LDL LDL CHOLESTEROLCHOLESTEROL : :

COMMENTCOMMENT CONVAINCRECONVAINCRE PHILIPPE SENTISPHILIPPE SENTIS ?? ??

YM Flores 27/04/2004YM Flores 27/04/2004

LA SAGA DU LA SAGA DU CHOLESTEROLCHOLESTEROL

1. 1. VIRCHOWVIRCHOW 19ème siècle : 19ème siècle : l’absorption du cholestérol à l’absorption du cholestérol à travers l’endothélium déclenche travers l’endothélium déclenche la formation de la plaque la formation de la plaque d’athéromed’athérome

Confirmation chez le lapin en 1913 Confirmation chez le lapin en 1913 par Anitschkow et Chalatowpar Anitschkow et Chalatow

LA SAGA DULA SAGA DU CHOLESTEROLCHOLESTEROL

2. 2. MACHEBOEUFMACHEBOEUF 1920 découvre les 1920 découvre les lipoprotéines qui transportent le lipoprotéines qui transportent le cholestérolcholestérol

Dans les années 50 séparation Dans les années 50 séparation selon leur densité : chylomicrons, selon leur densité : chylomicrons, VLDL, IDL, LDL, HDLVLDL, IDL, LDL, HDL

LA SAGA DULA SAGA DU CHOLESTEROLCHOLESTEROL

3. 3. BROWN et GOLDSTEINBROWN et GOLDSTEIN 1970 1970 découverte du LDL récepteurdécouverte du LDL récepteur

Découverte des statines : bloquent Découverte des statines : bloquent la synthèse du cholestérol la synthèse du cholestérol cellulaire cellulaire

LES GRANDS ESSAIS LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

SE SITUENT EN PREVENTION SE SITUENT EN PREVENTION PRIMAIRE ET/OU SECONDAIREPRIMAIRE ET/OU SECONDAIRE

OBJECTIF MORBI-MORTALITEOBJECTIF MORBI-MORTALITE

LES GRANDS ESSAIS LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

« PROGRESSION » REGULIERE :« PROGRESSION » REGULIERE :

DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC DE LA PREVENTION SECONDAIRE AVEC HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S- HYPERCHOLESTEROLEMIE – 4S-

JUSQU’À LA PREVENTION PRIMAIRE JUSQU’À LA PREVENTION PRIMAIRE QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- QUELQUE SOIT LE TAUX DE CHOLESTEROL- HPS-HPS-

LES GRANDS ESSAIS LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

ONT VALU DES EXTENSIONS ONT VALU DES EXTENSIONS MERITEESMERITEES D’AMM D’AMM

LES GRANDS ESSAIS LES GRANDS ESSAIS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

N’ONT PAS CHANGE L’AMMN’ONT PAS CHANGE L’AMM

« « Hypercholestérolémies pures Hypercholestérolémies pures (type IIa) ou mixtes (type IIb) en (type IIa) ou mixtes (type IIb) en complément d’un régime adapté complément d’un régime adapté et assidu »et assidu »

QUELLE STATINE CHOISIR ??QUELLE STATINE CHOISIR ??

Les preuves respectivesLes preuves respectives La puissance sur le LDLLa puissance sur le LDL La tolérance et les restrictionsLa tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifsL’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude Proposition d’une attitude

pratiquepratique

QUELLE STATINE CHOISIR ??QUELLE STATINE CHOISIR ??

Les preuves respectivesLes preuves respectives La puissance sur le LDLLa puissance sur le LDL La tolérance et les restrictionsLa tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifsL’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude Proposition d’une attitude

pratiquepratique

LES PREUVES LES PREUVES RESPECTIVESRESPECTIVES

SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE +SIMVASTATINE ET PRAVASTATINE +++

Enormes essais qui vont tous dans Enormes essais qui vont tous dans le même sens …le même sens …

Et qui de plus valident leur Et qui de plus valident leur tolérancetolérance

Ont servi de base à la rédaction Ont servi de base à la rédaction des recommandations actuellesdes recommandations actuelles

LES PREUVES LES PREUVES RESPECTIVESRESPECTIVES

Les autres s’y mettent …Les autres s’y mettent …

Et les essais arrivent … mais Et les essais arrivent … mais ne sont pas encore là …ne sont pas encore là …

QUELLE STATINE CHOISIR ??QUELLE STATINE CHOISIR ??

Les preuves respectivesLes preuves respectives La puissance sur le LDLLa puissance sur le LDL La tolérance et les restrictionsLa tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifsL’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude Proposition d’une attitude

pratiquepratique

LA PUISSANCE SUR LE LA PUISSANCE SUR LE LDLLDL

3 PROBLEMES DIFFERENTS :3 PROBLEMES DIFFERENTS :

Est-elle équivalente ?Est-elle équivalente ?

Est-ce que c’est important ?Est-ce que c’est important ?

Y a-t-il un risque ?Y a-t-il un risque ?

ON A LES 3 REPONSESON A LES 3 REPONSES

NON : cf études comparatives NON : cf études comparatives dans les dossiers AMMdans les dossiers AMM

OUI : encore peu d’études … OUI : encore peu d’études … pour l’instant uniquement en pour l’instant uniquement en prévention secondaireprévention secondaire

NONNON

QUELLE STATINE CHOISIR ??QUELLE STATINE CHOISIR ??

Les preuves respectivesLes preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les La tolérance et les

restrictionsrestrictions L’atteinte des objectifsL’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude Proposition d’une attitude

pratiquepratique

LA TOLERANCE ET LES LA TOLERANCE ET LES RESTRICTIONSRESTRICTIONS

RISQUE HEPATIQUE / RENAL / RISQUE HEPATIQUE / RENAL / MUSCULAIREMUSCULAIRE

PRINCIPE DE PRECAUTION PRINCIPE DE PRECAUTION CONCERNANT LES NOUVELLESCONCERNANT LES NOUVELLES

RISQUE HEPATIQUERISQUE HEPATIQUE

NE L’OUBLIONS PAS …NE L’OUBLIONS PAS …

LE SEUL QU’ IL FAUT LE SEUL QU’ IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT SYSTEMATIQUEMENT RECHERCHERRECHERCHER

RISQUE RENALRISQUE RENAL

TRES FAIBLE … 1 % protéinurie TRES FAIBLE … 1 % protéinurie transitoiretransitoire

MEME SANS DOUTE « PARTAGE »MEME SANS DOUTE « PARTAGE »

PAS DE RISQUE D’AGGRAVATION PAS DE RISQUE D’AGGRAVATION DE LA FONCTION RENALEDE LA FONCTION RENALE

RISQUE MUSCULAIRERISQUE MUSCULAIRE

Existe avec toutes les Existe avec toutes les statinesstatines

Double leçon à tirer de la Double leçon à tirer de la CérivastatineCérivastatine

Ne pas oublier la Ne pas oublier la dose-dose-dépendancedépendance

QUELLE STATINE CHOISIR ??QUELLE STATINE CHOISIR ??

Les preuves respectivesLes preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictionsLa tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifsL’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude Proposition d’une attitude

pratiquepratique

L’ATTEINTE DES OBJECTIFSL’ATTEINTE DES OBJECTIFS

L’ETUDE DE L’URCAM 2002 L’ETUDE DE L’URCAM 2002 A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est A 1 an en prévention primaire 1 patient sur 2 est à l’objectifà l’objectif

LES LECONS DE « EURO-ASPIRE »LES LECONS DE « EURO-ASPIRE »A 6 mois d’un évènement coronarien :60 % A 6 mois d’un évènement coronarien :60 % restent hypercholestérolémiquesrestent hypercholestérolémiques

L’EXTENSION DU CONCEPT DE L’EXTENSION DU CONCEPT DE PREVENTION SECONDAIREPREVENTION SECONDAIREEtre encore plus exigeants .. théoriquementEtre encore plus exigeants .. théoriquement

QUELLE STATINE CHOISIR ??QUELLE STATINE CHOISIR ??

Les preuves respectivesLes preuves respectives La puissance sur le LDL La tolérance et les restrictionsLa tolérance et les restrictions L’atteinte des objectifsL’atteinte des objectifs Proposition d’une attitude Proposition d’une attitude

pratiquepratique

EN PRATIQUE …EN PRATIQUE …

DEMARRER PAR UNE DES DEMARRER PAR UNE DES ANCIENNES ET ANCIENNES ET VERIFIER LA CIBLEVERIFIER LA CIBLE

SI ELLE N’ EST PAS ATTEINTE : SI ELLE N’ EST PAS ATTEINTE : AUGMENTER LA POSOLOGIEAUGMENTER LA POSOLOGIE OU OU SUBSTITUERSUBSTITUER

EN PRATIQUE …EN PRATIQUE …

SURVEILLER LES TRANSAMINASESSURVEILLER LES TRANSAMINASES

CORRIGER LES AUTRES CORRIGER LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE +++ prise FACTEURS DE RISQUE +++ prise en charge du risque cardio-en charge du risque cardio-vasculaire globalvasculaire global

POURSUIVRE LE REGIMEPOURSUIVRE LE REGIME

LE LDL SERVANT SURTOUT LE LDL SERVANT SURTOUT ……

A DEMARRER LE TRAITEMENT EN A DEMARRER LE TRAITEMENT EN PREVENTION PRIMAIREPREVENTION PRIMAIRE

A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN A SURVEILLER LE TRAITEMENT EN PREVENTION SECONDAIREPREVENTION SECONDAIRE

BAISSE DU LDLBAISSE DU LDL

0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 % 0.5 : DIMINUTION DU RISQUE DE 20 %

1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 %1 : DIMINUTION DU RISQUE DE 30 %

1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 1.6 : DIMINUTION DU RISQUE DE PLUS DE 50 %50 %

En colligeant 140000 patients, 58 études En colligeant 140000 patients, 58 études ……

L’AVENIR …L’AVENIR …

ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC ESSAIS DE MORBI-MORTALITE AVEC LES « NOUVELLES » LES « NOUVELLES » Simvastatine 89 4S 95Simvastatine 89 4S 95

TOLERANCE-EFFICACITETOLERANCE-EFFICACITE

PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS PREUVES FORMELLES QUE LOWER IS BETTER BETTER quelle que soit l’indicationquelle que soit l’indication

EZETIMIBEEZETIMIBE

Après quelques années Après quelques années de vaine polémique,de vaine polémique,

La conviction vint des La conviction vint des essais thérapeutiquesessais thérapeutiques

Et les preuves sont là, Et les preuves sont là, Philippe en est Philippe en est conscient,conscient,

Les statines Les statines sauvent la sauvent la vievie de nos patients de nos patients

Laquelle alors choisir ? Laquelle alors choisir ? Toutes sont excellentesToutes sont excellentes

Certaines plus anciennes Certaines plus anciennes et d’autres plus et d’autres plus puissantespuissantes

Appliquons les Appliquons les recommandations recommandations actuellesactuelles

Elles sont basées sur le Elles sont basées sur le taux de LDLtaux de LDL

Evaluons la cible avant Evaluons la cible avant de démarrerde démarrer

Et pensons par la suite à Et pensons par la suite à la vérifierla vérifier

J’espère en terminant J’espère en terminant que personne ne dortque personne ne dort

Et que le Docteur Sentis Et que le Docteur Sentis est enfin d’accord !!est enfin d’accord !!

RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOORECOMMANDATIONS AFSSAPS 2OOO

selon les valeurs du LDL - cholestérolselon les valeurs du LDL - cholestérol CATEGORIE DE CATEGORIE DE

RISQUERISQUEINTERVENTION INTERVENTION

DIETETIQUEDIETETIQUEINTERVENTION INTERVENTION

MEDICAMENTEUSEMEDICAMENTEUSE

PAS D’AUTRE FDR ET PAS D’AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIREPREVENTION PRIMAIRE

> 1.6> 1.6 > 2.2> 2.2

1 AUTRE FDR ET 1 AUTRE FDR ET PREVENTION PRIMAIREPREVENTION PRIMAIRE

> 1.6> 1.6 > 1.9> 1.9

2 AUTRES FDR ET 2 AUTRES FDR ET PREVENTION PRIMAIREPREVENTION PRIMAIRE

> 1.6> 1.6 > 1.6> 1.6

PLUS DE 2 AUTRES FDR PLUS DE 2 AUTRES FDR OU PREVENTION OU PREVENTION

SECONDAIRESECONDAIRE

> 1.3> 1.3 > 1.3> 1.3

HYPERCHOLESTEROLEMIE ET HYPERCHOLESTEROLEMIE ET RISQUE CARDIO –VASCULAIRERISQUE CARDIO –VASCULAIRE

RéférencesRéférences

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

VIENNE 2003

MALADIE CARDIO-VASCULAIRE MALADIE CARDIO-VASCULAIRE AVEREE « PREVENTION AVEREE « PREVENTION SECONDAIRE »SECONDAIRE »

CONCERNE LE CORONARIEN, CONCERNE LE CORONARIEN, L’ARTERITIQUE, LE POST AVC, LE L’ARTERITIQUE, LE POST AVC, LE DIABETIQUEDIABETIQUE

OBJECTIF CT < 1.75 OBJECTIF CT < 1.75 ETET LDL < 1LDL < 1

QUELQUE SOIT LE TAUX DE QUELQUE SOIT LE TAUX DE DEPARTDEPART

HYPERCHOLESTEROLEMIE HYPERCHOLESTEROLEMIE CT > 1.9 CT > 1.9« ASYMPTOMATIQUE « ASYMPTOMATIQUE »»

RISQUE < 5 %RISQUE < 5 %

- - RECOMMANDATIONS RECOMMANDATIONS HYGIENO-DIETETIQUESHYGIENO-DIETETIQUES

- - BUT: REDUIRE CT < 1.9 BUT: REDUIRE CT < 1.9 LDL < 1.15LDL < 1.15

RISQUE > 5 %RISQUE > 5 %

- - EVALUER LDL/TG/HDLEVALUER LDL/TG/HDL

- RECOMMANDATIONS - RECOMMANDATIONS HYGIENO-DIETETIQUES 3 HYGIENO-DIETETIQUES 3 MOISMOIS

- TRAITEMENT POUR REDUIRE- TRAITEMENT POUR REDUIRE CT < 1.9CT < 1.9 LDL < 1.15LDL < 1.15

- DESCENDRE PLUS BAS: CT - DESCENDRE PLUS BAS: CT < 1.75 ET LDL < 1 SI LE < 1.75 ET LDL < 1 SI LE RISQUE RESTE ELEVERISQUE RESTE ELEVE

HYPERCHOLESTEROLEMIHYPERCHOLESTEROLEMIE SEVERE « ISOLEE »E SEVERE « ISOLEE »

TRAITEMENT SI CT > 3.2 TRAITEMENT SI CT > 3.2 ETET LDL > LDL > 2.402.40

AUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUEAUCUN OBJECTIF THERAPEUTIQUE