le nostre conoscenze sulle disuguaglianze in salute · le cause delle diseguaglianze di salute......
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Le nostre conoscenze sulle disuguaglianze in salute
III Corso Mario Nironi
per direttori delle aziende sanitarie dell’Emilia-
Romagna
Silvia Candela
Unità di Epidemiologia Azienda USL di Reggio
Emilia
Bologna, 9 maggio 2008
RELIFITO
3.60(1)
3.262.572.71RR
442734216n.Senza titolo
2.171.962.162.06RR
5481914511313n.Elementare
1.601.801.721.62RR
2851482981088n.Media inf.
1.271.101.601.18RR
18571244526n.Diploma Sup.
1.001.001.001.00Riferim.
642390211n.Laurea
mortalità generale in relazione al titolo di studio nel periodo 1991-'95 negli studi di coorte di Torino, Firenze, Livorno e Reggio Emilia (maschi 30-59 anni) (Reggio E.: periodo 1992-2001)
statisticamente significativo
(1) non esclusi i “probabilmente invalidi”
Da dove partiamo...
Le cause delle diseguaglianze di salute...
Wilkinson R., Marmot M. Social determinants of health. The solid fact, WHO, Regional Office for Europe, 2003.
I determinanti sociali di salute:
Stress
I primi anni di vita
L’emarginazione sociale
Il lavoro
La disoccupazione
Da: Wilkinson R., Marmot M. Social determinants of health.
The solid fact., WHO, Regional Office for Europe, 2003.
perché
Il supporto sociale
Le dipendenze
L’alimentazione
I trasporti
Perché le condizioni socio-economiche influenzano lo stato di salute
• I determinanti sociali di salute sono distribuiti in modo ineguale nelle diverse classi sociali.
• Questa ineguale distribuzione è la ragione delle diseguaglianze sociali di salute.
•Tra questi fattori occorre quindi cercare i determinanti della salute dell'intera popolazione e, insieme, i determinanti del gradiente sociale di salute.
perché
Dahlgren e Whitehead, 1991
Il contrasto alle disuguaglianze di salute
1998
"We recommend that as part of health impact assessment, all policies likely to have a direct or indirect impact on
health should be evaluated in terms of their impact on health inequalities, and
should be formulated in such a way that by favouring the less well off will,
wherever possible, reduce such inequalities."
da Acheson "Independent inquiry into
inequalities in health", 1998
2003
2007
Il contrasto alle disuguaglianze di salute (cont.)
obiettivi
Big killers
Gravidanze nelle teen
agers
Feriti per incidente
stradale
Cure primarie
Vaccinazione antinfluenzale
Fumo
Scolarizzazione
Consumo di frutta e
verdura
Casa
Sport
Povertà infantile
Famiglie senza casa
Il contrasto alle
disuguaglianze di salute in Europa:
il Progetto EUROTHINE
The specific objectives are:
1. To develop and collect healthinequalities indicators2. To assess evidence on the effectiveness of policies and
interventions to tackle the determinants
of health inequalities
3. To disseminate the results
…Le cause delle disuguaglianze sono sociali, economiche, culturali.
Solo una piccola parte è ascrivibile al sistemasanitario.
Di questa abbiamo iniziato a occuparci
Esempi di studi sul tema della valutazione
delle disuguaglianze di salute in RER
Immigrati: RE,
Cesena, FE, altri? Ricoveri inappropriati per
classe di reddito (BO,
nell’ambito di uno studio nazionale)
Sopravvivenza per tumore e condizione socio-economica (RE, con dati RT
regionali)
Sopravvivenza per tumore mammella e
età (RE)
Inoltre, benchè questo non sia il focus dell’indagine, le surveys sugli stili di vita (Indagine multiscopo ISTAT,
PASSI) indicano un rapporto inverso tra:
Fumo e scolarità
Obesità/sovrappeso e scolarità
Fumatori di 14 anni e più per livello di istruzione,
sesso e classe di età
(ISTAT – Indagine
Multiscopo 2005)
Sugli immigrati: qualche esempio (RE)
Assistenza in gravidanza
(Fonte: Cedap)
0 5 10 15 20 25 30
Italia
Stranieri
Marocco
Cina
Pakistan
Albania
India
Ghana
Nigeria
Ucraina-Moldova
Romania
2003/2004 2005/2006
1007.7761002.2191007.5891001.861Totale
32,92.55520,144632,52.46617,9333> 7 visite
63,74.95567,81.50564,14.86567,01.2464-7 visite
3,426612,12683,425815,2282<4 visite
%N.%N.%N.%N.
ItalianeStraniereItalianeStraniere
Biennio 2005/2006Biennio 2003/2004
N. visite
n. visite
Donne residenti, % <4 visite per nazionalità
immigrati
Donne STP: 20,7% <4 visite
1,11-2,031,517,03514,672464,852973,921.5871993-2006
0,50-2,141,034,3894,25374,28463,452692005-2006
1,25-3,141,988,33244,21694,74933,545092001-2004
1,06-3,341,888,81144,67695,00834,235351997-2000
0,36-2,610,965,2445,49715,47754,812741993-1996
IC 95%RRTassoN.TassoN.TassoN.TassoN.
ConfrontoStranieriItalianiRERERMortalitàinfantile
Condizioni del neonato
Fonte: registro di mortalitàMortalità infantile
immigrati
Tasso di incidenza (x 100000) di tubercolosi per cittadinanza e anno nei distretti della Provincia di Reggio Emilia
0
50
100
150
200
250
300
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Italiani provincia Stranieri Distretti NORD Stranieri altri Distretti
immigrati
tubercolosi
Sopravvivenza per tumore della mammella
ed età
Sopravvivenza causa specifica a 5 anni per classidi età a RE: tumore della mammella (’98-2001)
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 20 40 60analysis time
classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74
classe_eta = >=75
Sopravvivenza causa specifica per classe di età
Log Rank Test p value=0,0000
70,164,9 - 74,7
>= 75
(390)
86,882,7- 89,9
65-74 (354)
91,4 89,3 - 93,1
< 65
(834)
Reggio Emilia, 04.12.2007
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 20 40 60analysis time
classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74
classe_eta = >=75
Sopravvivenza causa specifica per classe di età
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 20 40 60analysis time
classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74
classe_eta = >=75
Sopravvivenza causa specifica per classe di età, stadio I
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 20 40 60analysis time
classe_eta = <=64 classe_eta = 65-74
classe_eta = >=75
Sopravvivenza causa specifica per classe di età, stadio I, CH
Sopravvivenza per età: mammella
Sopravvivenza per tumore e stato socio-
economico (SES)
82,073,474,50,11M 941vescica
94,466,584,20,07*F 145
88,284,982,20,09*1295prostata
66,160,362,50,63F 1046
69,458,559,40,01**M 1559colon-retto
sopravvivenza % a 5 anni
altamediabassa
scolarità
pgenere
n.sede
Sopravvivenza a 5 anni per sede tumorale in relazione alla scolarità. 50-69 anni (tumori incidenti nel
per. 1996-’98, modello di Kaplan-Meier – p value del Log-Rank Test)
0,52-0,850,66alta
0,77-1,120,93media p=0,003
1bassaVescica
0,65-0,970,80alta
0,79-1,010,89media p=0,005
1bassaStomaco
0,68-1,010,83alta
0,82-1,120,96media p=0,153
1bassaProstata
0,76-0,930,84alta
0,81-0,960,88media p=0,001
1bassaPolmone
0,61-1,110,82alta
0,68-1,120,88media p=0,402
1bassaLNH
0,81-1,070,93alta
1,11-1,381,24media p=0,043
1bassaColon-retto
IC 95%HR1scolaritàSede
M
HR1=aggiustato per età e RT
Rischio (Hazard Ratio) di morire entro 5 anni dalla diagnosi, per scolarità e sede tumorale (Maschi)
(regressione di
Cox)
Un buon esempio di contrasto delle
disuguaglianze: lo screening
Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per
scolarità e periodo (età30-49) n=974-965
70,00
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
bassa media alta tot
scolarità
so
pra
vviv
en
za
92-95
96-98
Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per
scolarità e periodo (età>=70) n=1456-1817
70,00
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
bassa media alta tot
scolarità
so
pra
vviv
en
za
92-95
96-98
Risultati Confronto tra periodi: ’92-’95 vs ’96-’98
(RT di PR, MO, FE, Rom)
Donne 30-49aa: Differenza tra periodi n.s.
Donne >70: Differenza tra periodi: n.s.
(è comunque supportata da “alta scolarità”)
Sopravvivenza e scolarità (RT della RER)
Risultati
Confronto tra periodi: ’92-95 vs ’96-’98 (RT di PR, MO, FE, Rom)
Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per
scolarità e periodo (età 50-69 ) n=2077-2815
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
bassa media alta tot
scolarità
sopra
vviv
enza
92-95
96-98
La differenza tra periodi è significativa per il totale delle donne 50-69 aa ed è supportata prevalentemente da quelle a basso titolo di studio
Sopravvivenza e scolarità (RT della RER)
Distribuzione % stadio I alla diagnosi per età e
periodo
0
10
20
30
40
50
60
<50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
età
%1998-01
2002-04
Stadio alla diagnosi ed età (RT RE)
Chirurgia conservativa in donne in stadio I, operate, per
classe di età quinquennale e periodo (RT RE)
chirurgia conservativa per età e periodo
0
20
40
60
80
100
<65 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
età
%98-2001
2002-04
Domanda:
In letteratura lo screening risulta sempre efficace
a contrastare le diseguaglianze?
Risposta:
non sempre, la situazione è varia
2. Sopravvivenza per Tumore mammella e
introduzione screening: che cosa è noto
La letteratura su: adesione allo screening e SES
• Review IARC (1997): riporta la minore adesione allo
screening da parte delle donne più deprivate
• Garvican (1998) conferma il dato per la Scozia
• Lagerlund, Zackrisson (2002, 2004) in Svezia segnalano un significativo minor accesso solo a carico
delle donne sole, disoccupate e delle immigrate
2. Sopravvivenza per Tumore mammella e
introduzione screening: che cosa è notoLa letteratura su: screening e disuguaglianze in sopravvivenza
• Lagerlund e coll. (2005): in Svezia minore differenza tra
classi sociali nelle classi di età e nelle zone oggetto di
screening
• Louwman (2007): in NL maggiore allargamento del gap tra
classi dopo l’introduzione dello screening (differenze di
trattamento, comorbidità)
• Bouchardy (2006): in CH incremento della differenza di
sopravvivenza tra classi sociali, nonostante l’introduzione
dello screening (fattori connessi sia alle caratteristiche del tumore che alle condizioni dei soggetti più deprivati).
L’introduzione dello screening è importante per
contrastare le disuguaglianze perché implica la
predisposizione di:
• una strategia di coinvolgimento
• un percorso assistenziale sul piano:
�clinico
�organizzativo
Verosimilmente l’introduzione di percorsi assistenziali per patologie a larga diffusione è un buon mezzo per
contrastare le disuguaglianze
Ma come fare a verificarlo?
Gli studi ad hoc sono importanti ma più importante è costruire un sistema di monitoraggio dell’equità in
relazione a:
• esiti
• processi (se c’è evidenza che il processo garantisce esiti equi)
Dal Final Report Eurothine, 2007
Strumenti per monitorare il fenomeno:
• per area:
SES: Indice di Deprivazione, calcolato dai dati censuari
per sezione di censimento
Reddito: reddito mediano per sezione di censimento, da
Anagrafe tributaria
• a livello individuale:
Linkage probabilistico tra dati sanitari e dati censuari individuali anonimi
Studi in corso in RER:
• Percorso mammella (ASR): ex Art.12 Ricerca
Finalizzata “Un metodo per presidiare l'equità
nell'appropriatezza e nella continuità dei percorsi assistenziali" (coordinatore: G. Costa, TO)
• Sopravvivenza Ca mammella ed età (stadio, grade, comorbidità, trattamento) (RE)
Altri?
Grazie per l’attenzione
Buon Lavoro a tutti
Riferimenti bibliografici ON-LINE
� THE SOLID FACTS – SECOND EDITIONhttp://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20020808_2
� INDEPENDENT INQUIRY INTO INEQUALITIES IN HEALTHhttp://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/ih/contents.htm
� TACKLING HEALTH INEQUALITIES 2003http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicy
AndGuidance/DH_4008268
� TACKLING HEALTH INEQUALITIES 2007http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/DH_083471
� HEALTH EQUITY AUDIThttp://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicy
AndGuidance/DH_4084138
� PROGETTO EUROTHINEhttp://survey.erasmusmc.nl/eurothine/index.php?id=112,0,0,1,0,0
0,80-1,291,010,82-1,321,04non rurale
residenza
0,89-1,331,090,91-1,361,11sì
coabitazione
0,71-1,330,970,66-1,230,90alta
0,75-1,140,930,76-1,570,94media
scolarità
IC 95%HR#IC 95%HR*variabile
70 anni+
* HR corretto per età e variabili di SES; # HR corretto anche per stadio
Hazard Ratio (HR) di morire entro 5 aa.per ciascuna covariata, aggiustata per età
e RT (per. ’96-’98)
0,97-3,251,781,04-3,481,90altro
0,80-1,571,120,91-1,791,27pensionata
0,99-1,761,321,11-1,961,47casalinga
0,66-1,641.040,71-1,781,13non manuale
occupazione
0,65-1,090,840,62-1,020,79non rurale
residenza
0,54-1,040,750,50-0,970,70sì
coabitazione
0,95-1,881,330,82-1,641,16alta
0,69-1,280,940,61-1,130,83media
scolarità
IC 95%HR#IC 95%HR*variabile
50-69 anni
* HR corretto per età e variabili di SES; # HR corretto anche per stadio
Hazard Ratio (HR) di morire entro 5 aa.per ciascuna covariata, aggiustata per età
e RT (per. ’96-’98)
0,89-4,942,100,98-5,312,29altro
ndndpensionata
0,94-2,511,540,88-2,321,43casalinga
0,86-2,451,450,80-2,321,36non manuale
occupazione
0,53-1,370,850,59-1,520,95non rurale
residenza
0,39-2,531,000,31-1,940,77sì
coabitazione
0,38-1,250,690,35-1,150,63alta
0,50-1,410,840,47-1,300,78media
scolarità
IC 95%HR#IC 95%HR*variabile
30-49 anni
* HR corretto per età e variabili di SES; # HR corretto anche per stadio
Hazard Ratio (HR) di morire entro 5 aa.per ciascuna covariata, aggiustata per età
e RT (per. ’96-’98)