LE DEFIBRILLATEUR LE DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE EN IMPLANTABLE EN

20062006

JLPR 2006

Dr Alexis Durand-Dubief

Clinique du Tonkin-Infirmerie Protestante

QuQu’’est ce quest ce qu’’un dun dééfibrillateurfibrillateur

Fonctionnement dFonctionnement d’’unun ddééfibriilateurfibriilateur

Indication en 2006 Indication en 2006

Surveillance et prise en chargeSurveillance et prise en charge

QuQu’’estest--ce quce qu’’ununddééfibrillateurfibrillateurimplantable?implantable?

DDééfibrillateur simple chambrefibrillateur simple chambre

La sondeLa sondeConnecteurs permettant la liaison avec le défibrillateur

Électrodes de défibrillation par l’intermédiaire desquelles sont

délivrés les chocs

Fixation à vis

Fixation àbarbes

Détection des signaux électriques cardiaques

et Stimulation

Circuitsélectriques

Condensateur permettant de stocker la charge électrique (jusqu’à 830 Volts)

Batterie

Structure dStructure d’’un dun dééfibrillateurfibrillateur

Le DLe Dééfibrillateur implantable en fibrillateur implantable en brefbref……

CaractCaractééristiques principalesristiques principales

BoBoîîtier en Titane et Connecteur en Epoxy tier en Titane et Connecteur en Epoxy

Volume : ~ 30 cmVolume : ~ 30 cm33

Poids : 69 Poids : 69 àà 78 grammes78 grammes

DurDuréée de vie des appareils : 5 e de vie des appareils : 5 àà 7 ans7 ans

Fonctions essentiellesFonctions essentielles

Traitement des troubles du rythme Traitement des troubles du rythme

cardiaque (TV, FV) : Stimulation Anticardiaque (TV, FV) : Stimulation Anti--

tachycardique (ATP) puis Chocs de tachycardique (ATP) puis Chocs de

ddééfibrillationfibrillation

Stimulation comme un pacemakerStimulation comme un pacemaker

EvolutionEvolution de la taille des de la taille des DDééfibrillateursfibrillateurs

209 cc 120 cc 80 cc 80 cc 72 cc 54 cc

62 cc 49 cc 39.5 cc 39.5 cc 36 cc

83% de réductionde taille depuis 1989

38 cc39.5 cc

DDééfibrillateur triple chambrefibrillateur triple chambre

TV

ATP

Traitements disponibles sur un Traitements disponibles sur un ddééfibrillateurfibrillateur

Stimulation AntiStimulation Anti--BradycardiqueBradycardique (Pacemaker)(Pacemaker)

Stimulation AntiStimulation Anti--TachycardiqueTachycardique (ATP)(ATP)

Permet de rPermet de rééduire les TV monomorphes par une duire les TV monomorphes par une

stimulation rapidestimulation rapide

MMééthode indolore, efficace et peu consommatrice thode indolore, efficace et peu consommatrice

dd’é’énergienergie

ChocsChocs éélectriques (jusqulectriques (jusqu’à’à 36 Joules)36 Joules)

MMééthode la plus efficace mais ressentie par le thode la plus efficace mais ressentie par le

patientpatient

Cascade ThCascade Théérapeutiquerapeutique

En cas de Tachycardies Ventriculaires (TV)En cas de Tachycardies Ventriculaires (TV)

Stimulation AntiStimulation Anti--TachycardiqueTachycardique ou ATPou ATP

Puis de 1 Puis de 1 àà 4 Chocs de D4 Chocs de Dééfibrillationfibrillation

En cas de Fibrillations Ventriculaires (FV)En cas de Fibrillations Ventriculaires (FV)

De 1 De 1 àà 6 Chocs Haute Energie6 Chocs Haute Energie

Exemple de Traitement par ATPExemple de Traitement par ATP

Détection par l’appareil d’une TV

Confirmation par l’appareil

du retour en rythme sinusal

Thérapie ATP

Signaux

électriques

de l’oreillette

Signaux

électriques

du ventricule

Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur

Exemple de Traitement par ATPExemple de Traitement par ATP

Thérapie ATP

ECG

Exemple de Traitement par un Exemple de Traitement par un ChocChoc

Confirmation par l’appareil du retour en rythme sinusal

Détection d’une Fibrillation

Charge de l’appareil

Signaux électriques

ventriculaires

Choc Haute Energie : 801 V

Autre configuration de

signaux ventriculaires

Electrogramme Endocavitaire du défibrillateur

Exemple de Traitement par un Exemple de Traitement par un ChocChoc

ECG

SH

OC

K

V V

Choc sur lChoc sur l’’onde Tonde T

Qui sont les porteurs de dQui sont les porteurs de dééfibrillateur en fibrillateur en France ?France ?

Plus de 10 000 patients porteurs dPlus de 10 000 patients porteurs d’’unun

ddééfibrillateurfibrillateur

Homme 86 %, 60 ans, peu dyspnHomme 86 %, 60 ans, peu dyspnééique,ique,

(83% NYHA I ou II (83% NYHA I ou II 1)1)

Cardiopathie

Ischémique

CMD

CMH

BrugadaAutres

1.Bilan EVADEF (registre national d’implantation de défibrillateur) par le Pr J.Y. Le HEUZEY lors des journées européennes de la SFC en Janvier 2004(Données des 1020 premières implantations sur 2400.

Le DLe Dééfibrillateur en France en 2004fibrillateur en France en 2004

2 500 D2 500 Dééfibrillateurs environ implantfibrillateurs environ implantéés en France s en France

en 2003en 2003

Taux dTaux d’’implantation de 42 / Million en 2003implantation de 42 / Million en 2003

Allemagne : 120 / MillionAllemagne : 120 / Million

Italie : 95 / MillionItalie : 95 / Million

Progression du Taux dProgression du Taux d’’implantation de 25% par an implantation de 25% par an

depuis 4 ansdepuis 4 ans

.

USA 250/Million !

Evolution of ICD Therapy:

1980 to Present

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

1980 1985 1990 1995 2000 2005

Number of Worldwide ICD Implants Per Year

First Human

Implant

FDA

Approval ofICDs

•Transvenous Leads

•Biphasic Waveform

Smaller

Devices

Dual-ChamberICDs

SizeReduction

AVID

CASH

CIDS

AT Therapies

MUSTT

ICDswithCardiacResynch

1980

1985

1989

1993

1996

1997/8

1999

2000

2002

1988

Tiered

Therapy MADIT

Steroid-eluting Leads

Increased Diagnostic and

Memory Capacity

MADIT-II

2004 SCD-HeFT

COMPANION

EvolutionEvolution dudu DDééfibrillateurfibrillateur Implantable:Implantable:19801980--20052005

NombreNombre dd’’implantations/an dans le mondeimplantations/an dans le monde

INDICATION EN 2006

0.78

0.69

P=0.007

MADIT II

Courbe Kaplan-Meier de Survie

1. AJ Moss, W Zareba, WJ Hall et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. NEJM 2002;346:877-83.

1242 pts

DC 19,8% vs 14, 2 %

6 /100 sauvés / 20 mois

SCD-HeFT

Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial

0 60

Months

120

30

20

24 36 48

10

Mort

alit

y (

%)

ICD therapy

Amiodarone

Placebo

HR CI p

Amio. vs. placebo 1.06 0.86-1.30 0.529

ICD vs. placebo 0.77 0.62-0.96 0.00723%

1. G Bardy. Présentation en séance plénière de l’étude SCD-Heft. ACC Mars 2004 (Nouvelle-Orléans, USA).

2521 pts, 1 patient sauvé/14/ 5 ans

DC 666

P 29 %

A 28 %

D 22 %

CoCoûûts de production et avantagests de production et avantages

Il est actuellement impossible de fabriquer un Il est actuellement impossible de fabriquer un DDééfibrillateur Automatique Implantable (DAI) pour fibrillateur Automatique Implantable (DAI) pour moins de 5 000 Euros (comoins de 5 000 Euros (coûûts de production) ts de production) + 25 % d+ 25 % d’’investissement (R & D) = 6 250 Euros et investissement (R & D) = 6 250 Euros et + 25 % de main d+ 25 % de main d’’oeuvre et cooeuvre et coûûts de distribution ts de distribution = 7 500 Euros = 7 500 Euros

Donc, toute vente infDonc, toute vente inféérieurerieure àà 8 250 Euros (10 % de 8 250 Euros (10 % de marge bmarge béénnééficiaire sans tenir compte des taxes et ficiaire sans tenir compte des taxes et pertes intercurrentes) et indpertes intercurrentes) et indéépendamment de son pendamment de son

indicationindication correspondraitcorrespondrait àà une vente une vente àà perteperte

SuiviSuivi

Signes locauxSignes locaux

Large hématome

InfectionInfection

Quand effectuer un contrôle?Quand effectuer un contrôle?

Contrôles de routine = Tous les 6 mois environContrôles de routine = Tous les 6 mois environ

Contrôles consContrôles conséécutifscutifs àà un chocun choc

Un choc isolUn choc isoléé ((Surtout aprSurtout aprèès le 1er choc): Contrôle dans les s le 1er choc): Contrôle dans les

48 heures au centre de surveillance48 heures au centre de surveillance

Deux chocs ou plus :Deux chocs ou plus : Contacter le centre de surveillance pour Contacter le centre de surveillance pour

contrôle urgent et immcontrôle urgent et imméédiatdiat

Contrôle supplContrôle suppléémentaire en cas de chirurgiementaire en cas de chirurgie