le neoplasie gastriche università degli studi di firenze

LE NEOPLASIE LE NEOPLASIE GASTRICHEGASTRICHE

Università degli Studi di Firenze

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

tumori benignitumori benigni

tumori malignitumori maligni

lesioni simil - tumoralilesioni simil - tumorali

TumoriTumori benignibenigni NEOPLASIE DELLA NEOPLASIE DELLA

MUCOSAMUCOSA

Polipo iperplastico Polipo adenomatoso Polipo misto Polipo ghiandolare

fundico Polipo infiammatorio Poliposi familiare ed

altre poliposi Peutz-Jeghers

(Amartoma) Polipo giovanile

NEOPLASIE NEOPLASIE INTRAMURALIINTRAMURALI

LeiomiomaTumori neurogeniAltri tumori

mesenchimaliOsteoma e

osteocondromaPancreas eterotopicoAdenoma ghiandolare di

BrunnerAdenomiomaXantoma

POLIPI IPERPLASTICIPOLIPI IPERPLASTICI

Nel 60% dei casi hanno sede ANTRALENel 60% dei casi hanno sede ANTRALENel 50% dei casi sono multipliNel 50% dei casi sono multipliSi generano da una flogosi cronica o da Si generano da una flogosi cronica o da

un’iperplasia reattivaun’iperplasia reattivaSono spesso associati all’infezione da Sono spesso associati all’infezione da

Helicobacter PyloriHelicobacter PyloriIn genere non danno sintomatologiaIn genere non danno sintomatologiaHanno una trasformazione maligna Hanno una trasformazione maligna

assolutamente sporadicaassolutamente sporadica

POLIPI ADENOMATOSIPOLIPI ADENOMATOSI

Costituiscono il 5-10% dei polipi epitelialiCostituiscono il 5-10% dei polipi epiteliali La sede più frequente è ANTRALELa sede più frequente è ANTRALE Sono spesso unici e talvolta ulceratiSono spesso unici e talvolta ulcerati Di solito asintomatici talora ematemesi o melena ed Di solito asintomatici talora ematemesi o melena ed

anemiaanemia Hanno una trasformazione maligna nel 10%. Tale Hanno una trasformazione maligna nel 10%. Tale

rischio aumenta col rischio aumenta col numeronumero, , dimensionidimensioni >2 cm >2 cm ed ed istotipoistotipo villoso villoso

La polipectomia endoscopica è sufficiente. Nel caso La polipectomia endoscopica è sufficiente. Nel caso in cui sia dimostrata la trasformazione cancerigna è in cui sia dimostrata la trasformazione cancerigna è necessaria l’asportazione chirurgicanecessaria l’asportazione chirurgica

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICACON ANSA DIATERMICA E RECUPERO DEL POLIPO PER ESAME ISTOLOGICO

CON PINZA BIOPTICA PER QUELLI DI PICCOLE DIMENSIONI (MICROPOLIPI)

Tumori benigni dello StomacoTerapia

POLIPOSI MULTIPLEPOLIPOSI MULTIPLE

FAPFAP e sue correlate e sue correlate

(GARDNER)(GARDNER)

Polipi adenomatosiPolipi adenomatosiAutosomica dominante (1/10.000)Autosomica dominante (1/10.000)Alto rischio di cancerizzazioneAlto rischio di cancerizzazione

PEUTZ-JEGHERSPEUTZ-JEGHERS

Polipi amartomatosiPolipi amartomatosiAutosomica dominanteAutosomica dominanteBasso rischio di Basso rischio di cancerizzazionecancerizzazione

Malattia di MÈNÈTRIERMalattia di MÈNÈTRIER Due criteri diagnostici:Due criteri diagnostici:

MACRO: Ipertrofia plicareMACRO: Ipertrofia plicareMICRO: Iperplasia foveolareMICRO: Iperplasia foveolare

È più frequente nelle donne, intorno a 50 aaÈ più frequente nelle donne, intorno a 50 aa Progressione neoplastica nel 15% (????)Progressione neoplastica nel 15% (????) Clinicamente si presenta conClinicamente si presenta con

EpigastralgiaEpigastralgiaCalo ponderaleCalo ponderaleIpocloridriaIpocloridriaIpoalbuminemiaIpoalbuminemiaDiarrea Diarrea Edemi Edemi

Raro il ricorso alla chirurgia. In tal caso si Raro il ricorso alla chirurgia. In tal caso si effettuano resezioni gastriche con, tuttavia, il effettuano resezioni gastriche con, tuttavia, il rischio della recidiva sul monconerischio della recidiva sul moncone

TUMORI EPITELIALI TUMORI EPITELIALI MALIGNIMALIGNI I tumori epiteliali costituiscono il 95% di tutte le I tumori epiteliali costituiscono il 95% di tutte le

neoplasie gastricheneoplasie gastriche Incidenza annua (6.000 nuovi casi/anno):Incidenza annua (6.000 nuovi casi/anno):

18-20/100.000 sesso ♂18-20/100.000 sesso ♂ 6-8/100.000 sesso♀6-8/100.000 sesso♀

Ha una Ha una ben definita distribuzione geograficaben definita distribuzione geografica, tanto da , tanto da

poter identificare aree al alto ed a basso rischio: le poter identificare aree al alto ed a basso rischio: le

zone “endemiche” sono Giappone, Europa orientale zone “endemiche” sono Giappone, Europa orientale

ed Sud-Americaed Sud-America Con la parziale eccezione delle aree endemiche, a Con la parziale eccezione delle aree endemiche, a

partire dagli anni ’30 l’incidenza si è notevolmente partire dagli anni ’30 l’incidenza si è notevolmente

ridotta in tutto il mondo, contrariamente alla ridotta in tutto il mondo, contrariamente alla

mortalità che si è di poco modificatamortalità che si è di poco modificata

INCIDENZA e MORTALITA’ INCIDENZA e MORTALITA’ Nonostante la riduzione d’incidenza, la mortalità è, Nonostante la riduzione d’incidenza, la mortalità è,

ancora, elevata, rappresentando la seconda causa ancora, elevata, rappresentando la seconda causa di morte per patologia neoplastica, dopo il cancro di morte per patologia neoplastica, dopo il cancro

del polmonedel polmone

Mortalità per sede Mortalità per stadioMortalità per sede Mortalità per stadio

Modello di carcinogenesi:Il ca. si sviluppa generalmente da una gastrite atrofica metaplasia intestinale pH gastrico conversione nitrati in nitriti e nitrosamine (composti cancerogeni)

Carcinoma GastricoEpidemiologia

Esposizione a nitrocomposti endogeni:Da precursori come basi azotate e nitriti gastrici Produzione intragastrica se pH>5Fonte alimentare (salagione alimenti)Salivare (riduzione di nitrati contenuti negli alimenti da parte flora batterica salivare)


Esposizione a nitrocomposti esogeni:Alimentazione

Sale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione batterica di nitrati in nitriti)

Assunzione di metilguanina (composto cancerogeno) contenuto in carni e pesce

Esposizione industrialeMiniere carboneIndustrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto

Ruolo protettivo:Vitamina A e C contenute in legumi e frutta


Fattori genetici:Gruppo sanguigno A

Rischio del 10-20%

FamiliaritàRischio raddoppiato


Fattori genetici:


Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del Cancro gastrico: c-met , localizzato sul cromosoma 7q31 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma 17p bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26

sede di insorgenzasede di insorgenza Fino agli anni ’80 la sede più frequente Fino agli anni ’80 la sede più frequente

era quella ANTRALEera quella ANTRALE

Negli ultimi 20 anni si è assistito alla Negli ultimi 20 anni si è assistito alla progressiva diminuzione della patologia a progressiva diminuzione della patologia a carico dello stomaco distale e carico dello stomaco distale e all’aumento della patologia GASTRICA all’aumento della patologia GASTRICA PROSSIMALE ed ESOFAGEA DISTALEPROSSIMALE ed ESOFAGEA DISTALE

Tale reperto è da attribuire in parte alla Tale reperto è da attribuire in parte alla maggiore attenzione verso l’infezione da maggiore attenzione verso l’infezione da H. Pylori ed in parte all’aumento della H. Pylori ed in parte all’aumento della patologia da reflusso gastro-esofageo patologia da reflusso gastro-esofageo

IERIIERI

OGGIOGGI

Changing incidence of gastric cancers in Western populations

Distal esophagus

Proximal stomach

Distal stomach

GE junction

Blot

0

YearYear1950 1960 1970 1980 1990 1997

Stomach

•More aggressive disease

•Locally advanced

•Early hematogenous spread

Condizioni e lesioni precancerose

Polipi gastriciⓐIperplastici (non neoplastici)ⓑAdenomi (potenzialmente neoplastici)

TubulariVillosi alto rischio di malignità se > 2 cm

Malattia di MenetriereGastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13,4%

Resezione gastro-duodenale sec. Billroth IIReflusso bilio-gastrico pH gastrico Gastrite atrofica e metaplasia intestinaleRischio da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento

Gastrite cronicaEtiologia plurifattorialeAtrofia ghiandolare + metaplasia intestinaleAssociazione ad anemia perniciosa

Helicobacter PyloriModificazioni della mucosa gastricaRisposta immunologica con reazione

infiammatoria e Ig specifiche> prevalenza di infezione da HP nei pazienti

con ca. gastrico

Condizioni e lesioni precancerose

displasiadisplasia

termine che puo’ essere utilizzato con una termine che puo’ essere utilizzato con una

duplice accezione:duplice accezione:

Alterazione della composizione di un Alterazione della composizione di un

organo o tessuto, senza specifica organo o tessuto, senza specifica

valenza di ordine oncologicovalenza di ordine oncologico

Alterazione cito-architetturale Alterazione cito-architetturale

tissutale con significato pre-cancerosotissutale con significato pre-canceroso

displasia gastricadisplasia gastrica

Quando si parla di displasia gastrica il termine Quando si parla di displasia gastrica il termine displasiadisplasia è sempre utilizzato in senso è sempre utilizzato in senso pre-cancerosopre-canceroso

Nello Nello stomacostomaco è preferibile considerare la è preferibile considerare la displasia come una manifestazione displasia come una manifestazione para-para-neoplasticaneoplastica, , in quanto è spesso associata ad un in quanto è spesso associata ad un tumore non ancora clinicamente evidentetumore non ancora clinicamente evidente

spesso la diagnosi differenziale tra displasia displasia severa severa e carcinoma in situ carcinoma in situ o preinvasivo e’ molto difficile

CARCINOMA GASTRICOCARCINOMA GASTRICO

EARLY GASTRIC EARLY GASTRIC CANCERCANCER

CARCINOMA CARCINOMA GASTRICO AVANZATOGASTRICO AVANZATO

Neoplasia che non Neoplasia che non oltrepassa la sottomucosa, oltrepassa la sottomucosa, indipendentementeindipendentementedall’interessamento dall’interessamento linfonodalelinfonodale

Qualsiasi neoplasia che Qualsiasi neoplasia che oltrepassi la oltrepassi la sottomucosasottomucosa

EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER

Circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è Circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è

diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone

l’EGC rappresenta il 40% delle neoplasie l’EGC rappresenta il 40% delle neoplasie

gastrichegastriche

Si manifesta nel 65-80% dei casi con Si manifesta nel 65-80% dei casi con

epigastralgia e dispepsia, più raramente calo epigastralgia e dispepsia, più raramente calo

ponderaleponderale

La diagnosi è endoscopica e bioptica, tenendo La diagnosi è endoscopica e bioptica, tenendo

conto che le lesioni sono spesso evanescenti, conto che le lesioni sono spesso evanescenti,

poiché difficili da localizzare e differenziare dalla poiché difficili da localizzare e differenziare dalla

mucosa sanamucosa sana

Frequenza 5-15% in Europa Limitato alla mucosa e sottomucosaN+ oppure N-Evoluzione lenta e buona prognosiTipo I: esofitico (polipo cancerizzato)Tipo II: mucoerosivo si distingue in

IIa superficilae elevatoIIb tumore piattoIIc ulcerato

Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato)

Multifocalità nel 10% dei casi

G1

G2

G3


CLASSIFICAZIONE EGCCLASSIFICAZIONE EGC

Metà dei casi è costituita dal tipo IIc e Metà dei casi è costituita dal tipo IIc e III; il 20% dal tipo I e IIa, il restante III; il 20% dal tipo I e IIa, il restante 30% dal tipo IIb30% dal tipo IIb

EARLYEARLY GASTRICGASTRIC CANCERCANCER

II IIaIIa IIbIIb

IIcIIc IIIIII

Spesso asintomatico

La sua frequenza viene espressa in rapporto alla totalità dei ca. gastrici scoperti in una determinata popolazione

Lo screening endoscopico di massa permette la diagnosi in stadio T0 o T1 con guarigione nella quasi totalità dei casi. Screening giustificato nelle zone geografiche ad elevato rischio (Giappone)


CARCINOMA AVANZATOCARCINOMA AVANZATO

Esistono numerose classificazioni Esistono numerose classificazioni del carcinoma gastrico avanzato:del carcinoma gastrico avanzato:

BORRMANN: macroscopicaBORRMANN: macroscopica LAUREN: microscopicaLAUREN: microscopica MING: modalità di crescitaMING: modalità di crescita TNMTNM JRSGCJRSGC

Forme Macroscopiche

Vegetante: Polipoide Cavolfiore

Infiltrante: Diffusione sottomucosa e

sottosierosa Mucosa atrofica

Ulcerata: Crateriforme A fondo sanioso Si approfonda nella parete

gastrica

CARCINOMA AVANZATOCARCINOMA AVANZATO

CLASSIFICAZIONE DI LAURENCLASSIFICAZIONE DI LAUREN

INTESTINALEINTESTINALE Polipoide, vegetante Numerose ghiandole,

ben differenziato

Crescita espansiva Costante associazione

con metaplasia intestinale

Età media 55 Rapporto M:F, 2:1 Riduzione d’incidenza

nei paesi occidentali

DIFFUSODIFFUSO Ulcerato, infiltrante Cellule ad anello con

castone, scarsamente differenziato

Crescita infiltrante Meno frequente

associazione con metaplasia intestinale

Età media 48 Rapporto M:F, 1:1 Nessuna riduzione

d’incidenza

TNMTNM

Anatomia Patologica microscopica

Classificazione OMS si basa su dati citologici e architetturali

Adenocarcinoma: Papillare Tubulare Mucinoso e a cellule con castone

Forme rare:Ca. adenosquamosoCa. epidermoide (raro)Ca. indifferenziato

Per ciascuna formasi precisa il grading

Carcinoma gastrico avanzato

Forme Anatomo-Cliniche Particolari

LINITE PLASTICA: Forma tipica del tumore infiltrante sec.

Ming Parete gastrica ispessita (10-20 mm) su

tutto l’ambito Adenoca. a cellule con castone Abbondante stroma sclerotico Mucosa spesso intatta Evoluzione rapida e pessima prognosi

Carcinoma gastrico avanzatoVie di Diffusione

Per contiguità:Molto precoceA organi viciniA altri segmenti del tubo digerente

Via linfatica:Linfonodi regionali

Peduncolo epaticoSplenici Delle due curvature

Linfonodi delle catene addominaliParapancreaticheLomboaortichePeriesofagee

Via ematica portale:FegatoPolmoni Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute

Via peritoneale:Carcinosi peritonealeTumore ovarico di Krukenberg

Carcinoma gastrico avanzatoVie di Diffusione

ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI La diagnosi di carcinoma è in genere difficile La diagnosi di carcinoma è in genere difficile

negli stadi iniziali perché spesso è pauci-negli stadi iniziali perché spesso è pauci-sintomatica, negli stadi avanzati i sintomi sintomatica, negli stadi avanzati i sintomi sono evidenti e la diagnosi è più agevole. È sono evidenti e la diagnosi è più agevole. È quindi importante tenere alta l’attenzione quindi importante tenere alta l’attenzione soprattutto nei soggetti a rischio, per evitare soprattutto nei soggetti a rischio, per evitare ritardi diagnosticiritardi diagnostici

PERDITA DI PERDITA DI PESOPESO

ANORESSIAANORESSIAASTENIAASTENIA

SINTOMISINTOMIPRINCIPALIPRINCIPALI

ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI

SINTOMISINTOMIPRINCIPALIPRINCIPALI

in rapporto alla sedein rapporto alla sede

SINTOMISINTOMISECONDARISECONDARI

DISFAGIADISFAGIA

VOMITO VOMITO ALIMENTAREALIMENTARE

CardiasCardias

AntroAntro

Dolore addominaleDolore addominaleNauseaNauseaMelenaMelenaSazietà precoceSazietà precoceDolore ulcerativoDolore ulcerativo


Segni obiettivi di lesioni avanzate Segni obiettivi di lesioni avanzate sonosono::

Anemia, presente nel 40%Anemia, presente nel 40% Massa addominale palpabileMassa addominale palpabile Linfonodo sovraclaveare palpabile Linfonodo sovraclaveare palpabile

((Segno di TroiserSegno di Troiser)) EpatomegaliaEpatomegalia ItteroIttero AsciteAscite CachessiaCachessia

Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale

RadiologiaEndoscopiaEcoendoscopia

EcografiaTC

Caratterizzazione di T e N

Caratterizzazione di N e M

Radiografia con pasto baritato (x os anche a doppio contrasto)

a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante


Radiologic diagnosis

Distal GC Proximal GC Linitis plastica

EsofagoGastroDuodenoscopia:

Carcinoma invasivoTipo I: vegetante

Tipo II: vegetante ulcerato

Tipo III: infiltrante ulcerato

Tipo IV: infiltrante


Ecografia

Evidenzia linfoadenopatie perigastriche

Ricerca di metastasi epatiche

Ricerca di versamento liquido peritoneale (carcinosi)

Ricerca ca. di Krukenberg


Tomografia computerizzata

Ruolo nel bilancio dell’estensione della malattiaValutazione risposta trattamento RT/chemio.Studio delle recidive localiRuolo adiuvante nelle forme infiltranti


Eco-Endoscopia

Visualizza i diversi strati della parete gastrica

Evidenzia linfoadenopatie perigastriche

Valutazione dell’estensione loco-regionale

Il ca. gastrico si presenta come massa ad ecogenicità variabile nella parete gastrica aumentata di spessore


OBIETTIVI CHIRURGICIOBIETTIVI CHIRURGICI

RESEZIONE R0RESEZIONE R0: : Assenza di malattia Assenza di malattia

residua residua

RESEZIONE R1RESEZIONE R1: : Permanenza microscopica Permanenza microscopica

di malattiadi malattia

RESEZIONE R2RESEZIONE R2: : Permanenza macroscopica Permanenza macroscopica

malattia malattia

il tipo di trattamento chirurgico del cancro il tipo di trattamento chirurgico del cancro

dello stomaco e’ condizionato da tre dello stomaco e’ condizionato da tre

fattori:fattori:

1.1. SEDESEDE

2.2. STADIOSTADIO

3.3. ISTOTIPO ISTOTIPO

SCELTA DEL TRATTAMENTOSCELTA DEL TRATTAMENTO

1/3 SUP1/3 SUP

1/3 INF1/3 INF

1/3 MEDIO1/3 MEDIO

CARDIASCARDIASper i riflessi sul per i riflessi sul trattamento chirurgicotrattamento chirurgicodobbiamo distinguere dobbiamo distinguere 4 diverse sedi:4 diverse sedi:

1.1.CARDIASCARDIAS2.2.TERZO SUPERIORETERZO SUPERIORE3.3.TERZO MEDIOTERZO MEDIO4.4.TERZO INFERIORETERZO INFERIORE

CANCRO DEL CANCRO DEL CARDIASCARDIAS Tipo ITipo I: : Adenocarcinoma Adenocarcinoma

dell’esofago distale, che dell’esofago distale, che

solitamente origina da aree di solitamente origina da aree di

metaplasia intestinale (Esofago metaplasia intestinale (Esofago

di Barrett) e che interessa la di Barrett) e che interessa la

giunzione esofago-gastrica.giunzione esofago-gastrica.

Tipo II: Tipo II: Cancro del cardias in Cancro del cardias in

senso stretto che origina senso stretto che origina

dall’epitelio della giunzione dall’epitelio della giunzione

esofago-gastrica, un tempo esofago-gastrica, un tempo

definito carcinoma giunzionaledefinito carcinoma giunzionale

Tipo III: Tipo III: cancro gastrico cancro gastrico

sottocardiale infiltrante la sottocardiale infiltrante la

giunzione esofago gastrica e giunzione esofago gastrica e

l’esofago distale dal basso.l’esofago distale dal basso.

Siewert J.R., 1987Siewert J.R., 1987

Tipo IITipo II

Tipo ITipo I

Tipo IIITipo III

11

22cmcm

1/3 SUP.1/3 SUP.

1/3 INF.1/3 INF.

1/3 MEDIO1/3 MEDIO

GASTRECTOMIGASTRECTOMIA TOTALEA TOTALE

RESEZIONE RESEZIONE GASTRICAGASTRICA

RESEZIONE GASTRO-RESEZIONE GASTRO-DUODENALE (Sub-total DUODENALE (Sub-total

gastrectomy)gastrectomy)BILLROTH IBILLROTH I

BILLROTH BILLROTH IIII

ANSA ALLA ROUXANSA ALLA ROUX

Tumori antro-pilorici

Asportazione di 3\4 o 4\5 di stomaco, 1° porzione duodenale, piccolo e grande epiploon

Linfoadenectomia perigastrica, arteria epatica, arteria splenica, arteria gastrica (tripode)

Ricanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale

GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA TOTALETOTALE

ESOFAGO-ESOFAGO-DUODENODUODENO

ESOFAGO-ESOFAGO-DIGIUNO DIGIUNO

su ansa alla Rouxsu ansa alla Roux

Tumori 2\3 superiori dello stomaco

Asportazione di stomaco, 1° porzione duodenale, esofago terminale, piccolo e grande epiploon

Linfoadenectomia perigastrica, pericardiale, arteria epatica e splenica, arteria gastrica (tripode)

Eventuale splenectomia e pancreatectomia distale

LINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA

Linfonodi di I livelloLinfonodi di I livello

Linfonodi di II livelloLinfonodi di II livello

Linfonodi di III livelloLinfonodi di III livello

LINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA

La La linfoadenectomia linfoadenectomia di scelta sia per la di scelta sia per la gastrectomia totale gastrectomia totale che per la che per la resezione gastrica resezione gastrica è la D2 è la D2 (stazioni 1-6; 7-12)(stazioni 1-6; 7-12)

Carcinoma GastricoRadioTerapia

Ca. gastrico poco radosensibile

Utilizzata a scopo palliativo

In protocolli chirurgici come neoadiuvante

Terapia delle recidive (protocolli clinici)

Carcinoma GastricoChemioterapia

Chemioterapia 5-FU, Cisplatino, Mitomicina C, Adriamicina

Chemioterapia palliativa

Pazienti inoperabili

Metastatici

Chemioterapia adiuvante

Pazienti operati con intento curativo in stadio avanzato

Chemioterapia neoadiuvante

Pazienti considerati N2 preoperatoriamente x miglirare l’out-come chirurgico

LINFOMA GASTRICOLINFOMA GASTRICO

Costituisce la seconda più frequente neoplasia Costituisce la seconda più frequente neoplasia gastrica (5%)gastrica (5%)

Rappresenta circa il 50% dei linfomi del tratto Rappresenta circa il 50% dei linfomi del tratto gastroenterico, che è la sede più frequente di gastroenterico, che è la sede più frequente di linfomi extra-nodali, non-Hodgkinlinfomi extra-nodali, non-Hodgkin

È quasi sempre associato a linfomi sistemiciÈ quasi sempre associato a linfomi sistemici

Negli ultimi 20 anni l’incidenza è, se pur Negli ultimi 20 anni l’incidenza è, se pur lievemente, aumentata, per una corretta lievemente, aumentata, per una corretta tipizzazione morfologicatipizzazione morfologica

È più frequente negli uomini (M:F, 2:1) con età È più frequente negli uomini (M:F, 2:1) con età media >50media >50

ETIOLOGIAETIOLOGIA Il rischio di sviluppare un linfoma non sembra Il rischio di sviluppare un linfoma non sembra

essere correlato al tessuto linfatico essere correlato al tessuto linfatico normalmente presente nello stomaconormalmente presente nello stomaco

È, invece, possibile l’associazione con la È, invece, possibile l’associazione con la gastrite atrofica, specialmente quella gastrite atrofica, specialmente quella H. PyloriH. Pylori associataassociata

L’H. Pylori L’H. Pylori è stato, infatti, dimostrato in oltre il è stato, infatti, dimostrato in oltre il 90% dei linfomi gastrici. L’infezione da 90% dei linfomi gastrici. L’infezione da H.Pylor H.Pylor è responsabile di un’iperplasia dei follicoli è responsabile di un’iperplasia dei follicoli linfatici del MALT. In questo contesto può linfatici del MALT. In questo contesto può insorgere la displasia e, quindi, un linfomainsorgere la displasia e, quindi, un linfoma

•

H. PyloriH. Pylori Linfomi gastrici Linfomi gastrici del MALTdel MALT


Non ci sono sintomi che Non ci sono sintomi che

differenziano il linfoma dalle altre differenziano il linfoma dalle altre

neoplasie gastricheneoplasie gastriche

La diagnosi endoscopica è difficile La diagnosi endoscopica è difficile

ed è necessaria la conferma ed è necessaria la conferma

istologicaistologica

Spesso si presenta come una Spesso si presenta come una

singola lesione ulcerata nel singola lesione ulcerata nel

contesto di contesto di

una parete gastrica dall’aspetto una parete gastrica dall’aspetto

ispessito ed irrigiditoispessito ed irrigidito

Quali linfomi gastrici trattare Quali linfomi gastrici trattare

chirurgicamente ed chirurgicamente ed

in che modoin che modo

deve operaredeve operare

il chirurgo?il chirurgo?

NESSUN RUOLO NESSUN RUOLO

se non il debulking in se non il debulking in

casi particolarissimi nel casi particolarissimi nel

III e IV stadioIII e IV stadio

GISTs: GastroIntestinal Stromal TumorsCENNI STORICI

GISTs: GastroIntestinal Stromal TumorsCENNI STORICI

• Anni ’30-’50: l’osservazione dell’insorgenza di queste neoplasie dalla parete intestinale, portò ad ipotizzare che si trattasse di tumori derivati dal tessuto muscolare liscio;

• Fine anni ’60-inizio anni ’70: con gli studi di microscopia elettronica, si osservò un’assenza di differenziazione delle cellule neoplastiche in senso muscolare;

• Anni ’80: con le tecniche immunoistochimiche fu osservata l’espressione VARIABILE di marcatori del tessuto muscolare e, in una parte dei casi, di marcatori delle cellule della cresta neurale;

• 1983: introdotto il termine GISTs, anche se non universalmente accettato;

• Anni ’90: il termine GIST fu largamente accettato dopo l’osservazione dell’espressione del CD34, marcatore utilizzato per molto tempo a scopo diagnostico.

GISTs: INQUADRAMENTO

I GISTs sono neoplasie che insorgono dalle I GISTs sono neoplasie che insorgono dalle cellule mesenchimali del tratto gastro-cellule mesenchimali del tratto gastro-

intestinaleintestinale• tumori mesenchimali più frequenti del tratto GI;

• rappresentano lo 0,1-3% di tutti i tumori GI;

• possibile diagnosi in un ampio spettro di età (adolescenza – tarda senescenza);

• maggior frequenza: V-VII decade di vita;

• picco di frequenza alla diagnosi: 60 aa circa;

• non predilezione di sesso.

• francamente maligni nel 10-30% dei casi;

GISTs: DISTRIBUZIONE ANATOMICA

SEDEFREQUENZA

(%)COMMENTO

ESOFAGO 2

STOMACO 60-65 2% DEI TUMORI GASTRICI

TENUE 20-25 15-20 DEI TUMORI DEL TENUE

COLON-RETTO 5-10 0,1% DEI TUMORI COLORETTALI

ALTRE SEDI 5RETROPERITONEO, OMENTO,

COLECISTI, APPENDICE, PANCREAS.

Caratteristiche indice di malignità:

GISTs: ANATOMIA PATOLOGICA

ASPETTI MACROSCOPICI

INVASIONE;

MULTICENTRICITÀ;

PRESENZA DI METASTASI.

GISTs: CLINICA

Il reperto di queste neoplasie è spesso OCCASIONALEOCCASIONALE:

• durante un esame di imagingeseguito per altri motivi;

• durante un intervento chirurgico eseguitoper altri motivi.

• il quadro dipende dalla situazione anatomica e dalle dimensioni del tumore;

• la maggior parte dei pazienti si presenta con un VAGO DOLORE ADDOMINALE;

GISTs: CLINICA

SEDE SEGNI E SINTOMIESOFAGO disfagia, odinofagia, calo

ponderale, dolore retrosternale, ematemesi

STOMACO sanguinamento (*), dolore, anoressia, dispepsia

TENUE dolore, sintomi subocclusivi/occlusivi

COLON-RETTO sanguinamento alterazioni dell’alvo

(*) acuto (richiede provvedimenti d’urgenza) o cronico (anemia).Il sanguinamento è, nella maggior parte dei casi, indice di malignità

GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALE

Esami di diagnostica per immagini:• RX con m.d.c.;• TC.

Esami endoscopici:• EGDS;• colonscopia.

GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALEGIST GASTRICO: IMMAGINI TC

cavità contenente mezzo di contrasto

cavità contenente aria

area emorragica

GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALEGIST ESOFAGEO E GIST GASTRICO : RX CON m.d.c.

massa intramurale a livello della piccola curva

GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALEGIST DEL TENUE: IMMAGINE RX – TC – FOTO INTRAOPERATORIA

GISTs: FATTORI PROGNOSTICI

AMPIA VARIABILITÀ DEL GRADO DI AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA

DIFFICOLTA’ NELL’ESPRIMERE UN GIUDIZIO PROGNOSTICO

CAPACITÀ DI PREVISIONEDEL COMPORTAMENTO DEL TUMORE

GISTs: TERAPIA

LA CHIRURGIA E’ ILMOMENTO TERAPEUTICO PRINCIPALE

QUANDO LA LESIONE SIA STATA GIUDICATARESECABILE (50-90% dei casi)

DA UN CHIRURGO ONCOLOGICO ESPERTO

MALATTIA LOCALE

SEDEAPPROCCIO CHIRURGICO

ESOFAGOenucleazione in VTS/

esofagectomia

STOMACO “wedge resection”

TENUE/COLON resezione segmentale

GISTs: TERAPIA CHIRURGICA

La recidiva di malattia, locale o a distanza, La recidiva di malattia, locale o a distanza, è è ESTREMAMENTE FREQUENTEESTREMAMENTE FREQUENTE

(60-90% dei casi entro 2 aa);(60-90% dei casi entro 2 aa);

Il reintervento è possibile, ma con risultati deludenti dal punto di vista prognostico

GISTs: TERAPIA

RADIOTERAPIA

I GISTs SONO NEOPLASIE RADIORESISTENTI

Sono presenti organi vitali e radiosensibili nelle regioni adiacenti+

Ruolo marginale della radioterapia

CHEMIOTERAPIA

• CT intraperitoneale

• CT sistemica

Impiego limitato a causa dellanatura REFRATTARIA

dei GISTs alla CT convenzionale

PERO’ …..

Glivec. Il Glivec (il cui nome non commerciale è imatinib o STI 571 dove STI sta per Signal Transduction Inhibition, ossia inibizione della trasduzione del segnale), è una piccola molecola in grado inibire l’attività della tirosin chinasi associata al recettore c-Kit (espresso dai tumori stromali dell’apparato gastroenterico inoperabili o GIST). Risale al marzo 2000 la prima volta in cui il Glivec è stato usato sui GIST con risultati tanto straordinari che il New England Journal of Medicine pubblicò il caso di una donna finlandese trattata con la nuova molecola guarita in poche settimane.

le neoplasie gastriche università degli studi di firenze

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