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HOSPITAL DE MATARÓwww.csdm.cat
CLUSTER C Y ALCOHOL
Laura Montesinos Rueda. R3 de Psiquiatría.
Hospital de Mataró.
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Índice
CASO CLÍNICO
DISCUSIÓN
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Primera visita en el CAS
Motivo de consulta:de 41 años derivada del servicio de urgencias de
psiquiatría del Hospital de Mataró para valoración deconsumo de alcohol desadaptativo.
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Antecedentes familiaresIAM2005SDA
ObesidadSAOS
SíndromeAnsioso-depresivo
SDA DependenciaTHC
22 a
21 a
Mataró41 a45 a
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Antecedentes personales
Datos psicobiográficos:
Natural de Mataró.Buena relación con familia de origen.Casada hace 22 años. Un hijo de 21 años.Graduado escolar.Trabajó como panadera con buen rendimiento.Círculo social limitado.
Sin antecedentes medicoquirúrgicos deinterés.
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Antecedentes psiquiátricos
Personalidad de base:Perfeccionista, meticulosa, exigente, controladora,
poco flexible, testaruda, tacaña, muy organizada, necesidad de emplear mucho tiempo en sus tareas…
Sintomatología depresiva en los dosúltimos años:
Tristeza, apatía, sentimientos de soledad, conflictoscon su familia en relación a la acentuación de los rasgoscaracteriales.
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Antecedentes psiquiátricos
Historia toxicológica:
Inicio de consumo de alcohol a los 18 años.
Consumo en contexto social hasta hace dos años.
Consumo con patrón de dependencia desde hace dos años.- Inicialmente 1 copa de vino blanco/día.- Necesidad progresiva de incremento de consumo.
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Antecedentes personalesHistoria toxicológica (II):
Consumo actual: 750 ml/d = 75 gr/d = 7’5 UBE.
Temblor fino y matutino de EESS.
Intentos fallidos de reducir/abandonar consumo.
Consumos por la mañana.
Niega consumo de otros tóxicos.
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Antecedentes psiquiátricos
Visita en urgencias por intoxicación:Estado de inquietud psicomotriz y labilidad emocional.Alcoholemia de 134mg/dl y tóxicos en orina negativos.
Orientación diagnóstica: - Intoxicación etílica aguda.- Posible dependencia del alcohol.- Rasgos obsesivos de la personalidad.
Recomendaciones terapéuticas:- Control preferente en CAS de zona y abstinencia de alcohol.- Tratamiento psicofarmacológico:Clometiazol+ Comp multivitamínico.- Supervisión familiar.
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Enfermedad actual
1ª visita en el CAS de Mataró (10 días después):
Mantiene abstinencia de alcohol.
Valoración:Sintomatología depresiva.Rasgos de personalidad Cluster C.Patrón del consumo de alcohol.
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Exploración psicopatológica en la 1ª visita del CAS
Vigil. Consciente y globalmente orientada.Contacto sintónico.Biotipo normoconstituido. Aspecto adecuado.Actitud correcta. Colaboradora.No temblores. Niega craving.No alteraciones mnésicas.Funciones vitales básicas: Insomnio de conciliación,Hiporexia con posible pérdida de peso ydisminución de la líbido.Hipotimia subjetiva con humor reactivo, labilidademocional ocasional.
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Exploración psicopatológica en la 1ª visita del CAS
Apatía.Hipohedonia.No ansiedad.No ideación autolítica estructurada.No sintomatología psicótica.Conciencia parcial de enfermedad aunque acepta tratamiento y seguimiento.
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Orientación diagnóstica en la 1ª visita del CAS
DSM IV-TR:Eje I: Dependencia del alcohol.
Trastorno distímico vs Trastorno del estado deánimo inducido por alcohol con síntomasdepresivos.
Eje II: Posible Trastorno de Personalidad Obsesivo-compulsivo (pendiente de completar estudio).
Eje III: No.Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.Eje V: EEAG en el último año: 60
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Plan en la 1ª visita del CAS
Se solicita analítica general completa:Bioquímica, hemograma, ionograma, función tiroidea,serologías (VIH, VHC, VHB, Lúes) y vitaminas (B12 yfolato). Dentro de la normalidad.
Derivación a psicología (Prevención de recaídas).Plantear grupo de psicoterapia.Completar estudio de personalidad (SCID II).Tratamiento psicofarmacológico:
SERTRALINA hasta 100mg/d + DISULFIRAM250mg/d con supervisión familiar.
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Evolución
Mantiene abstinencia y presenta 3 recaídas puntuales.
Resultados de la derivación a psicología:Estudio de personalidad (SCID II: 5/4).Registro de craving.Trabajo de los aspectos positivos de la abstinencia de
alcohol.Valoración de abordaje familiar.
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Evolución
Evolución psicopatológica y cambios farmacológicos:
Mejoría parcial del estado de ánimo:Mejoría de la apatía, mayor disfrute, mejoría del apetito.Persiste insomnio.
Reticencia a aumentar Sertralina. Se añade TRAZODONA 100mg/noche.
Tendencia a la minimización de síntomas.
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Evolución
Estado psicopatológico en la última visita:Persistencia de algunos síntomas depresivos.Abstinencia de alcohol desde hace 3 meses.
Derivación a grupo de psicoterapia.
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Evolución
Orientación diagnóstica final:
DSM IV-TR:
Eje I: Dependencia al alcohol en remisión totaltemprana.Trastorno distímico de inicio tardío.
Eje II: Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo.
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DISCUSIÓN
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Concepto de diagnóstico dual
Comorbilidad:Presencia de dos o más trastornos mentales en elmismo paciente.
Diagnóstico dual:La comorbilidad se debe a la concurrencia de untrastorno psiquiátrico y un trastorno por uso desustancias.
Casas M, Guardia J. Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo. Adicciones. 2002; 14: 195-219.
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Problemática en el paciente con diagnóstico dual
Mayor discapacidad.
Más recursos terapéuticos.
Mayor riesgo de suicidio.
Mayor riesgo de problemas legales.
Mayor riesgo de problemas médicos y hospitalizaciones prolongadas.
The Challenge of dual diagnosis. Alcohol Health and Research World, 1996
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Epidemiología de la patología dual
Patología psiquiátrica
33% 50%
Drogodependencia
Comorbidity of mental disorder with alcohol mand other drug abuse. Results from the epidemiological catchmen area study. JAMA, 1990.
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Alcohol y otros trastornos psiquiátricos
Conceptos:
1. Los tr. Psiquiátricos conducen al alcoholismoAlcoholismo secundario.
1. El consumo de OH contribuye al desarrollo de lossíntomas psiquiátricos
Síndromes inducidos.
En el DSM IV se contemplan:
1. Intoxicación y abstinencia2. Delirium 3. Demencia persistente.4. Trastorno amnésico persistente.5. Trastorno psicótico (con ideas
delirantes o alucinaciones).6. Trastorno del estado de ánimo.7. Trastorno de ansiedad.8. Trastorno sexual.9. Trastorno del sueño.
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Alcohol y trastornos de personalidad
Clara relación entre los Trastornos de personalidad y el consumode alcohol:
57-78% (Driessen et al, 1998).44’3% (Martínez-González et al, 2009).60% (Preuss et al, 2009).
No hay un acuerdo con respecto al diagnóstico concreto depersonalidad que se asocia con mayor frecuencia al alcoholismo:
T. antisocial 3-47% (Driessen et al, 1998).T. obsesivo compulsivo 31’4%, borderline 26’1% y narcisista18’6% (Preuss et al, 2009).T. obsesivo compulsivo 41’2%, por dependencia 23’5% y noespecificado 17’6% (Martínez-González et al 2009).
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Alcohol y trastornos de personalidad
Tratamiento:Las dificultades de manejo en estos pacientes provienen de:
Algunos trastornos del Eje II se asocian con una peorevolución.La mayor tasa de abandonos terapéuticos.
El consenso clínico actual es el de TRATAMIENTO DUAL.Psicoterapia complementada con farmacoterapia.La TCC dirigida a la prevención de recaídas es una de lasintervenciones de mayor apoyo empírico.
Mejora la adherencia al tratamiento.Formato grupal mejores resultados
(Verinis, 1996; Monras, Freixa, Ortega, Lligoña, Modon y Gual, 2000)
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HOSPITAL DE MATARÓwww.csdm.cat
Muchas gracias