Telefon: +385(1) 2442-015; +385(1) 2442-016 E-mail: synlab.hrvatska@synlab.hr

www.neobona.com

Obrazac za naručivanje testa

PODACI O PACIJENTICI INFORMACIJE O LIJEČNIKU KOJI NARUČUJE TESTIRANJE

Ime* *Obavezna polja Ime i prezime* ID #

Prezime* E-mail Telefon

Telefon Naziv ustanove FAX

Adresa Adresa

ID # Spol Dodatni liječnik

neoBona – pomoću odaberite odgovarajuću opciju za Vašu pacijenticu

Jednoplodna ili blizanačka trudnoća Jednoplodna trudnoća

□ neoBona ● Trisomije 21, 18, 13 □ Spol fetusa (prisutnost Y kromosoma)

Određuje spol fetusa u jednoplodnoj trudnoći. Kod blizanaca, ukoliko je uočena prisutnost kromosoma Y, može se utvrditi da je barem jedan od dva fetusa muški, a ako nije, zaključak je da su oba fetusa ženska.

□ neoBona® Advanced ● Trisomije 21, 18, 13 ● Aneuploidija X, Y ● Spol fetusa

KLINIČKE INFORMACIJE

Datum rođenja pacijentice*: / / (dan/mjesec/godina) Težina kg Visina cm Ponovno uzorkovanje*:

□ Ne □ Da

Gestacijska dob*: tjedana dana□ Na datum*: / / (dan/mjesec/godina)

Određena*: □ ZM □ Ultrazvukom (CRL) □ Datumom prijenosa (IVF)

Broj fetusa*: □ 1 □ 2 □ Sindrom nestajućeg blizanca

IVF trudnoća*: □ Ne □ Da Ako je IVF, jajašca*: □ Jedno □ Višestruka Dob u vrijeme uzimanja*: godina

Kliničke indikacije*: □ Starija dob majke □ Abnormalni ultrazvuk □ Povećan rizik u prvom tromjesečju (1/ ) □ Klinička povijest □ Trudnička anksioznost □ Drugo:

POTPIS NADLEŽNOG LIJEČNIKA

Na temelju prethodno navedenih indikacija odobravam neoBona® test i potvrđujem, prema svojim saznanjima, točnost podataka o pacijentici i liječniku/ci koji/a naručuje testiranje, a koji se nalaze u ovom obrascu. Potvrđujem da sam savjetovao/la pacijenticu po pitanju neoBona® testa, kako je to i propisano zakonom, te da sam ishodio/la izričiti pristanak pacijentice.

Potpis liječnika*: Datum: / / (dan/mjesec/godina)

INFORMIRANI PRISTANAK PACIJENTICE

Potpisivanjem ovog obrasca potvrđujem da sam pročitala, ili da su mi pročitali, informacije koje se nalaze na obje stranice ovog obrasca te da sam prihvatila informacije i razumjela cijeli sadržaj. Dobila sam genetičko savjetovanje od svog liječnika/ce (ili osobe koju je odredio liječnik) o svrsi testa i mogućim rizicima i ograničenjima. Dobila sam priliku postaviti sva pitanja koja sam imala. Dobila sam odgovore na sva pitanja i dovoljno vremena za razmišljanje o informacijama koje sam saznala i mojoj odluci da se podvrgnem ovom testu probira. Informirana sam i prihvaćam da ovisno o indikaciji za test, moje osiguravajuće društvo možda neće biti obvezno pokriti trošak ovog testa i da ću isti platiti sama. Pristajem da se ovaj test provede, a o rezultatima i odgovarajućem medicinskom postupku ću raspraviti sa svojim liječnikom. Informirana sam i prihvaćam da je neoBona® test probira te da “visokorizični” rezultat ne mora nužno značiti da fetus ima kromosomsku anomaliju. Jednako tako, razumijem da “niskorizični” rezultat ne isključuje u potpunosti mogućnost kromosomske anomalije. Informirana sam i prihvaćam da ovaj test otkriva spol fetusa ukoliko je odabrana opcija “Spol fetusa”. Razumijem i suglasna sam da će na mom uzorku krvi biti provedeni samo klinički testovi označeni na ovom obrascu, i niti jedan drugi. Slažem se sa prethodno navedenim i dajem dopuštenje SYNLAB-u za provođenje neoBona® testa.

Ovim putem dajem pristanak da se moji krvni uzorci, kopija ovog obrasca te svi moji osobni podaci sadržani u ovom obrascu prenesu u laboratorij SYNLAB DIAGNOSTICOS GLOBALES SA te da se rezultati testa i osobni podaci mogu obrađivati i biti pohranjeni (do 7 godina) od strane poliklinike SYNLAB HRVATSKA i drugih SYNLAB entiteta u EU. U pogledu obrade i prijenosa ovih podataka, ovim putem izričito oslobađam polikliniku SYNLAB HRVATSKA i njeno osoblje od medicinske tajne u slučajevima kada je to u mom interesu, zatim kada je odavanje tajne dopušteno temeljem posebnih propisa ili u slučaju ugroze života i zdravlja drugih ljudi. Suglasna sam da se moj uzorak krvi koristi jedino za testove navedene i naručene ovim obrascem te da se neće provoditi nikakvi drugi testovi, osim ukoliko je za njih dan moj pristanak na poleđini ovog obrasca. Također dajem pristanak da laboratorij koji vrši testiranje o rezultatima testa izvijesti polikliniku SYNLAB HRVATSKA i liječnika(e) navedenog(e) na ovom obrascu ili njegove/njihove suradnike. Svjesna sam i dajem pristanak da se od poliklinike SYNLAB HRVATSKA može zatražiti, nadležnim zakonom ili nalogom vlasti, da se moji podaci otkriju vlasti ili trećim stranama.

Potpis pacijentice*: Datum: / / (dan/mjesec/godina)

POJEDINOSTI O NAPLATI

□ Pacijentica □ Osiguravajuće društvo: □ Nadležni liječnik □ Drugo:

PODACI O NADLEŽNOJ USTANOVI

Centar u kojem je vađena krv: Datum vađenja*: / / (dan/mjesec/godina)

Kôd Synlab Hrvatska: Gestacijska dob na dan vađenja*: tjedana dana

ŽENSKI

NEOBONA

BAR KOD OZNAKA

Prenatalni probir izvanstanične fetalne DNK Kôd pacijentice: ___________________

LCB-6204 (NVH) –

SYNLAB HRVATSKA

Telefon: +385(1) 2442-015; +385(1) 2442-016 E-mail: synlab.hrvatska@synlab.hr

www.neobona.com

Informirani pristanak pacijentice (kopija za laboratorij)

Prenatalni test neoBona® je laboratorijski razvijen neinvazivni prenatalni probir koji analizira fetalnu DNK (posteljičnu) iz majčine krvi pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” kako bi se procijenio rizik od specifičnih kromosomskih abnormalnosti fetusa. Preporuča se genetičko savjetovanje od strane liječnika ili specijaliziranog genetičkog savjetnika kako bi se pojasnio test, rezultat i moguće implikacije.

Prenatalni test neoBona® provodi se pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” s uparenim krajevima pomoću kojih se određuje

fetalna frakcija. Ova se opcija provodi u SYNLAB-LABCO laboratorijima u Europi. Test utvrđuje rizik od trisomije 21, trisomije 18 i trisomije 13 u

fetusa, a mogućnost otkrivanja spola fetusa zahtijeva se posebno. „Trisomija“ je termin koji se koristi za opisivanje abnormalne prisutnosti tri,

umjesto očekivane dvije, kopije određenog kromosoma:

Trisomija 21 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 21; uzrokuje Downov sindrom, koji se u prosjeku dijagnosticira jednom od 750 novorođenčadi. Djeca s Downovim sindromom mogu imati blago do umjereno intelektualno oštećenje, srčane mane i/ili druge poremećaje.

Trisomija 18 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 18; uzrokuje Edwardsov sindrom, koji se u prosjeku dijagnosticira jednom od 7,000 novorođenčadi. Većina ovakvih trudnoća završava spontanim pobačajem. Edwardsov sindrom karakterizira teška mentalna retardacija i velik broj malformacija; većina ovakve novorođenčadi umire u prvoj godini života.

Trisomija 13 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 13; uzrokuje Patauov sindrom. Novorođena djeca s Patauovim sindromom imaju tešku mentalnu retardaciju i mogu imati ozbiljne urođene srčane malformacije, kao i druge bolesti, i rijetko žive duže od godinu dana. Procijenjeno je da jedno od 15,000 novorođenčadi ima Patauov sindrom.

Test neoBona® Advanced se provodi pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” s uparenim krajevima pomoću kojih se određuje fetalna frakcija. Ova se opcija provodi u SYNLAB-LABCO laboratorijima u Europi. Test utvrđuje rizik od trisomije 21, trisomije 18 i trisomije 13 u fetusa te također procjenjuje X i Y kromosome, pružajući informacije o potencijalnoj aneuploidiji spolnih kromosoma i spol fetusa.

Aneuploidije spolnih kromosoma (X,Y) su povezane s različitim stanjima, uključujući Turnerov i Klinefelterov sindrom. Kliničke posljedice takvih stanja općenito su manje ozbiljne nego u slučaju prethodno opisanih trisomija i većina slučajeva aneuploidija spolnih kromosoma su kompatibilne s normalnim životnim vijekom i često prođu nedijagnosticirano.

Kako bi bile podobne za neoBona® test, pacijentice moraju biti barem u 10-om tjednu trudnoće (10 tjedana + 0 dana), s jednoplodnom ili blizanačkom trudnoćom (1 ili 2 fetusa) koja je rezultat prirodnog začeća ili in vitro oplodnje (IVF), uključujući i trudnoće nakon donacije jajašca. Pacijentice s više od dva fetusa ne ispunjavaju uvjete za ovaj test. Test se može koristiti u slučaju sindroma nestajućeg blizanca ili trudnoće s redukcijom fetusa iako u ovim situacijama može biti povećani rizik od lažno pozitivnog ili lažno negativnog rezultata.

Kako bi bile podobne za neoBona® Advanced test, pacijentice moraju biti barem u 10-om tjednu trudnoće (10 tjedana + 0 dana), s jednoplodnom

trudnoćom koja je rezultat prirodnog začeća ili in vitro oplodnje (IVF), uključujući trudnoće nakon donacije jajašca. Pacijentice s više od jednog

fetusa nisu podobne za ovaj test. Vaš liječnik je utvrdio da je ovaj test prikladan za Vas.

neoBona® je test probira i nije namijenjen niti validiran za dijagnostičko testiranje, niti za detektiranje mozaičnih trisomija, djelomične trisomije ili

translokacije. S obzirom da je test probira, neoBona ima ograničenja, uključujući i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. Fetusi s normalnim

diploidnim brojem kromosoma (bez trisomija) mogu povremeno biti klasificirani kao „u skladu s prisutnošću trisomije“ (lažno pozitivan rezultat).

Rezultat testa „u skladu s prisutnošću trisomije“ i/ili druge indikacije koje upućuju na kromosomsku abnormalnost bi uvijek trebalo potvrditi

invazivnom prenatalnom dijagnostikom (npr. amniocenteza) i analizom fetalnog kariotipa uz odgovarajući ultrazvučni pregled. Isto tako, neće sve

trisomije biti uočene; u rijetkim slučajevima, fetus s aneuploidijom može biti označen kao “u skladu s odsutnošću trisomije“ (lažno negativan

rezultat). Normalan rezultat testa ne eliminira mogućnost da fetus ima druge kromosomske abnormalnosti ili urođene mane, niti garantira da je

fetus zdrav.

Rezultate neoBona® testa treba tumačiti u skladu s drugim kliničkim podacima i preporučeno je da rezultati budu priopćeni pacijentici od strane

liječnika na prikladnom stručnom savjetovanju.

Rezultati testa su povjerljivi. Vaši rezultati će biti dani samo Vašem liječniku ili drugoj stručnoj osobi uključenoj u Vašu zdravstvenu skrb, osim ukoliko je komunikacija ove informacije zatražena od strane nadležnog suda ili pravnog tijela i/ili ovlaštena od strane važećeg zakonodavstva. SYNLAB DIAGNOSTICOS GLOBALES SA ne pruža genetičko savjetovanje izravno pacijenticama. Rezultat ponekad može kasniti ili Vas se može zatražiti novi uzorak. U rijetkim slučajevima postoji mogućnost da se traženi rezultati ne mogu dobiti zbog manjka fetalnog genetskog materijala.

U skladu s dobrom stručnom praksom i standardima kvalitete za kliničke laboratorije, pacijentica prima na znanje da SYNLAB DIAGNOSTICOS

GLOBALES SA i druge tvrtke SYNLAB grupe u EU i Švicarskoj mogu u anonimnom obliku (osim ako je zabranjeno važećim zakonima) koristiti ostatke uzorka i Vaše medicinske genetičke informacije u svrhu osiguranja kvalitete ili potrebe istraživanja. Navedena upotreba može dovesti do razvoja

komercijalnih proizvoda i usluga. Nećete primiti obavijest ni o kakvoj upotrebi niti bilo kakvu naknadu za eventualnu upotrebu uzorka ili

informacije. U svakom slučaju, bilo kakva upotreba biti će u skladu s važećim zakonskim propisima.

Označite ukoliko ne želite da se vaš uzorak koristi u istraživačke svrhe.

Prezime i ime*:

Potpis pacijentice*: Datum: / / (dan/mjesec/godina)

Prenatalni probir izvanstanične fetalne DNK

Telefon: +385(1) 2442-015; +385(1) 2442-016 E-mail: synlab.hrvatska@synlab.hr

www.neobona.com

Informirani pristanak pacijentice (kopija za liječnika)

Prenatalni test neoBona® je laboratorijski razvijen neinvazivni prenatalni probir koji analizira fetalnu DNK (posteljičnu) iz majčine krvi pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” kako bi se procijenio rizik od specifičnih kromosomskih abnormalnosti fetusa. Preporuča se genetičko savjetovanje od strane liječnika ili specijaliziranog genetičkog savjetnika kako bi se pojasnio test, rezultat i moguće implikacije.

Prenatalni test neoBona® provodi se pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” s uparenim krajevima pomoću kojih se određuje

fetalna frakcija. Ova se opcija provodi u SYNLAB-LABCO laboratorijima u Europi. Test utvrđuje rizik od trisomije 21, trisomije 18 i trisomije 13 u

fetusa, a mogućnost otkrivanja spola fetusa zahtijeva se posebno. „Trisomija“ je termin koji se koristi za opisivanje abnormalne prisutnosti tri,

umjesto očekivane dvije, kopije određenog kromosoma:

Trisomija 21 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 21; uzrokuje Downov sindrom, koji se u prosjeku dijagnosticira jednom od 750 novorođenčadi. Djeca s Downovim sindromom mogu imati blago do umjereno intelektualno oštećenje, srčane mane i/ili druge poremećaje.

Trisomija 18 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 18; uzrokuje Edwardsov sindrom, koji se u prosjeku dijagnosticira jednom od 7,000 novorođenčadi. Većina ovakvih trudnoća završava spontanim pobačajem. Edwardsov sindrom karakterizira teška mentalna retardacija i velik broj malformacija; većina ovakve novorođenčadi umire u prvoj godini života.

Trisomija 13 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 13; uzrokuje Patauov sindrom. Novorođena djeca s Patauovim sindromom imaju tešku mentalnu retardaciju i mogu imati ozbiljne urođene srčane malformacije, kao i druge bolesti, i rijetko žive duže od godinu dana. Procijenjeno je da jedno od 15,000 novorođenčadi ima Patauov sindrom.

Test neoBona® Advanced se provodi pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” s uparenim krajevima pomoću kojih se određuje fetalna frakcija. Ova se opcija provodi u SYNLAB-LABCO laboratorijima u Europi. Test utvrđuje rizik od trisomije 21, trisomije 18 i trisomije 13 u fetusa te također procjenjuje X i Y kromosome, pružajući informacije o potencijalnoj aneuploidiji spolnih kromosoma i spol fetusa.

Aneuploidije spolnih kromosoma (X,Y) su povezane s različitim stanjima, uključujući Turnerov i Klinefelterov sindrom. Kliničke posljedice takvih stanja općenito su manje ozbiljne nego u slučaju prethodno opisanih trisomija i većina slučajeva aneuploidija spolnih kromosoma su kompatibilne s normalnim životnim vijekom i često prođu nedijagnosticirano.

Kako bi bile podobne za neoBona® test, pacijentice moraju biti barem u 10-om tjednu trudnoće (10 tjedana + 0 dana), s jednoplodnom ili blizanačkom trudnoćom (1 ili 2 fetusa) koja je rezultat prirodnog začeća ili in vitro oplodnje (IVF), uključujući i trudnoće nakon donacije jajašca. Pacijentice s više od dva fetusa ne ispunjavaju uvjete za ovaj test. Test se može koristiti u slučaju sindroma nestajućeg blizanca ili trudnoće s redukcijom fetusa iako u ovim situacijama može biti povećani rizik od lažno pozitivnog ili lažno negativnog rezultata.

Kako bi bile podobne za neoBona® Advanced test, pacijentice moraju biti barem u 10-om tjednu trudnoće (10 tjedana + 0 dana), s jednoplodnom

trudnoćom koja je rezultat prirodnog začeća ili in vitro oplodnje (IVF), uključujući trudnoće nakon donacije jajašca. Pacijentice s više od jednog

fetusa nisu podobne za ovaj test. Vaš liječnik je utvrdio da je ovaj test prikladan za Vas.

neoBona® je test probira i nije namijenjen niti validiran za dijagnostičko testiranje, niti za detektiranje mozaičnih trisomija, djelomične trisomije ili

translokacije. S obzirom da je test probira, neoBona ima ograničenja, uključujući i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. Fetusi s normalnim

diploidnim brojem kromosoma (bez trisomija) mogu povremeno biti klasificirani kao „u skladu s prisutnošću trisomije“ (lažno pozitivan rezultat).

Rezultat testa „u skladu s prisutnošću trisomije“ i/ili druge indikacije koje upućuju na kromosomsku abnormalnost bi uvijek trebalo potvrditi

invazivnom prenatalnom dijagnostikom (npr. amniocenteza) i analizom fetalnog kariotipa uz odgovarajući ultrazvučni pregled. Isto tako, neće sve

trisomije biti uočene; u rijetkim slučajevima, fetus s aneuploidijom može biti označen kao “u skladu s odsutnošću trisomije“ (lažno negativan

rezultat). Normalan rezultat testa ne eliminira mogućnost da fetus ima druge kromosomske abnormalnosti ili urođene mane, niti garantira da je

fetus zdrav.

Rezultati testa su povjerljivi. Vaši rezultati će biti dani samo Vašem liječniku ili drugoj stručnoj osobi uključenoj u Vašu zdravstvenu skrb, osim ukoliko je komunikacija ove informacije zatražena od strane nadležnog suda ili pravnog tijela i/ili ovlaštena od strane važećeg zakonodavstva. SYNLAB DIAGNOSTICOS GLOBALES SA ne pruža genetičko savjetovanje izravno pacijenticama. Rezultat ponekad može kasniti ili Vas se može zatražiti novi uzorak. U rijetkim slučajevima postoji mogućnost da se traženi rezultati ne mogu dobiti zbog manjka fetalnog genetskog materijala.

U skladu s dobrom stručnom praksom i standardima kvalitete za kliničke laboratorije, pacijentica prima na znanje da SYNLAB DIAGNOSTICOS

GLOBALES SA i druge tvrtke SYNLAB grupe u EU i Švicarskoj mogu u anonimnom obliku (osim ako je zabranjeno važećim zakonima) koristiti ostatke uzorka i Vaše medicinske genetičke informacije u svrhu osiguranja kvalitete ili potrebe istraživanja. Navedena upotreba može dovesti do razvoja

komercijalnih proizvoda i usluga. Nećete primiti obavijest ni o kakvoj upotrebi niti bilo kakvu naknadu za eventualnu upotrebu uzorka ili

informacije. U svakom slučaju, bilo kakva upotreba biti će u skladu s važećim zakonskim propisima.

Označite ukoliko ne želite da se vaš uzorak koristi u istraživačke svrhe.

Prezime i ime*:

Potpis pacijentice*: Datum: / / (dan/mjesec/godina)

Prenatalni probir izvanstanične fetalne DNK

Telefon: +385(1) 2442-015; +385(1) 2442-016 E-mail: synlab.hrvatska@synlab.hr

www.neobona.com

Informirani pristanak pacijentice (kopija za pacijenticu)

Prenatalni test neoBona® je laboratorijski razvijen neinvazivni prenatalni probir koji analizira fetalnu DNK (posteljičnu) iz majčine krvi pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” kako bi se procijenio rizik od specifičnih kromosomskih abnormalnosti fetusa. Preporuča se genetičko savjetovanje od strane liječnika ili specijaliziranog genetičkog savjetnika kako bi se pojasnio test, rezultat i moguće implikacije.

Prenatalni test neoBona® provodi se pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” s uparenim krajevima pomoću kojih se određuje

fetalna frakcija. Ova se opcija provodi u SYNLAB-LABCO laboratorijima u Europi. Test utvrđuje rizik od trisomije 21, trisomije 18 i trisomije 13 u

fetusa, a mogućnost otkrivanja spola fetusa zahtijeva se posebno. „Trisomija“ je termin koji se koristi za opisivanje abnormalne prisutnosti tri,

umjesto očekivane dvije, kopije određenog kromosoma:

Trisomija 21 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 21; uzrokuje Downov sindrom, koji se u prosjeku dijagnosticira jednom od 750 novorođenčadi. Djeca s Downovim sindromom mogu imati blago do umjereno intelektualno oštećenje, srčane mane i/ili druge poremećaje.

Trisomija 18 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 18; uzrokuje Edwardsov sindrom, koji se u prosjeku dijagnosticira jednom od 7,000 novorođenčadi. Većina ovakvih trudnoća završava spontanim pobačajem. Edwardsov sindrom karakterizira teška mentalna retardacija i velik broj malformacija; većina ovakve novorođenčadi umire u prvoj godini života.

Trisomija 13 nastaje uslijed dodatne kopije kromosoma 13; uzrokuje Patauov sindrom. Novorođena djeca s Patauovim sindromom imaju tešku mentalnu retardaciju i mogu imati ozbiljne urođene srčane malformacije, kao i druge bolesti, i rijetko žive duže od godinu dana. Procijenjeno je da jedno od 15,000 novorođenčadi ima Patauov sindrom.

Test neoBona® Advanced se provodi pomoću “velikog broja paralelnih DNK sekvencioniranja” s uparenim krajevima pomoću kojih se određuje fetalna frakcija. Ova se opcija provodi u SYNLAB-LABCO laboratorijima u Europi. Test utvrđuje rizik od trisomije 21, trisomije 18 i trisomije 13 u fetusa te također procjenjuje X i Y kromosome, pružajući informacije o potencijalnoj aneuploidiji spolnih kromosoma i spol fetusa.

Aneuploidije spolnih kromosoma (X,Y) su povezane s različitim stanjima, uključujući Turnerov i Klinefelterov sindrom. Kliničke posljedice takvih stanja općenito su manje ozbiljne nego u slučaju prethodno opisanih trisomija i većina slučajeva aneuploidija spolnih kromosoma su kompatibilne s normalnim životnim vijekom i često prođu nedijagnosticirano.

Kako bi bile podobne za neoBona® test, pacijentice moraju biti barem u 10-om tjednu trudnoće (10 tjedana + 0 dana), s jednoplodnom ili blizanačkom trudnoćom (1 ili 2 fetusa) koja je rezultat prirodnog začeća ili in vitro oplodnje (IVF), uključujući i trudnoće nakon donacije jajašca. Pacijentice s više od dva fetusa ne ispunjavaju uvjete za ovaj test. Test se može koristiti u slučaju sindroma nestajućeg blizanca ili trudnoće s redukcijom fetusa iako u ovim situacijama može biti povećani rizik od lažno pozitivnog ili lažno negativnog rezultata.

Kako bi bile podobne za neoBona® Advanced test, pacijentice moraju biti barem u 10-om tjednu trudnoće (10 tjedana + 0 dana), s jednoplodnom

trudnoćom koja je rezultat prirodnog začeća ili in vitro oplodnje (IVF), uključujući trudnoće nakon donacije jajašca. Pacijentice s više od jednog

fetusa nisu podobne za ovaj test. Vaš liječnik je utvrdio da je ovaj test prikladan za Vas.

neoBona® je test probira i nije namijenjen niti validiran za dijagnostičko testiranje, niti za detektiranje mozaičnih trisomija, djelomične trisomije ili

translokacije. S obzirom da je test probira, neoBona ima ograničenja, uključujući i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. Fetusi s normalnim

diploidnim brojem kromosoma (bez trisomija) mogu povremeno biti klasificirani kao „u skladu s prisutnošću trisomije“ (lažno pozitivan rezultat).

Rezultat testa „u skladu s prisutnošću trisomije“ i/ili druge indikacije koje upućuju na kromosomsku abnormalnost bi uvijek trebalo potvrditi

invazivnom prenatalnom dijagnostikom (npr. amniocenteza) i analizom fetalnog kariotipa uz odgovarajući ultrazvučni pregled. Isto tako, neće sve

trisomije biti uočene; u rijetkim slučajevima, fetus s aneuploidijom može biti označen kao “u skladu s odsutnošću trisomije“ (lažno negativan

rezultat). Normalan rezultat testa ne eliminira mogućnost da fetus ima druge kromosomske abnormalnosti ili urođene mane, niti garantira da je

fetus zdrav.

Rezultati testa su povjerljivi. Vaši rezultati će biti dani samo Vašem liječniku ili drugoj stručnoj osobi uključenoj u Vašu zdravstvenu skrb, osim ukoliko je komunikacija ove informacije zatražena od strane nadležnog suda ili pravnog tijela i/ili ovlaštena od strane važećeg zakonodavstva. SYNLAB DIAGNOSTICOS GLOBALES SA ne pruža genetičko savjetovanje izravno pacijenticama. Rezultat ponekad može kasniti ili Vas se može zatražiti novi uzorak. U rijetkim slučajevima postoji mogućnost da se traženi rezultati ne mogu dobiti zbog manjka fetalnog genetskog materijala.

U skladu s dobrom stručnom praksom i standardima kvalitete za kliničke laboratorije, pacijentica prima na znanje da SYNLAB DIAGNOSTICOS

GLOBALES SA i druge tvrtke SYNLAB grupe u EU i Švicarskoj mogu u anonimnom obliku (osim ako je zabranjeno važećim zakonima) koristiti ostatke uzorka i Vaše medicinske genetičke informacije u svrhu osiguranja kvalitete ili potrebe istraživanja. Navedena upotreba može dovesti do razvoja

komercijalnih proizvoda i usluga. Nećete primiti obavijest ni o kakvoj upotrebi niti bilo kakvu naknadu za eventualnu upotrebu uzorka ili

informacije. U svakom slučaju, bilo kakva upotreba biti će u skladu s važećim zakonskim propisima.

Označite ukoliko ne želite da se vaš uzorak koristi u istraživačke svrhe.

Prezime i ime*:

Potpis pacijentice*: Datum: / / (dan/mjesec/godina)

Prenatalni probir izvanstanične fetalne DNK

Telefon pacijentice: Adresa pacijentice: Ime i prezime liječnika: ID liječnika: Email liječnika: Telefon liječnika: Naziv ustanove: Fax liječnika: Adresa liječnika: Dodatni liječnik: neoBona Check: OffSpol fetusa: OffID pacijentice: neoBona Advanced: OffPonovno uzorkovanje DA: OffTežina pacijentice: Ponovno uzorkovanje NE: OffOdređena ZM: OffOdređena CRL: OffOdređena IVF: OffBroj fetusa blizanca: OffNa datum dan: Na datum mjesec: Na datum godina: Broj fetusa 1: OffBroj fetusa 2: OffIVF NE: OffIVF DA: OffIVF JEDNO: OffIVF VIŠE: OffKI starija dob majke: OffKI klinička povijest: OffKI abnormalni ultrazvuk: OffKI trudnička anksioznost: OffKI povećan rizik: OffVisina pacijentice: KI povećan rizik tekst: Dan rođenja pacijentice: Mjesec rođenja pacijentice: Godina rođenja pacijentice: Datum dan: Datum mjesec: Datum godina: KI drugo: OffPojedinosti o naplati tekst: Pacijentica check: OffOsiguravajuće društvo check: OffNadležni liječnik: OffOsiguravajuće društvo: Centar vađenja krvi: Kod SYNLAB HR: Datum vađenja godina: Datum vađenja dan: Datum vađenja mjesec: Gestacijska dob tjedana: Gestacijska dob dana: Drugo check: OffIstraživačke check: OffIme pacijentice: Prezime pacijentice: KI drugo tekst: Dob u vrijeme uzimanja: Gestacijska dob vađenja dana: Gestacijska dob vađenja tjedana: