Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale

S. PIAZZAS.C. di Chirurgia Vascolare

Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano - TORINO

Congresso Nazionale SIMPIOSBergamo 23 Maggio 2018

La prevenzione delle SSI: dalle Linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità all’utilizzo della NPWT post-operatoria

COMPLICANZE SITO CHIRURGICO

COMPLICANZE SITO CHIRURGICO

SWC (Surgical Wound Complications)

Deiscenza: NPWT

revenzione

SSE(Surgical Site Events)

NPWTprevenzione

Gomoll AH, Lin A, Harris MBIncisionale vacuum-assisted closure therapyJ Orthop Trauma 2006 ; Nov-Dec;20(10):705-9Department of Orthopedic Surgery and Orthopedic Trauma, Brigham and Women's Hospital, Partners Orthopedic Trauma, Boston,USA.

…..thip strips of foam were appliede to closed incisions to try to reduced cases of wound infection and dehiscence…..

….no cases of wound breakdown in 35 high risk patients treated with NPWT….

Incisional VAC

Stannard J.P., Atkins B.Z., O’Malley D.,Singh H., Bernstein B., Fahey M., Madsen D., Attinger C.E.Use of Negative Pressure Therapy on Closed Surgical Incisions: A Case SeriesOstomy Wound Management 2009 ; 55(8):58-66

Cabg Amput TM Isterectomia

…..negative pressure therapy (NPT) on clean closed surgical incisions may help reduce the risk of wound infections and other complications….

Inizialmente in device «non dedicati»

NPWT “in prevenzione”

Posizionamento NPWT

“in prevenzione”

MONOUSO / PORTATILI

(con canister)

Device «dedicati»

Posizionamento NPWT

“in prevenzione”

MONOUSO / PORTATILI

(senza canister)

CABG

inguine

Posizionamento NPWT

“in prevenzione”

con lunghezza adattabile

Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale……….

Atkins BZ, Woolen MK, Kistler J, Hughes GC, Wolfe WGDoes negative pressure wound therapy have a role in preventing post-sternotomy wound complications?Surg Innov 2009 Jun;16(2):140-6Department of Surgery, Durham Veteran Affairs Medical Center, Durham, NC, USA.

Stannard J.P., Volgas D.A., et alIncisional Negative Pressure Wound Therapy After High-Risk Lower Extremity FracturesJ Orthop Trauma 2012Department of Orthopaedics, University Missouri, Columbia

Evidence for the effectiveness of negative pressure wound therapy (NPWT) for complete healing of acute wounds remains unclear, as does the effect of NPWT on time to complete healing.There is an urgent need for suitably powered, high-quality trials to evaluate the effectiveness of the newer NPWT products, which are designed for use on clean, closed surgical incisions. Such trials should focus initially on wounds that may be difficult to heal, such as sternal wounds or surgeries on obese patients

2012

Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale……….

OGGI

Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale

Michael SugrueChirurgo

Letterkenny University Hospital Contea di Donegal, Irlanda

Presidente gruppo di lavoro Principale formato da specialisti

2016

Wound International, 2016

Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale

Benedetta AllegranziInfettivologa

Dipartimento Prestazioni di Servizi e sicurezza dell’OMSUniversità di Ginevra, Svizzera

Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection, World Health Organization 2016

2016

Coordinatrice gruppo di lavoro sviluppo e stesure linee guida

Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale……….

Risultati contrastanti

Sono necessari ulteriori studi circa il rapporto costi/beneficidella terapia a pressione negativa per le incisioni chirurgiche

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Wounds International 2016

FLOW-CHART UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Wounds International 2016

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Wounds International 2016

Wilkes RP, Klipadi DV, Zhao Y et alClosed incision management with negative pressure wound therapy(CMI): biomechanics - Surg Innov 2012 ;19(1):65-67

Con NPWT su incisione chirurgica chiusa sollecitazioni laterali ridotte del 45-70 %

Donna deiscenza→ NPWT

Chiusura con lembo di rotazione

Rischio di SSI ??

3 gpo 7 gpo

uomo aa 80Pseudoaneurisma femorale dx → deiscenza→ NPWT

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Wounds International 2016

Possibile sinergia fra posizionamento Drenaggio chirurgico / iNPWT

uomo aa 80By-pass fem-pop sn (redo inguinale) @ pregressa SSI inguinale sn

4a gpo

5a gpo

Rimosso redon

1a gpo

7a gpo

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

uomo aa 73 stomia→ deiscenza→ NPWT

Chiusura

Rischio di SSI

3 gpo

9 gpo

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Wounds International 2016

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Kilpadi DV, Cunningham MR. Evaluation of closed incision management with negative pressure woundtherapy (CIM): haematoma/seroma and involvement of the lympathic system.Wound Rep Regen 2011 ;19(5):588-96

RAZIONALE UTILIZZO NPWT IN PREVENZIONE

Kilpadi DV, Cunningham MR. Evaluation of closed incision management with negative pressure woundtherapy (CIM): haematoma/seroma and involvement of the lympathic system.Wound Rep Regen 2011 ;19(5):588-96

..la dispersione del fluido è ottenuta mediante un miglioramentoDel drenaggio linfatico e non attraverso un’espulsione del fluidoAttraverso l’incisione

Le evidenze a sostegno della NPWT incisionale……….

OGGI

Riduzione tasso SSI negli studi NPWT sulle incisioni chirurgiche chiuse

Chirurgia ortopedicaCardiochirurgiaChirurgia vascolare (regione inguinale)

10 % vs 19 %

4 % vs 16 %

2,5 % vs 17,5 %

10,6 % vs 14,9 %

10,6 % vs 14,9 %

Riduzione incidenza e volume SIEROMA negli studi NPWT sulle incisioni ortopediche chiuse

Chirurgia ortopedica

44 % vs 90 %

36 % vs 80 %

Riduzione della DEISCENZA negli studi NPWT sulle incisioni chirurgiche chiuse

Chirurgia ortopedicaChirurgia mammaria

8,6 % vs 16,5 %

16,2 % vs 26,4 %

6,3 % vs 12,2 %

Infezione superficiale

SSI (Surgical Site Infection)

Infezione profonda

Organo o spazio

DEISCENZA

Leaper DJ, Tanner J et alSurgical Site Infection: compliance with guidelines and care bundles.International Wounds 2015 ;12:357-62

Infezione superficiale

SSI (Surgical Site Infection)

Infezione profonda

Organo o spazio

Leaper DJ, Tanner J et alSurgical Site Infection: compliance with guidelines and care bundles.International Wounds 2015 ;12:357-62

Sistematica review36 studi1042 incisioni (1003 pazienti)

CONCLUSIONIiNPWT → riduce incidenza infezioni

→ riduce formazione ematomi/sieromi

DISCORDANTI I DATI SULLE DEISCENZE

N°= 154 (dal 2014/2017)

→ n° 16- 10 RCT

6 osservazionali

1863 pz (2154 incisioni)

Riduzione SSI → dal 12.5 % al 5.2 % (58 %)Riduzione deiscenza → dal 17.4 % al 12.8 % (26 %)

Una iniziale ischemia dei tessuti (in sede di incisione) spessonon è risolta con l’utilizzo di NPWT incisionale, anche se il suo utilizzopreserva da complicanze il resto dell’incisione

Leaper DJ, Fry D et alPerspectives in prevention and treatment of surgical site infection – a narrative review of the literature.Wounds 2013 ;25:313-23

CANISTER?

SELEZIONARE I PAZIENTI

PIU’ A RISCHIO DI SSI

A causa delle difficoltà nel determinare le percentuali delle infezioni presso ilsito chirurgico e di altre complicanze presso il sito chirurgico, è importanteche i singoli reparti/centri implementino i propri programmi dimonitoraggio al fine di determinare e monitorare le percentuali dicomplicanze a livello locale

DATI SOTTOSTIMATI

FATTORI DI RISCHIO

www.riskcalc.org

www.brascore.org

www.riskcalculator.facs.org

CONCLUSIONI

STIMOLARE I GRUPPI CHIRURGICI:

- A RACCOGLIERE I PROPRI «REALI DATI» (ANCHE NELLA FASE DI SORVEGLIANZA

POST-OPERATORIA)

- E QUINDI EVENTUALMENTE CONSIDERARE VARIAZIONI DI APPROCCIO ALLA

GESTIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE