le déﬁ de l’an 2000 - ordre des pharmaciens du … et faire comprendre le défi de l’an 2 000...

Ordredes pharmaciensdu Québec

GUIDEPRATIQUE

de la communicationPHARMACIEN-PATIENT

DIRECTION FORMATION CONTINUE ET DÉVELOPPEMENT PROFESSIONNEL,ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC

COMPRENDREet faire

COMPRENDREle défi de l’an

2000

COMPRENDREet faire

COMPRENDREle défi de l’an

2 000

GUIDEPRATIQUE

de la communication PHARMACIEN-PATIENT

Ordre des pharmaciens du Québecen collaboration avec Pfizer Canada Inc.

Montréal, 1998

Plutôt que de préconiser uneapproche futuriste à la manière Star

Trek et entraîner les pharmaciensdans une nouvelle ère de pratiqueoù ils ne se sont jamais aventurésauparavant, l’Ordre des pharma-

ciens du Québec, au moyen del’Objectif 100 % conseils, leur offre

une suite pharmaceutique au filmRetour vers le futur...

«En effet, les pharmaciens possè-dent déjà le savoir et les habiletésde base pour bien conseiller leurs

patients. Il s’agit plutôt de décou-vrir de nouvelles façons de mettre àprofit et de développer ces habiletés

déjà existantes.»

P RÉFACE

Le pharmacien de l’an 2 000 est responsable de patients. Ses connaissan-ces des risques et des conditions de succès d’un traitement, de même quel’accès privilégié qu’il possède relativement aux divers médicaments uti-lisés par les patients constituent des atouts majeurs de sa profession.

Au même titre, sa disponibilité envers le public et les possibilités parti-culières créées par cette situation lui donnent l’opportunité d’effectuerun excellent suivi de la réponse thérapeutique. Un patient souffrant demaladie chronique rencontre son pharmacien six fois plus souvent queson médecin traitant... Les contacts réguliers du pharmacien avec lespersonnes nécessitant des soins pharmaceutiques permettent ainsi unemeilleure sensibilisation des patients, tout en répondant aux besoins deceux-ci d’être informés et réorientés parfois vers d’autres professionnelsde la santé.

Ces avantages distinctifs placent le pharmacien en situation privilégiéepour effectuer des interventions d’éducation auprès du public, de pré-vention des risques reliés aux traitements, de monitorage des traitementspharmaceutiques, de dépistage des complications et de réorientationvers les ressources appropriées.

Les pharmaciens comptent au nombre des principaux acteurs dontdépend le passage à l’an 2 000 de notre système de santé. Nous sommesà l’heure des choix. Les enjeux sont considérables et les obstacles nom-breux. Plus que jamais, les pharmaciens doivent prendre conscience del’impact majeur de leur rôle.

L’Objectif 100 % conseils: comprendre et faire comprendre permetd’initier un projet mobilisateur pour toute la profession. En se sens,j’espère que ce Guide pratique de la communication pharmacien-patient facilitera l’accès aux soins pharmaceutiques.

Janine MattePrésidenteOrdre des pharmaciens du Québec

AuteurDanielle Fagnan, pharmacienne

Réviseurs en première lecture : Pierre Dion, pharmacienPierre Ducharme, pharmacienFlorence Melas, pharmacienneElaine Michaud, pharmacienneFrancine Terriault-Ladouceur, pharmacienneDanielle Viens, pharmacienne

Réviseurs en deuxième lecture :Marie-Claude Binette, pharmacienneRichard Blais, pharmacienPierre Boucher, pharmacienChantal Des Groseilliers, pharmacienneOdette Grégoire, pharmacienneSylvie Grégoire, pharmacienneYvan Lagacé, pharmacienDiane Lamarre, pharmacienneChristine Larivière, pharmacienneClaire Perron, pharmacienneMarie Pineau, pharmacienneJeannine Tellier Cormier, administrateur nommé,

Ordre des pharmaciens du QuébecReynald Tremblay, pharmacienRégis Vaillancourt, pharmacien

Assistance technique :Nos remerciements à Isabelle Lauzier

Conception et Infographie :Le Groupe Pro Santé

Photographie : Gilles Savard

© Copyright 1998, Ordre des pharmaciens du Québec, tous droits réservés.

T ABLE DES MATIÈRES

PRÉFACE......................................................................................... 5

VISION DU PHARMACIEN DE L’AN 2 000 ............................................. 8

INTRODUCTION ................................................................................ 9

OBJECTIF 100 % CONSEILS : COMPRENDRE ET FAIRE COMPRENDRE .......... 11

POURQUOI UN GUIDE PRATIQUE DE LA COMMUNICATION

PHARMACIEN-PATIENT? ..................................................................... 13

OBJECTIFS DE LA COMMUNICATION EN PHARMACIE ............................... 15

CADRE LÉGAL RELIÉ À LA COMMUNICATION EN PHARMACIE ..................... 17

QU’EST-CE QUE LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE? .......................... 19

AVANTAGES DE LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE ........................... 21

OBSTACLES À LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE............................... 23• ENVIRONNEMENT ET ORGANISATION DU TRAVAIL ............................. 23• PATIENT ................................................................................... 27• PHARMACIEN.............................................................................. 28• MANQUE DE COORDINATION......................................................... 29• RECHERCHE INADÉQUATE.............................................................. 30

ÉTAPES DE LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE .................................. 33

FACTEURS LIMITANT LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE ...................... 37

NIVEAUX DE LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE ................................ 41• NOUVELLE ORDONNANCE ............................................................. 41• RENOUVELLEMENT....................................................................... 47• MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE ..................................................... 51• TECHNIQUES DE COMMUNICATION ................................................ 55• APPROCHE PATIENT ..................................................................... 56• PROGRAMME DE CONSULTATION PHARMACIEN-PATIENT ..................... 60

CONCLUSION................................................................................... 63

ANNEXES ....................................................................................... 65

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................ 81

POSTFACE....................................................................................... 84

I NTRODUCTION

Comprendre les besoins du patient et lui faire com-prendre son traitement afin d’améliorer sa santé parl’atteinte de résultats thérapeutiques optimaux, voilàl’essence même du rôle du pharmacien. Cette responsa-bilité du pharmacien a toujours existé, mais elle a évo-lué au fil des années pour se concentrer davantage surles besoins individuels de la clientèle. Dans cette opti-que, le patient prend une part active à son traitement etl’obligation du professionnel est alors de lui faciliter aumaximum cette prise en charge en recueillant et en luifournissant toute l’information nécessaire à lui assurerdes résultats optimaux et, par conséquent, une meilleurequalité de vie.

Les pharmaciens ne sont pas les seuls professionnels àdésirer axer davantage leurs activités sur les besoinsindividualisés de leur clientèle. C’est maintenant larègle d’or de toute entreprise de services. Cependant,les pharmaciens doivent prendre conscience de l’impactmajeur de ce rôle non seulement sur le bien-être deleurs patients, mais également sur le plan des écono-mies qu’une telle approche peut faire réaliser au systè-me de santé.

Cette prise de conscience doit s’accompagner d’unevolonté profonde de changer la pratique professionnel-le de la pharmacie, de telle sorte qu’en l’an 2 000, on neparlera plus que du nombre de patients reçus dans une

V ISION DU PHARMACIEN DE L’AN 2 000

Le pharmacien de l’an 2 000 est responsable de patients.De concert avec le patient et les autres professionnels de lasanté, il doit travailler à améliorer la santé et la qualité de viepar la prévention des maladies, l’évaluation, la modificationet le suivi d’un traitement pharmaceutique, afin que ce der-nier soit le plus optimal et le plus sécuritaire possible.

(Inspiré de American Pharmaceutical Association : Principlesof Practice for Pharmaceutical Care. 1995)

Cette vision du pharmacien de l’an 2 000 démontreclairement que l’évolution du rôle du pharmacien lepousse bien au delà de celui consistant à rendre lesmédicaments disponibles, à sécuriser les patients quantà leur accessibilité et à transmettre de l’information. Lespharmaciens ont maintenant la responsabilité d’appli-quer, pour chaque patient, tous les actes professionnelsnécessaires à l’atteinte de résultats thérapeutiques opti-maux. C’est l’essence même de la notion de soins phar-maceutiques. Dans ce contexte, le pharmacien devientun membre actif du réseau des soins de santé, puisqueses interventions se situent en continuité et en complé-mentarité avec celles des autres professionnels ou insti-tutions de ce même réseau.

• • •

O BJECTIF 100 % CONSEILS : COMPRENDRE ET FAIRE COMPRENDRE

L’Objectif 100 % conseils se base principalement sur lanotion de Comprendre et faire comprendre, un thèmequi touche tous les pharmaciens du Québec, peuimporte le cadre de leur pratique. Leur but communconsistant à favoriser l’atteinte de résultats thérapeuti-ques optimaux, le succès de leurs interventions reposeen grande partie sur l’approche de communicationqu’ils parviendront à développer auprès des patients etdes autres professionnels de la santé avec lesquels ils tra-vaillent.

L’Objectif 100 % conseils : comprendre et faire compren-dre offre ainsi, pour favoriser l’atteinte de cet objectif, unprogramme complet de développement professionneldont la réalisation s’échelonne sur plusieurs étapes :

1- Atteinte du niveau fondamental de la consultationpharmaceutique pour toute nouvelle ordonnance.

2- Atteinte du niveau fondamental pour les renouvel-lements et les médicaments en vente libre.

3- Développement et acquisition d’habiletés de com-munication, de façon graduelle et par étapes.

4- Priorisation des clientèles dans le cadre du voletcontinuité des soins (établissement de santé/officine).

GUIDE PRATIQUE DE LA COMMUNICATION PHARMACIEN-PATIENT 13

journée et de la complexité de chaque cas, plutôt quedu nombre d’ordonnances exécutées dans une journée.C’est là que réside toute la différence, mais il s’agitd’une différence qui peut devenir extrêmement valori-sante.

Relever un tel défi nécessite une mobilisation de la profes-sion. Ce Guide pratique de la communication pharmacien-patient constitue le premier outil d’un programme com-plet d’éducation et de formation appelé l’Objectif 100 %conseils. L’atteinte de cet objectif dépend de tous les phar-maciens. Et c’est aussi la condition pour que le désir deComprendre et faire comprendre devienne vraiment uneréalité.

• • •

5- Amélioration des communications et méthodes detravail avec les autres professionnels de la santé.

6- Mesure de l’impact de l’Objectif 100 % conseilsauprès des pharmaciens et des patients.

• • •

COMPRENDRE ET FAIRE COMPRENDRE, LE DÉFI DE L’AN 200014

P OURQUOI UN GUIDE PRATIQUE DE LACOMMUNICATION PHARMACIEN-PATIENT?

À l’origine du projet, il n’était question que d’un guide deconseils aux patients, mais après avoir pris connaissancede la documentation existante ainsi que des diverses expé-riences vécues dans le monde pharmaceutique, il est deve-nu évident que la relation du pharmacien avec son patientva bien au-delà de la simple remise d’information sur lemédicament. Il faut plutôt parler de tout un processus decommunication qui vise à rendre encore plus efficace letraitement pharmaceutique des patients. C’est ce proces-sus considéré dans son ensemble qu’il convient d’appelerla consultation pharmaceutique.

Par conséquent, les objectifs de ce guide visent à :

• Développer une vision globale de la communica-tion en pharmacie.

• Établir des lignes directrices sur l’information àcommuniquer aux patients.

• Diffuser des techniques pour faciliter l’interactionavec les patients.

• Proposer une démarche structurée d’interventionauprès des patients.

• • •


O BJECTIFS DE LA COMMUNICATION ENPHARMACIE

L’un des objectifs de la communication en pharmacieconsiste à s’assurer de l’usage approprié du médicament.On peut aussi vouloir s’assurer que le patient comprendbien le but de son traitement et comment ce dernier agitafin de maintenir ou promouvoir son bien-être. Onpeut également décider d’aller encore plus loin et d’éta-blir un partenariat ou contrat avec le patient, lequel visel’atteinte d’objectifs thérapeutiques bien précis. Dans cecas, le pharmacien approfondit la relation avec sonpatient en s’impliquant davantage dans le suivi et envérifiant que les objectifs thérapeutiques établis ont étéatteints. Ce suivi permet au pharmacien de détecter etprévenir l’apparition des problèmes reliés à la pharma-cothérapie, d’améliorer les résultats thérapeutiques et lafidélité au traitement, tout en permettant éventuelle-ment de réduire les coûts associés à un usage irrationneldes médicaments ou à un manque de fidélité au traite-ment prescrit.

Ces objectifs de la communication en pharmacie reflè-tent bien l’évolution actuelle de la profession, au mêmetitre que le slogan et le concept publicitaire choisis pourla diffusion de l’Objectif 100 % conseils : comprendre etfaire comprendre. Il s’agit en fait d’une autre façon detraiter les patients qui va chercher, d’une part, les prin-cipes de la communication interactive et où le mot trai-


C ADRE LÉGAL RELIÉ À LA COMMUNICATIONEN PHARMACIE

Il a été mentionné auparavant que la communicationen pharmacie constitue une part importante du travaildu pharmacien et l’évolution même de la professionl’entraîne vers une implication plus entière et plus glo-bale, lorsqu’il doit considérer aujourd’hui le traitementpharmacologique d’un patient.

La Loi sur la pharmacie appuie-t-elle cette évolution dela profession? L’article 17 de la Loi sur la pharmaciereconnaît et souligne l’importance de la communica-tion. Il s’agit même d’un devoir : le législateur n’ayantpas ici émis un désir, mais bien une obligation. Mêmesi cet article ne parle pas directement de la qualité duconseil donné ou de l’interaction avec le patient, il sti-pule cependant que : «L’exercice de la pharmacie com-prend la communication de renseignements sur l’usageprescrit ou à défaut d’ordonnance sur l’usage reconnudes médicaments... ». Pourtant, malgré cette obligationet ce droit des patients à l’information, on note quandmême une augmentation des poursuites pour défaut deconseils. En effet, un pharmacien peut être tenu légale-ment responsable du tort causé à la santé d’un patientqui n’aurait pas été suffisamment renseigné à propos deson médicament.


ter, d’autre part, pris au sens large de négocier, se ralliefort bien à la notion de partenariat et de responsabilisa-tion décrite ci-dessus. Le tableau 1 résume les objectifsde la communication en pharmacie.

••• Tableau 1

OBJECTIFS DE LA COMMUNICATION EN PHARMACIE :• Assurer l’usage approprié du médicament• Comprendre les besoins et les objectifs du patient• Faire comprendre au patient son traitement• Établir un partenariat (objectifs thérapeutiques et suivi)

Communiquer est vraiment un art. On ne naît pascommunicateur et ce n’est pas parce qu’on possède undiplôme en pharmacie, qu’on maîtrise toutes lesconnaissances et les habiletés nécessaires à une bonneconsultation pharmaceutique. Communiquer avec unpatient et, particulièrement, un patient malade avec sesinquiétudes, ses peurs et ses croyances face à la maladie,fait appel à des habiletés précises qui s’apprennent et sedéveloppent. Il faut être prêt et avoir la volonté de tra-vailler à relever ce défi. C’est un chemin difficile, maiscombien valorisant pour tous les pharmaciens.

• • •


Q U’EST-CE QUE LA CONSULTATIONPHARMACEUTIQUE?

La relation du pharmacien avec son patient impliquetout un processus de communication qui permetd’assurer le succès de son traitement. C’est ce qui défi-nit la consultation pharmaceutique.

Elle s’applique à une nouvelle ordonnance, à un renou-vellement ou encore aux médicaments en vente libre.Elle s’initie dès le premier contact avec le patient et sedéroule jusqu’à ce que le pharmacien ait l’assurance quele patient a bien compris son traitement. Cela signifiequ’il est en mesure de prendre ses médicaments defaçon appropriée, qu’il est capable et désireux d’attein-dre les objectifs thérapeutiques établis entre lui et sonpharmacien et que, finalement, il peut reconnaître etéviter certains effets indésirables liés à ses médicaments.

La consultation pharmaceutique représente donc toutle volet communication des soins pharmaceutiques etconsiste à rendre le pharmacien apte à savoir :

• Quoi dire, comment le dire, où le dire.

• Comment débuter et comment conclure un entre-tien interactif avec le patient.

• Comment développer ses habiletés de communica-tion pour recueillir le maximum d’information pos-sible, identifier les problèmes réels ou potentiels

GUIDE PRATIQUE DE LA COMMUNICATION PHARMACIEN-PATIENT 21COMPRENDRE ET FAIRE COMPRENDRE, LE DÉFI DE L’AN 200020

Le règlement p-10, r.1 reconnaît également l’importan-ce de la communication, étant donné qu’il en fait unacte non délégable. D’autres articles du code de déon-tologie des pharmaciens vont chercher certainesnotions de partenariat énoncées précédemment. Ainsi,le règlement p-10 r.5, article 3.01.05, mentionne que lepharmacien doit chercher à établir une relation deconfiance entre lui-même et son patient. À cette fin, lepharmacien doit notamment :

• S’abstenir d’exercer sa profession d’une façonimpersonnelle;

• Donner ses conseils de manière à respecter l’échellede valeurs et les convictions personnelles de sonpatient lorsque ce dernier l’en informe.

En outre, l’article 3.03.02 stipule qu’en plus des avis etconseils, le pharmacien doit fournir à son patient lesexplications nécessaires à la compréhension et à l’appré-ciation des services qu’il lui rend.

Le Règlement sur les conditions et modalités de vente desmédicaments au Québec, communément appelé dossier desannexes, reconnaît le pharmacien comme l’intervenant depremière ligne au niveau de la consultation pharmaceu-tique pour les médicaments en vente libre.

Le Règlement sur la tenue des pharmacies exige une aire deconfidentialité obligatoire où le pharmacien peut s’entre-tenir avec son patient à l’abri des oreilles indiscrètes. Cerèglement est en vigueur au Québec, depuis février 1996,partout où un pharmacien exerce sa profession.

• • •

reliés au traitement de son patient, s’assurer que cedernier comprend bien le traitement et atteindra lesrésultats thérapeutiques escomptés.

• Comment améliorer ses actes professionnels enfavorisant une approche globale et tout en demeu-rant efficace et productif.

Relever le défi de la consultation pharmaceutique, c’estpossible, mais il faut évoluer graduellement et à sonpropre rythme. C’est d’ailleurs le but visé par l’Objectif100 % conseils.

• • •


A VANTAGES DE LA CONSULTATIONPHARMACEUTIQUE

••• Tableau 2

AVANTAGES DE LA CONSULTATION PHARMACEUTIQUE


Pour le patient• Éviter les erreurs reliées aux

médicaments.• Diminuer les risques de problè-

mes reliés à la pharmacothérapie.• Rassurer sur les effets indésira-

bles d’un médicament et sur soninnocuité.

• Améliorer les résultats théra-peutiques.

• Permettre une meilleure fidélitéau traitement.

• Éviter des visites inutiles chez lemédecin ou à l’urgence en casd’automédication.

• Responsabiliser le patient face àson état et à son traitement.

Pour le pharmacien• Avantages professionnels

Contribuer à diminuer ou à évi-ter les problèmes potentiels ouréels reliés à la pharmacothéra-pie.Améliorer le bien-être et lasanté des patients.

• Avantages personnelsAvoir le sentiment de contribuerà l’amélioration de la santé etdu bien-être d’un individu, c’estgratifiant.

• Avantages économiques etcommerciauxConsidérer comme une valeurajoutée non négligeable ledéveloppement de la consulta-tion pharmaceutique, car ellepermet de :– fidéliser les patients;– réduire les pertes de revenus

provoquées par les ordon-nances non exécutées ounon renouvelées, en s’assu-rant que le patient suivrason traitement de façonappropriée.

• • •

O BSTACLES À LA CONSULTATIONPHARMACEUTIQUE

Les barrières identifiées au développement d’uneapproche centrée sur les besoins des patients peuventêtre divisées en 5 catégories :• Environnement et organisation du travail• Patient• Pharmacien• Manque de coordination• Recherche inadéquate

ENVIRONNEMENT ET ORGANISATION DU TRAVAIL

Les barrières reliées à l’environnement sont bien identi-fiées par les pharmaciens et sont causées en majeurepartie par le fait que le système favorise davantage levolume d’ordonnances que la relation pharmacien-patient. Dans un tel contexte, les pharmaciens se heur-tent constamment à des problèmes d’organisation dutravail, à un manque d’espace et de personnel, sanscompter une charge de travail souvent très élevée et lesremboursements insuffisants pour des services plus per-sonnalisés. En effet, quand la productivité est basée surle volume d’ordonnances, «servir les clients le plus rapi-dement possible» a malheureusement préséance sur desactivités pourtant essentielles telles que la consultationpharmaceutique.


Les pharmaciens sont continuellement confrontés à cetype de barrières et ils doivent tenter par tous lesmoyens de les éliminer. C’est la condition essentielle àl’avancement et à la reconnaissance de la profession.Comme ce projet est ambitieux, les enjeux importantset les difficultés nombreuses, il faut s’attendre à desréalisations à long terme. Cependant, certaines actionspeuvent être prises dès maintenant.

Par exemple, dans la documentation consultée, le manqued’espace confidentiel est souvent mentionné comme unobstacle majeur à une consultation pharmaceutiqueefficace et réussie. Heureusement, au Québec, il estobligatoire d’aménager une aire de confidentialité dansles différents lieux de pratique. Malheureusement, elleest souvent inadéquate et sous-utilisée par les pharma-ciens. Le tableau 3 présente les utilisations possibles del’aire de confidentialité.


••• Tableau 3

L’AIRE DE CONFIDENTIALITÉ PEUT ÊTRE UTILISÉE

POUR COMMUNIQUER DE L’INFORMATION :


À l’initiative du pharmacien :• Lorsqu’il est nécessaire de

recueillir des renseignementsconfidentiels sur l’état de santéd’un individu, dans certains casparticuliers ou au moment d’ou-vrir un nouveau dossier-patient.

• Lors de la remise d’une nouvelleordonnance au patient.

• Lors du renouvellement d’uneordonnance impliquant le moni-torage de ses effets en cours detraitement pharmaceutique.

• Lorsqu’il doit enseigner unmode particulier d’administra-tion d’un médicament ou envérifier le mode d’utilisation.

• Lorsqu’il soupçonne un échecou une atteinte mitigée desbuts thérapeutiques d’un traite-ment pharmacologique.

À la demande du patient :• Lors d’une vérification pour

déterminer si les symptômes oueffets secondaires qu’il ressentsont attribuables à sa médica-tion.

• Lors d’une consultation pharma-ceutique pour des médicamentsen vente libre (MVL).

• Lors du monitorage visant àévaluer l’effet thérapeutique, ladétection d’effets secondairesou l’atteinte des objectifs théra-peutiques fixés avec lui.

• Lors d’une consultation pharma-ceutique, suivant la recomman-dation d’un médecin.

Tableau inspiré de Matte J., Fagnan D. : Document préparé pour le Congrès annuel duGroupe Jean Coutu, 3 juin 1996.

Il est faux d’affirmer que les patients ne veulent pasd’information. Il serait plus juste de dire que la struc-ture et l’organisation de la pratique ne créent pas vrai-ment un climat propice à la discussion entre le phar-macien et son patient. À défaut de pouvoir repenserrapidement toute la structure organisationnelle de lapharmacie, il est possible d’apporter des mesures quipeuvent contribuer à corriger la situation. Le tableau 4donne un aperçu de ces mesures.

Tableau tiré de : Programme de consultation pharmacien-patient PPCP- Module 1 : Uneapproche interactive pour s’assurer que le patient a bien compris. Pfizer, pp.1-28, 1997.

Il faut rappeler que le patient a le droit de refuser touteconsultation pharmaceutique. Dans ce cas, il faut res-pecter ce droit. Cependant, il faut se rappeler aussi dene jamais laisser un patient partir sans lui avoir dit quel’information qui devait être transmise était très impor-tante pour l’amélioration de sa santé. Il convient alorsque le pharmacien remette au patient sa carte d’affaires,au cas où le patient changerait d’idée et aimerait pren-dre rendez-vous à un autre moment.


••• Tableau 4

MESURES POUR CORRIGER LES OBSTACLES LIÉS À

L’ENVIRONNEMENT ET L’ORGANISATION DU TRAVAIL

Obstacles• Distractions :

Manque d’intimité, sonnerie dutéléphone, commis, présenced’autres clients, interruptions,etc.

• Objets fixes :Comptoir, cloison de verre, pré-sentoirs, distance séparant lepharmacien du patient, etc.

Mesures correctives• Demander aux employés de res-

pecter l’entretien entre lepatient et le pharmacien, enévitant de l’interrompre, si pos-sible.

• Tenir la consultation dans unlieu privé ou semi-privé.

• Rendre le pharmacien visible.• Regarder le patient dans les

yeux.• Maintenir une distance adéqua-

te entre le patient et le pharma-cien (0.5 à 1.25 m du patient).

PATIENT

Les barrières dressées par le patient sont bien décritesdans la documentation consultée et peuvent être d’ori-gine fonctionnelle ou émotionnelle. Parmi les barrièresfonctionnelles, on retrouve des handicaps tels que lavision et l’audition; des différences de culture; de diffé-rences homme/femme; des problèmes de langage; dedisponibilité; des troubles mentaux tels que la sénilité;des problèmes de mémoire; de retard mental, etc.

Les barrières émotionnelles sont plus fréquentes et peu-vent revêtir plusieurs formes. Il peut s’agir d’un simpleregard gêné, de poings serrés ou d’éclats de voix. Lessignaux non verbaux émis alors par le patient peuventindiquer au pharmacien la présence d’un éventuel pro-blème de communication. Avant d’amorcer la consulta-tion proprement dite, si le pharmacien réussit à élimi-ner ces barrières émotionnelles, le patient sera plus apteà se concentrer sur les renseignements concernant laprise de son médicament. En cas d’échec cependant, ily a fort à parier que l’efficacité de la consultation s’enressentira grandement.

Des techniques de communication éprouvées et effica-ces ont été développées pour aider les professionnels àsurmonter ces barrières fonctionnelles et émotionnellesdressées par le patient. Bien que l’apprentissage de cestechniques dépasse le cadre de ce guide, elles seronttoutefois communiquées et mises en pratique dans undes volets de l’Objectif 100 % conseils.

cependant contribuer à équilibrer ces deux tendances. Laconsultation pharmaceutique nécessite non seulementdes connaissances pharmacologiques, mais également ledéveloppement d’habiletés de communication et detechniques d’apprentissage andragogique (spécifique auxadultes) qui doivent être acquises. Même les pharmaciensqui adorent communiquer avec leurs patients peuvent sesentir intimidés et en manque de confiance s’ils n’ont pasreçu une formation adéquate.

MANQUE DE COORDINATION

Le manque de coordination entre les institutions desanté et les professionnels qui donnent de l’informationaux patients constitue une autre barrière importante. Levirage ambulatoire et les problèmes relatifs à la conti-nuité des soins qu’il a suscités en présentent les plusbeaux exemples.

Des efforts doivent être faits pour améliorer la conti-nuité des soins et le travail en équipe multidisciplinaire.À cet effet, un outil très intéressant a été produit parl’Ordre des pharmaciens du Québec dans le but juste-ment de favoriser cet échange mutuel d’informationentre établissements de santé et officines. Bien qu’ilreste encore beaucoup de travail à accomplir, cet outilreprésente déjà un bon point de départ. Un exemple dece formulaire intitulé « Sommaire pharmaceutiqueconfidentiel » est offert à l’annexe 1.

Un autre outil efficace ne demande qu’à être développéet implanté : un formulaire qui pourrait être transmis


PHARMACIEN

Parmi les barrières imputables aux pharmaciens, il faut rap-peler que la distance, l’attitude non verbale – habitudes ner-veuses, comportement distant, absence de contact visuel,bras et jambes croisés – ainsi qu’un ton inadéquat – désin-téressé, air pressé, ton cassant, voix trop forte, etc. – peuventconstituer autant d’obstacles à une consultation pharma-ceutique efficace et réussie. Le tableau 5 offre l’adaptationfrançaise d’un mot-clé, employé en 1983 par Muldary,pour mettre en évidence les techniques non verbales favori-sant la communication.

••• Tableau 5

ATTITUDES DU PHARMACIEN CONSEILLER

P osition bienveillante, penchez-vous vers le patient.R egard franc. O uverture corporelle, ne croisez ni les bras, ni les jambes.C ontact visuel (50 à 75 % du temps).H abitudes nerveuses maîtrisées (toux inopportune, craquement de

doigts, coups de crayon sur la table, etc.).E tat de relaxation, détendez-vous.

Tableau tiré de : Programme de consultation pharmacien-patient PPCP- Module 1 : Uneapproche interactive pour s’assurer que le patient a bien compris. Pfizer, pp.1-28, 1997.

La personnalité du pharmacien et ses habiletés de com-munication peuvent aussi être considérées comme desobstacles à la consultation pharmaceutique. Quelquespharmaciens peuvent en effet préférer les aspects techni-ques de leur profession, alors que d’autres obtiennentdavantage de satisfaction professionnelle par l’interactionavec les patients. Un entraînement adéquat et graduel, telcelui prévu à l’intérieur de l’Objectif 100 % conseils, peut

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aux médecins ou à d’autres professionnels. Les pharma-ciens étant les professionnels de la santé les plus acces-sibles, ils sont souvent appelés à diriger leurs patientsvers les ressources appropriées. Malheureusement, sou-vent, toute cette démarche de consultation et d’orienta-tion n’apparaît nulle part. Pour arriver à sensibiliser lesautres professionnels de l’équipe multidisciplinaire auxinterventions réalisées par les pharmaciens auprès despatients, il est indispensable de créer un tel outil.

RECHERCHE INADÉQUATE

Le manque de données empiriques mesurant l’efficacité,le coût et l’impact de l’intervention des pharmaciensconstitue un autre obstacle considérable. Tant que cetype de recherche ne sera pas menée, il sera extrêmementdifficile d’établir des comparaisons entre le besoin deproductivité, l’utilisation maximale de ressources profes-sionnelles et techniques limitées et la rémunérationinadéquate. Même s’il n’est pas possible, pour l’instant,d’agir sur ces questions, il faut toutefois continuer de cla-mer bien haut que de futures recherches sur la consulta-tion pharmaceutique devront porter sur 3 domainesprincipaux : 1) la clarification des données existantesrelatives à l’efficacité des interventions des pharmaciens,lesquelles sont conflictuelles et comprennent d’impor-tantes lacunes; 2) l’évaluation de l’efficacité de nouvellestechniques d’approche du patient; 3) l’évaluation desmodèles intégrés de consultation pharmaceutique auprèsdes patients.


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É TAPES DE LA CONSULTATIONPHARMACEUTIQUE

Parmi l’ensemble des soins pharmaceutiques, la consulta-tion englobe tout l’aspect relation pharmacien-patient etelle peut être divisée en 4 étapes bien distinctes : un pré-ambule qui amorce la consultation en établissant une rela-tion de confiance, une cueillette de données qui permetd’établir l’histoire pharmacothérapeutique du patient enle situant dans un contexte global d’intervention, l’étapedes conseils qui regroupe tous les éléments que le patientdevrait connaître pour qu’il se sente réellement responsa-ble de son traitement et la conclusion qui permet au phar-macien de vérifier si le patient l’a bien compris.

Les éléments identifiés à l’intérieur de chacune de ces éta-pes représentent un condensé de tout ce qui a été trouvéparmi la documentation consultée et, par conséquent, dece qui devrait être fait dans un monde idéal pour effec-tuer une bonne consultation pharmaceutique.

Il va sans dire également que chacune de ces étapes doitêtre appuyée par un ensemble de techniques de com-munication, de même qu’une approche patient qui per-mette de recueillir adéquatement et efficacement toutel’information.


Conseils : quoi dire? Quoi entendre?

17-Nom du médicament.

18-Pourquoi a-t-il été prescrit ou suggéré?

19-Comment agit-il? Quels sont ses effets?

20- Temps nécessaire pour l’obtention de l’effet thérapeutique.

21- Méthode optimale de prise du médicament et horaire d’admi-nistration adapté aux activités quotidiennes du patient.

22-Mode d’utilisation.

23-Combien de temps dure le traitement?

24-Après combien de temps faut-il s’inquiéter s’il n’y apas d’amélioration?

25-Que faire si l’état du patient s’aggrave?

26-Discuter des effets indésirables significatifs et surlesquels le patient peut agir.

27-Directives en cas d’oubli d’une dose.

28-Renseignements au sujet des renouvellements.

29-Technique pour le monitorage du traitement (indi-cateur de glycémie, pression artérielle, etc.).

30-Précautions particulières à prendre.

31-Conditions et durée de conservation du produit.

32- Manipulation du produit et élimination, le cas échéant.

33- Mesures non pharmacologiques et préventives pouvantaider à obtenir de meilleurs résultats thérapeutiques.

34-Critique des mythes et des préjugés répandus ausujet d’un produit.


Préambule

1- Se présenter et bien s’identifier comme pharmacien.

2- Demander à qui le médicament est destiné.

3- Expliquer le but de la consultation pharmaceutique,obtenir le consentement du patient.

4- Revoir le dossier pharmacologique du patient, si possible,avant la consultation pharmaceutique et utiliser l’informa-tion contenue dans ce dossier de façon appropriée.

5- Effectuer la consultation pharmaceutique dans l’airede confidentialité.

Histoire pharmacothérapeutique

6- Allergies.

7- Âge/poids/taille.

8- Surface corporelle.

9- Grossesse/ allaitement, s’il y a lieu.

10-Autres médicaments prescrits et en vente libre.

11-Maladies chroniques.

12-Habitudes de vie.

13-Évaluer les connaissances que le patient possède sursa maladie et ses traitements antérieurs.

14-Évaluer les peurs ou problèmes relatifs à la maladieet au traitement.

15-Vaccins.

16-Maladies iatrogéniques.

F ACTEURS LIMITANT LA CONSULTATIONPHARMACEUTIQUE

Cette approche systématique de la consultation phar-maceutique en 40 points, exposée précédemment, sebase sur la revue de la documentation disponible, demême que sur l’expérience pratique des pharmaciens.Cependant, considérant les contraintes actuelles et lesnombreux obstacles identifiés, il est nécessaire de ques-tionner la faisabilité d’une telle approche.

Plusieurs facteurs doivent être considérés :

1- Type de consultation

• Nouvelles ordonnances.

• Renouvellements d’ordonnances.

• Médicaments en vente libre.

2- Type de situations

• Situations aiguës :Les patients ayant besoin d’un ou plusieursmédicaments pour une situation précise et géné-ralement de courte durée (ex : antibiotiques).

• Situations chroniques :Les patients ayant besoin de recevoir de l’infor-mation beaucoup plus spécifique afin d’être en


35-Directives spéciales pour l’administration et la pré-paration, s’il y a lieu.

Conclusion

36-Vérifier si le patient a compris le traitement.

37-Résumer les éléments clés de l’information présen-tée, si nécessaire.

38-Fournir au patient l’opportunité de préciser certai-nes questions ou inquiétudes.

39-Aider le patient à planifier un suivi, de même queles prochaines étapes du traitement.

40-Offrir sa disponibilité.

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3- Jugement professionnel du pharmacien

Compte tenu des barrières importantes mentionnéesprécédemment et des différents facteurs limitant laconsultation pharmaceutique, il devient essentiel dedéterminer qu’elles en sont les priorités.


mesure de prendre des décisions éclairéesconcernant le choix, le suivi et la fidélité à leurtraitement. Parmi ces patients, on retrouvegénéralement ceux souffrant de maladies chro-niques telles l’hypertension, l’asthme, le diabète,etc.

• Situations complexes :Les patients souffrant de maladies nécessitantsouvent des traitements complexes et des suivisplus étroits tels le SIDA, l’insuffisance cardiaqueet l’insuffisance rénale, les patients cancéreux,ceux souffrant de fibrose kystique, ceux nécessi-tant des soins palliatifs, une antibiothérapie àdomicile, etc.

• Situations particulières :Les patients susceptibles de présenter des barriè-res fonctionnelles à la communication et à qui ilfaut accorder une attention particulière lors dela consultation pharmaceutique. Ce sont les per-sonnes âgées, la clientèle psychiatrique, les anal-phabètes, les individus avec des barrières de lan-gage, etc. Certaines situations particulières vontégalement exiger des pharmaciens un suivi plusétroit comme, par exemple, la grossesse et l’allai-tement.

• Situations difficiles :Le patient se retrouve ici dans l’une ou l’autredes situations mentionnées ci-dessus, mais pré-sente en plus des barrières émotionnelles pou-vant nuire à la consultation pharmaceutiquecomme la colère, la tristesse, la peur, etc.



N IVEAUX DE LA CONSULTATIONPHARMACEUTIQUE

Il importe de distinguer différents niveaux dans la consultationpharmaceutique. Étant donné que la situation actuelle ne per-met pas d’offrir le même type de consultation à tous les patients,il faut d’abord déterminer un niveau fondamental d’échangeavec eux. Ce niveau fondamental doit réunir un nombre mini-mal d’éléments, faute de quoi il est impossible d’effectuer uneconsultation pharmaceutique efficace et réussie. Une fois ceminimum respecté, le pharmacien peut toujours choisir, auprèsde certains patients, s’il le juge utile, d’approfondir la consulta-tion pharmaceutique. Les niveaux intermédiaire et enrichi per-mettent alors successivement d’atteindre un maximum de per-formance. En faisant appel au jugement du pharmacien, cestrois niveaux – fondamental, intermédiaire et enrichi – luioffrent ainsi la chance de réagir efficacement à la plupart dessituations qu’il peut rencontrer, considérant les différents fac-teurs et barrières limitant la consultation pharmaceutique.

Définissons maintenant chacun de ces niveaux, en considérantles différentes étapes de la consultation ainsi que le type d’or-donnance.

NOUVELLE ORDONNANCE

En ce qui concerne une nouvelle ordonnance, pour effectuerune consultation pharmaceutique réussie, il faut réunir aumoins 16 éléments de base, ce qui définit le seuil minimal quiest associé au niveau fondamental de la consultation pharma-ceutique. Le tableau qui suit en fait la démonstration.

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RENOUVELLEMENT

Le renouvellement des ordonnances requiert moinsd’éléments au niveau de la consultation pharmaceuti-que, mais exige beaucoup plus de travail pour identifieret résoudre les problèmes, de même que pour le moni-torage et le suivi des patients. Il est vrai qu’il faut aussiconsidérer le type de patient ainsi que les situationsdiverses auxquelles le pharmacien est régulièrementconfronté.


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MÉDICAMENTS EN VENTE LIBRE

La consultation pharmaceutique pour les médicaments envente libre exige beaucoup plus de travail, puisque le phar-macien est alors l’intervenant de première ligne, compara-tivement aux médicaments prescrits où il doit partagercette responsabilité avec le médecin. L’évaluation dessymptômes, de même que des données pertinentes reliéesà l’histoire pharmacothérapeutique du patient, deviennentpar conséquent des éléments-clés à obtenir et analyser defaçon adéquate. Il s’agit d’une responsabilité unique et toutpharmacien doit en réaliser l’importance.


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TECHNIQUES DE COMMUNICATION

Une consultation pharmaceutique réussie sous-tendl’utilisation de techniques de communication éprou-vées et efficaces, de même qu’une approche patient per-mettant d’établir une relation de confiance, d’obtenirl’information pertinente, de maintenir le contrôle del’entrevue et, enfin, de communiquer les renseigne-ments destinés à responsabiliser le patient face à sontraitement pharmaceutique. Cependant, il n’est pas suf-fisant de respecter toutes les étapes et les éléments men-tionnés précédemment ou encore de les faire connaîtreau patient, il faut aussi savoir comment communiquercette information.

Les techniques de communication qui doivent fairepartie intégrante de la consultation pharmaceutiquecomprennent les éléments suivants :

• Savoir comment établir non seulement une relationde confiance avec le patient, mais également unerelation thérapeutique.

• Manifester de l’intérêt envers le patient : empathieet compréhension.

• Avoir en tête un plan d’entrevue logique et précis.

• Utiliser un langage que le patient peut comprendre.

• Donner une information adaptée aux besoins dupatient.

• Utiliser, au besoin, des outils pour compléter laconsultation pharmaceutique (piluliers hebdoma-daires, étiquettes en gros caractères, etc.).


son traitement, mais il en comprend les effets bénéfiqueset sait comment agir s’il éprouve des effets indésirables.

La pratique de l’échange interactif avec responsabilisa-tion facilite le développement d’un niveau d’écoutesupérieur qui permet de déceler et de résoudre certainsproblèmes reliés au traitement et qui, autrement, passe-raient inaperçus. Le but ultime de cet échange est dedévelopper un partenariat avec le patient afin de le res-ponsabiliser davantage en ce qui concerne son traite-ment. Il peut ainsi communiquer plus facilement sesproblèmes et ses inquiétudes au pharmacien et il se sentaussi plus à l’aise pour aborder et discuter librement decertains sujets délicats.

Le tableau 10 résume, à l’aide d’un exemple précis, cesdifférents types d’échange.


• Mener et contrôler la consultation pharmaceutique.

• Adopter des comportements non verbaux appro-priés : contact visuel, ton de la voix, langage corpo-rel, distance.

• Utiliser des questions ouvertes et des techniques decommunication appropriées.

APPROCHE PATIENT

L’analyse de la communication en pharmacie amène àdistinguer 3 types d’échange avec les patients :

• L’échange passif

• L’échange interactif

• L’échange interactif avec responsabilisation.

L’échange passif représente ce qu’on peut appeler untransfert d’information. Il constitue malheureusementcelui qui est le plus souvent employé par le pharmacienet ce, sans même qu’il en soit conscient. C’est le principede l’enregistreuse. L’information donnée est alors simple,brève et non individualisée. Elle passe du pharmacien aupatient en monologue. Ce dernier n’a d’ailleurs aucunautre rôle à jouer que celui de recevoir tous ces renseigne-ments. L’échange passif permet de s’assurer de l’usageapproprié du médicament sans aucune garantie, cepen-dant, que le patient a bien reçu et compris l’information.

Lors de l’échange interactif, on assiste réellement à undialogue entre le pharmacien et son patient. Non seule-ment ce dernier reçoit-il toute l’information nécessaire à


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PROGRAMME DE CONSULTATIONPHARMACIEN-PATIENT (PCPP)Le programme de consultation pharmacien-patient(PCPP) visant à atteindre l’Objectif 100 % conseils a étédéveloppé et commandité par la compagnie Pfizer. Dansson module 1, ce programme offre une approche simplequi permet un type d’échange interactif tout en favori-sant l’atteinte du niveau fondamental qui s’applique auxnouvelles ordonnances.

Le contexte d’évolution de la pharmacie favorise de plus enplus l’approche interactive avec le patient et, éventuelle-ment, l’échange interactif avec responsabilisation de celui-ci.Il faut donc travailler à éliminer autant que possible de lapratique le niveau d’échange passif ou traditionnel car, avecun recul historique, on constate que cette approche favoriseun taux très élévé de traitements suivis de façon inadéquate.

L’avantage de la technique interactive proposée par le PCPPréside dans le fait qu’elle est simple, rapide et qu’elle peuts’intégrer facilement au cadre de pratique actuelle de la phar-macie. Il s’agit d’une technique éprouvée maintenant diffu-sée partout aux États-Unis. S’appliquant aux nouvellesordonnances, cette technique comporte une étape de pré-ambule, trois questions fondamentales et une vérificationfinale. De plus, on constate qu’en employant cette techni-que, le pharmacien réunit parfaitement les 16 éléments debase qui permettent d’atteindre le niveau fondamentalrequis pour les nouvelles ordonnances, à l’exception seule-ment des 4 éléments reliés à l’histoire pharmacothérapeuti-que. Le tableau 11 illustre ce parallèle. Les 3 questions fon-damentales du PCPP sont décrites à l’annexe 4.

C ONCLUSION

La technologie qui évolue de plus en plus rapidementplace les pharmaciens dans un nouvel environnementde pratique. D’une part, les progrès technologiquesréduisent de beaucoup les responsabilités techniques dupharmacien et, d’autre part, leurs patients ont accès àtoutes sortes d’informations qui rendent souvent diffi-ciles les décisions thérapeutiques et les choix qu’ils doi-vent faire pour améliorer leur santé et leur qualité devie.

Ce contexte particulier et les nouvelles exigences qu’ilapporte, donne aux pharmaciens l’opportunité d’orien-ter davantage leur pratique vers les besoins des patients.Le pharmacien est responsable des résultats thérapeuti-ques de ses patients. C’est une responsabilité extrême-ment valorisante, mais qui peut également être inquié-tante considérant le contexte de pratique actuelle quin’est pas du tout favorable à ces changements. Alors,quoi faire?

L’heure est aux choix. Les enjeux sont de taille et lesobstacles, majeurs. Malgré tout, il est possible d’y arri-ver si la profession se mobilise.

Entre autres projets mobilisateurs, l’Objectif 100 %conseils constitue une excellente initiative. Ce guideainsi que la diffusion du PCPP offrent les premiers


Ce programme de consultation pharmacien-patientcomprend, en plus du module 1 décrit auparavant etqui développe une approche interactive pour la consul-tation pharmaceutique, deux autres modules tout aussiintéressants et pratiques. Le deuxième module traite destechniques de communication à utiliser dans des situa-tions difficiles, tandis que le troisième propose desapproches de consultation visant à rehausser la fidélitéau traitement. Ces modules ont été rédigés par despharmaciens du Indian Health Service de la région dePhoenix et du Collège de pharmacie de l’université del’Arizona.

• • •


outils destinés à favoriser l’atteinte de cet objectif d’unemeilleure communication entre patients et pharma-ciens. Ces derniers, d’ailleurs, représentent le deuxièmeélément garantissant le succès du programme et, certai-nement, il est le plus déterminant.

La consultation pharmaceutique définit l’essence mêmedu rôle du pharmacien auprès des patients. Les phar-maciens doivent dès à présent s’ajuster à l’évolution deleur pratique et se doter des outils et de la formationnécessaires pour réussir l’Objectif 100 % conseils. Grâceà leur effort, comprendre et faire comprendre deviendraainsi une réalité.

• • •


ANNEXE 1SOMMAIRE

pharmaceutique confidentiel

ANNEXE 69

SOMMAIRE PHARMACEUTIQUE CONFIDENTIEL

ANNEXE70

ANNEXE 2TABLEAU

des éléments clés de l’organisation

de la pratique

ANNEXE 73

TABLEAU DES ÉLÉMENTS CLÉSDE L’ORGANISATION DE LA PRATIQUE

ANNEXE 3FORMULAIRE

d’histoire pharmacothérapeutique

Ordre des pharmaciens

du Québec

ANNEXE 77

FORMULAIRED’HISTOIRE PHARMACOTHÉRAPEUTIQUE

ANNEXE78

ANNEXE 4PROGRAMME

de consultation pharmacien-patient

(PCPP)

PROGRAMME DE CONSULTATIONPHARMACIEN-PATIENT (PCPP)La consultation destinée à délivrer une ordonnance demédicament s’appuie sur trois questions fondamentales(voir tableau ci-dessous). Ces questions sont utilesautant lorsqu’il s’agit de nouvelles ordonnances qued’ordonnances passablement modifiées.

Questions fondamentales à poser lors d’une consultation interactive

Préambule (Introduction)Je suis Madame X, votre pharmacienne. J’ai le médicament que vous aprescrit le Dr Y. Je constate que c’est la première fois que vous prenez cemédicament. Si vous le voulez bien, je vais vous expliquer comment pren-dre ce médicament.3 questions fondamentales :• À quoi le médecin vous a-t-il dit que ce médicament servait?• Nom du médicament.• Pourquoi a-t-il été prescrit ou suggéré?Comment (votre médecin) vous a-t-il dit de prendre ce médicament?• Voie d’administration.• Forme.• Dosage.• Moment d’administration.• Mode d’utilisation.À quoi (votre médecin) vous a-t-il dit de vous attendre?• Effets indésirables possibles.• Précautions particulières.• Résultats attendus.Vérification finale• Permet de s’assurer que l’information a été bien comprise par le

patient.• Permet de s’assurer qu’on n’a rien oublié.• Facilite la mémorisation de l’information.« Je veux m’assurer que je n’ai oublié aucun élément important : voudriez-vous me répéter comment vous allez prendre ce médicament? ».

ANNEXE 81

B IBLIOGRAPHIE

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POSTFACE

Chères pharmaciennes, Chers pharmaciens,

De plus en plus de Québécoises et de Québécois se sou-cient de leur santé et c’est une bonne nouvelle. Une popu-lation mieux informée ne peut, en effet, que mieux seporter. Considérant la demande grandissante de conseilsrelatifs aux médicaments, la société Pfizer Canada est fièrede contribuer à la diffusion d’outils comme le Guide pra-tique de la communication pharmacien-patient et leProgramme de consultation pharmacien-patient (PCPP),qui viennent souligner l’importance des soins pharmaceu-tiques. Créer un cadre propice à une communication effi-cace et stimuler des échanges interactifs, voilà qui favori-sera une utilisation optimale des médicaments.

Puisse ce guide contribuer à vos efforts et faire en sorteque l’Objectif 100 % conseils soit atteint!

Alan BootesPrésident de Pfizer Canada inc.

le déﬁ de l’an 2000 - ordre des pharmaciens du … et faire comprendre le défi de l’an 2 000...

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