le milieu interieur (equilibre hydro-sodé) 1
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Equilibre hydro-sodé2. TROUBLES DE L’HYDRATATION
Physiopathologie
Diagramme de PITTS
Troubles du bilan hydro-sodé
Thierry PETITCLERCBiophysique du milieu intérieur
PCEM1 – Université Paris 6Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie
Troubles de l’hydratation
Trouble de l’hydratation : l’une au moins des deux boucles de contrôle (bilan hydrique ou bilan sodé) n’atteint pas son objectif.
Donc : trouble de l’hydratation = trouble de l’équilibre hydro-sodé
Trouble du bilan hydrique : la boucle de contrôle du bilan hydrique n’atteint pas son objectif.
Donc : trouble du bilan hydrique = trouble de l’hydratation cellulaire
Trouble du bilan sodé : la boucle de contrôle du bilan sodé n’atteint pas son objectif.
Donc : trouble du bilan sodé = trouble de l’hydratation extracellulaire
INTERACTIONS entrele contrôle du bilan hydrique ET le contrôle du bilan sodé
Hypovolémie efficace
toujours seulement si importante
rétention sodée Soif + ADH
rétention hydrique
Sémiologie des troubles de l’hydratationdégoût de l ’eau vomissements
cellulaire troubles de conscience comaHYPONATREMIE
HYPERHYDRATATION(prise de poids) interstitielle : OEDEMES généralisés
extra-cellulaireplasmatique : HTA (hypervolémie efficace) diminution hématocrite ET protidémie
SOIF, fièvre, sécheresse des muqueuses cellulaire troubles de conscience coma
HYPERNATREMIEDESHYDRATATION(perte de poids) interstitielle : pli cutané
extra-cellulaireplasmatique : hypotension, tachycardieaugmentation hématocrite ET protidémie
VIC VEC
VIC (litres) VEC (litres)0
Diagrammede PITTS
[osMeff](mosm/kg)
natrémie # [osMeff] /2(mmol/L)
perturbation initiale équilibre
Résultat : L’apport hydrique se répartit dans les deux compartiments au prorata de leurs volumes. Il est à l’origine d’une diminution de l’osmolalité
efficace (hyponatrémie).
Remarques : 1) Le stock hydrique est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN).2) hyponatrémie = hyperhydratation cellulaire
VICVEC
VIC VEC
Augmentation isolée du stock hydriquenatrémie (mmol/L)
24 L 16 L 21 L 27 L 18 L0 0
140
124,5
perturbation initiale équilibre
Résultat : La surcharge sodée est à l’origine d’une augmentation de l’osmolalité efficace (déshydratation cellulaire) et du volume extracellulaire (hyperhydratation extracellulaire).
Remarques : 1) Le stock sodé est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN).2) hypernatrémie = déshydratation cellulaire3) Vdthéo = 400/∆cthéo = 16 litres → ∆cthéo = 25 mmol/L
∆c = 10 mmol/L → Vd = 400/∆c = 40 litres
VIC VECVIC VEC
Augmentation isolée du stock sodé
∆cthéo ∆c
1,6 litre
24 L 16 L0
165150
140
natrémie (mmol/L)
400 mmol Na 160 mmol
240 mmol
22,4 L 17,6 L0
perturbation initiale équilibre
Résultat : Le déficit potassique est à l’origine d’une diminution de l’osmolalité efficace qui se traduit dans le secteur extracellulaire par une hyponatrémie.
Remarques : 1) Le stock potassique est un déterminant de la natrémie (cf relation d’EDELMAN).2) hyponatrémie # hyperhydratation cellulaire (car hypothèse III de la modélisation non vérifiée).
VIC VECVIC VEC
[osMeff] ou natrémie
Diminution isolée du stock potassique
Surcharge hydrique primitiveAvant intervention de la boucle de contrôle du bilan sodé (cf diagramme de PITTS)
Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique trop élevé - stock sodé inchangé- hyperhydratation cellulaire - hyperhydratation extracellulaire- hyponatrémie - hypervolémie efficace
La boucle de contrôle du bilan sodé adapte le stock sodé (diminution) de manière à corriger l’hypervolémie efficace secondaire à l’augmentation du volume extracellulaire et donc à normaliser l’hydratation extracellulaire.
Après intervention de la boucle de contrôle du bilan sodé Bilan de l’eau Bilan du sodium
- stock hydrique trop élevé - stock sodé adapté- hyperhydratation cellulaire - hydratation extracellulaire normale- hyponatrémie (de dilution) - Volémie efficace normale
Poids augmenté
Conclusion : La totalité de la surcharge hydrique se situe dans le secteur cellulaire.surcharge hydrique primitive → hyperhydratation cellulaire pure
De même : déficit hydrique primitif → déshydratation cellulaire pure
Surcharge sodée primitiveAvant intervention de la boucle de contrôle du bilan hydrique (cf diagramme de PITTS)
Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique inchangé - stock sodé trop élevé- déshydratation cellulaire - hyperhydratation extracellulaire- hypernatrémie - hypervolémie efficace
La boucle de contrôle du bilan hydrique adapte le stock hydrique (légère augmentation) de manière à corriger l’hyperosmolalité efficace et donc à normaliser l’hydratation cellulaire.
Après intervention de la boucle de contrôle du bilan hydriqueBilan de l’eau Bilan du sodium
- stock hydrique adapté - stock sodé trop élevé- hydratation cellulaire normale - hyperhydratation extracellulaire- natrémie normale - hypervolémie efficace
- Poids augmenté
-Conclusion : La surcharge sodée (hypervolémique) est devenue isotonique.surcharge sodée primitive → hyperhydratation extracellulaire pure
Déficit sodéSituation opposée à celle de la surcharge sodée primitive : la boucle de contrôle du bilan hydrique adapte le stock hydrique (légère diminution) de manière à corriger l’hypo-osmolalité efficace et donc à normaliser l’hydratation cellulaire.
Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique adapté - stock sodé trop faible- hydratation cellulaire normale - déshydratation extracellulaire- natrémie normale - hypovolémie efficace
Poids diminué Conclusion : Le déficit sodé est devenu isotonique.déficit sodé (modéré) → déshydratation extracellulaire pure
En cas de déficit sodé important l’hypovolémie efficace résultante est importante et donc à l’origine d’une rétention hydrique.
Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique trop élevé - stock sodé trop faible- hyperhydratation cellulaire - déshydratation extracellulaire- hyponatrémie (de déficit) - hypovolémie efficace
Poids ?
Surcharge sodée secondaireL’hypovolémie efficace est responsable :
- d’une surcharge sodée- d’une rétention hydrique
Bilan de l’eau Bilan du sodium- stock hydrique trop élevé - stock sodé trop élevé- hyperhydratation cellulaire - hyperhydratation extracellulaire- hyponatrémie (de surcharge) - hypovolémie efficace
Poids augmenté
Surcharge sodée secondaire = surcharge sodée hypovolémiqueSurcharge sodée primitive = surcharge sodée hypervolémique
A) Troubles du bilan hydrique- troubles primitifs du bilan hydrique
surcharge hydrique primitivedéficit hydrique primitif
- troubles du bilan hydrique secondaires à une hypovolémie efficace.
G)Troubles du bilan sodé- surcharge sodée primitive- déficit sodé- surcharge sodée secondaire
H)Troubles associés- exemple : insuffisance rénale
Conclusion : classification des troubles de l’hydratation