1

Le bilan chez l’hypertendu

Le bilan standard

Le bilan étiologique

2

Trois étapes

Dépistage anomalies métaboliques

Évaluation atteinte organes cibles

–Cardiaque

–Rénale

Recherche d’une étiologie

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Atteinte cardiaque

ECG :

Sokolow-Lyon (S1 + R5, R6 > 38 mm)

Cornel (SV3+RaVl>28 H et 20 F)

Echodoppler cardiaque :

IMVG>125g/m2 H et 110g/m2 F

Atteinte rénale

Créatinémie et estimation DFG

Bandelette urinaire réactive

proteinurie

hematurie

quantificaiton si positive

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Bilan standard

Bandelette réactive urinaire (protéinuries,

hématurie) et quantification si positivité

Créatinémie et estimation DFG

Kaliémie (sans garrot)

Glycémie à jeun

EAL (Ch T, LDL, HDL, Triglycérides)

Microalbuminurie : patients ht risque et

diabétique

ECG

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Bilan étiologique

• HTA résistante à une trithérapie

comportant un diurétique

• HTA chez un sujet < 40 ans

• HTA associé à une hypokaliémie

7

Bilan étiologique

Syndrome Apnée du sommeil

Causes rénales

Atteinte rénale parenchymateuse

Sténose artère rénale

Causes endocriniennes

Hyperaldostéronisme primaire

Phéochromocytome

Syndrome de Cushing

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HTA et SAS

Diagnostic : Non dipper

Plutôt diastolique par vasoconstriction périphérique

Traitement :

Perte du poids et appareillage du SAS

Hypercativité sympathique : bêtabloquants

Hyperaldostéronisme 1° : IEC/ARA II et Aldactone

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Causes rénales parenchymateuse

2 à 5 % des HTA

Glomérulonéphrite : protéinurie

+++ (plusieurs gr/jour)

Néphrite interstitielle : protéinurie < 2g/jour

Polykystose rénale

Petit rein unilatéral

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HTA rénovasculaire

1. Terrain athérosclérotique

2. HTA jeunes surtout les femmes (fibrodysplasie)

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Dysplasie fibromusculaire

Femme entre 30 et 50 ans

Terrain familial

Rechercher une sténose carotidienne

Ballon simple sans stent

Excellent résultat : Pas d’antiagrégant.

Pas d’antihypertenseur (MAPA 6 mois

plus tard)

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Indication à dilater sténose rénale athéromateuse

Insuffisance rénale progressive

spontané ou sous IEC/ARA II

HTA résistante au traitement

OAP à répétition

Sténoses bilatérales serrées

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Etude ASTRAL Angioplastie/médicament

• Pas de différence pour le contrôle

TA

• Pas de différence pour la fonction

rénale

Angioplastie : 3 % mortalité à 30 jours

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Examens pour rechercher une sténose de l’artère rénale:

• Échographie Doppler

• Angioscanner : Fibrodysplasie « perles

enfilées »

Attention :

AngioIRM risque sclérose systémique néphrogénique

Scintigraphie rénale au captopril

15

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Sténose

rénale

Cushing Conn Hyperald

Causes endocriniennes

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Hyperaldortéronisme primaire

Adénome de Conn.

Hyperplasie unilatérale ou bilatérale.

Carcinome surrenalien.

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Dépistage hyperaldostéronisme

HTA sévère d’emblé ou résistante

Hypertendu jeune < 40 ans

HTA avec Kaliémie < 3.6 mmol/l

Familial (apparenté 1°degré)

AVC de moins de 40 ans

18

Rapport Aldostérone/Rénine

Adostérone plasmatique élevé rénine basse

rapport > 23 si en pg/ml et à condition

aldostérone plasmatique > 150 pg/ml

rapport > 64 si en pmol/l) et à condition

aldostérone > 500 pmol/l.

19

20

Rapport Aldostérone/Rénine

Le matin patient en position debout puis couchée après un repos > 60 minutes

Correction d’une hypokaliémie

Arrêt des médicament :

• Aldactone arrêté depuis 6 semaines.

• Amiloride arrêté depuis 3 semaines.

• Beta bloquants, IEC et AAII arrêtés depuis 2 semaines.

21

Scanner surrénale

Coupes jointives de 3 mm en apnée

Opacification n’est pas indispensable

Peut méconnaître 1/5 (< 7 mm)

22

Quel examen choisir ?

Scanner des surrénales ( si on ne peut arreter le traitement…agé …)

Ou

Rapport aldostérone/rénine ( jeune , < 40 ans )

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Le cathétérisme veineux surrénalien

Sensibilité de 95 % et spécificité 100 %

Latéralisation de la secrétions si rapport Aldostérone/cortisol > 5

Risque thrombotique et hique

Proposé uniquement si chirurgie

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Traitement

Médicament :

Spironolactone (12.5 à 25 mg). Ne pas dépasser 100 mg.

En cas d’intolérance : Eplérénone, Amiloride

Chirurgie : < 55 ans, HTA récente, latéralisation de la

sécrétion.

Disparition de la tumeur (50 %)

Correction de la Kaliémie (90 %)

Correction complète de la TA (25 %). En 6 à 12 mois.

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En post opératoire risque hyperkaliémie

Arrêt spironolactone

Arrêt supplantation potassique

Régime riche en sodium

Réduire le traitement antihypertenseur

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Phéochromocytome Paragangliome

Définition : tumeur catécholamines

90 % : médullosurrénale (phéochromocytome)

10 % : ganglion (paragangliome)

Clinique : 30 et 50 ans, 30 % familial

HTA résistante

Triade : malaise - sueur – céphalées

HTA avec diabète chez un sujet jeune avec amaigrissement.

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Phéochromocytome Paragangliome

Diagnostic :

Métanéphrines sur 24 h

Diagnostic confirmé scanner ou IRM

Traitement :

chirurgie risque peropératoire

Le dosage des VMA urinaire n’est plus approprié

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Syndrome de Cushing sécrétion du cortisol

Morphologique évocatrice (obésité partie supérieure du corps, un aspect bouffi du visage…)

Test de freination : • prise à minuit de 1 mg de Dexamethasone soit 2 c de Detancyl

0.5 mg

• dosage de la cortisolémie à 8 h précise

• Une cortisolémie < 1.8 pg/dl élimine le diagnostic

Diagnostic confirmé scanner ou IRM