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Le coliti non IBDLe coliti non IBD
Dott.ssa Ilaria ArenaGastroenterologia Ospedale di Rho
Rho, 22 Settembre 2007
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Le coliti nonLe coliti non--IBDIBD
l Colite collagena/linfocitical Coliti infettive- Batteriche- Virali- Amebica- Tubercolarel Colite pseudomembranosal Coliti ischemichel Colite da farmacil Coliti in corso di vasculitil Colite/proctite da raggi
l Colite associata ai diverticolil Colite da diversionel Colite cistica profondal Colite fibrosantel Colite in corso di malattia daemboli di colesterolol Colite eosinofilal Enterocolite necrotizzantel Enterocolite associata aHirschprungl …
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Coliti microscopicheColiti microscopiche
l Colite collagenosical Colite linfocitica
Elemento comune: non anomalie macroscopicheall’endoscopia, presenza di alterazioni istopatologichedi tipo microscopico.
Epidemiologia:• 9.5 casi/100 pz con diarrea acquosa ed endoscopia negativa -incidenza 4-6 casi/100000 abitanti, prevalenza 4-5% popolazionegenerale• età media 50-70 a• colite collagenosica più frequente in sex femminile,• colite linfocitica uguale prevalenza nei 2 sessi
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Coliti microscopicheColiti microscopiche--EziologiaEziologia
l Disordini infiammatori indotti da rispostaimmune a livello epiteliale verso elementidietetici o batterici intraluminali.
l 12% pz con colite microscopica ha storiafamiliare di IBD,malattia celiaca.
l Associazione patologie autoimmuni: disordinitiroidei, malattia celiaca, diabete mellito.
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Coliti microscopiche: EziologiaColiti microscopiche: Eziologia
l Incrementatai livelli di Ossido nitricol Malassorbimento acidi biliaril Farmaci: ASA, lansoprazolo, ranitidina,
sertralina,ticlopidina, carbamazepina,paroxetina, simvastatina, madopar, lisinopril,FANS -> Danno FANS indotto-> incrementopermeabilità mucosa colon -> ag intraluminaliraggiungono lamina e stimolano processoinfiammatorio
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Coliti microscopiche: DiagnosiColiti microscopiche: Diagnosi
l Clinica– Diarrea acquosa, non infettiva, attenuata da digiuno, di
lunga durata, decorso fluttuante.l Da secrezione netta di fluidi a interno colon da parte di
cripte normali e ridotto assorbimento degli stessi xepitelio danneggiato
l Malassorbimento sali biliari ed acidi grassi– Addominalgie crampiformi diffuse.– Esame obiettivo negativo.– DgDg differenziale con IBS.differenziale con IBS.
l Laboratorio– non alterazioni biochimiche– Incremento VES ed eosinofilia– Alterazione complementemia, immunoglubuline e pAnca– Elevati leucociti fecali (55%)
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Coliti microscopicheColiti microscopiche
l Dg su esame istologico biopsie colorettali:– Colite diffusa + infiltrato linfocitario epitelio
di superficie e lamina propria– Danno epiteliale con stratificazione e
distacco dello stesso epitelio– Banda di collagene sub epiteliale in colite
collagenosica– Alterazioni più frequenti in colon destro e
trasverso, anche assenti nel retto
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Coliti microscopiche: TerapiaColiti microscopiche: Terapia
Chirurgia (ileostomia da diversione o colectomia)
Se non risoluz sintomi
Terapia immunosoppressiva (metotrexate-azatioprina)
Se non risoluz sintomi
Escludere malattia piccolo intestino e steatorrea
Se non risoluz sintomi
Aggiungere steroidi (prednisone 20-40 mg/die; budesonide 9 mg/die)
Se non risoluz sintomi
5 ASA (1.2 gr-1.6 gr x3/die)+ farmaci attivi su motilità x 2 mesi
Se non risoluz sintomi
Subsalicilato di bismuto: 8 cp da 262 mg/die per 8-12 sett
Stop secretagoghi e FANS. Controllo funz tiroide
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ColiteColite pseudomembranosapseudomembranosa
l Colite pseudomembranosa-> prima rara,negli ultimi decenni frequente complicanza diterapie antibiotiche.
l C. difficile:batterio anaerobico, gram pos,sporigeno,produttore di tossine.
l Incidenza di diarrea da C.difficile 0.7:1000dimissioni ospedaliere, tasso di infezione 0.1-30:1000 pz in contesti non epidemici
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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosaAntibioticiAntibiotici predisponentipredisponenti
Fluorchinolonici
BacitracinaTrimethoprim
VancomicinaCloramfenicoloClindamicina
MetronidazoloMacrolidiCefalosporine
Aminoglicosidi x viaparenterale
TetraciclineAmpicillina/amoxicillina
Associazione rarao assente
Associazionemeno frequente
Associazione frequente
Fattori di rischio: Età avanzata, comorbidità, sondino N-G/procedure endoscopicheTp antisecretiva, degenza in unità di terapia intensiva, chemioterapici antineoplasticiimmunodepressione, methotrexate.
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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosa-- ClinicaClinica
– Carrier asintomatico (10-16%pz sottoposti ad antibioticoterapia in terapia intensiva)
– Diarrea lieve-moderata -> breve incubazione:< di 7 ggl Acquosa, talvolta mucorrea, rara ematochezia, talvolta
febbre ed addominalgie crampiformi. Rare manifestazextradigestive
– Malattia severa à fino a megacolon tossico e perforazioneintestinalel Minima/ assente diarreal Dilatazione colon/megacolon tossicol Iperpiressial Distensione addominale/addominalgie crampiformil Leucocitosi polimorfonucleata-ipoalbuminemia-squilibri
elettrolitici
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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosa
l Diagnosi– Ricerca tossina C difficile su feci– Pancolonscopia -> perché non sufficiente
rettosigmoidoscopia: 20% pseudomembraneassenti retto-sigmal Pseudomembrane-> placche gialle o grigie o
bianche di 2-5 mm, tendenza a coalescerericoprendo superfici più ampie.
l Eritemal Edemal Frabilità mucosal Erosioni/ulcerazioni
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ColiteColite PseudomembranosaPseudomembranosa
l Terapia– Carrier asintomatico à no terapia– Sospendere tp antibiotica causale se possibile– Terapia di supporto– Accertarsi di diagnosi– Se sintomi severi o persistenti tp antibiotica
l Metronidazolo 250-500 mg 2-4 v/die per os x 10-14 ggl Vancomicina 125-500 mg 4 v/die per os x 10-14 gg se
– Diarrea non migliora con metronidazolo– Non tollerato metronidazolo– Gravidanza o età < 10 a– Diarrea e colite severa
– Se non tollerata tp x os: metronidazolo 500 mg ev ogni 6 h
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ColiteColite ischemicaischemica -- DefinizioneDefinizione
• Insulto ischemico limitato al colon, secondario ad undeficit di perfusione per una alterazione delmicrocircolo o per cause sistemiche, nella maggiorparte dei casi NON correlato ad una occlusione diuna vaso mesenterico principale
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EpidemiologiaEpidemiologial 0.26% diagnosi colonscopiche in pazienti sottoposti ad esami per sintomi GIl 0.05% ricoveri ospedalieril Incidenza popolazione generale: da 4.5 a 44 casi : 100000 persone anno
(2.57-6.86)3.39IBS
(1.27-1.72)1.48SessoFemmina
(0.06-0.15)(0.14-0.23)(0.38-0.56)(1.34-2.0)(2.67-5.1)(1.23-5.0)
0.180.46
Riferimento1.643.692.49
Età30-3940-4950-5960-6970-79> 80
95% CIRR
Cole, Am J Gastroenterol 2004
COPD: rischio relativo 2.62 (95% CI 1.72-3.97)Davis KJ et al. , Aliment Pharmacol Ther 2004
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ColiteColite ischemicaischemica: associazioni: associazioni ““classicheclassiche””
l Vasculiti ed immunopatologie sistemichel Emodialisil Emopatie (anemia a cellule falciformi)l Uso sostanze illecite (cocaina)l Stress fisici intensi (ultramaratoneti)l Voli aerei prolungatil Fattori di rischio trombotici
l Shock, ipotensionel Chirurgia vascolarel Ostruzione colical Farmaci
+ 80 % IDIOPATICHE
ColiteColite ischemicaischemica: associazioni: associazioni ““inusualiinusuali””
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ColiteColite ischemicaischemica e farmacie farmaci
3Riduzione perfusione colicaDiuretici
1SconosciutoCiclosporina
> 30Riduzione perfusione colica (ipertonicità da sorbitolo)kayexalate
8Ridotta perfusione colicaLassativi iperosmotici
3Ridotta sintesi locale PG vasodilatatriciAzione protrombotica (?)
COXCOX--22 selettiviselettivi
~ 30Diretto (vasocostrizione)Triptani
>20SconosciutoAntiblastici (taxani)
NumerosiAzione protromboticaEstroprogestiniciEstroprogestinici
numerosiDiretto (vasocostrizione)Digitale (dose tossica)
5Sconosciutoα-interferon
NumerosiRidotta sintesi locale PG vasodilatatriciFANSFANS
3Stasi fecale, aumento pressione luminaleAntidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici
numerosiStasi fecale, aumento pressione luminaleAlosetron
4Diretto (vasocostrizione)AmfetaminiciAmfetaminici
~ 30Diretto (vasocostrizione)CocainaCocaina
6Diretto (vasocostrizione)Pseudoefredina
2Diretto (vasocostrizione)Vasopressina
19Diretto (vasocostrizione)ErgotaminaNo. casi descrittiMeccanismo patogenetico proposto
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Dolore addominale (80%)DiarreaEmatochezia (+12-24 h)
Distensione addominaleLeucocitosi neutrofila (60-80%); PCR
Risoluzione spontanea (24-72h)
USUALE
Presentazione clinicaPresentazione clinica
Addome acutoShockSepsi
Acidosi metabolica
INUSUALE
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Evoluzione clinicaEvoluzione clinica
90-95%: Non Gangrenosa
80-90% Autolimitantesi
10-20% Cronica
- stenosi
- colite cronica segmentaria (sintomi IBD-like, protidodispersione)
5-10%: Gangrenosa
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PrognosiPrognosiMORTALITA’
Non gangrenosa: <2-5 %
Gangrenosa: 50-75 % (chirurgia)
Gruppi a prognosi più sfavorevole:
INCIDENZA CI MORTALITA’
Chirurgia aorto iliaca: 1-7% variabile; fino 30%
By-pass aorto polmonare: 0.2 80%
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Lesioni endoscopicheLesioni endoscopiche
Risoluzione quadro acuto endoscopicoentro 2-4 sett.
QUADRO USUALE90% casi lesione isolatacolon sinistroLesioni segmentarieEritema mucosaErosioniAfte ed ulcere + necrosiColite IBD-like
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Frequenza sintomi gastrointestinali
PAN 30-70 %
Porpora di Henoch Schönlein 60 %
Arterite di Churg Strauss 50 %
Granulomatosi di Wegener 50 %
Poliarterite microscopica 50 %
Vasculite crioglobulinemica 30 %
Frequenza interessamento colico
?Interessamento asintomatico
Segnalazioni aneddotiche
VasculitiVasculiti e colone colon
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l Forme asintomatichel Danno ischemico acuto (dolore, ematochezia,
diarrea)l Danno ischemico cronico (stenosi,
protidodispersione)l Forme complicate (megacolon tossico,
perforazione)
l Colite acuta IBD-like
l Istologia su biopsie endoscopiche spesso nondirimente (lesioni sottomucose)
Manifestazioni cliniche gastrointestinaliManifestazioni cliniche gastrointestinali
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Diarrea e/o colite da farmaciDiarrea e/o colite da farmaci
Colite collagenosica elinfocitica
Antibatterici, antineoplastici,carbamazepina, ciclosporina, FANS, ferro,levodopa, ranitidina, salid’oro, simvastatina,ticlopidina
Colite psudomembranosa eproliferazione microbica
Antibatterici, antineoplastici,immunosoppressori
Da malassorbimentoAminoglicosidi, biguanidi,colestiramina,colchicina, metldopa,bacitracina,tetracicline,orlistat,polimixina
essudativaAntibatterici, antineoplastici, FANS,simvastatina, ticlopidina,
Alterata motilitàCisapride, colchicina, eritromicina, ormonitiroidei, ticlopidina
secretoriaAntibatterici,antineoplastici, biguanidi,calcitonina, colchicina, FANS, glicosidicardioattivi, misoprostolo, Sali d’oro,ticlopidina
Definiz di diarreaFarmaco