire
La neurolyse chirurgicale
Qui opérer?: les vrais syndromes canalaires (IS)
80 à 90% de bons résultats
Ne pas opérer: f. trauma et // hypersollicitation
Quand?: délai d’évolution, clinique, trt antérieurs
sauf f. caricaturale ( // demande sportive)
Où? à l’incisure scapulaire ( # 100% des cas)
Atteinte du nerf suprascapulaire
La neurolyse chirurgicale
Où ? = le problème n°1 :
déterminer le « point critique » du trajet du nerf
// absence d’altération / abord chirurgical
// résultats aléatoires de la libération du nerf
Dans le doute : libérer à l’incisure scapulaire
Atteinte du nerf suprascapulaire
La neurolyse chirurgicale
Par quelle voie:
- la voie supérieure rétroclaviculaire (assis)
proposée par Kopell et Thompson
reprise et modifiée par Colachis et Strohm
- la voie postéro-supérieure (déc. ventral)
proposée par Goldner
Atteinte du nerf supra scapulaire
Neurolyse endoscopique
En position assise
Anesthésie locorégionale ou générale
Possibilité de vérifier les 2 portes étroites
Atteinte du nerf supra scapulaire
Neurolyse endoscopique
Pour L.Lafosse (Maitrise Orthopédique 2005) :
- « plus simple et plus rapide que la chirurgie
à ciel ouvert »
- « apporte une bonne récupération »