lavenir en neuro -traumatologie jf payen, grenoble
TRANSCRIPT
L’avenir en
neuro-traumatologie
JF Payen, Grenoble
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
décès/vég sévère modéré absent
13_15
9_12
3_8
% patients
handicap à 1 an
GCS initial
Thornhill, BMJ 2000
1- Améliorer les filières de soins
2- Augmenter la performance diagnostique
3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques
En amontEn centre spécialisé
• évaluation de la gravité initiale
• traitement initial : adhésion aux recommandations ?
• délai d’admission dans un centre d’accueil2h55 ± 1h40 à Kremlin-Bicêtre1h50 ± 0h20 à Bordeaux
Rouxel, AFAR 2004; 23:6-14
Mannitol : 35% jamais utilisé 15% refus d’utilisation 31% doses inconnuesDuchateau, AFAR 2004; 23:879-883
en amont du centre spécialisé
Atteinte précoce de la perfusion cérébrale après TC non grave(GCS 9-15)
Parameters Group 1 Group 2 p value
TCD measurements :
FVm (cm/s)
FVs (cm/s)
FVd (cm/s)
PI
TCDB classification (#) :
Diffuse I
Diffuse II
III-VI
Injury to TCD time (min)
Injury to CT scan time (min)
43 ± 12
74 ± 17
32 ± 11
1.16 ± 0.30
41
19
1
246 ± 175
239 ± 186
39 ± 9
74 ± 17
27 ± 7
1.48 ± 0.41
2
8
7
254 ± 186
206 ± 192
0.19
0.97
0.05
< 0.01
< 0.01
0.87
0.55
Jaffres, Intensive Care Med 2005
Non aggravés à J7(n=61)
Aggravés à J7(n=17)
Doppler transcrânien
Mannitol 20% : 0,5-1 g/kg
3h
178 HSD aigus avant intervention chirurgicale :91 mannitol forte dose (1,2 g/kg)87 mannitol doses conventionnelles (0,6 g/kg )
Devenir à 6 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
peu/pas séquelle séquelles sévères DC/végétatif
*70%
50%
Cruz, Neurosurgery 2001
GOS 4-5 GOS 3 GOS 1-2
0
5
10
15
20
25
30
35
oui non
mannitol forte dose
mannitol faible dose*
*
Régression de la mydriase
Mannitol haute dose
Mannitol dose normale
30%
10%
Oui Non
20 patients avec HTICSSH 7,5% vs Mannitol 20%255 mOsm sur 20 minadministration uniqueSuivi sur 2 heuresPIC, PPC, PtiO2, DTCnatrémie, osmolalité, diurèse
Francony, SFAR 2005
évolution des PIC après osmothérapie
10
20
30
40
0 50 100 150
temps (minutes)
PIC (mmHg)
mannitol
SSH
• Cibler la formation à l’accueil du neurotraumatisé :gravité cliniquedoppler transcrânienmannitollutte contre ACSOS
• Moyens :DIU Traumatologie sévèreCMU, DESC médecine urgenceséminaires interactifs, RMMréseaux régionaux
• Exemple de filière : le patient coronarien
en centre spécialisé
• neurochirurgien ou réanimateur : qui décide ?
• transfert d’images : aide à la décision ?
• expertise en neuroréanimation
Facteurs de mortalité intra-hospitalière :IGSIItransfert d’une autre réanimationabsence de neuroréanimateur
Suarez, Crit Care Med 2004
1- Améliorer les filières de soins
2- Augmenter la performance diagnostique
3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques
Doppler transcrânienTDM de perfusionPtiO2
la TDM de perfusion
TTM (s) VSC (ml/100g) DSC (ml/100g/min)
Scanner spiralé40 ml d’iode sur 10 s1 image / 2 s Acquisition sur 40 s1-4 coupes de 5 mmLogiciel traitement signal
DSC = VSC/TTM
• AVC ischémique• Vasoréactivité cérébrale• Tumeurs• Vasospasme• Traumatisme crânien
Wintermark, Radiology 2004
130 TC gravesFacteurs initiaux du pronostic à 3 mois :
PAM initialeéquilibre acide-basefractures crâneœdème cérébral, effet de massealtérations TDM-perfusion
Wintermark, Radiology 2004
mauvaisbon
van den Brink, Neurosurgery 2000
la PtiO2
Stiefel, J Neurosurg 2005
mortalité devenir neurologique
53 TC graves, étude cas-témoins :groupe PIC/PPC : PIC < 20 mmHg, PPC > 60 mmHggroupe PtiO2 : idem + PtiO2 > 25 mmHg
1- Améliorer les filières de soins
2- Augmenter la performance diagnostique
3- Explorer de nouvelles pistes thérapeutiques
ErythropoïétineLactate de sodium
astrocytesmicroglieneuronescapillaires
hypoxie/ischemie lésion tissu nerveux
l’Epo : nouvel agent neuroprotecteur ?
Grasso, Neurosurgery 2005Bernaudin, Glia 2000
* p <0.05 vs. TBI-salinet p <0.05 vs. sham-rhEpo
0.0004
0.0005
0.0006
0.0007
0.0008
0.0009
ADC value (mm2/s)
0.0010
H1 H2 H3 H4 H5 H6
Time
TBI-saline
TBI-rhEpo
sham-rhEpo
*† *†* † *†
cortex
rhEpo (5,000 IU/kg i.v.) 30 min après TC diffus chez la rat(modèle d’impact-acceleration)
IRM : diffusion, T1 quantitatifGravité spécifique à H6
76
77
78
79
80
81
neocortex caudoputamen
*†
BWC (%)
*†
TBI-saline
TBI-rhEpo
sham-rhEpo
* p <0.05 vs. TBI-salinet p <0.05 vs. sham-rhEpo
60
70
80
90
100
Pression intracrânienne(% valeur initiale)
0 60 120 180 240 min
Mannitolet/ouLactate
Mannitol/lactate
Mannitol
Lactate
Leverve & Ichai, 2006
le lactate de sodium : alternative au mannitol ?
34 TC Graves. HTIC à la 6ème heure. Lactate vs. Mannitol iso-osmolaire
Conclusion
Prise de conscience de nos imperfections
Modifications de nos pratiques médicales
Travailler en équipe et en réseau
Il n’y a pas de fatalité