le diabète gestationnel - cbm 25
TRANSCRIPT
LE DIABÈTE GESTATIONNEL
Sylvie Grandperret Vauthier
Service diabétologie – Pôle PACTE
CHU Jean Minjoz – 25000 BESANCON
Automne biologique de BFC – 08/10/12
AUCUN conflit d’intérêt en lien avec cette
présentation
Conflit d’intérêt
Physiopathologie…
Métabolisme glucidique et grossesse
Lors de toute grossesse
Glucose maternel passe chez le fœtus
L’insuline maternelle NE PASSE PAS chez le fœtus
L’insuline fœtale NE PASSE PAS chez la mère
1er trimestre
Chez la mère, amélioration de la sensibilité à l’insuline
GAJ s’abaisse
2ème partie de grossesse
Hormones de grossesse induisent une résistance à l’insuline qui augmente jusqu’à l’accouchement
Adaptation du pancréas maternel qui augmente sa production d’insuline ( x 3 en fin de grossesse)
En post accouchement,
Effondrement des hormones de grossesse
Pancréas maternel retrouve don fonctionnement normal, comme avant la grossesse
Pathologie
Chez certaines patientes, le pancréas ne peut
répondre aux besoins accrus d’insuline demandé
par la grossesse
Apparition d’une hyperglycémie maternelle,
constatée pendant la grossesse :
diabète gestationnel
Définition
Diabète gestationnel (DG)
« Tb de la tolérance glucidique
conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable,
survenu ou reconnu pour la première fois pendant la
grossesse,
quels que soient le traitement nécessaire et
l’évolution dans le post-partum »
DG « vrai » : 2ème partie de grossesse, disparaît en post-partum, au moins transitoirement
Diabète patent : DT2 +++
Pré-existant et découvert pdt la grossesse
Déclenché par la grossesse et qui persistera après l’accouchement
15% des DG sont en fait des DT2 méconnus
DT1 plus rarement
- Sur le fœtus, à court et long terme
- Sur la mère, à court et long terme
Conséquences du DG
Conséquences fœtales
Hyperglycémie maternelle Hyperglycémie fœtale
Hyperinsulinisme fœtal
Prise de poids du fœtus : MACROSOMIE FŒTALE
Répercussions lors de l’accouchement
Accouchement + long et + difficile
Dystocie des épaules
Manœuvres instrumentales
Césarienne
À la naissance, risque d’HYPOGLYCEMIE NEONATALE
(pas de risque d’être diabétique à la naissance)
À long terme, risque accru de surpoids et d’obésité
Conséquences maternelles
Au cours de la grossesse,
Accouchement prématuré
HTA gravidique
Pré-éclampsie
Césarienne
Pas de risque de rétinopathie…
À long terme, risque de diabète type 2
DIAGEST 2 : 6,75 ans après DG 18 % de DT2
13,4 % d’HIC
8,5 % d’HGAJ
HISTORIQUE…
Le DG a fait couler bcp d’encre…
Occupe les diabétologues depuis… ½ siècle !
O’Sullivan dans les années 50 : critères de DG + / risque ultérieur de DT2
Modalités de dépistage et critères diagnostic très différents : Test de O’Sullivan, HGPO à 100g (Carpenter et Coustan, NDDG…), OMS 75g…
Dépistage : Pas de consensus jusqu’en 2008
2008 : HAPO study
Relation continue entre les glycémies maternelles et les complications périnatales
Proposition de critères diagnostic INTERNATIONAUX (IADPSG)
2010 : Adaptation française de ces critères (CNGOF et SFD et SFP)
Recommandations fédératrices pour les diabétologues, les obstétriciens et les pédiatres
Encore qq problèmes pour la mise en pratique
Études d’intervention…
Pec du DG, même modéré, permet de réduire les complications materno-fœtales à court terme
ACHOIS (NEJM 2005) et Landon (NEJM 2009) et Horvath (BMJ 2010)
Risque de complications materno-fœtales x 2 à 4 dans groupe « contrôle » (dystocie, macrosomie, pré-éclampsie…)
Seuil d’intervention variables selon les études
Pas de preuve d’efficacité de la pec du DG sur les complications à long terme…
Études faites avec les anciens critères diagnostic
Nécessité de refaire des études avec les nouveaux critères
En pratique en 2012…
Recommandations pour le dépistage
Intérêt de traiter les patientes pour le bien de la
mère et du fœtus à court terme
Intérêt pour le long terme pour la mère et l’enfant ?
Pas de preuve
Modalités de traitement encore débattues
Seuil d’intervention ?
Place de certains ADO ???
- Systématiquement toutes les femmes enceintes (dépistage universel) ?
- Certaines femmes enceintes, sur certains critères (dépistage ciblé) ?
Qui dépister ?
Problématique
Forte augmentation de la prévalence du DG
Forte augmentation du nb de patientes nécessitant une pec diabétologique intensive
Bénéfice de la pec
Est prouvé pour les patientes avec facteurs de risque
N’est pas prouvé pour les patientes FR(-)
Aucune étude valable n’a montré de bénéfice sur la morbidité materno-fœtale
En l’absence de FR, aucune évaluation du rapport coût/efficacité à ce jour
Dépistage CIBLE ou UNIVERSEL ?
En conséquence, il est proposé raisonnablement
de dépister les patientes les plus à risque de complications
de centrer nos moyens sur les patientes ayant au moins 1 facteur de risque
Dépistage CIBLE, sur facteurs de risque
La présence d’un seul FR suffit
Facteurs de risque de diabète gestationnel Âge ≥ 35 ans
IMC pré-gestationnel ≥ 25 kg/m2
ATCD de DG
ATCD de macrosomie
ATCD de diabète chez apparenté(s) au 1er degré (parents, fratrie)
Quand dépister ?
2 périodes
Au cours du 1er trimestre de grossesse
But : dépister des DT2 méconnus avant grossesse
Étude américaine femmes en âge de procréer
20-39 ans : 20,9 % d’anomalies non diagnostiquées
17,8 % d’HGAJ ou IHC
2,1 % de diabète connu
1% de diabète patent méconnu
Entre 24 et 28 SA
But : dépister les patientes qui n’avaient pas de DG en début de grossesse
Éventuellement, au-delà de 28 SA
Pour les patientes non dépistées auparavant
Pour anomalie de croissance fœtale vers 32 SA, même si FR(-)
Biométrie fœtale > P97ème
Hydramnios
Modalités de dépistage
OUT !
Test de O’Sullivan (T0 : ingestion de 50g de
glucose, mesure de la glycémie à T60 min)
HGPO à 100g sur 3 heures
IN !
GAJ 1er trimestre : N < 0,92 g/l
HGPO à 75g sur 2 heures
Critères d’interprétation pour le diabète gestationnel ≠ critères
d’interprétation du diabète en dehors de grossesse
Diabète
Gestationnel
Normale Intolérance
aux HC
Hyperglycémie
modérée à jeun
Diabète
T0
(en g/l)
≥ 0,92 < 1,10 < 1,10 1,10 ≤ G < 1,26 ≥ 1,26
T60 min
(en g/l)
≥ 1,80
T120 min
(en g/l)
≥ 1,53 < 1,40 1,40 ≤ G < 2,00 < 1,40 ≥ 2,00
Conditions de réalisation de l’HGPO
Le matin, à jeun depuis au moins 8 heures (eau autorisée)
Alimentation et activité physique habituelle dans les 3 jours précédents
Réalisation au laboratoire
Patiente au repos, pas de tabac, pas de prise alimentaire !
Réalisation
Prélèvement pour glycémie à T0
Absorption de 75g de glucose dans 250/300 ml d’eau en 5 min
Glycémies à 60 et 120 min après ingestion
Tubes techniqués rapidement
Intérêt de l’HbA1c ?
En France
pas d’utilité à titre diagnostic
Indication dans le cadre du suivi d’un patient
diabétique connu
Idem dans le diabète gestationnel
Toutefois, intérêt (??) si GAJ 1er trimestre ≥ 0,92 g/l
(DT2 pré-gestationnel ???)
Aucun intérêt si DG découvert à 24/28 SA (sauf cas
particulier)
Intérêt de la glycosurie ?
Examen systématique du suivi de grossesse
Aucune valeur pour diagnostic de DG
Au cours de la grossesse, seuil de réabsorption du
glucose abaissé
Glycosurie + mais glycémies plasmatiques normales !
DG avéré mais glycosurie (-) !
DG pris en charge en ASG et apparition d’une
glycosurie : Rassurer les patientes si ASG correcte !
Auto-surveillance glycémique
Diététique et activité physique
Traitements médicamenteux
Prise en charge
Auto-surveillance glycémique
Permet l’évaluation des glycémies maternelles
ASG intensive, pluri-quotidienne
Entre 4 et 6 glycémies par jour
Importance +++ des glycémies post-prandiales
Objectifs glycémiques actuellement retenus
À jeun et avant repas ≤ 0,95 g/l
2h après le début des repas ≤ 1,20 g/l
1h après le début du repas ≤ 1,40 g/l
Limite de l’ASG
Fiabilité des lecteurs
Nouveaux lecteurs tous autorisés
5 à10% de variation / glycémie veineuse de
référence réalisée au même moment que la GC
Pas de panique si glycémie capillaire est à 1,25 g/l
en post-prandial
1er traitement du DG :
diététique et activité physique (1)
Suivi diététique +++
Pas de véritable consensus
Pas de « régime »
Alimentation équilibrée, personnalisée
Réduction des excursions glycémiques post-prandiales : réduction des sucres « rapides »
Alimentation satisfaisante pour couvrir les besoins de la grossesse : pas de « restriction »
Féculents + LV à chaque repas
Éventuellement fractionnement des apports glucidiques
Travail à partir de journal alimentaire de la patiente +++, implication de la patiente +++ dans la pec diététique
Limiter la prise de poids
1er traitement du DG :
diététique et activité physique (2)
Activité physique
Compatible avec la grossesse
Marche, trajets école/domicile
Natation, ménage, courses…
Exercices avec les bras
Recommandation : 30 min d’activité physique/jour
Si objectifs glycémiques non atteints
Alimentation et activité physique optimales selon les
possibilités de la patiente
Recours à un traitement médicamenteux
Traitement transitoire pour normaliser les glycémies
maternelles (tjs les mêmes objectifs pour le bien-
être du fœtus)
Insulinothérapie
ADO ?
Traitement médicamenteux
Insulinothérapie
Pas de passage placentaire
Injection(s) sous cutanée(s) 1 à 5 fois / jour
Insuline rapide au moment de repas (HUMALOG*, NOVORAPID *)
Insuline lente le soir si GAJ > 0,95 g/l (LEVEMIR *, LANTUS *)
Pompe sous-cutanée avec infusion continue, après éducation +++ de la patiente
En pratique, éducation à la technique d’injection et au principe d’adaptation des doses
Anti diabétiques oraux ?
Metformine
Glyburide
ADO et grossesse
Officiellement : contrindication (principe de précaution)
Metformine
Pas d’AMM pour la metformine
De plus en plus d’études :
Permet de se passer d’insuline 1 fois /2
Aussi efficace que l’insuline, sans injection
Prise de poids moindre
Pb : passage placentaire mais non tératogène
Étude en cours avec suivi des enfants (18 mois de recul)
Glyburide (idem DAONIL)
Pas d’AMM
Durée du traitement
Augmentation de la résistance à l’insuline jusqu’à l’accouchement
Dégradation possible de l’équilibre glycémique
Nécessité de poursuivre l’ASG et la pec jusqu’à la naissance de l’enfant
Adaptation thérapeutique +++
Pendant la phase d’accouchement : parfois insuline au pousse seringue pour maintenir la normoglycémie +++
Après l’accouchement
Mère
stop insuline et ASG
Cycle glycémique à J+3 si DG traité par insuline
Allaitement autorisé
Nouveau-né
Mesure de la glycémie à 1h et 4h de vie
Si hypoglycémie : resucrage (protocole dans chaque maternité)
Et en post-partum ?
Évaluation de la tolérance glucidique
A distance de l’accouchement (2 à 3 mois)
HGPO à 75g critères OMS
GAJ tous les 3 ans
Si nouvelle grossesse : dépistage précoce,
dès 1er trimestre
normale HMAJ IHC Diabète
T0
(en g/l)
< 1,10 1,10 ≤ G < 1,26 < 1,10 ≥ 1,26
T120 min
(en g/l)
< 1,40 < 1,40 1,40 ≤ G < 2,00 ≥ 2,00
Prévention du Diabète de type 2
On sait prévenir le DT2
Éviter/limiter la prise de poids au fil des années
Diététique
Activité physique
MERCI DE VOTRE ATTENTION…