lavage bronchiolo-alvéolaire sous ventilation non … · chernik da, gillings d, laine h, et al....
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Lavage bronchiolo-alvéolaire sous ventilation non invasive et sédation intra veineuse en objectif de
concentration au Propofol chez le malade en insuffisance respiratoire aiguë.
Étude de faisabilité
Mémoire pour l’obtention duDiplôme d’Etudes Spécialisées
Complémentaire deRéanimation Médicale
Dr Benjamin CLOUZEAU
Très peu d’études sur le sujet…
Comment « remplir le verre »?
C’est à dire améliorer la tolérance de la fibroscopie?
Détérioration respiratoire post fibroscopie dans
44,8 % des cas si fibro sous 02 à haut débit
Vs 18,7% des cas si fibro sous VNI
Seulement 16 patients sur 101 bénéficient de la fibro sous VNI
(dont 14 dans notre centre…)
Voilà de quoi « remplir le verre » …et faire revenir les
traîtres à la cause ?
Bon d’accord BJ, tu peux la monter ton étude sur les fibro!
?
Améliorer encore la tolérance du geste en y ajoutant une sédation ?
VNI sous sédation au Propofol Fibro sous VNI
?
Une idée du « Docteur Murray » ?
Sédation en AIVOC au Propofol
Expérience préalable de VNI sous AIVOC
Garantie de sécurité (maintient RS…)
Souplesse d’utilisation (1/2 vie…)
Notion de « Dose-Effet » avec le Propofol
Antiémétique
5
1,5
0,5
Prop
ofol
(µg/
mL)
Anesthésie
Sédation
DoseDose ConcentrationConcentration EffetEffetPharmacocinPharmacocinéétiquetique PharmacodynamiePharmacodynamie
IntIntéérêts de lrêts de l’’AIVOCAIVOC::Atteindre et Atteindre et maintenir constante maintenir constante une concentration une concentration
Adaptation prAdaptation préécise cise au niveau de au niveau de sséédation recherchdation recherchéé
Après avoir renseigné le sexe et le poids du patient, on défini une «concentration-cible » de produit.
Le dispositif de perfusion assure un régime de débit nécessaire et suffisant pour atteindre et maintenir cette concentration..
L’A.I.V.O.C.
Modèle pharmacocinétique
V2V1 V3
CL2
CL1
CL3
ke0
DiprifusorDiprifusor®®
modmodèèle de le de GeptsGeptsmodifimodifiéé par Marshpar Marsh
C plasmatique
C Site d’actionConcentration
Arrêt de la perfusion
Surdosage initial
Hystérésis d’effet
Temps
Débit de la SE
Objectifs de la rechercheObjectif principal
L’objectif principal du travail est d’évaluer la faisabilité d’une fibroscopie bronchique avec lavage bronchiolo-alvéolaire (LBA) sous ventilation non invasive (VNI) chez des patients de réanimation en Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) sous sédation au propofol en SIVOC.
Objectif(s) secondaire(s)
§ Evaluer la tolérance clinique de la fibroscopie bronchique avec LBA sous VNI par des patients de réanimation en IRA.
Etude Prospective conduite dans les service de réanimation médicale de Pellegrin (CHU Bordeaux)
Entre Octobre 2007 et Mai 2008
Critères d’inclusions:
…/…
Patient en insuffisance respiratoire aiguë, en respiration spontanée, nécessitant une fibroscopie lavage.
…/….
L’insuffisance respiratoire aiguë est définie par un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 250 et/ou des signes cliniques de détresse respiratoire (polypnée, tirage).
Critères de non inclusion
CI usuelles à la VNI (Cf Consensus SRLF2006)
…/…
•Défaillance d’organe autre que respiratoire
•Encéphalopathie sévère
•Instabilité hémodynamique…
•Obstruction Voies aériennes…
…/…
Contre indications spécifiques au protocole
•
Syndrome coronarien aigu•
Thrombopénie < à 30 000/mm3 malgré transfusion plaquettaire
•
Anticoagulation efficace ou trouble majeur de la coagulation•
Rapport PaO2 /FiO2 < 80 malgré VNI
•
Acidose respiratoire persistante malgré VNI (PH <7,32)•
Patient allergique au Propofol
•
Patient allergique à la Xylocaïne•
Patient porteur d’une prothèse endotrachéale
•
Patientes enceintes•
Age inférieur à 18 ans et supérieur à 90 ans
Patient dont le poids est supérieur à 150 kg ou inférieur à 30 kg
Fibroscopie lavage
MesuresT0
MesuresT1
MesuresT2
Sédation en AIVOCTitration de la sédation
Questionnaire à H+1
VNI (Fio2=1)
= GDS
Synopsis de synthèse de la procédure
Concentration cible initiale 0,4 µg/ml –titration par pallier de 0,2 =AL xylo
Échelle de sédation OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation).
Réponse Expression verbale
Expression du visage Yeux Score
Réponse aisée à l'appel du nom
Normale Normale Yeux ouverts, regard clair
5 (éveillé)
Réponse lente à l'appel du nom
Moyennement ralentie
Moyennement détendue
Léger ptosis ou regard
vitreux
4
Réponse à l'appel du nom à haute voix et/ou de façon répétée
Mauvaise articulation
ou expression très lente
Très détendue avec
mâchoire relâchée
Ptosis marqué (plus de la moitié
de l' oeil) et regard vitreux
3
Réponse uniquement après stimulation tactile
Quelques mots reconnaissable
- - 2
Aucune réponse - - - 1 (endormi)
Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990 ; 10 : 244-51.
ÉÉchelle de schelle de séédationdation
IGS II moyen était de 56+/14 [30-85].Age moyen était de 60+/-16 [23-75]20 patients ( 83,3 %) étaient immunodéprimés.
5 patients ayant FEVG <50%6 patients IRC selon la définition clinique usuelle
PaO2/FiO2 moyen avant fibroscopie était de 181+/-50 [85-286]
23 patients => 24 FOB
Population
Numéro patientN=24
IGS II Age Immnudepression(Si oui nature)
LBA contribut
if au diagnost
ic
Diagnostic retenu Délai après LBA si recours à l’intubation
Vivant en sortie de
réanimation
1 68 56 OuiVIH positifCD4= 788
Oui pneumopathie à Eosinophile (50 % d'Eo sur LBA) Toxicité médicamenteuse au tricyclique Imputabilité prouvée
>6h <24h oui
2 34 33 Non Toxicomanie IVEndocardite tricuspidienne à enterocoque
Oui Abcès pulmonaire à enterocoque
Pas d’intubation oui
3 76 23 Oui LAM 2aplasie
Oui Aspergillose invasiveEt Hémorragie intraalvéolaire
>2h <6h non
4 30 71 NonInsuffisant respiratoire chronique
Oui Pneumopathie à Pyocyanique
Pas d’intubation oui
5 68 50 OuiAplasie J15 allogreffe de Moelle
oui Infection HHV6 et Hémorragie intra alvéolaire
>24h non
6 51 56 OuiNéoplasie bronchique découverte à l’admission
Oui Adénocarcinome découverte sur lymphangite carcinomateuse
>6 h <24h non
7 38 75 Oui épanchement pleural retrouvant des cellules néoplasique
non LBA et biopsie non contributive
Pas d’intubation oui
8 85 28 Oui VIH+ (CD4= 5)Myocardite et virémie à CMV
Oui Pneumopathie à CMV Pas d’intubation oui
9 53 44 OuiAplasie post chimio/ AREB
oui Pneumocystose pulmonaire (PCR+)HSV1 et HHV6 +
>24 h non
10 53 44 OuiAplasie post chimio/ AREB
oui Pneumocystose pulmonaire réfractaire
>24 h non
11 43 67 OuiAplasie post CHOP pour LLC
Oui Pneumocystose pulmonaire (PCR et examen direct +)
Pas d’intubation Oui
12 78 60 Oui Aplasie sur myelo dysplasie
Oui Hémorragie intra alvéolaire et infection a Strepto alpha hémolytique 2.105
>6h <24 h Non
13 56 52 Oui Aplasie post chimio pour sarcome
Oui Pneumocystose pulmonaire (PCR +)
Pas d’intubation oui
14 47 74 OuiDécouverte récente d’une métastase cérébrale sans primitif.Pneumopathie nosoc
Non aucun Pas d’intubation non
15 47 37 Oui Greffé rénal sous Immunosuppresseurs
Oui Hémorragie intra alvéolaire et infection a Strepto alpha hémolytique 5.105
Pas d’intubation oui
16 42 63 OuiInsuf Respi ChroniquePneumopathie récidivanteCorticothérapie au long cours
Non aucun Pas d’intubation oui
17 69 69 Oui Aplasie /LAM III
Oui Pneumopathie Pyocyanique
Pas d’intubation oui
18 68 46 Oui VIH+ (CD4=248)Myelome IG g Kappa stade IIIa
Oui Pneumopathie Pyocyanique
Pas d’intubation oui
19 36 47 Non Cirrhose OH stade Child C
Non aucun Pas d’intubation oui
20 53 71 OuiLymphome B
Oui Pneumopathie a Candida albicans (direct culture et elts pseudomyceliens)
Pas d’intubation oui
21 62 72 Oui Aplasie/ LAM III
Oui Pneumocystose (PCR+)
Pas d’intubation oui
22 66 68 OuiAplasie/LAM 0
Non OAP ? (dysfonction diastolique ?)
Pas d’intubation oui
23 52 37 OuiDécouverte de VIH sur Pneumopathie atypique
Oui Pneumocystose (Direct et PCR+)
Pas d’intubation oui
24 62 75 NonPneumopathie nosocomiale
Oui Pneumopathie à Pyo P10
>24 H non
Moyenne+/-DS
[valeursextrêmes]
56+/14 [30-85]
60+/-16.[23-75]
T 0Avant sédation et avant
FB-LBA
T 1Sous sédation et sous VNI avant FB-LBA
T 2H+1 aprèsFB-LBA
P Values
pH 7.44+/-0.5[7.35-7.56]
ND 7.44+/-0.06[7.29-7.54]
p=0,09
PaO2/FiO2 181+/-50[85-286]
ND 211+/-103 [82-502]
p=0,95
PCO2 (kPa) 5.07+/-0.96[3.5-7.1]
ND 5.02 +/-1[3.3-7.4]
p<0,001
Fréquence respiratoire( par min)
25+/-7[14-37]
23+/-7[11-35]
(vs T0 ; p=0,22)
25+/-7[13-40]
(Vs T0 ; p=0,06)
SpO2 (%) 95.25+/-3.45[87-100]
98.41+/-1.41[95-100]
Vs T0; p=0.109
96.37+/-3.65[85-100]
Vs T0 ; p=0.113
Fréquence cardiaque(par min)
93+/-16[66-135]
88.9+/-17[60-131]
Vs T0 ; p< 0.001*
93.62+/-19range:57-132
Vs T0 ; p=0.28
Pression artérielle moyenne(mmHg)
92+/-18[64-131]
84.35+/-15.5[54-116]
Vs T0 ; p=0.02*
81.95+/-14.7[56-116]
Vs T0 ; p=0.29
Délais entre fibroscopie lavage et intubation Nombre de patients (n=24)
% de la population
étudiée
Pas de recours à l’intubation durant le séjour en réanimation (après la fibroscopie lavage). n=16 66,6%
Intubation dans les 2 heures suivant la fibroscopie :lien direct probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=0 0%
Intubation entre 2 et 6 heures post fibroscopie :lien possible de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=1 4,1%
Intubation après 6 heures et avant 24 heures post fibroscopie:lien peu probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=3 12,5%
Intubation plus de 24 h après la fibroscopie et durant tout le séjour en réanimation :Pas de lien retenu entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=4 16,6%
Aucune intubation dans les deux heures suivant la fibroscopie
Délais entre fibroscopie lavage et intubation Nombre de patients (n=24)
% de la population
étudiée
Pas de recours à l’intubation durant le séjour en réanimation (après la fibroscopie lavage). n=16 66,6%
Intubation dans les 2 heures suivant la fibroscopie :lien direct probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=0 0%
Intubation entre 2 et 6 heures post fibroscopie :lien possible de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=1 4,1%
Intubation après 6 heures et avant 24 heures post fibroscopie:lien peu probable de causalité entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=3 12,5%
Intubation plus de 24 h après la fibroscopie et durant tout le séjour en réanimation :Pas de lien retenu entre le geste et la nécessité de recours à l’intubation.
n=4 16,6%
Diminution du taux de recours à l’intubation dans les 24 h par rapport à la littérature.
En effet, celui ci est de 26,7% dans la série d’Azoulay contre 16,6% dans notre étude
Le chiffre moyen des plaquettes avant transfusion était de 198 458 G/L (+/-165 398) [580000-12000].
De plus, 4 patients étaient imprégnés d’antiagrégant plaquettaire au moment de la fibroscopie.
Si thrombopénie inférieure à 30 000 => un culot plaquettaire
Le taux de prothrombine moyen était de 70+-19 [100-39] TCA moyen était de 1,2+/-0,3 [2,3-0,9].
En cas d’héparinothérapie curative (n=6) un arrêt de l’héparine non fractionnée au moins une heure avant était respecté.
=> AUCUNE COMPLICATION HEMORRAGIQUE
Complication hémorragique
La concentration moyenne de Propofol nécessaire a été de 1,49+/-0,46 µg/mL [2,6-0,6].Variablité inter individuelle => Titration +++
La consommation totale moyenne de Propofol utilisée pour réaliser la fibroscopie était de 134+/- 48,6 mg [218-55].
Seulement trois malades ont présenté des épisodes d’over-sédationDurée moyenne OS= 2 minutes sans retentissement.
Seul un malade a présenté un épisode de désaturation au cours de la fibroscopie. Cependant, la SpO2 n’a jamais chuté en dessous de 88 % plus de 1 minute
Le réflexe de toux était préservé chez tous les patients
Une agitation transitoire rapidement résolutive après augmentation de la concentration- cible de Propofol a été notée chez 3 patients (12,5%). Celle-ci n’a jamais compromis la réalisation du geste ni eu de conséquence clinique.
La sédation
Confort : Comment avez vous perçu votre fibroscopie ?
Proposition choisie (une seule réponse possible)
Nbre de réponses (n=24) % des réponses
Très inconfortable 1 4,2%
Inconfortable 0 0%
Confortable 16 66,6%
Très confortable 7 29,2%
Ne sais pas 0 0%
Douleur : Comment décririez vous la douleur ressentie durant la fibroscopie ?
Proposition choisie (une seule réponse possible)
Nbre de réponses (n=24) % des réponses
Très intense 0
Intense 0
Modérée (douleur supportable) 16 66,6%
Pas de douleur 7 29,16%
Ne sais pas 1 4,16%
Souvenir : Estimez-vous avoir des souvenirs de la fibroscopie ?
Proposition choisie (une seule réponse possible)
Nbre de réponses (n=24) % des réponses
Souvenirs de tous les détails 2 8,3
Souvenirs de la plupart des détails 5 20,8
Souvenirs de quelques détails 8 33,3
Aucun souvenir 9 37,5
Ne sais pas 0 0
Acceptabilité : Accepteriez-vous de refaire la fibroscopie dans les mêmes conditions si cela était nécessaire ?
Proposition choisie (une seule réponse possible)
Nbre de réponses (n=24) % des réponses
Non, certainement pas 1 4,16%
Non, probablement pas 2 8,33%
Oui, probablement 15 62,5%
Oui, certainement 5 20,83%
Ne sais pas 1 4,16%
L’étude anatomo-pathologique du liquide recueilli permet de confirmer la bonne qualité du lavage effectué en ne retrouvant aucune cellule bronchique dans aucun des prélèvements effectués.
Le volume total moyen injecté pour réaliser le lavage broncho-alvéolaire est de 128 ml +/-31,5 [150-50] et le volume moyen recueilli est de 44 ml +/-18,5 [80-15].
La fibroscopie LBA, a été contributive au diagnostic dans 19 des 24 examens réalisés (79,6 %)
Le diagnostic retenu était celui d’infection bactérienne (7), de pneumocystose (6), d’aspergillose invasive(1), d’infection à Candida albicans (1), d’infection à CMV (1), d’infection à HHV6 (2), de lymphangite carcinomateuse (1), d’hémorragie intra alvéolaire (4) ou de pneumopathie médicamenteuse (1).
Ces résultats nous ont encouragé à mettre en place une étude randomisé contrôlée (sédation vs pas sédation): SEDAFIBRO actuellement en cours dans le service.
(Clinical Trials.gov identifier: NTC00741949)
La réalisation de FB-LBA sous VNI est possible sous sédation en AIVOC au Propofol
Pas d’effet secondaire majeur retrouvé ds cette série.
Bien tolérée par les patients.
Facilitation du geste pour l’opérateur => amélioration rendement du geste ?