le malattie autoimmuni - ibs
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AvvertenzaPoiché le scienze mediche sono in continua evoluzione, l’Editore non si assume alcuna responsabilità per qualsiasi lesione e/o danno dovesse venire arrecato a persone o beni per negligenza o altro, oppure uso od operazioni di qualsiasi metodo, prodotto, istruzione o idea contenuti in questo libro. L’Editore raccomanda soprattutto la verifica autonoma delle diagnosi e del dosaggio dei medicinali, attenendosi alle istruzioni per l’uso e controindicazioni
contenute nei foglietti illustrativi.
ISBN 978-88-299-2838-5
Stampato in Italia© 2017 by Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova
www.piccin.it
Dedico questo libro al Professor Mario Austoni, che è stato il mio primo maestro, ai pazienti con malattie autoimmuni, la cui riconoscenza è per me motivo di orgoglio,
ai miei genitori, a mia moglie, ai miei figli, Enrico, Filippo e Giada, e ai miei nipoti, Edoardo, Tommaso, Camilla e Pietro.
Corrado Betterle
CORRADO BETTERLENato a Venezia il 6/9/1946. Laureato a Padova in Medicina e Chirurgia nel 1971 con 110 e lode. Specialista in Medicina Interna, Endocrinologia, Immunologia Clinica ed Allergologia. Professore Associato di Immunologia Clinica ed Allergologia presso l’Università di Padova dal 1982. Ha lavorato dal 1971 al 1982 presso l’Istituto di Semeiotica Medica dell’Università di Padova, diretto dal prof. Mario Austoni, e successivamente dal 1983 al 2016 presso l’Istituto di Endocrinologia dell’Università di Padova. Direttore dell’UOC di Endocrinologia dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Padova negli anni 2012-13. Docente nel Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia e in numerose Scuole di Specialità dell’Università di Padova. Esperto Nazionale ed Internazionale di Patologie Autoimmuni Endocrine. Autore di 226 pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali su argomenti di Autoimmunità. Ha pubblicato, oltre al presente, altri due testi sugli Autoanticorpi e sulle Malattie Autoimmuni. Ha pubblicato numerosi capitoli su argomenti di Autoimmunità in testi internazionali di patologie autoimmuni. Dal 2016 nominato Studioso Senior dell’Università di Padova.
Curatore dell’opera
ACCOLLA ROBERTODipartimento di Medicina e Chirurgia, Scuola di Medicina, Università dell’Insubria
AGOSTINI CARLO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
ALAIBAC MAURO Clinica Dermatologica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
ALBERTI ALFREDO Dipartimento di Medicina Molecolare, Università di Padova
AMODIO ANTONIO Cattedra di Gastroenterologia, Istituto del Pancreas, Dipartimento di Medicina, Università di Verona
ANGELINI CORRADO Centro Neuromuscolare, Fondazione IRCCS S. Camillo, Lido di Venezia
ARGENTIERO VINCENZAClinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova
ARMANINI DECIO UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
ATZORI MATTEO Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova
BARISON DONATA UOC di Medicina Interna e UOSD di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione, Dipartimento di Medicina, Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)
BERGAMASCO MARIA GRAZIA Psicologa, libero professionista, esperta di educazione terapeutica del paziente
BONANNI GUGLIELMO UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
BONIFATI DOMENICO MARCO UOC di Neurologia, Dipartimento di Medicina Specialistica, Ospedale Ca’ Foncello di Treviso
BOVO ROBERTOUOC di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova
BRIANI CHIARA Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
CAFORIO ALIDA L.P.Clinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
CALABRÒ FEDERICAClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
CAMPAGNOLO MARTA Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
CAVEDON ELISABETTAUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
CELLA GIUSEPPE Professore Associato di Medicina, Università di Padova
CENSI SIMONAUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
CHIECO BIANCHI FULVIASpecialista Ambulatoriale Interna di Allergologia AULSS 6 e Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova
CICARDI MARCOUOC di Medicina Interna, Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche, Ospedale Luigi Sacco, Università di Milano
CINETTO FRANCESCO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
Collaboratori
VI COLLABORATORI
COMPAGNO NICOLÒ UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
CONTE MARIA ELISABETTASSD di Immunologia e Allergologia, Ospedale S. Maria degli Angeli di Pordenone
CONTON PIERANTONIO UOC di Medicina Interna e UOSD di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione, Dipartimento di Medicina, Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)
COZZI FRANCOUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
DALLA COSTA MIRIAMUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
DE LAZZARI FRANCAGastroenterologia, Ospedale Sant’Antonio di Padova
DE PRETIS NICOLÒ Cattedra di Gastroenterologia, Istituto del Pancreas, Dipartimento di Medicina, Università di Verona
DI PASQUALE IRENE Clinica Medica 1, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
DORIA ANDREA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
FABRIS FABRIZIO Clinica Medica 1, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
FARINATI FABIO Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, Università di Padova
FIOCCO UGOUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
FLOREANI ANNAROSA Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, Università di Padova
FORLANI GRETADipartimento di Medicina e Chirurgia, Scuola di Medicina, Università dell’Insubria
FRULLONI LUCA Cattedra di Gastroenterologia, Istituto del Pancreas, Dipartimento di Medicina, Università di Verona
GAGNAYRE RÉMI Université Paris 13, Sorbonne Paris Cité, Laboratoire Educations et Pratiques de Santé, Département de Pédagogie des Sciences de la Santé, Ufr SMBH, Bobigny, France
GALLO PAOLO Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
GALOZZI PAOLA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
GARELLI SILVIAUOC di Medicina Interna e UOSD di Malattie Endocrine, del Ricambio e della Nutrizione, Dipartimento di Medicina, Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)
GIACON GABRIELLAGastroenterologia, Ospedale Sant’Antonio di Padova
GIOMETTO BRUNO Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova
GIRASOLI LUISAUOC di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova
GRAZIANI GIOVANNASpecialista in Oftalmologia, Fellow Clinica Oculistica, Università di Padova
IACCARINO LUCA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
ILICETO SABINOClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
KÜHN MARCUS UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
LAZZARATO ILARIA UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
LORENZIN MARIAGRAZIAUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
LUZZATTO GUIDOPensatore libero
MADDALO GEMMA Gastroenterologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Oncologiche e Gastroenterologiche, Università di Padova
VIICOLLABORATORI
MALIPIERO GIACOMO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
MARCOLONGO RENZO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
MARTELLO CLAUDIA UOC di Oculistica Venezia-Mestre,Dipartimento Chirurgico di Venezia
MARTINI ALESSANDROUOC di Otorinolaringoiatria, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova
MENEGAZZO ELISABETTAUO di Neurologia, Ospedale di Mirano-Dolo (Venezia)
NABERGOJ MITJA UO di Ematologia e Immunologia Clinica,Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
NARDETTO LUCIA Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova
ORTOLAN AUGUSTA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
OSSI ELENAClinica Medica 1, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
PENGO VITTORIOClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
PERINI PAOLA Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
POLATO FRANCESCAGastroenterologia, Ospedale Sant’Antonio di Padova
PRESOTTO FABIO UOC di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina,Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)
PUNZI LEONARDO UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
RAMONDA ROBERTA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
RINALDI FRANCESCA Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova
RUFFATTI AMELIA UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
RUSSO IRENE Clinica Dermatologica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
SABBADIN CHIARA UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Umniversità di Padova
SALVÀ MONICAUOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
SAMMARTIN KETY UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
SCHIAVO ALESSANDROClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
SCHIAVON FRANCOUOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
SECCHI ANTONIO GIOVANNI UOC di Clinica Oculistica, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova
SFRISO PAOLO UOC di Reumatologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
TESTOLINA MARTINAClinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Università di Padova
TOGNON MARIA SOFIAUOC di Clinica Oculistica, Dipartimento di Neuroscienze e Organi di Senso, Università di Padova
TOSI GIOVANNADipartimento di Medicina e Chirurgia, Scuola di Medicina, Università dell’Insubria
VIANELLO FABRIZIO UO di Ematologia e Immunologia Clinica, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
ZANCANARO ANDREAUOC di Medicina Interna, Dipartimento di Medicina,Ospedale dell’Angelo di Mestre (Venezia)
ZANCHETTA RENATO UOC di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
VIII COLLABORATORI
ZANON EZIO UOSD di Coagulopatie, Dipartimento di Medicina DIMED, Università di Padova
ZANONI GIOVANNAUOC di Immunologia, Policlinico G.B. Rossi, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
ZOCCARATO MARCO Clinica Neurologica 2a, Ospedale Sant’Antonio di Padova
ZULIANI LUIGIUOC di Neurologia, Dipartimento di Medicina Specialistica, Ospedale Ca’ Foncello di Treviso
Nel 1956 è iniziata la storia dell’autoim-munità: infatti in quell’anno Rose e Witeb-sky a Buffalo (USA) riescono a riprodurre una malattia autoimmune tiroidea simile a quella umana immunizzando conigli con estratti di tiroide autologa, Roitt e Doniach a Londra dimostrano che nella tiroidite di Hashimoto sono presenti degli autoanticor-pi contro la tireoglobulina, Adams e Purves in Nuova Zelanda attestano la presenza nel siero di pazienti con ipertiroidismo di un fattore chiamato LATS (long acting thyroid stimulator) che stimola la tiroide per un pe-riodo più lungo del TSH (identificato suc-cessivamente come un autoanticorpo contro il recettore del TSH). In seguito a queste scoperte, nel 1957 Witebsky e Rose pubbli-cano su JAMA i criteri fondamentali per definire una malattia come autoimmune.
Da quel momento, ogni malattia consi-derata idiopatica ma che rispettava quei criteri poteva essere considerata come au-toimmune. Sino ad oggi oltre 80 malattie sono entrate a far parte del gruppo delle malattie autoimmuni.
Il notevole successo editoriale della pri-ma edizione de “Le Malattie Autoimmuni” pubblicata nel 2000 dalla casa editrice Pic-cin, e i notevoli sviluppi dell’immunologia in questo ultimo ventennio mi hanno spin-to ad intraprendere l’aggiornamento di questo testo sulle malattie autoimmuni, che vede la luce proprio nel 2017, anno in cui si celebra il 60° anniversario dell’inizio dell’era delle malattie autoimmuni.
Il motivo dell’aggiornamento è stato reso necessario dal fatto che negli ultimi 20 anni le conoscenze sulle malattie au-toimmuni hanno avuto uno sviluppo espo-nenziale grazie al contributo di clinici,
genetisti, immunologi, biologi molecolari, farmacologi. Infatti sono stati individuati molti degli autoantigeni target, sono stati chiariti molti meccanismi eziopatogenetici, sono stati identificati con maggior detta-glio i geni, sono stati identificati alcuni dei fattori esogeni eziopatogenetici in grado di concorrere allo sviluppo delle malattie autoimmuni. In questi ultimi anni anche il dosaggio degli autoanticorpi, che sono i marker sierologici di tali malattie, ha su-bito numerosi cambiamenti e dagli iniziali test fatti in immunofluorescenza su tessuti umani o animali, che erano fortemente ope-ratore-dipendenti e che venivano eseguiti solo in laboratori di ricerca, si è passati a metodi in ELISA, RIA o chemiluminescen-za, usando antigeni ricombinanti, molto più sensibili e specifici impiegati oggi nella diagnostica di routine di molti laboratori di analisi. Questi anticorpi sono utili per la diagnosi delle malattie autoimmuni cli-niche ma anche nei famigliari dei pazien-ti con malattie autoimmuni o nei soggetti sani della popolazione per identificare colo-ro che hanno la malattia autoimmune an-cora allo stadio subclinico o latente e quin-di ad alto rischio di sviluppare nel tempo la malattia clinica. Grazie a questi test, si è definita la storia naturale delle malattie autoimmuni e la diagnosi può essere fat-ta molto precocemente e le relative terapie possono essere iniziate in una fase molto precoce. Anche le strategie terapeutiche sono state modificate e, accanto alle clas-siche terapie sostitutive o immunosoppres-sive, sono entrate in uso nuove terapie che si basano sull’utilizzo di sostanze ormonali purificate ed umanizzate o di anticorpi mo-noclonali umanizzati in grado di bloccare
Prefazione
X PREFAZIONE
munomediate emergenti), autoimmunità e vaccini (di notevole attualità), coinvol-gimento del paziente e della sua famiglia nella gestione psicologica della malattia autoimmune (di utilità pratica).
Il testo è rivolto agli specializzandi di immunologia clinica, di medicina interna, ma anche a tutti i medici che operano nelle varie branche della medicina, ai pediatri, ai medici di medicina generale, ai labora-toristi e agli infermieri, che vogliano ap-profondire le loro conoscenze sulle malattie autoimmuni. Infine, è consigliato anche agli studenti di Medicina e Chirurgia che seguono il corso di Specialità Medico-Chi-rurgica IV nell’ambito del quale devono so-stenere l’esame di Immunologia Clinica e Reumatologia.
Prima di concludere voglio ricordare, la frase che il Prof. Franco Dammacco, emi-nente professore di Immunologia Clinica, scrisse nella presentazione della preceden-te edizione “questo testo non ha un equiva-lente nella letteratura scientifica del nostro Paese”, perché penso che tale affermazione sia tutt’ora valida.
Corrado Betterle
selettivamente i mediatori chimici dell’in-fiammazione (linfochine, citochine, interfe-roni) o selettivamente i subset delle cellule autoreattive. Tutte queste strategie hanno modificato la storia naturale delle malattie autoimmuni.
Questo nuovo progetto editoriale è stato reso possibile grazie al mio entusiasmo, competenza e disponibilità, ma anche alla competente e fondamentale collaborazione di colleghi immunologi clinici, endocrino-logi, gastroenterologi, ematologi, dermato-logi, neurologi, reumatologi, oculisti, oto-rinolaringoiatri, cardiologi ed internisti, esperti nazionali ed internazionali di tali malattie. Il nuovo testo consta di 67 capito-li riuniti in 12 sezioni a seconda dell’organo (o apparato) colpito dalla malattia autoim-mune. L’esposizione, arricchita da tabelle, figure e immagini a colori, risulta chiara e facilmente comprensibile.
Agli argomenti già presenti nella prece-dente edizione, sono stati aggiunti 7 nuovi capitoli dedicati a: pancreatiti autoimmu-ni, malattie o febbri auto-infiammatorie, iperaldosteronismo autoimmune, malattie autoimmuni dell’orecchio interno, malattia IgG4-correlata (malattie autoimmuni o im-
Presentazione della prima edizione
L’esperto di problemi medico-biologici che all’inizio del terzo millennio (o, se si pre-ferisce, alla fine del secondo) tentasse un bilancio obbiettivo delle acquisizioni che hanno avuto il maggiore impatto sull’avan-zamento delle nostre conoscenze negli ul-timi 40 anni non avrebbe alcuna difficoltà nell’assegnare all’immunologia il merito di aver prodotto tali conoscenze. Un prima-to scientifico indiscutibile quando si pensi alla vera e propria rivoluzione culturale che l’immunologia ha vissuto in tale arco temporale, scandita dall’assegnazione a cadenze ravvicinate del Premio Nobel per la Medicina ai seguenti immunologi: M.F. Burnet e P.B. Medawar nel 1960 rispetti-vamente per la teoria della selezione clona-le e la scoperta della tolleranza immunolo-gica acquisita; G.M. Edelman e R.R. Porter nel 1972 per gli studi sulla struttura degli anticorpi; R. Yalow nel 1977 per lo svilup-po dei metodi radioimmunologici applica-ti agli ormoni peptidici; J. Dausset e G.D. Snell unitamente a B. Benacerraf nel 1980 rispettivamente per le ricerche sugli anti-geni di istocompatibilità e per quelle sul controllo genetico della risposta immuni-taria; G.J.F. Köhler e C. Milstein nel 1984 per la tecnica degli anticorpi monoclonali unitamente a N.K. Jerne per la teoria del-la rete idiotipica; S. Tonegawa nel 1987 per gli studi immunogenetici sull’origine della variabilità anticorpale; ed infine P. Doherty e R. Zinkernagel nel 1996 per la loro dimostrazione della restrizione MHC nel riconoscimento da parte delle cellule T citotossiche degli antigeni virali su cellule infettate.
Questa straordinaria convergenza di acquisizioni in campo immunologico ha
segnato profondamente l’attuale compren-sione del ruolo che i complessi meccanismi immunitari svolgono nel determinismo patogenetico di un ampio ventaglio di con-dizioni morbose. Sono infatti acquisizione indiscussa le connessioni fisiopatologiche che l’immunologia, sistema di riconosci-mento mobile dotato di una fine capacità di autoregolazione, stabilisce con altri set-tori della biomedicina: dall’endocrinologia all’ematologia, dalla nefrologia alla gastro-enterologia, dalla neurologia alla dermato-logia, dalla reumatologia all’oftalmologia. L’immunologia può pertanto a buon dirit-to essere definita scienza interdisciplinare per eccellenza.
Naturalmente anche il sistema immu-nitario, analogamente a quanto accade per qualsiasi altro sistema o apparato, può andare incontro a processi morbosi e fra questi può in particolare realizzarsi quell’abnorme situazione di alterato rico-noscimento del self che P. Ehrlich aveva intuito sin dal 1901 prospettando il con-cetto di horror autotoxicus. Oggi le condi-zioni morbose condizionate da perdita dei meccanismi di tolleranza con conseguente anomala risposta del sistema immunita-rio verso costituenti propri dell’organismo sono globalmente denominate malattie au-toimmuni e rappresentano un capitolo di patologia in continua espansione.
Alla trattazione organica delle malat-tie autoimmuni è infatti dedicata questa splendida opera del Professor Corrado Bet-terle, che non ha eguali nell’editoria scien-tifica del nostro Paese. La materia, data la sua complessità ed estensione, è suddivisa in ben 58 capitoli per un totale di oltre 700 pagine. Ai primi 2 capitoli, dedicati il pri-
XII PRESENTAZIONE DELLA PRIMA EDIZIONE
mo alla descrizione delle risposte autoim-munitarie e della tolleranza immunitaria ed il secondo alle generalità sulle malattie autoimmuni, seguono quelli incentrati su ciascuna malattia autoimmune, a partire da quelle più tipicamente organo-specifiche come le tiroiditi croniche linfocitarie fino a quelle a carattere sistemico di cui è proto-tipo il lupus eritematoso sistemico. L’opera si chiude con 4 capitoli di particolare inte-resse: sulle malattie autoimmuni in gra-vidanza, sulle malattie autoimmuni pas-sivamente trasmesse dalla madre al feto, sulle manifestazioni autoimmuni in corso di infezione da HIV e sui principi generali di terapia delle malattie autoimmuni.
Per facilitare la ricerca da parte del let-tore dei singoli aspetti, tutti i capitoli si aprono con un sommario che elenca le se-zioni in cui essi si suddividono e seguono sostanzialmente un unico filo conduttore comprendente classificazione, eziopatoge-nesi, alterazioni istopatologiche, manife-stazioni cliniche e di laboratorio, diagnosti-ca per immagini e terapia. Al termine di ciascun capitolo si ritrova infine una sele-zione bibliografica esauriente ed aggiorna-ta.
Il lettore che si addentri nella lettura del testo si accorge subito degli elementi unifi-canti e qualificanti dell’opera: l’esposizione (anche degli aspetti più complessi) prege-volmente chiara, scorrevole ed accessibile ai non iniziati, il frequente lodevole ricor-so a tabelle sintetiche ma esplicative, le illustrazioni schematiche ed agevolmente
comprensibili, nonché alcune figure a colo-ri che si impongono per la loro chiarezza ed originalità. Il merito di tutto ciò va ovvia-mente attribuito al Professor Betterle che, oltre ad essere primo autore o coautore di 31 dei 58 capitoli e pur contando sull’appor-to di 59 validissimi collaboratori, ha saputo mantenere in tutta l’opera una sostanziale uniformità. Merito d’altronde facilmente previsto quando si pensi che lo stesso Pro-fessor Betterle aveva già dato prova delle sue doti didattiche e trattatistiche pubbli-cando nel 1997, e sempre con i tipi della Piccin, il manuale-atlante di diagnostica immunologica “Gli Autoanticorpi”, che ha avuto un ottimo successo editoriale.
L’opera è ovviamente diretta soprat-tutto agli specializzandi ed agli speciali-sti in Immunologia Clinica e Allergologia, Medicina Interna, Endocrinologia e Reu-matologia. Ma essa si impone anche per lo studente desideroso di approfondire le proprie conoscenze nel settore delle malat-tie autoimmuni, nonché per il medico colto per il quale sarà un prezioso strumento di consultazione tutte le volte che l’enigmati-co contesto clinico-laboratoristico di un pa-ziente imponga la necessità di discrimina-re fra differenti ipotesi diagnostiche o fra diversi approcci terapeutici.
Mi sia infine consentito esprimere un vivo encomio al Dottor Massimo Piccin che ha curato con la consueta, elevata profes-sionalità la realizzazione dell’opera.
Franco Dammacco
Indice generale
Sezione 1 CONCETTI GENERALI E GESTIONE
Capitolo 1AUTOIMMUNITÀ E
MALATTIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . 3
R. Accolla, G. Forlani, G. Tosi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Tolleranza centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4La genetica delle malattie autoimmuni . . . . . . . 7Tolleranza periferica e fattori ambientali
scatenanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Capitolo 2GENERALITÀ SULLE MALATTIE
AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
C. Betterle, F. Presotto
Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Malattie autoimmuni organo-specifiche . . . 11Malattie autoimmuni non organo-specifiche
o sistemiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Eziopatogenesi e fattori predisponenti . . . . . . . 14
Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Storia naturale e stadi della malattia
autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Fattori che influenzano l’evoluzione
e la durata della storia naturale . . . . . . . 17Autoanticorpi e loro significato clinico . . . . . 17Immunità cellulo-mediata . . . . . . . . . . . . . . 18
Meccanismi immunopatogeni nelle malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Le sindromi poliendocrine autoimmuni o sindromi autoimmuni multiple . . . . . . . . . 20Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Modalità di presentazione . . . . . . . . . . . . . . 22Ipotesi patogenetiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Capitolo 3IL COINVOLGIMENTO ATTIVO DEL MALATO
E DELLA SUA FAMIGLIA NELLA GESTIONE
DELLA MALATTIA AUTOIMMUNE . . . . . . . 25
M.G. Bergamasco, R. Gagnayre, R. Marcolongo
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Dalla psico-neuro-endocrino-immunologia
al vissuto di malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26La relazione terapeutica come spazio
e strumento di cura e cambiamento . . . . . . . 28L’Educazione Terapeutica del Paziente:
ritrovare la salute imparando a gestire la propria malattia e la cura . . . . . . . . . . . . 28
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Sezione 2 APPARATO ENDOCRINO
Capitolo 4TIROIDITE CRONICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
C. Betterle
Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Fattori esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Fattori immunitari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Caratteristiche della tiroide . . . . . . . . . . . . 44Funzione tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Sintomi e segni clinici di ipotiroidismo . . . . 45Coma mixedematoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TC e oftalmopatia endocrina . . . . . . . . . . . . 46Encefalopatia di Hashimoto . . . . . . . . . . . . . 46Iperplasia dei tessuti linfatici e del timo . . . 47Neoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TC in gravidanza e nel post-partum . . . . . . 48TC e abortività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
XIV INDICE GENERALE
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Funzione tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Autoanticorpi anti-microsomi tiroidei
o anti-tireoperossidasi . . . . . . . . . . . . . . . 48Autoanticorpi anti-tireoglobulina . . . . . . . . 49Frequenza di autoanticorpi anti-tiroidei
nelle TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Autoanticorpi anti-recettore del TSH . . . . . 49Frequenza dei TRAbs nelle TC . . . . . . . . . . 50Autoanticorpi contro gli ormoni tiroidei
e il TSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Autoanticorpi contro il Na/I symporter
o NIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Altre alterazioni dei test di laboratorio
nelle TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Ecografia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Scintigrafia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Diagnosi di TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Forme particolari di TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Autoanticorpi anti-tiroidei nei pazienti con
patologie della tiroide diverse dalla TC . . . . 53Autoanticorpi anti-tiroidei nei pazienti
senza apparenti tireopatie o nella popolazione di controllo . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Storia naturale dei soggetti con autoanticorpi anti-tiroidei senza apparenti tireopatie . . . . 55
Malattie autoimmuni associate con le TC . . . . 55Tireopatie autoimmuni nelle altre
malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Sostanze che possono indurre TC o interferire
con la storia naturale della TC . . . . . . . . . . . 57Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Mezzi di contrasto iodati . . . . . . . . . . . . . . . 58Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Interferone e altre citochine . . . . . . . . . . . . . 58Anticorpi monoclonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Terapia tradizionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Altre terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Selenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Capitolo 5IPERTIROIDISMO AUTOIMMUNE
(MORBO DI GRAVES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
C. Betterle
Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Fattori esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Manifestazione cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Tempesta tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Gozzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Manifestazioni oculari . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Mixedema pretibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Acropachia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Iperplasia timica e dei linfonodi
peri-tiroidei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Encefalopatia di Hashimoto . . . . . . . . . . . . . 73Neoplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Paralisi periodica ipopotassiemica . . . . . . . . 74Morbo di Graves in gravidanza . . . . . . . . . . 74Tireotossicosi fetale e neonatale . . . . . . . . . 74
Malattie associate al morbo di Graves . . . . . . . 75Malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Sostanze in grado di indurre ipertiroidismo . . . 75Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Mezzi di contrasto iodati . . . . . . . . . . . . . . . 76Litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Interferoni e interleuchina-2 . . . . . . . . . . . . 76Anticorpi monoclonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Test ormonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Test immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Altri esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Esame citologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Ecotomografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Scintigrafia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Terapia dell’ipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . 79Farmaci anti-tiroidei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Tionamidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Farmaci beta-bloccanti . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Terapia con 131I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Tiroidectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Selenio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Terapia in gravidanza e in allattamento . . . 84Terapia per l’oftalmopatia . . . . . . . . . . . . . . 84
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Capitolo 6ORBITOPATIA TIROIDEA
E MIXEDEMA PRETIBIALE . . . . . . . . . . . . . . . 87
F. Presotto, C. Martello, D. Barison, P. Conton, C. Betterle
Orbitopatia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Immunopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Il recettore del TSH come autoantigene
dell’orbitopatia tiroidea . . . . . . . . . . . . . . 89Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Storia naturale dell’orbitopatia tiroidea . . . 91Manifestazioni cliniche e grado
di severità della malattia . . . . . . . . . . . . 91Criteri per definire l’attività. . . . . . . . . . . . . 93
XVINDICE GENERALE
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . 95Diagnostica funzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . 97Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Scelta del trattamento . . . . . . . . . . . . . . . 98Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Controllo dell’ipertiroidismo
e sua terapia definitiva . . . . . . . . . . . 100Chirurgia oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mixedema pretibiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 103Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 103Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Capitolo 7IPOPARATIROIDISMO AUTOIMMUNE . . . 107
C. Betterle, S. Garelli, F. Presotto
Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Classificazione degli ipoparatiroidismi . . . . . . 107Ipoparatiroidismo autoimmune . . . . . . . . . . . 108
Autoanticorpi contro la paratiroide . . . . . . 108Autoanticorpi anti-citoplasma
della paratiroide . . . . . . . . . . . . . . . . 108Autoanticorpi contro i sensori
del calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Autoanticorpi contro NACHT
leucine-rich-repeat protein 5 . . . . . . 109Autoanticorpi anti-interferone-ω . . . . . 109
Genetica dell’ipoparatiroidismo autoimmune . 109Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Altre forme genetiche di IP . . . . . . . . . . . . . . . 110Identificazione delle varie forme di IP . . . . . . 110Manifestazioni cliniche dell’IP . . . . . . . . . . . . 111Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 113Diagnostica strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Elettrofisiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Capitolo 8DIABETE MELLITO DI TIPO 1 E ALTRE
FORME DI DIABETE AUTOIMMUNE . . . . . 119
C. Betterle
Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
DM-1 autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120DM-1 idiopatico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Prevalenza ed incidenza . . . . . . . . . . . . . . . 121
Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
DM-1 ed infezione da HCV . . . . . . . . . . 123Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Immunopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Criteri diagnostici di DM . . . . . . . . . . . . . . 125
Emoglobina glicosilata . . . . . . . . . . . . . . 125Autoanticorpi contro il pancreas
endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Utilità clinica della ricerca degli
anticorpi anti-pancreas endocrino . . 125Immunità cellulo-mediata . . . . . . . . . . . 126Autoanticorpi contro altri tessuti . . . . . 126
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 127Il LADA (Latent Autoimmune
Diabetes of the Adult) . . . . . . . . . . . . . . 127Coma diabetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Storia naturale del DM-1 . . . . . . . . . . . . . . 128Popolazioni a rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Valore predittivo degli anticorpi
anti-pancreas endocrino . . . . . . . . . . . . 130Forme non-comuni di DM-1 autoimmune . . . 131
Sindrome di Stiff-Man o sindrome della persona rigida . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Sindrome di Flier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131DM indotto da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . 132Doppio DM o DM-1,5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Altre forme di DM ad eziologia
non definita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Terapia sostitutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Immunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
DM-1 neodiagnosticato e nei soggetti a rischio . . . . . . . . . . . 133
Soggetti a rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Prevenzione primaria del DM-1 . . . . . . . . . 134
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Capitolo 9SINDROMI IPOGLICEMICHE
AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
C. Betterle, S. Censi, F. Presotto
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Sindrome da anticorpi stimolanti
il recettore periferico dell’insulina . . . . . . . 138Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 138Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sindrome da autoanticorpi anti-insulina (sindrome di Hirata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 141Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 142Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
XVI INDICE GENERALE
Sindrome ipoglicemica autoimmune in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Sindrome ipoglicemica da autoanticorpi
stimolanti la secrezione di insulina dalle cellule β. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Capitolo 10MALATTIE AUTOIMMUNI
DEL SURRENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
C. Betterle, C. Sabbadin, S. Garelli, M. Dalla Costa, F. Presotto
Notizie storiche generali . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Malattie da disfunzione della corticale
del surrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Morbo di Addison: frequenza
ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Forme eziologiche del morbo di Addison . . 146Morbo di Addison autoimmune . . . . . . . . . 148
Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 149Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . 150Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 151Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 153Autoanticorpi anti-corteccia del
surrene ed anti-21-idrossilasi . . . . . 154Malattie autoimmuni associate. . . . . . . 155Autoanticorpi in assenza
di malattie cliniche . . . . . . . . . . . . . . 155Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . 156Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Diagnosi di morbo di Addison . . . . . . . . . . 159Morbo di Addison e gravidanza . . . . . . . . . 159Terapia del morbo di Addison . . . . . . . . . . 161
Terapia convenzionale . . . . . . . . . . . . . . 161Terapie in condizioni particolari . . . . . . 162Nuove formulazioni terapeutiche . . . . . 162Possibilità di interferire
sulla storia naturale . . . . . . . . . . . . . 162Sostanze che possono interferire
con i glucocorticoidi . . . . . . . . . . . . . . 163Terapia della crisi surrenalica . . . . . . . 163
Malattie da disfunzione della midollare del surrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Capitolo 11IPOGONADISMO AUTOIMMUNE . . . . . . . 167
C. Betterle, M. Dalla Costa
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Menopausa precoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Eziologia e frequenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Menopausa precoce autoimmune . . . . . . . . 168MPA da ooforite linfocitaria . . . . . . . . . 168MPA con anticorpi contro
altri antigeni gonadici . . . . . . . . . . . 171Sindrome di Savage (o sindrome
dell’ovaio resistente) . . . . . . . . . . . . . 171Clinica della MP di sicura o presunta
eziologia autoimmune . . . . . . . . . . . . . . 172Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 172Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 173Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Orchite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Forme primarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Forme secondarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 175Autoimmunità contro cellule
steroido-secernenti del maschio . . . . . . . .175Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Capitolo 12ADENOIPOFISITE LINFOCITARIA . . . . . . . 179
C. Betterle
Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Classificazione delle adenoipofisiti . . . . . . . . . 179
Localizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Adenoipofisite linfocitaria autoimmune . . . . . 180Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 180Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Adenoipofisite sperimentale . . . . . . . . . . . . . . 182Adenoipofisiti da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Test immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Autoanticorpi anti-ipofisi . . . . . . . . . . . 182
Test endocrinologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 183Associazione con altre malattie . . . . . . . . . . . . 183Altri autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Storia naturale dell’adenoipofisite
linfocitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Capitolo 13INFUNDIBULO-NEUROIPOFISITI
AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
C. Betterle
Infundibulo-neuroipofisite linfocitaria . . . . . . 187Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Fisiopatologia della neuroipofisi . . . . . . . . 187
XVIIINDICE GENERALE
Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 188
Autoanticorpi anti-neuroipofisi . . . . . . . 188Test endocrinologici . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Altre malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . 190Manifestazioni cliniche
dell’infundibulo-neuroipofisite . . . . . . . 190Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 190
Infundibulo-neuroipofisite necrotizzante . . . . 191Terapia del DI neurogenico . . . . . . . . . . . . . . . 192Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Capitolo 14SINDROMI PLURIENDOCRINE
AUTOIMMUNI DI TIPO 1 . . . . . . . . . . . . . . . 195
C. Betterle, C. Sabbadin, M. Dalla Costa, S. Garelli, F. Presotto
Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Frequenza ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . 195Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Candidiasi mucocutanea cronica . . . . . . . . 198Ipoparatiroidismo cronico . . . . . . . . . . . . . . 200Morbo di Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Strategie per una corretta identificazione dei casi con SPA/SAM-1 . . . . . . . . . . . . . . . 202
Patologie minori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Ricerca delle mutazioni del gene AIRE
nella popolazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Terapia e follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Capitolo 15SINDROMI PLURIENDOCRINE
AUTOIMMUNI DI TIPO 2 . . . . . . . . . . . . . . . 211
C. Betterle, C. Sabbadin, S. Garelli, M. Dalla Costa, M. Salvà, F. Presotto
Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Modelli animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Frequenza ed epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . 212Malattie fondamentali
della SPA/SAM-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Le combinazioni della triade fondamentale
nella SPA/SAM-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Malattie minori della SPA/SAM-2 . . . . . . . . . 215SPA/SAM-2 e tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216SPA/SAM-2 incompleta o potenziale . . . . . . . . 216Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Autoanticorpi nella SPA/SAM-2 . . . . . . . . . . . 217Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Capitolo 16SINDROMI PLURIENDOCRINE
AUTOIMMUNI DI TIPO 3 E 4 . . . . . . . . . . . . 219
C. Betterle, C. Sabbadin, E. Cavedon, F. Presotto
SPA/SAM-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Vecchia classificazione della SPA/SAM-3 . . . . . . . . . . . . . . . 219
Nuova classificazione della SPA/SAM-3 . . . . . . . . . . . . . . . 220
Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221SPA/SAM-3A: associazione tra TA con
altre malattie autoimmuni endocrine . . 221Diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . . . . . . 221Sindrome di Hirata . . . . . . . . . . . . . . . . 222Ipogonadismo ipergonadotropico . . . . . 222Adenoipofisite linfocitaria . . . . . . . . . . 222Infundibulo-neuroipofisite
linfocitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Mastopatia linfocitaria . . . . . . . . . . . . . 222Ipoparatiroidismo cronico . . . . . . . . . . . 222SPA/SAM-3A incompleta . . . . . . . . . . . . 222
SPA/SAM-3B: associazione tra TA con malattie autoimmuni del tratto gastrointestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Gastrite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . 223Anemia perniciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Malattia celiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . 223Cirrosi biliare primaria . . . . . . . . . . . . . 223Colangite sclerosante primaria . . . . . . . 224Pancreatite autoimmune . . . . . . . . . . . . 224Malattie infiammatorie croniche
dell’intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224SPA/SAM-3B incompleta . . . . . . . . . . . . 224
SPA/SAM-3C: associazione tra TA con malattie autoimmuni della cute, del sistema nervoso centrale, dell’apparato emopoietico . . . . . . . . . . . 224Vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Alopecia areata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Orticaria cronica idiopatica . . . . . . . . . . 225Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Sindrome di Guillain-Barré . . . . . . . . . . 225Patologie del SNC con anticorpi
anti-neurone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Citopenie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . 225SPA/SAM-3C incompleta . . . . . . . . . . . . 226
SPA/SAM-3D: associazione tra TA e malattie reumatiche e cardiache autoimmuni e vasculiti . . . . . . . . . . . . . 226Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . 226Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Sclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
XVIII INDICE GENERALE
Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . 226Sindrome da anticorpi antifosfolipidi . . 226Vasculiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227SPA/SAM-3D incompleta . . . . . . . . . . . 228
Considerazioni conclusive. . . . . . . . . . . . . . 228SPA/SAM-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Capitolo 17SINDROMI POEMS E IPEX . . . . . . . . . . . . . . 233
C. Betterle
Sindrome POEMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Sindrome IPEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 234Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Capitolo 18INFERTILITÀ IMMUNOLOGICA . . . . . . . . . 235
G. Bonanni, R. Zanchetta
Definizione e frequenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Infertilità immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Infertilità immunologica nel maschio . . . . . . . 237
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Autoimmunizzazione antispermatozoo . . . 237Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 237Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 238Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 239
Infertilità immunologica nella femmina . . . . . 239Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 240Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 240Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 241
Terapia dell’infertilità immunologica . . . . . . . 241Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Capitolo 19IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO:
DATI A FAVORE DI UNA VARIANTE
AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
C. Sabbadin, C. Betterle, D. Armanini
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Eziopatogenesi dell’iperaldosteronismo
primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Descrizione degli autoanticorpi
anti-recettore dell’angiotensina II . . . . . . . 246Ipotesi sull’esistenza di una variante
autoimmune di iperaldosteronismo primitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Capitolo 20EMERGENZE IN AUTOIMMUNITÀ
ENDOCRINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
F. Presotto, P. Conton, C. Betterle
Tireopatie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Crisi tireotossica (“tempesta tiroidea”) . . . 249
Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 250Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 250Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Ipotiroidismo (coma mixedematoso) . . . . . 254Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 254Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 255Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Chetoacidosi diabetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 259Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 260Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Coma iperosmolare iperglicemico non chetosico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 264Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 265Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 265Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Insufficienza surrenalica acuta (crisi addisoniana) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 266Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 267Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 267Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Insufficienza paratiroidea (crisi ipocalcemica) . 269Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 269Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 269Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 270Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Ipopituitarismo (crisi ipofisaria) . . . . . . . . . . . 270Generalità e patogenesi . . . . . . . . . . . . . 270Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 270Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 271Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Sezione 3 APPARATO GASTROENTERICO
Capitolo 21GASTRITE AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . 277
G. Maddalo, F. Farinati
Definizione e caratteristiche . . . . . . . . . . . . . . 277Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
XIXINDICE GENERALE
Genetica e immunologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Meccanismi fisiopatologici . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Anticorpi anti-parete gastrica . . . . . . . . . . 279Anticorpi anti-fattore intrinseco . . . . . . . . 280Altre ipotesi patogenetiche . . . . . . . . . . . . . 280
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Sindromi carenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Altre manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . 280
Diagnostica endoscopica e anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Diagnostica di laboratorio e strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Associazione con altre malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Capitolo 22ANEMIA PERNICIOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
G. Maddalo, F. Farinati
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Metabolismo e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . 288Manifestazioni cliniche e diagnosi
differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Alterazioni ematologiche . . . . . . . . . . . . . . 289Alterazioni neurologiche . . . . . . . . . . . . . . . 290Alterazioni del cavo orale . . . . . . . . . . . . . . 290Alterazioni dello stomaco . . . . . . . . . . . . . . 290Altre manifestazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Associazione con altre malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 290Anticorpi anti-parete gastrica . . . . . . . . . . 291Anticorpi anti-fattore intrinseco . . . . . . . . 291Anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291B12 e folati e fattore intrinseco . . . . . . . . . . 291
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Capitolo 23MALATTIA CELIACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
F. De Lazzari, F. Polato, C. Betterle
Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Fattori esogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Le cellule immunocompetenti . . . . . . . . 295
Le citochine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Gli anticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Malattie cutaneo-mucose . . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni neurologiche . . . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni osteo-articolari . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni epato-biliari . . . . . . . . . . . . . . . 298Alterazioni endocrinologiche . . . . . . . . . . . 299Linfoma intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Criteri generali di diagnosi di MC . . . . . . . . . 299Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 299Diagnostica strumentale e per immagini . . . . 300Iter diagnostico per la celiachia . . . . . . . . . . . 301
Test genetico (HLA): indicazione all’esecuzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Dietetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Farmacologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Terapie alternative alla dieta aglutinata . . 303
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Capitolo 24PANCREATITE AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . 305
L. Frulloni, N. de Pretis, A. Amodio
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Epidemiologia e manifestazioni cliniche . . . . . 307Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 308Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Capitolo 25MALATTIE AUTOIMMUNI
DEL FEGATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
A. Floreani, A. Alberti
Epatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 314Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Colangite biliare primitiva . . . . . . . . . . . . . . . 316Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Colangite sclerosante primitiva . . . . . . . . . . . 318Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
XX INDICE GENERALE
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 318Forme varianti di CSP . . . . . . . . . . . . . . . . 318Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Sindromi da overlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Capitolo 26MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE DELL’INTESTINO . . . . . . . . . . . 321
F. De Lazzari, G. Giacon, C. Betterle
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Fattori psicologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Manifestazioni extraintestinali . . . . . . . . . . . . 324Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 325Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Bibliografìa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Sezione 4CUTE, SOTTOCUTE E ANNESSI
Capitolo 27MALATTIE AUTOIMMUNI
DEL MELANOCITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
I. Russo, M. Alaibac
Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Vitiligine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 332Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Evoluzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Halo naevus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Capitolo 28ALOPECIA AREATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
M. Alaibac, I. Russo
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 338Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Evoluzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Capitolo 29MALATTIE BOLLOSE AUTOIMMUNI . . . . . 343
I. Russo, M. Alaibac
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Malattie del gruppo del pemfigo . . . . . . . . . . . 344
Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . 344
Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Altre forme di pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . 351Pemfigo paraneoplastico . . . . . . . . . . . . 351Pemfigo ad IgA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Pemfigo indotto da farmaci . . . . . . . . . . 353
Terapia del pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Pemfigo volgare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Pemfigo foliaceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Altri tipi di pemfigo . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Malattie del gruppo del pemfigoide . . . . . . . . 356Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Pemfigoide bolloso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Caratteristiche istologiche
ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 358
XXIINDICE GENERALE
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Pemfigoide cicatriziale . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Caratteristiche istologiche
ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 359Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 359Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Herpes gestationis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Generalità ed epidemiologia . . . . . . . . . 360Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 361Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Dermatite erpetiforme di Duhring . . . . . . . 361Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Caratteristiche istologiche
ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 363Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 363Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Epidermolisi bollosa acquisita . . . . . . . . . . 364Generalità ed epidemiologia . . . . . . . . . 364Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Caratteristiche istologiche
ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 364Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Dermatite a IgA lineari . . . . . . . . . . . . . . . 366Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Clinica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Caratteristiche istologiche
ed immunopatologiche . . . . . . . . . . . 366Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . 366Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Dermatite a IgM lineari . . . . . . . . . . . . . . . 367Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Capitolo 30MALATTIA DI BEHÇET . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
M. Alaibac, R. Marcolongo
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Alterazioni del sistema immunitario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Autoanticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Fattori endoteliali e coagulazione . . . . . . . 373
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Capitolo 31ORTICARIA AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . 377
A. Zancanaro, F. Presotto, C. Betterle
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Classificazione dell’orticaria . . . . . . . . . . . . . . 377Istopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Patogenesi dell’orticaria cronica . . . . . . . . . . . 379Patogenesi delle forme autoimmuni . . . . . . . . 380Malattie autoimmuni associate . . . . . . . . . . . . 381Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Diagnosi di orticaria autoimmune . . . . . . . . . 381Forme particolari di orticaria autoimmune . . 382
Orticaria da autoanticorpi anti-progesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Sindrome di Schnitzler (sindrome orticaria-macroglobulinemia) . . . . . . . . 382
Terapia dell’orticaria autoimmune . . . . . . . . . 382Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Capitolo 32AUTOIMMUNITÀ NELL’ANGIOEDEMA . . 385
A. Zancanaro, F. Presotto, M. Cicardi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Classificazione degli angioedemi . . . . . . . . . . . 385Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Bibliografìa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Sezione 5APPARATO EMOPOIETICO
Capitolo 33ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI . . . 395
G. Luzzatto, G. Cella
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395Eziologia e classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . 396Frequenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . . . 398Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
Anemie da anticorpi caldi . . . . . . . . . . . . . 402Anemie da anticorpi freddi . . . . . . . . . . . . . 404Emoglobinuria parossistica a frigore . . . . . 404
Anemie emolitiche immunologiche da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Classificazione e patogenesi . . . . . . . . . . . . 404
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
XXII INDICE GENERALE
Capitolo 34LEUCOPENIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . 407
M. Nabergoj, G. Cella, F. Vianello
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Antigeni neutrofilici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Neutropenia alloimmune . . . . . . . . . . . . . . 411Neutropenia autoimmune . . . . . . . . . . . . . 412
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Capitolo 35MIELOPATIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . 417
M. Nabergoj, G. Cella, F. Vianello
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Aplasia pura della serie rossa . . . . . . . . . . . . 417
Patogenesi e classificazione . . . . . . . . . . . . 418Diagnosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Anemia aplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Diagnosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Capitolo 36COAGULOPATIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . 427
E. Zanon, K. Sammartin, G. Cella, F. Vianello
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Epidemiologia e aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . 428Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 429Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Controllo del sanguinamento . . . . . . . . . . . 431Eradicazione dell’inibitore . . . . . . . . . . . . . 432
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Capitolo 37PIASTRINOPENIE IMMUNOLOGICHE . . . 435
F. Fabris, I. Di Pasquale
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Classificazione ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . 436Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Anamnesi ed esame obiettivo . . . . . . . . . . . 437Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 437
Autoanticorpi anti-piastrine . . . . . . . . . 438Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 439Agoaspirato midollare . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439Terapia nelle forme acute . . . . . . . . . . . . . . 440Terapia di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Terapia nelle forme croniche . . . . . . . . . . . 440Terapia di I linea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440Terapia di II linea . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Piastrinopenie da autoanticorpi . . . . . . . . . . . 443Porpora trombocitopenica immunologica
o idiopatica (morbo di Werlhof) . . . . . . . 443Porpora trompocitopenica idiopatica
in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443Trombocitopenia neonatale autoimmune . 444
Piastrinopenie da alloanticorpi . . . . . . . . . . . . 444Piastrinopenia neonatale alloimmune . . . . 444Piastrinopenia post-trasfusionale . . . . . . . 445
Piastrinopenie secondarie/miste . . . . . . . . . . . 445Malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Linfomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446Infezioni virali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Piastrinopenie immunologiche da farmaci . . . 447Incidenza e correlazione . . . . . . . . . . . . . . . 447Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 448Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Piastrinopenia da eparina . . . . . . . . . . . . . . . . 449Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449Incidenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 450Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451Prevenzione e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Sezione 6CUORE E PERICARDIO
Capitolo 38CARDITI E MIOCARDITI
AUTOIMMUNI E IMMUNOMEDIATE . . . . . 457
A.L.P. Caforio, R. Marcolongo, F. Calabrò, M. Testolina, A. Schiavo, C. Betterle, S. Iliceto
Cardite reumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 459Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 460
Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 460Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 460Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Miocarditi immunomediate . . . . . . . . . . . . . . . 461Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Miocarditi immunomediate e autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
XXIIIINDICE GENERALE
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 464Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 465
Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 465Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 465Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Cardiomiopatia dilatativa immunomediata . . 467Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 467Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 467
Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 467Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 468Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Blocco atrio-ventricolare idiopatico . . . . . . . . . 468Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 468Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 468
Generale e cardiologica . . . . . . . . . . . . . 468Immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Capitolo 39PERICARDITE ACUTA
RECIDIVANTE IDIOPATICA . . . . . . . . . . . . . 471
R. Marcolongo, M. Kühn, A.L.P. Caforio, S. Iliceto
Introduzione e cenni epidemiologici . . . . . . . . 471Definizione ed eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473Diagnosi e manifestazioni cliniche . . . . . . . . . 474Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
Sezione 7SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO
Capitolo 40MIOPATIE INFIAMMATORIE . . . . . . . . . . . . 481
C. Angelini, E. Menegazzo
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Polimiosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Dermatomiosite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Miosite a corpi inclusi . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Manifestazioni extramuscolari . . . . . . . . . . . . 486Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Capitolo 41MALATTIE AUTOIMMUNI DELLA
GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE . . . . . . . 489
C. Angelini, D.M. Bonifati
Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Alterazioni muscolari . . . . . . . . . . . . . . 491Alterazioni timiche . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 494Malattie associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 498Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Sintomatica (agenti anticolinesterasici) . . . . . . . . . . . . . . 498
Immunosoppressiva cronica . . . . . . . . . 499Timectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Terapia della crisi miastenica . . . . . . . . 501
Sindrome di Lambert-Eaton . . . . . . . . . . . . . . 502Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Morfologia della placca
neuromuscolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Capitolo 42MALATTIE INFIAMMATORIE
DEMIELINIZZANTI DEL SNC . . . . . . . . . . . . 505
P. Perini, F. Rinaldi, P. Gallo
Sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506Aspetti immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 506Aspetti neuropatologici . . . . . . . . . . . . . . . . 508Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Criteri di McDonald/Polman . . . . . . . . . 512Esame del liquido cerebro spinale . . . . . . . 512Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . 513Quadri monosintomatici . . . . . . . . . . . . . . . 514
XXIV INDICE GENERALE
Neurite ottica retrobulbare isolata e ricorrente . . . . . . . . . . . . . . 514
Mielite trasversa isolata e ricorrente . . 515Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
Malattie demielinizzanti con aspetti peculiari (varianti della SM) . . . . . . . . . . . 518Neuromielite ottica
(Malattia di Devic) . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Aspetti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Aspetti neuropatologici . . . . . . . . . . . . . 519Indicazioni terapeutiche . . . . . . . . . . . . 519
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Capitolo 43MALATTIE DEL SNC
ASSOCIATE AD AUTOANTICORPI . . . . . . . 521
M. Zoccarato, L. Zuliani, B. Giometto
Introduzione e classificazione . . . . . . . . . . . . . 521Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Quadri clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Encefalomielite paraneoplastica . . . . . . . . 523Degenerazione cerebellare
paraneoplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Neuronopatia sensitiva . . . . . . . . . . . . . . . . 523Sindrome opsoclono-mioclono . . . . . . . . . . . 524Encefalite limbica paraneoplastica . . . . . . 524Encefalite con anticorpi anti-VGKC
(anti-LGI1 e anti-CASPR2) . . . . . . . . . . 524Encefalite con anticorpi anti-NMDAR . . . . 525Stiff-person syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Ricerca degli anticorpi . . . . . . . . . . . . . . . . 527Ricerca del tumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Terapia delle PNS associate
ad anticorpi onconeurali . . . . . . . . . . . . 527Terapia delle NSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528
Capitolo 44NEUROPATIE IMMUNOMEDIATE . . . . . . . 529
C. Briani, M. Campagnolo, B. Giometto
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Poliradicolonevrite infiammatoria acuta . . . . 529
Varianti della GBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Poliradicolonevrite infiammatoriademielinizzante cronica . . . . . . . . . . . . . . . 531Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Neuropatia motoria multifocale . . . . . . . . . . . 532Neuropatie paraproteinemiche . . . . . . . . . . . . 532
Neuropatie periferiche associate a gammopatie monoclonali di incerto significato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532Neuropatia associata a MGUS IgM . . . 533
Neuropatia associata a MGUS IgG o IgA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
Neuropatie periferiche associate a macroglobulinemia di Waldenström . . . 534
Neuropatie periferiche associate a mieloma multiplo . . . . . . . . . . . . . . . . 534
Neuropatie periferiche associate ad amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
Neuropatie periferiche associate a sindrome POEMS . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Neuropatie periferiche associate a crioglobulinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Workup diagnostico nel sospetto di neuropatia paraproteinemica . . . . . . 535
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
Sezione 8MALATTIE REUMATICHE AUTOIMMUNI E VASCULITI
Capitolo 45LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO . . . . . . 539
A. Doria, C. Betterle, L. Iaccarino
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540
Fattori genetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540Fattori ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Fattori ormonali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Fattori immunologici . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Sintomi e segni generali . . . . . . . . . . . . . . . 543Manifestazioni muscolo-scheletriche . . . . . 543Manifestazioni cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Manifestazioni specifiche . . . . . . . . . . . 545Manifestazioni aspecifiche . . . . . . . . . . 547
Manifestazioni cardiache e vascolari . . . . . 547Fenomeno di Raynaud . . . . . . . . . . . . . . 547Pericardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Miocardite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Endocardite verrucosa atipica . . . . . . . . 547Infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . 548
Manifestazioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . 548Pleurite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Polmonite lupica acuta . . . . . . . . . . . . . 548Polmonite interstiziale cronica . . . . . . . 548Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . 548“Shrinking lung syndrome” . . . . . . . . . . 548
Manifestazioni ematologiche . . . . . . . . . . . 549Manifestazioni neurologiche . . . . . . . . . . . 549Manifestazioni renali . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Classificazione istologica della GLN . . . 550Sindrome da anticorpi antifosfolipidi . . . . 551Manifestazioni a carico di fegato, milza
e apparato linfatico . . . . . . . . . . . . . . . . 552
XXVINDICE GENERALE
Manifestazioni a carico dell’apparato gastrointestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Manifestazioni oculari . . . . . . . . . . . . . . . . 552Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Autoanticorpi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . . . 554Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
Capitolo 46CONNETTIVITI DA SOVRAPPOSIZIONE
O OVERLAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
A. Doria, L. Iaccarino
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Connettiviti overlap caratterizzate
da uno specifico autoanticorpo . . . . . . . . . . 560Connettivite mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560Sindrome da anticorpi anti-t-RNA
sintetasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562Altre forme overlap caratterizzate da
uno specifico marker autoanticorpale . . 562Connettiviti overlap senza
uno specifico autoanticorpo . . . . . . . . . . . . 562Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Capitolo 47SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE . . . . 565
R. Ramonda, M. Lorenzin, A. Ortolan, L. Punzi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Nuovi criteri per la diagnosi
delle spondiloartriti sieronegative . . . . . . . 567Spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
Definizione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 570Complicanze articolari . . . . . . . . . . . . . . . . 570Manifestazioni extrarticolari . . . . . . . . . . . 571Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 572Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 572Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Clinimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Artrite psoriasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Eziopatogenesi e genetica . . . . . . . . . . . . . . 577Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 577Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 579Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 580Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Artriti reattive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 583Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 584Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 584Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
Artriti associate a enteropatie croniche (enteropatiche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Artrite associata a malattie
infiammatorie intestinali . . . . . . . . . . . 585Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Eziopatogenesi e genetica . . . . . . . . . . . 585Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 585Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 585Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 586Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . 586Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
Artrite associata a by-pass intestinale . . . 586Artrite associata a malattia di Whipple . . 587Artriti in corso di enteriti infettive . . . . . . 587Sindrome SAPHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 587Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . 588Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
Capitolo 48MORBO DI STILL DELL’ADULTO . . . . . . . . 593
P. Sfriso, P. Galozzi, L. Punzi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 595Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 595Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
Capitolo 49MALATTIE AUTOINFIAMMATORIE . . . . . . 599
P. Sfriso, P. Galozzi, L. Punzi
Introduzione e classificazione . . . . . . . . . . . . . 599Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600Febbri periodiche ereditarie . . . . . . . . . . . . . . 601
Febbre mediterranea familiare . . . . . . . . . 601Sindrome febbrile periodica associata
al recettore del TNF (TRAPS) . . . . . . . . 603Deficit di mevalonato chinasi . . . . . . . . . . . 604Criopirinopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605Sindrome associata al gene NLRP12 . . . . . 606
XXVI INDICE GENERALE
Malattie granulomatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . 606Sindrome di Blau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
Disturbi ereditari piogenici . . . . . . . . . . . . . . . 607Sindrome artrite piogenica, pioderma
gangrenoso ed acne (PAPA) . . . . . . . . . . 607Sindrome di Majeed o Osteomielite sterile
Cronica Ricorrente Multifocale (CRMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Sindrome da deficit dell’antagonista recettoriale dell’interleuchina-1 (DIRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Sindrome da deficit dell’antagonista recettoriale dell’interleuchina-36 (DITRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608
Capitolo 50ARTRITE REUMATOIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 609
U. Fiocco, F. Chieco Bianchi, A. Doria, C. Betterle
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609Genetica e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Stadi della malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611Reazione mesenchimale . . . . . . . . . . . . . . . 614Network citochinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Autocrini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615Paracrini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Fattori reumatoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Manifestazioni sistemiche o intrinseche della malattia . . . . . . . . . 619Noduli sottocutanei . . . . . . . . . . . . . . . . 619Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Impegno oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Sierositi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Impegno cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Impegno renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Sindrome di Felty . . . . . . . . . . . . . . . . . 620Pseudo sindrome di Felty
o sindrome LGL . . . . . . . . . . . . . . . . 620Morbo di Still dell’adulto . . . . . . . . . . . . 621
Manifestazioni secondarie all’immuno-stimolazione-infiammazione . . . . . . . . . 621Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Linfoadenopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Infezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Tumori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621Amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
Sindromi associate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . 622Interstiziopatia ed impegno polmonare . 622
Complicanze della malattia . . . . . . . . . . . . 623Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Diagnosi radiologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623Diagnosi di laboratorio (generale
e immunologico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626Clinimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Capitolo 51SCLERODERMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
F. Cozzi, C. Betterle
Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
Sclerosi sistemica cutanea diffusa . . . . . . . 631Sclerosi sistemica cutanea limitata . . . . . . 632
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633
Manifestazioni cutanee . . . . . . . . . . . . . . . . 633Fenomeno di Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . 634Manifestazioni a carico del tubo
digerente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634Manifestazioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . 635
Fibrosi interstiziale . . . . . . . . . . . . . . . . 635Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . 635
Manifestazioni renali . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Manifestazioni cardiache . . . . . . . . . . . . . . 636Manifestazioni a carico dell’apparato
locomotore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636Associazione con altre malattie . . . . . . . . . 636
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 637Clinimetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638
Capitolo 52REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO . . . . 639
F. Schiavon, F. Cozzi
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640Criteri diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Poliartrite migrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Cardite (pancardite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Corea minor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641Eritema marginato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642Noduli sottocutanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
Esami bioumorali e strumentali . . . . . . . . . . . 642Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
Capitolo 53SINDROME DI SJÖGREN . . . . . . . . . . . . . . . 645
L. Iaccarino
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
XXVIIINDICE GENERALE
Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647
Manifestazioni ghiandolari . . . . . . . . . . . . 647Manifestazioni extraghiandolari . . . . . . . . 648Sviluppo di malattie linfoproliferative. . . . 648
Esami bioumorali e autoanticorpi . . . . . . . . . . 649Valutazione della funzionalità
delle ghiandole lacrimali e salivari . . . . . . 649Test clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649Esami strumentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
Terapia delle manifestazioni ghiandolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
Terapia delle manifestazioni sistemiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
Capitolo 54POLICONDRITE RICORRENTE . . . . . . . . . . 655
L. Iaccarino, C. Betterle
Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
Condrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656Altre manifestazioni della PR . . . . . . . . . . 657
Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 658Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 658Diagnosi e diagnosi differenziale . . . . . . . . . . 658Decorso e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
Capitolo 55SINDROME DA ANTICORPI
ANTIFOSFOLIPIDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
V. Pengo
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 665Prevenzione della trombosi nei pazienti
con anticorpi antifosfolipidi . . . . . . . . . . . . 665Prevenzione primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 665Prevenzione secondaria . . . . . . . . . . . . . . . 665
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
Capitolo 56VASCULITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
E. Ossi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669
Vasculiti da immunocomplessi circolanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
Vasculiti ANCA-associate . . . . . . . . . . . . . . 671Vasculiti da autoanticorpi anti-cellule
endoteliali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Vasculiti da danno vascolare
cellulo-mediato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672Vasculiti necrotizzanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672
Panarterite nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . 673Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 674Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 674Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Poliarterite microscopica . . . . . . . . . . . . . . 676Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 676Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 677Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Sindrome di Churg-Strauss . . . . . . . . . . . . 678Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 679Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 679Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Vasculiti granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . 681Poliangioite con granulomatosi
o granulomatosi di Wegener . . . . . . . . . 681Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 683Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 683Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684Prognosi e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
Vasculiti dei grossi vasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685Arterite temporale a cellule giganti . . . . . . 686
Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . 686Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 687Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
Arterite di Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688Epidemiologia e patogenesi . . . . . . . . . . 688Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 688Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Vasculiti da ipersensibilità . . . . . . . . . . . . . . . 689Sindrome di Schönlein-Henoch . . . . . . . . . 690
Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 690Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 690Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
XXVIII INDICE GENERALE
Crioglobulinemia mista . . . . . . . . . . . . . . . 691Altre forme vasculitiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
Malattia di Kawasaki . . . . . . . . . . . . . . . . . 692Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 694Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Eritema nodoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Sezione 9 RENE E RETROPERITONEO
Capitolo 57MALATTIE RENALI MEDIATE
DA AUTOANTICORPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
E. Ossi, M.E. Conte
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699Modelli sperimentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700Glomerulonefrite rapidamente
progressiva di tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 702Quadro renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 703Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 704Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Sindrome di Goodpasture . . . . . . . . . . . . . . . . 704Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . 705Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 706Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 707Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707Decorso naturale e prognosi . . . . . . . . . . . . 707Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708
Capitolo 58FIBROSI RETROPERITONEALE
IDIOPATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
G. Malipiero, I. Lazzarato, R. Marcolongo
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709Classificazione e nomenclatura . . . . . . . . . . . . 709Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Aspetto macroscopico . . . . . . . . . . . . . . . . . 711Aspetto microscopico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Teoria immunitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712Teoria clonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713Morfopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714Malattie autoimmuni associate . . . . . . . . . 715
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 715Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 716
Diagnosi differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718Approccio terapeutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
Chirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719Terapia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719Terapie sperimentali. . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Sezione 10 ORGANI DI SENSO
Capitolo 59MALATTIE DELLE STRUTTURE
OCULARI A PATOGENESI
AUTOIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
M.S. Tognon, G. Graziani, A.G. Secchi
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725Orbitopatia distiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730Pemfigoide oculare cicatriziale . . . . . . . . . . . . 732Sindrome di Sjögren e malattie reumatiche
dell’adulto e del bambino . . . . . . . . . . . . . . 733Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733Malattie reumatiche dell’adulto . . . . . . . . . 734
Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . 734Spondilite anchilosante . . . . . . . . . . . . . 736Artriti reattive e sindrome
di Reiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Artrite psoriasica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736Artrite enteropatica . . . . . . . . . . . . . . . . 736Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . 737Policondrite recidivante . . . . . . . . . . . . . 737Uveite HLA-B27 correlata . . . . . . . . . . . 737
Malattie reumatiche del bambino . . . . . . . 739Artrite reumatoide giovanile . . . . . . . . . 739Spondilite anchilosante giovanile . . . . . 740Artrite psoriasica giovanile . . . . . . . . . . 741Malattia di Kawasaki . . . . . . . . . . . . . . 741
Malattia di Behçet oculare . . . . . . . . . . . . . . . 741Sarcoidosi oculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745Coinvolgimento oculare
nella sclerosi multipla. . . . . . . . . . . . . . . . . 747Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada
e oftalmia simpatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750Malattia di Vogt-Koyanagi-Harada . . . . . . 750Oftalmia simpatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
Malattia di Birdshot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752Patologia infiammatoria oculare nelle
vasculiti autoimmuni sistemiche . . . . . . . . 753Arterite di Horton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Arterite di Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753Granulomatosi di Wegener . . . . . . . . . . . . 753
XXIXINDICE GENERALE
Panarterite nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754Sindrome di Churg-Strauss . . . . . . . . . . . . 754
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
Capitolo 60MALATTIE AUTOIMMUNI
DELL’ORECCHIO INTERNO . . . . . . . . . . . . . 757
L. Girasoli, R. Bovo, C. Betterle, F. Schiavon, F. Presotto, A. Martini
Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758Sistema immune dell’orecchio interno . . . . . . 758Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759Test diagnostici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
Sezione 11 GRAVIDANZA
Capitolo 61MALATTIE AUTOIMMUNI
IN GRAVIDANZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
C. Betterle, A. Doria, L. Iaccarino, F. Presotto, A. Ruffatti
Situazione immunologica in gravidanza . . . . . 767Fattori immunologici che rendono
possibile la gravidanza . . . . . . . . . . . . . 768Fattori immunosoppressivi . . . . . . . . . . . . 769
Le cellule del sistema immunitario in gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
Andamento di alcune malattie autoimmuni in gravidanza . . . . . . . . . . . . . 771
Malattie autoimmuni tiroidee in gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772Influenza della patologia tiroidea
sulla fertilità e sulla gravidanza . . . . . . 772Screening per patologia tiroidea
in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772Gestione e andamento della tiroidite
cronica in gravidanza e nel periodo post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773Epidemiologia della tiroidite
post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773Fattori predisponenti la TPP . . . . . . . . 774Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 774Stadi funzionali della TPP . . . . . . . . . . 775Diagnosi di TPP e diagnosi
differenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
Morbo di Graves e fertilità in gravidanza e nel post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776Morbo di Graves e fertilità . . . . . . . . . . 776
Alterazione da HCG della funzione tiroidea in gravidanza . . . . . . . . . . . 776
Morbo di Graves in gravidanza . . . . . . . 776Morbo di Graves nel post-partum . . . . . 778Terapia dell’ipertiroidismo
in gravidanza e in allattamento . . . . 778FAT e teratogenicità . . . . . . . . . . . . . . . 779FAT e allattamento . . . . . . . . . . . . . . . . 779
Ipofisite post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 780Morbo di Addison autoimmune in gravidanza . 780Diabete mellito gestazionale . . . . . . . . . . . . . . 780Miastenia gravis in gravidanza . . . . . . . . . . . . 781
Influenza della gravidanza sulla miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . 781
Influenza della miastenia gravis sulla gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781
Terapia della miastenia gravis in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781
Pemfigo in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781Sclerosi multipla in gravidanza . . . . . . . . . . . 781Trombocitopenia in gravidanza . . . . . . . . . . . . 782Impegno ostetrico nella sindrome
da anticorpi antifosfolipidi . . . . . . . . . . . . . 782Criteri di classificazione . . . . . . . . . . . . 782Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 783Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 784Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
Infertilità e anticorpi antifosfolipidi . . . . . 785Malattie reumatiche autoimmuni
in gravidanza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785Lupus eritematoso sistemico
in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786Effetti della gravidanza
sulla malattia LES . . . . . . . . . . . . . . 786Effetti della malattia LES
sulla gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . 787Artrite reumatoide in gravidanza . . . . . . . 787
Effetti della gravidanza sulla AR . . . . . 787Effetti della AR sulla gravidanza . . . . . 788Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 788
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
Capitolo 62MALATTIE AUTOIMMUNI
PASSIVAMENTE TRASMESSE
DALLA MADRE AL FETO-NEONATO . . . . . 793
C. Betterle, A. Ruffatti
Passaggio transplacentare di immunoglobuline materne . . . . . . . . . . . 793
Malattie autoimmuni trasmesse passivamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Ipotiroidismo autoimmune fetale
e neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
XXX INDICE GENERALE
Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 795Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 795Terapia dell’ipotiroidismo transitorio
fetale e neonatale . . . . . . . . . . . . . . . 796Ipertiroidismo autoimmune
fetale e neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 797Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . 797Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798
Miastenia gravis neonatale . . . . . . . . . . . . 798Notizie storiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 798
Lupus neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Epidemiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . 800Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . 802Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802
Pemfigo neonatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803Trombocitopenia neonatale . . . . . . . . . . . . 803
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
Sezione 12 MISCELLANEA
Capitolo 63IL POLMONE IN CORSO DI
MALATTIE AUTOIMMUNI . . . . . . . . . . . . . . 809
F. Cinetto, C. Agostini
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809Clinica delle interstiziopatie
associate a connettiviti . . . . . . . . . . . . . . . . 810Quadro funzionale respiratorio . . . . . . . . . 810Quadro istopatologico . . . . . . . . . . . . . . . . . 810Quadro radiologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811Strategie generali di trattamento . . . . . . . 812
Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813Interstiziopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Epidemiologia e prognosi . . . . . . . . . . . . 814Clinica e fattori di rischio . . . . . . . . . . . 815Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
Polmonite organizzata . . . . . . . . . . . . . . . . 816Noduli reumatoidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816Sindrome di Caplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817Malattia fibrobollosa apicale . . . . . . . . . . . 817Quadri a carico delle vie aeree . . . . . . . . . . 817
Ostruzione delle prime vie aeree . . . . . 817Sindrome ostruttiva delle apnee
notturne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818Bronchiolite follicolare
e bronchiolite costrittiva . . . . . . . . . . 818
Bronchiectasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818Interessamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . 819Infezioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 819Vasculite polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . . . . . . 820Interessamento pleurico . . . . . . . . . . . . . . . 820Infezioni polmonari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820Quadri polmonari acuti . . . . . . . . . . . . . . . 821Quadri polmonari cronici . . . . . . . . . . . . . . 822Embolia polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 822Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 823Miopatie e disfunzioni muscolari . . . . . . . . 823
Sclerosi sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824Interstiziopatia polmonare . . . . . . . . . . . . . 824
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Ipertensione polmonare . . . . . . . . . . . . . . . 825Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826
Associazione di malattia vascolare e parenchimale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826Reflusso gastroesofageo . . . . . . . . . . . . . . . 827Altre complicanze polmonari . . . . . . . . . . . 827
Polimiosite/Dermatomiosite . . . . . . . . . . . . . . 827Interstiziopatia polmonare . . . . . . . . . . . . . 827
Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828
Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Disfunzioni della muscolatura respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Altre rare complicanze polmonari . . . . . . . 829Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Interstiziopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 830Polmonite interstiziale linfocitaria . . . . 830Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
Interessamento delle vie aeree . . . . . . . . . . 831Linfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Pseudolinfoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Altre rare complicanze polmonari . . . . . . . 832
Connettivite mista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 832Tossicità da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833Infezioni opportunistiche . . . . . . . . . . . . . . . . . 834Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
Capitolo 64DANNO NEUROLOGICO
NELLE CONNETTIVITI E VASCULITI . . . . . 837
L. Nardetto, M. Atzori, V. Argentiero, B. Giometto
Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837Classificazione dei danni neurologici . . . . . . . 837Incidenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 838Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
Complicanze del SNC in corso di LES, di connettiviti indifferenziate e “overlap syndrome” . . . . . . . . . . . . . . . 839
XXXIINDICE GENERALE
Complicanze del SNC in corso di sindrome di Sjögren . . . . . . . . . . . . . . 839
Arterite di Takayasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840Angioite primaria del SNC . . . . . . . . . . . . . 840Arterite temporale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840Complicanze del SNC
in corso di vasculite sistemica . . . . . . . . 840Complicanze del SNP in corso
di connettiviti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Anatomia patologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 842Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . . . . 842Biopsia meningo-corticale . . . . . . . . . . . . . . . . 843Biopsia dell’arteria temporale . . . . . . . . . . . . . 843Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
Capitolo 65LE MALATTIE IgG4-ASSOCIATE . . . . . . . . . 845
C. Betterle, A. Zancanaro, F. Presotto
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845
Manifestazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . 846Diagnosi istopatologica . . . . . . . . . . . . . . . . 846Diagnostica per immagini . . . . . . . . . . . . . 847Diagnostica di laboratorio . . . . . . . . . . . . . 847
Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849
Capitolo 66MALATTIE AUTOIMMUNI
E VACCINAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851
C. Betterle, G. Zanoni
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851Fattori esogeni e malattie autoimmuni . . . . . 851Considerazioni generali sui vaccini . . . . . . . . 852Vaccinazioni e autoimmunità . . . . . . . . . . . . . 853
Il concetto di evento coincidente . . . . . . . . 853Vaccini e patologie autoimmuni particolari . . 854
Vaccini e sindrome di Guillain-Barré . . . . 854Vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia
e SGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854Vaccini anti-polio e SGB . . . . . . . . . . . . 855Vaccini anti-influenzali e SGB . . . . . . . 855Vaccino anti-meningococco e SGB . . . . 856Adiuvanti e SGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856Conclusioni dei rapporti tra vaccini
e SGB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Vaccini e diabete mellito di tipo 1 . . . . . . . 857Vaccini e sclerosi multipla . . . . . . . . . . . . . 858Vaccini e malattie reumatiche
autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858Vaccini in pazienti con malattie
autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859Vaccini in pazienti con malattie
reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859Vaccini in pazienti con altre malattie . . . . 860
Guida contro la galassia degli anti-vaccinatori . . . . . . . . . . . . . . . . . 861
Vaccini e anafilassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861Normative sulle vaccinazioni nazionali
e regionali e sorveglianza nazionale degli effetti avversi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864
Capitolo 67PRINCIPI DI TERAPIA
NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI . . . . . . . 867
N. Compagno, C. Betterle, C. Agostini
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867Interventi primari e secondari . . . . . . . . . . . . 867Interventi terziari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
Terapia sostitutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Terapia bloccante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868Terapia chirurgica o radiante . . . . . . . . . . 868Terapia immunosoppressiva classica. . . . . 869Terapia anti-infiammatoria . . . . . . . . . . . . 869Trapianto d’organo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869Immunoglobuline endovena . . . . . . . . . . . . 869
Farmaci e sostanze immunosoppressive . . . . . 870Corticosteroidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870Antimetaboliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871
Methotrexate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871Azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872Leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Agenti alchilanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873Ciclofosfamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Farmaci inibitori della calcineurina . . . . . 873Ciclosporina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873Tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
Inibitori di mTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874Micofenolato mofetil e acido
micofenolico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875Idrossiclorochina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875Farmaci biologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875
Inibitori del TNF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876Inibitori del secondo segnale . . . . . . . . . 876Deplezione dei linfociti B . . . . . . . . . . . . 877
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
INDICE ANALITICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879