Laudo Tecnico de Teste EPI/EPC

Laudo Tecnico de Teste EPI/EPC

Especificao:_____________________________________________________________

Fabricante:________________________________________________________________

C A :____________________________Referncia________________________________

Amostra Recebida:___/___/___ Inicio do teste ___/___/___ Fim do teste ___/___/___

Amostra devolvida: ( ) Sim ( ) No

reas de Aplicao:

Perodo de uso ( ) Permanente ( ) Freqente ( ) Eventualmente ( ) Descartvel

Condio de uso ( ) Normal ( ) Regular ( ) Severa

Material Submetido ao contato com:

Substancias: ( ) cidas ( ) Custicas ( ) Solventes ( ) Contaminantes

( ) Abrasivas ( ) Cortantes ( ) Perfurantes ( ) Aquecidas

Materiais: ( ) Oleosos ( ) Pastosos ( ) Outros

( ) Slidos ( ) Lquidos ( ) Gasosos

Relacionar as substancias/materiais:____________________________________________

Nome do Usurio:_______________________________________Matricula:___________

Funo_____________________C/C:_______ Local:______________________________

Coordenador:___________________________________

Ass. do Usurio:______________________________________

Concluso do teste:

( ) Atente ( ) No atente ( ) Outros _________________________________

Justificativa:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Responsvel pelo teste:______________________________Matricula_________________

Funo:_________________________ C/C:____________

___/___/___ Ass.____________________________