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Leptospirose
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L E P T O S P IR O S EC ID 1 0 : A 2 7
C a r a c t e r ís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c r iç ã oÉ um a doença infecciosa febril de início abrupto, cujo espectro pode variar desde um
processo inaparente até form as graves. Trata-se de zoonose de grande im portância social e
econôm ica por apresentar elevada incidência em determ inadas áreas, alto custo hospitalar
e perdas de dias de trabalho, bem com o por sua letalidade, que pode chegar a até 40% dos
casos m ais graves. Sua ocorrência está relacionada às precárias condições de infra-estrutura
sanitária e alta infestação de roedores infectados. A s inundações propiciam a dissem inação
e a persistência do agente causal no am biente, facilitando a eclosão de surtos.
S in o n ím iaD oença de W eil, síndrom e de W eil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre ou-
tonal, doença dos porqueiros, tifo canino e outras. A tualm ente, evita-se a utilização desses
term os, pois são potencialm ente passíveis de confusão.
A g e n t e e t io ló g ic oBactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se
conhecem atualm ente sete espécies patogênicas, sendo a m ais im portante a L. interrogans.
A unidade taxonôm ica básica é o sorovar (sorotipo). M ais de 200 sorovares já foram iden-
ti� cados e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que um a espécie
anim al possa albergar um ou m ais sorovares. Q ualquer sorovar pode determ inar as diversas
form as de apresentação clínica no hom em ; em nosso m eio, os sorovares Icterohaem orrha-
giae e Copenhagen freqüentem ente estão relacionados aos casos m ais graves.
D entre os fatores ligados ao agente etiológico, favorecendo a persistência dos focos de
leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação an tigênica, à ca-
pacidade de sobrevivência no m eio am biente (até 180 dias) e à am pla variedade de anim ais
susceptíveis que podem hospedar o m icrorganism o.
R e s e r v a t ó r io sO s anim ais sinantrópicos, dom ésticos e selvagens são os reservatórios essenciais para
a persistência dos focos da in fecção. O s seres hum anos são apenas hospedeiros acidentais e
term inais dentro da cadeia de transm issão.
O principal reservatório é constituído pelos roedores sinantrópicos (dom ésticos) das
espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou
rato preto) e M us m usculus (cam undongo ou catita). A o se infectarem , não desenvolvem
a doença e tornam -se portadores, albergando a leptospira nos rins e elim inando-a viva no
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meio ambiente, contaminando, desta forma, água, solo e alimentos. O Rattus norvegicus é
o principal portador da Leptospira icterohaemorraghiae, uma das mais patogênicas para o
homem. Outros reservatórios de importância são caninos, suínos, bovinos, eqüinos, ovinos
e caprinos.
M odo de transmissãoA infecção humana re sulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infecta-
dos. A penetração do microrganismo dá-se através da pele lesada ou das mu cosas da boca,
narinas e olhos. Pode também ocorrer através da pele íntegra quando imersa em água por
longo tempo. O contato com água e lama contamina das demonstra a importância do elo hí-
drico na transmissão da doença ao homem. Outras modalidades de transmissão relatadas,
porém com pouca freqüência: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados,
transmissão acidental em laboratórios e ingestão de água ou alimentos contaminados.
Período de incu b ação Varia de 1 a 30 dias (média entre 7 e 14 dias).
Período de transmissib ilidade Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido. A transmissão
inter-humana é muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e
tecidos de pessoas infectadas.
Su sceptib ilidade e imu nidadeA susceptibilidade no homem é geral. A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-
especí� ca, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez, sendo que
o agente causal de cada episódio pertencerá a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Aspectos clínicos e lab oratoriais
M anifestaçõ es clínicasA leptospirose humana apresenta manifestações clínicas muito variáveis, com diferen-
tes graus de severidade. A infecção pode ser assintomática, subclínica ou ocasionar quadros
clínicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
C linicamente, a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
F orma anicté rica (leve, moderada ou grave)
R esponsável por 90% a 95% dos casos, mas devido às di� culdades inerentes à suspeita
e à con� rmação, não ultrapassam 45% nos registros o� ciais.
A doença pode ser discreta, de início súbito com febre, cefaléia, dores musculares,
anorexia, náuseas e vômitos. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar
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seqüelas. É freqüentemente rotulada como “síndrome gripal”, “virose” ou outras doenças
que ocorrem na mesma época, como dengue ou in� uenza. U ma história de exposição direta
ou indireta a coleções hídricas (incluídas água ou lama de enchentes) ou a outros materiais
passíveis de contaminação por leptospiras pode servir como alerta para o médico suspeitar
desse diagnóstico.
Infecção mais grave pode ocorrer, apresentando-se classicamente como uma doença
febril bifásica. A primeira fase, “septicêmica” ou “leptospirêmica”, inicia-se abruptamen-
te com febre alta, calafrios, cefaléia intensa, dores musculares e prostração. As mialgias
envolvem caracteristicamente os músculos das panturrilhas, mas podem afetar também
coxas, regiões paravertebrais e abdome, podendo até mesmo simular um abdome agudo
cirúrgico.
Podem ocorrer anorexia, náuseas, vômitos, obstipação ou diarréia, artralgias, hipere-
mia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia e, mais
raramente, hemorragia digestiva (melena, enterorragia), esplenomegalia e pancreatite. Po-
dem ser também observados: epistaxe, dor torácica, tosse seca ou com expectoração he-
moptóica, dispnéia e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer
de forma súbita, levando ao óbito por as� xia. Distúrbios neurológicos como confusão, delí-
rio e alucinações, sinais de irritação meníngea e outros podem estar presentes.
A “fase septicêmica” dura de 4 a 7 dias, após a qual o paciente pode curar-se ou evoluir
com recrudescimento da febre e sintomas gerais, com ou sem agravamento.
As manifestações clínicas da “fase imune” iniciam-se geralmente na segunda sema-
na da doença e desaparecem em 1 a 3 semanas. N esta fase, as manifestações neurológicas
freqüentemente apresentam um quadro de meningite, com cefaléia intensa, vômitos e si-
nais de irritação meníngea. Menos freqüentemente ocorrem encefalite, paralisias focais,
espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periféri-
ca, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de G uillain-Barré e mielite. Podem
ocorrer acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos ou meníngeos, com quadros graves de
hipertensão intracraniana e coma.
As manifestações mais comuns do envolvimento cardíaco (miocardite) são alterações
eletrocardiográ� cas e arritmias. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou
hemorragia das conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uveíte. Alguns
pacientes apresentam alterações do volume e do sedimento urinário, porém a insu� ciência
renal aguda é rara na leptospirose anictérica.
As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantemas ma-
culares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos.
Forma ictérica (moderada ou grave)
Em alguns pacientes a “fase septicêmica” evolui como uma doença ictérica grave com
disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmo-
nares e de consciência (doença de Weil), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. O curso
bifásico é raro e os sintomas e sinais que precedem a icterícia são mais intensos, destacan-
do-se as mialgias, sobretudo nas panturrilhas. A icterícia, de tonalidade alaranjada (icterí-
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cia rubínica), bastante intensa e característica, tem início entre o 3º e 7º dia da doença. A
disfunção hepática é associada a maior incidência de complicações e a maior mortalidade,
embora a insu� ciência hepática não constitua importante causa de morte, diferentemente
do que ocorre com a febre amarela.
A insu� ciência renal aguda (IRA) e a desidratação acometem na maioria dos pacien-
tes. A forma oligúrica é menos freqüente que a forma não-oligúrica, mas está associada a
pior prognóstico. Diferentemente de outras formas de IRA, os níveis de potássio plasmático
estão normais ou diminuídos, raramente elevados.
Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes, podendo ocorrer na pele, nas mucosas ou
nos órgãos internos, sob a forma de petéquias, equimoses e sangramento nos locais de ve-
nopunção, e também em qualquer estrutura orgânica, inclusive no sistema nervoso central.
As hemorragias gastrointestinais e pulmonares são os principais mecanismos implicados
com o óbito dos pacientes.
O envolvimento cardíaco mais comum é a miocardite, com alterações eletrocardio-
grá� cas, arritmias e insu� ciência cardíaca ou choque cardiogênico. Ao exame do abdome,
com freqüência há dor à palpação; constata-se hepatomegalia em aproximadamente 70%
dos casos. A esplenomegalia é rara.
Nos últimos anos, têm sido descritos casos da forma pulmonar grave da leptospirose,
com quadros respiratórios evoluindo para insuficiência respiratória aguda, com he-
morragia pulmonar maciça ou síndrome de angústia respiratória do adulto. Muitas
vezes precede o quadro de icterícia e insuficiência renal. O óbito pode ocorrer nas
primeiras 24 horas de internação.
Convalescença e seq ü elasAtro� a muscular e anemia são freqüentemente observadas por ocasião da alta do pa-
ciente. A convalescença dura de 1 a 2 meses, período no qual podem persistir a febre, a ce-
faléia, as mialgias e mal-estar geral por alguns dias. A leptospirúria pode continuar por uma
semana ou eventualmente até vários meses após o desaparecimento dos sintomas. Os níveis
de anticorpos, detectados pelos testes sorológicos, diminuem progressivamente mas em
alguns casos podem permanecer elevados por vários meses, fato que não deve ser interpre-
tado como uma infecção prolongada, situação não descrita para a leptospirose humana.
Diagnóstico diferencialForma anictérica – “virose”, dengue, in� uenza, hantavirose, arboviroses, apendicite
aguda, sepse, febre tifóide, pneumonias da comunidade, malária, pielonefrite aguda, riquet-
sioses, toxoplasmose, meningites e outras.
Forma ictérica – sepse com icterícia, hepatites virais agudas, febre tifóide com icterí-
cia, febre amarela, malária grave (principalmente por P. falciparum), riquetsioses, colangite,
colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome hemolítico-urêmico grave com icterícia, sín-
drome hepatorrenal, esteatose aguda da gravidez e outras.
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Diagnóstico laboratorial
Ex ames específi cos
O método laboratorial de escolha de pende da fase evolutiva em que se encontra o
paciente. Na fase aguda ou septicêmica, durante o período febril, as leptospiras podem ser
visuali zadas no sangue através de exame direto, de cultura em meios apropriados ou a partir
de inoculação em animais de laboratório. A cultura somente se finaliza (positiva ou negati-
va) após algu mas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
Na fase imune, as lep tospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inocu-
ladas.
Pelas dificuldades inerentes à realização dos exames anteriormente citados, os méto-
dos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais
utilizados em nosso meio são o teste Elisa-IgM, a macroaglutinação e a microaglutinação.
Vide normas de coleta e interpretação dos resultados no Anexo I.
Ex ames inespecífi cos
São relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemo-
grama, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasome-
tria, ele mentos anormais e sedimentos no exame sumário de urina, raios X de tórax e ele-
trocardiograma. As alterações mais comuns são:
• leucocitose, neutro� lia e desvio para a esquerda;
• anemia hipocrômica;
• aumento da velocidade de hemossedimentação (VH S);
• plaquetopenia;
• elevação das bilirrubinas, principalmente da fração direta que pode atingir com fre-
qüência níveis elevados acima de 15mg/dl;
• transaminases normais ou com aumentos de 3 a 5 vezes o valor da referência (geral-
mente não ultrapassam 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada
que a TGP (ALT);
• fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase (Gama GT) elevadas;
• atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado;
• potássio sérico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigência de insu� ciência
renal aguda;
• uréia e creatinina elevadas;
• baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são
achados freqüentes no exame sumário de urina;
• líquor com xantocromia (nos casos ictéricos), pleocitose moderada (abaixo de 1 mil
células/mm3) linfomonocitária ou neutrofílica, comum na segunda semana da doen-
ça, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo. Pode haver
predomínio de neutró� los, gerando confusão com meningite bacteriana inespecí� ca;
• CK (creatinoquinase) e fração MB (CK -MB) poderão estar elevadas;
• gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia.
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Tratamento
Antibioticoterapia
Publicações anteriores têm enfatizado seu efeito bené� co quando iniciada até o 5º dia
do início dos sintomas; porém, estudos mais recentes sugerem sua e� cácia, mesmo quando
iniciada mais tarde, no curso dos casos graves.
A droga de escolha é a penicilina G cristalina (adultos: de 6 a 12 milhões de unida-
des/dia, divididas em 4 a 6 tomadas diárias, durante 7 a 10 dias; crianças: 50 mil a 100 mil
unidades/kg/dia pelo mesmo período).
Como alternativas podem ser utilizadas a ampicilina (4 g/dia para adultos e 50 a 100
mg/kg/dia para crianças), a tetraciclina (2 g/dia) ou a doxiciclina (100mg de 12/12horas)
por igual período.
Para os pacientes alérgicos à penicilina ou que apresentem lesão renal e icterícia, sugere-
se o uso do cloranfenicol (2g/dia para adultos e 50 a 100 mg/kg/dia para crianças).
Observação: a tetraciclina e a doxiciclina são contra-indicadas em gestantes, menores
de 9 anos e pacientes com insuficiência renal aguda ou insuficiência hepática.
Medidas terapê uticas de suporte
Constituem aspectos da maior relevância no atendimento de casos moderados e graves
e devem ser iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicações da doença, prin-
cipalmente as renais: reposição hidreletrolítica, assistência cardiorrespiratória, transfusões
de sangue e derivados, nutrição enteral ou parenteral, proteção gástrica, etc. O acompanha-
mento do volume urinário e da função renal são fundamentais para se indicar a instalação
de diálise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doença.
Aspectos epidemiológicos
A lep tospirose apresenta distribuição universal. No Brasil, é uma doença endêmica,
tornando-se epidêmica em períodos chuvosos, principalmente nas capitais e áreas metro-
politanas, devido às enchentes associadas à aglomeração populacional de baixa renda em
condições inadequadas de saneamento e à alta infestação de roedores infectados.
Algumas pro� ssões facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em lim-
peza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, trata-
dores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outras.
Contudo, em nosso meio, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que habitam
ou trabalham em locais com más condições de sanea mento e expostos à urina de roedores.
Em análise realizada para o período 2001 a 2003, no Brasil, o local provável de infecção (LPI)
de 55% dos casos era o domicílio; de 32%, o ambiente de trabalho e de 13%, as situações de
lazer. Ao se observar apenas o meio rural/silvestre como LPI, observou-se que 54% dos casos
ocorreram no ambiente de trabalho, 28% no domicílio e 17% em situações de lazer.
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No período de 1999 a 2003, foram con� rmados 14.334 casos de leptospirose, com uma
média anual de 2.866 casos, variando entre 2.415 (2003) e 3.532 casos (2001). Nesse mesmo
período foram informados 1.683 óbitos, numa média de 336 óbitos/ano. A taxa de letalida-
de foi de 12% e o coe� ciente médio de incidência de 1,7/100 mil hab. Entre os casos noti-
� cados, as maiores freqüências têm sido encontradas entre indivíduos do sexo masculino
(81%) e na faixa etária de 20 a 49 anos, ainda que não exista uma predisposição de gênero
ou idade para contrair a infecção.
Do total de casos con� rmados, 77% foram hospitalizados, o que claramente demonstra
que o sistema de vigilância sofre um importante grau de subnoti� cação, captando principal-
mente os casos moderados e graves. A média de permanência no hospital foi de 7,5 dias.
Caso s co nfi rmado s e co efi cientes de incidê ncia de lep to sp iro se. B rasil, 19 9 1-2003
Os sintomas mais freqüentemente relatados foram febre (92%), mialgia (87%), cefaléia
(82%), icterícia (73%), náusea ou vômitos (70%), alterações respiratórias (37%), diarréia
(34%), conjuntivite (26%), insu� ciência renal (27%), hemorragia (17%), alterações cardía-
cas (11%) e meningismo (8,5%).
As situações mais freqüentes de exposição foram aquelas relacionadas à ocorrência de
enchentes, seguidas por contato com córregos ou cursos d’água, lavoura, lixo, esgoto e, em
menor escala, com limpeza de caixas d’água e outras situações.
V igilâ ncia epidemiológica
Objetivos• Monitorar a ocorrência de casos e surtos e determinar a sua distribuição espacial e
temporal.
F o nte: SVS/MS
6 .000
5 .000
4.000
3.000
2.000
1.000
0 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
19 9 1 19 9 2 19 9 3 19 9 4 19 9 5 19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2000 2001 2002 2003
3.014 2.09 4 1.728 2.8 9 3 4.29 3 5 .5 79 3.29 8 3.449 2.436 3.49 3 3.5 32 2.45 5 2.415
1,41,42222,123,52,71,81,11,42
Caso s
C.I.
Nú
mero
de c
aso
s
CI p
/ 1
00
mil h
ab
.
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• Reduzir a letalidade da doença, mediante a garantia de diagnóstico e tratamento
precoce e adequado.
• Identi� car os sorovares circulantes em cada área.
• Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas à população, ao meio
ambiente e aos reservatórios animais.
Defi nição de caso Suspeito
• Indivíduo com febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal-estar e/ou prostração,
associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou
conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alterações do volume urinário, icterí-
cia, fenômeno hemorrágico e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares compatí-
veis com leptospirose ictérica (síndrome de Weil) ou anictérica grave.
• Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecí� co com
antecedentes epidemiológicos sugestivos nos últimos 30 dias anteriores à data de
início dos primeiros sintomas.
São considerados como antecedentes epidemiológicos sugestivos:
• exposição a enchentes, lama ou coleções hídricas potencialmente contaminadas;
• exposição a esgoto e fossas;
• atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, limpeza de córre-
gos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais e agricultura em áreas alagadas,
dentre outras;
• presença de animais infectados (roedores, cães, bovinos, etc.) nos locais freqüenta-
dos pelo paciente.
Confi rmado
C ritério clínico-laboratorial – presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis, as-
sociados a um ou mais dos seguintes resultados de exames laboratoriais:
• teste Elisa-IgM reagente (ou reação de macroaglutinação reagente, se disponível);
• soroconversão na reação de microaglutinação, entendida como uma primeira amos-
tra (fase aguda) não-reagente e uma segunda amostra (14-21 dias após, máximo até
60 dias) com título maior ou igual a 1:200;
• aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de microaglutinação entre duas amostras
sangüíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (máximo de 60 dias);
• quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou
igual a 1:800 na microaglutinação con� rma o diagnóstico;
• isolamento da Leptospira (em sangue, líquor, urina ou tecidos) ou detecção de DNA
de leptospira patogênica por PCR;
• imunohistoquímica positiva para leptospirose em pacientes suspeitos que evoluíram
para óbito.
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Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sinto-
mas inespecí� cos associados com alterações nas funções hepáticas e/ou renais e/ou vascu-
lares e antecedentes epidemiológicos (descritos nos critérios de de� nição de caso suspeito)
que, por algum motivo, não tenha colhido material para exames laboratoriais especí� cos ou
estes tenham resultado não-reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
O resultado negativo (não-reagente) de qualquer exame sorológico especí� co para a
leptospirose (macroaglutinação, microaglutinação, Elisa-IgM, ou outros), com amos-
tra sangüínea coletada antes do 7º dia do início dos sintomas, não descarta o caso
suspeito. Outra amostra sangüínea deverá ser coletada a partir do 7º dia do início dos
sintomas, para auxiliar na interpretação do diagnóstico, conforme referido anterior-
mente (lembrar que o pico de produção de anticorpos ocorre a partir do 14º dia do
início dos sintomas).
Todo caso suspeito com o mesmo vínculo epidemiológico (mesmos fatores de risco)
de um caso já con� rmado por critério clínico-laboratorial que, por algum motivo, não te-
nha colhido material para exames laboratoriais especí� cos ou estes tenham resultado não-
reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
Descartado
• Teste Elisa-IgM não-reagente, em amostra sangüínea coletada a partir do 7º dia de
início dos sintomas.
• Reação de macroaglutinação não-reagente, em amostra sangüínea coletada a partir
do 7º dia de início dos sintomas.
• Duas reações de microaglutinação não-reagentes (ou reagentes sem apresentar soro-
conversão nem aumento de 4 vezes ou mais nos títulos), com amostras sangüíneas
coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3
semanas entre elas.
N otifi caçãoA leptospirose é uma doença de noti� cação compulsória no Brasil. Tanto a ocorrência
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser noti� cadas, o mais rapidamente
possível, para o desencadeamento das ações de vigilância epidemiológica e controle.
Primeiras medidas a serem adotadasAssistência médica ao paciente
Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial.
Q ualidade da assistência
Os casos deverão ser atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar
atendimento adequado e oportuno. Aqueles que apresentarem complicações, principal-
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mente metabólicas, renais, respiratórias e hemorrágicas, deverão ser encaminhados para
internação em hospitais de maior complexidade, que disponham de capacidade para reali-
zar procedimentos de diálise e cuidados de terapia intensiva, se necessários.
Proteção individual
A transmissão pessoa a pessoa é rara e sem importância epidemiológica. Em geral, ado-
tam-se medidas de precaução universal no manejo dos casos suspeitos e con� rmados. O des-
tino adequado das excretas evitará o contato da urina de doentes com pessoas susceptíveis.
Confi rmação diagnóstica
Coletar material para diagnóstico laboratorial especí� co de todos os casos suspeitos,
sempre que possível, de acordo com as orientações do Anexo 1. Acompanhar os resultados
dos exames inespecí� cos que auxiliam no esclarecimento do diagnóstico.
Proteção da população
Orientar e adotar as medidas de prevenção da doença, particularmente antes e durante
o período das grandes chuvas. Alertar a população para que realize as medidas de desinfec-
ção de domicílios após as enchentes e evite entrar ou permanecer desnecessariamente em
áreas alagadas ou enlameadas sem a devida proteção individual. Descartar os alimentos que
entraram em contato com águas contaminadas, bem como veri� car se o tratamento da água
de uso doméstico está adequado.
Medidas de anti-ratização são indicadas, principalmente em áreas endêmicas sujeitas
a inundações.
Ações continuadas de informação, comunicação e educação em saúde deverão ser em-
preendidas no sentido de repassar à população informações relativas às formas de trans-
missão, reservatórios animais envolvidos e situações de risco.
Investigação
A investigação epidemiológica de cada caso suspeito e/ou con� rmado deverá ser reali-
zada com base no preenchimento da � cha especí� ca de investigação, visando determinar a
forma e local provável de infecção (LPI), o que irá orientar a adoção de medidas adequadas
de controle.
Roteiro da investigação epidemiológica
Identifi cação do paciente
Preencher todos os campos da � cha de investigação epidemiológica do Sinan relativos
aos dados gerais, dados do caso e de residência do paciente.
Coleta de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
Coletar dados referentes aos antecedentes epidemiológicos, com especial atenção para
a ocupação e situação de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros sintomas
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do paciente, registrando a data e endereço do local provável de infecção (LPI) e a ocorrência
de casos anteriores de leptospirose humana ou animal no mesmo.
Registrar a data do atendimento e os sinais e sintomas apresentados pelo paciente
desde o início do quadro clínico, a ocorrência de hospitalização, datas de internação e alta
e o endereço do hospital.
Levantar dados referentes à coleta e encaminhamento de amostra(s) para diagnóstico
laboratorial, técnicas utilizadas (Elisa, microaglutinação, etc.), datas de coleta e respectivos
resultados. Os exames inespecí� cos (níveis de uréia, creatinina, bilirrubinas, transamina-
ses, plaquetas e potássio) poderão ser sugestivos para con� rmação ou descarte do caso, na
dependência da evolução clínica e dos exames sorológicos especí� cos.
Para con� rmar a suspeita diagnóstica – seguir os critérios de de� nição e de con� r-
mação de casos.
Para identi� cação da área de risco – determinar forma e local provável de infecção
(LPI), sendo importante pesquisar:
• contato com água, solo ou alimentos que possam estar contaminados pela urina de
roedores infectados;
• contato direto com roedores ou outros reservatórios animais;
• condições propícias à proliferação ou presença de roedores nos locais de trabalho ou
moradia;
• ocorrência de enchentes, níveis de precipitações pluviométricas, atividades de lazer
em áreas potencialmente contaminadas, dentre outras.
O mapeamento de todos os casos deverá ser feito para se conhecer a distribuição espa-
cial da doença, possibilitando a identi� cação de áreas de aglomeração de casos humanos.
Para determinação da extensão da área de risco – as áreas de risco são de� nidas após
o mapeamento dos locais prováveis de infecção de cada caso, associando-as:
• às áreas com antecedentes de ocorrência da doença em humanos e/ou animais;
• aos fatores ambientais predisponentes: topogra� a, hidrogra� a, temperatura, umida-
de, precipitações pluviométricas, pontos críticos de enchente, pH do solo, condições
de saneamento básico, disposição, coleta e destino do lixo;
• aos fatores socioeconômicos e culturais: classes sociais predominantes, níveis de
renda, aglomerações populacionais, condições de higiene e habitação, hábitos e cos-
tumes da população, proteção aos trabalhadores sob risco;
• aos níveis de infestação de roedores na área em questão.
Coleta e remessa de material para exames
Veri� car se a equipe de assistência adotou as providências para realizar o exame especí-
� co, cujo material deve ser coletado e conservado de acordo com as orientações do Anexo 1.
Por tratar-se de patologia freqüentemente confundida com outras doenças febris, icté-
ricas ou não, e em algumas situações ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e
outras doenças, deve-se atentar para o fato de que os exames inespecí� cos são valiosos para
Leptospirose
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fortalecer ou afastar a suspeita diagnóstica. A unidade de atendimento deverá estar orien-
tada para solicitar os exames inespecí� cos de rotina para os casos suspeitos, bem como
exames especí� cos para outras doenças caso o diagnóstico diferencial assim o exija.
Aná lise dos dados
A distribuição dos casos noti� cados e con� rmados deve ser apresentada em grá� cos
e tabelas agregados segundo faixa etária, sexo, ocupação, data dos primeiros sintomas, fre-
R oteiro de inv estigaç ã o epidemioló gica da leptospirose
Inv estigaç ã o epidemioló gica
Caso suspeito
Caso Ambiental
Coleta de dados clínicos/
epidemioló gicosdo paciente
Identifi caç ã odo local prov á v el de infecç ã o (L P I) e á reas
de transmissã o
Atenç ã o mé dica/dados clínicos
Acionar medidas de controleManejo integrado de roedores
Ó bitoCu ra
Confi rmaç ã oDescarte
Acompanharev olu ç ã o
Av aliar crité rios clínico-
epidemioló gicos
Diagnó sticoconfi rmado
Diagnó sticodescartado
E du caç ã oem saúde
Anti-ratiz aç ã o Desratiz aç ã o
Acionar medidasde controle e manejo integrado de roedores
Nã o Sim
E x ame laboratorial
Coleta e remessade material
Leptospirose
514 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS
qüência e distribuição dos sinais ou sintomas, área geográ� ca de ocorrência, etc. Também
devem ser considerados os dados referentes a hospitalizações, estimativas de incidência e
de mortalidade, taxa de letalidade, etc. Percentuais e critérios de con� rmação de casos de-
vem ser explicitados. Quando possível, relacionar os sorovares infectantes de acordo com
os sinais e/ou sintomas dos pacientes (gravidade) e a respectiva distribuição geográ� ca. A
forma de contágio da doença e a evolução do evento serão úteis na determinação do per� l
epidemiológico dos indivíduos afetados.
A construção do diagrama de controle permite a comparação da incidência atual da
doença com a de anos anteriores, evidencia mais claramente o comportamento da doença
em cada área – endêmico ou epidêmico – e permite melhor direcionar as medidas de con-
trole, bem como avaliar sua efetividade.
Encerramento de casos
Seguir os critérios de con� rmação e descarte de casos, descritos no tópico De� nição
de caso.
Relatórios
Por tratar-se de doença endêmica, a elaboração e a divulgação de relatórios periódicos
será de essencial importância para se obter um per� l epidemiológico da doença no tempo
e no espaço, de modo a direcionar as medidas de prevenção e controle a médio e longo
prazos. Nas situações de surtos e/ou epidemias, deverão ser elaborados relatórios parciais
e � nais, visando orientar as medidas imediatas e mediatas para a redução da transmissão e
da morbimortalidade.
Instrumentos disponíveis para controle
Vários fatores interagem na ocorrência de um caso de leptospirose; portanto, as me-
didas de prevenção e/ou controle deverão ser direcionadas não-somente aos reservatórios
como também à melhoria das condições de proteção dos trabalhadores expostos, das con-
dições higiênico-sanitárias da população e às medidas corretivas no meio ambiente.
Imuniz açãoNo Brasil, não existe uma vacina disponível para uso humano contra a leptospirose.
A vacinação de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) evita que adoeçam mas não
impede que se infectem. Neste caso, podem apresentar leptospirúria, tornando-se fontes
de infecção, ainda que em grau mais leve e por um período menor do que ocorre com a
infecção em animais não-vacinados.
Controle de reservatóriosA efetividade das ações de prevenção e controle voltadas aos animais (sinantrópicos,
domésticos ou de criação) e a conseqüente diminuição do nível de contaminação am biental
Leptospirose
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levarão à redução do número de casos humanos de leptospirose. As principais medidas
voltadas aos reservatórios são:
• controle da população de roedores
❯ anti-ratização – visa modi� car as características ambientais que favorecem a pe-
netração, instalação e livre proliferação de roedores, por meio da eliminação dos
fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, água e abrigo;
❯ desratização – visa a eliminação direta dos roedores através de métodos mecâ-
nicos (ratoeiras) e químicos (raticidas). Estas atividades devem ser planejadas e
executadas por equipes devidamente capacitadas. Os métodos biológicos (preda-
dores) não são aplicáveis na prática;
• segregação e tratamento de animais domésticos infectados e/ou doentes e proteção
das áreas humanas de moradia, trabalho e lazer contra a contaminação pela urina
destes animais;
• imunização de animais domésticos e de produção (caninos, bovinos e suínos) atra-
vés do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na região;
• cuidados com a higiene, remoção e destino adequado de excretas de animais e de-
sinfecção permanente dos canis ou locais de criação.
Ações de educação em saú de • Alertar a população sobre a distribuição da doença, formas de transmissão, manifes-
tações clínicas e medidas de prevenção.
• Esclarecer sobre o problema, visando a busca conjunta de soluções, as medidas que
os órgãos de saúde estão desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos
suspeitos, etc.
• De� nir formas de participação da população nas ações de controle da doença, con-
siderando as estratégias propostas a seguir.
Estratégias de prevençãoDentre as principais medidas de prevenção e/ou controle da leptospirose, destacam-se:
Relativas à s fontes de infecção
• Controle da população de roedores (anti-ratização e desratização);
• Segregação e tratamento de animais de produção e companhia;
• Vigilância epidemiológica dos doadores de sêmen animal e dos comunicantes, con-
trole sanitário da inseminação arti� cial;
• Cuidados com a higiene animal: remoção e destino adequado de resíduos alimenta-
res, excretas, cadáveres e restos de animais; limpeza e desinfecção permanente dos
canis ou locais de criação;
• Armazenamento apropriado dos alimentos em locais inacessíveis a roedores;
• Coleta, condicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento
para roedores;
• Manutenção de terrenos baldios, públicos ou privados, murados e livres de mato e
Leptospirose
516 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS
entulhos, evitando condições à instalação de roedores.
• Eliminar entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam ofere-
cer abrigo a roedores.
Observação: para a viabilização das medidas de anti-ratização faz-se necessário agili-
zar e conscientizar a população e os órgãos competentes sobre a importância dos serviços
integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitários e limpeza pública,
aperfeiçoamento da legislação sanitária e promoção do envolvimento e participação da co-
munidade.
Relativas às vias de transmissão
Cuidados com a água para consumo humano direto
Deve-se garantir a utilização de água potável, � ltrada, fervida ou clorada para con-
sumo humano. Se o domicílio for abastecido por sistema público e, no ponto de consumo
(torneira, jarra, pote, etc.), não for veri� cada a presença de cloro na quantidade recomen-
dada (maior que 0,5 mg/l) ou se a água utilizada for proveniente de poço, cacimba, fonte,
rio, riacho, açude, barreira, etc., deve-se proceder à cloração no local utilizado para arma-
zenamento (reservatório, tanque, tonel, jarra, etc.). Indica-se o uso de hipoclorito de sódio
a 2,5% ou água sanitária, numa das seguintes diluições:
Volume de água
H ipoclorito de sódio a 2,5% (ou água sanitária) Tempo de contato Dosagem Medida prática
1 mil litros 100ml 2 copinhos de café (descartáveis)
30 minutos 200 litros 15ml 1 colher de sopa
20 litros 2ml 1 colher de chá
1 litro 0,0045ml 2 gotas
O bs.: aguardar 30 minutos para consumir
Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes tem alto poder infectante e nestas ocasiões � ca aderida a móveis,
paredes e chão. Recomenda-se retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de
borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com solução de água sanitária (hipoclori-
to de sódio a 2,5%) na seguinte proporção:
Para um balde de 20 litros de água: adicionar 1 copo (200 ml) de água sanitária.
Limpeza de reservatórios domésticos de água (caixa d’água)
Nas enchentes, o sistema doméstico de armazenamento de água pode ser contamina-
do, mesmo quando não diretamente atingido pela água da enchente, pois a rede de distri-
buição pode apresentar vazamentos que permitem a entrada de água poluída. Para limpar e
desinfetar o reservatório (caixa d’água), recomenda-se:
Leptospirose
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• esvaziar a caixa d’água completamente e lavá-la esfregando bem as paredes e o fun-
do, retirando toda a sujeira utilizando pá, balde e panos. Não esquecer de usar botas
e luvas de borracha;
• após concluída a limpeza, colocar 1 litro de água sanitária (hipoclorito de sódio a
2,5%) para cada 1 mil litros de água do reservatório;
• abrir a entrada (registro ou torneira) para encher a caixa com água limpa;
• após 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, com vistas à entra-
da da água clorada na tubulação doméstica;
• aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfecção do reservatório e das
canalizações;
• abrir as torneiras, podendo aproveitar a água para limpeza em geral de chão e pa-
redes.
Cuidados com os alimentos
É fundamental que as ações de vigilância sanitária relativas à produção, armazenamen-
to, transporte e conservação dos alimentos sejam continuadas. Os alimentos que entraram
em contato com as águas de enchentes deverão ser descartados, pois é perigosa qualquer
tentativa de reaproveitamento. O ideal, como prevenção, é armazená-los em locais elevados,
acima do nível das águas.
A limentos enlatados
Latas amassadas, enferrujadas ou semi-abertas deverão ser inutilizadas, porém as que
permanecerem em bom estado e nas quais se tenha certeza de que não houve contato das
águas com os alimentos nela contidos poderão ser lavadas com solução de água sanitária na
proporção de 1/100, preparada do seguinte modo:
1 litro de água sanitária para 100 litros de água; ou
1/2 litro de água sanitária para 50 litros de água; ou
1/4 litro de água sanitária para 25 litros de água.
Á guas super� ciais e esgotos
• desassoreamento, limpeza e canalização de córregos;
• emprego de técnicas de drenagem de águas livres supostamente contaminadas;
• construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em
áreas urbanas.
Relativas ao susceptível
• Medidas de proteção individual para trabalhadores ou indivíduos expostos ao risco,
através do uso de equipamentos de proteção individual como luvas e botas.
• Redução do risco de exposição de ferimentos às águas/lama de enchentes ou outra
situação de risco.
• Imunização de animais domésticos (cães, bovinos e suínos) com vacinas preparadas
com sorovares prevalentes na região.
Leptospirose
518 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
Coleta e conservação de material para diagnóstico de leptospirose
Tipo de diagnóstico
Tipo de material
QuantidadeNº de
amostrasPeríodo da coleta Recipiente Transporte
Estocagemlongo prazo
Cultura Sangue
1, 2 e 3 gotas por tubo*(total= 3tubos por paciente)
1
Fase aguda, preferen-cialmente antes de trata-mento antibiótico. Ideal até o 7º dia do início dos sintomas
Meio decultura EMJH ou Fletcher
Temperatura ambiente
Não se aplica
Micro-aglutinação
Soro(semhemólise)
3,0ml 2
Amostras pareadas nas fa-ses aguda e convalescente: a primeira, no primeiro atendimento; a segunda, após um intervalo de 14a 21 dias (máx. 60)
Frasco adeq ua-do para conge-lamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante
No gelo(4oC)
Congelado(-20º Ca -70º C)
Elisa-IgMSoro(semhemólise)
3,0ml 1 ou 2
Fase aguda (no primeiro atendimento); se for nega-tivo, coletar uma segunda amostra em 5-7 dias
Frasco adeq ua-do para conge-lamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante
No gelo(4oC)
Congelado(-20º Ca -70º C)
Macro-aglutinação
Soro(semhemólise)
3,0ml 1 ou 2Fase aguda (no primeiro atendimento); se for nega-tivo, repetir em 5-7 dias
Frasco adeq ua-do para conge-lamento (tubo de ensaio) sem anticoagulante
No gelo(4oC)
Congelado(-20º Ca -70º C)
* O sangue para o isolamento das leptospiras deverá ser semeado em três tubos contendo o meio de cultura es-pecífico. No primeiro tubo, deverá ser colocada uma gota de sangue; no segundo, duas e no terceiro, três gotas. Volumes de sangue maiores q ue os recomendados podem acarretar o insucesso diagnóstico.
Teste de Elisa-IgM
O teste imunoenzimático Elisa-IgM é um método sensível e especí� co, implantado
desde 2003 em todos os laboratórios centrais das unidades federadas, que permite a de-
tecção de anticorpos a partir da primeira semana da doença até 1 ou 2 meses após. Para
facilidade operacional, a coleta deve ser feita a partir do 7º dia do início dos sintomas: o
resultado “reagente” con� rma o caso e o resultado “não-reagente” descarta o caso. No en-
tanto, em muitas ocasiões, este teste é solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes
de decorrido o período referido; apresentará conseqüentemente, resultado não-reagente.
Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos, uma semana
depois (ver � uxograma em seguida).
Leptospirose
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Fluxograma para Elisa ou macroaglutinação
Reação de macroaglutinação
Trata-se de um exame acessível e de fácil execução, podendo ser realizado até por
pequenos laboratórios em hospitais gerais e/ou unidades de saúde. Por detectar, principal-
mente, anticorpos antileptospira da classe IgM, é um exame bastante útil na fase aguda da
doença. O período ideal de coleta de amostra sangüínea é a partir do 7º dia de início dos
sintomas. No entanto, em muitas ocasiões este teste é solicitado no primeiro atendimento
ao paciente, antes de decorrido este período, apresentando conseqüentemente resultado
não-reagente. Por isso, aconselha-se a coleta de uma segunda amostra, apenas nestes casos,
uma semana depois (ver � uxograma anterior).
Reação de microaglutinação
• A prova de aglutinação microscópica (microaglutinação) realizada a partir de an-
tígenos vivos é considerada como o exame laboratorial “padrão-ouro” para a con-
� rmação do diagnóstico da leptospirose. Além de detectar anticorpos especí� cos, é
usada na identi� cação e classi� cação dos sorovares isolados e deve ser realizada em
laboratórios especializados ou de referência.
• Geralmente, os anticorpos começam a surgir na primeira semana da doença e al-
cançam títulos máximos em torno da terceira e quarta semanas. Os títulos decaem
progressivamente e persistem baixos durante meses e até anos. Este fato di� culta a
avaliação, no sentido de se concluir, diante de um exame reagente, se estamos dian-
te de uma infecção em atividade ou de uma infecção passada (cicatriz sorológica).
Por esta razão, recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida
na fase aguda da doença e a segunda, duas a três semanas após. O aumento de 4
vezes ou mais (2 ou mais diluições) no título de anticorpos da 1ª para a 2ª amostra
con� rma o diagnóstico de infecção aguda. Se houver um resultado não-reagente
Amostra de sangue após o 7º dia de sintomasAmostra de sangue antes do 7º dia de sintomas
Não-reagente Reagente Reagente Não-reagente
Repetir com outra amostra colhida após o 7º dia
Elisa ou macro
Caso suspeito
Confi rma o caso Descarta o caso
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520 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS
na prim eira am ostra e um resultado reagente com título m aior ou igual a 1:200 na
segunda am ostra, terem os o que se conhece com o soroconversão, o que tam bém
con� rm a o caso.
• D eve-se ressaltar que o uso precoce de antibióticos pode interferir na resposta im u-
nológica, alterando os títulos de anticorpos. Por esta razão, m uitos pacientes não
chegam a apresentar soroconversão ou o aum ento de 4 vezes ou m ais nos títulos en-
tre a prim eira e a segunda am ostra, o que im pediria a sua con� rm ação se não fossem
realizados outros exam es laboratoriais con� rm atórios (isolam ento, PC R e outros).
• Excepcionalm ente, quando se conta apenas com um a am ostra sangüínea com teste de
m icroaglutinação reagente, com título igual ou m aior que 1:800, con� rm a-se o caso.
E x a m e s la b o r a t o r ia is e m c a s o d e ó b it o p o r s ín d r o m e f e b r il
• Em caso de óbito de pacientes com síndrom e febril, febril-ictérica ou febril-hem or-
rágica, sem diagnóstico nosológico de� nitivo, recom enda-se colher im ediatam ente
após o óbito um a am ostra de 10m l de sangue para sorologia de leptospirose (pesqui-
sa de anticorpos IgM ), m esm o que tenham sido colhidas am ostras anteriorm ente.
• A am ostra de soro deve ser identi� cada, m antida refrigerada e enviada ao Lacen
juntam ente com a � cha de noti� cação devidam ente preenchida.
A coleta para sorologia servirá para diagnóstico laboratorial de leptospirose e outras
patologias que cursem com um quadro sem elhante, com o hepatite viral, febre am a-
rela, dengue, hantavirose.
• Para m eningococcem ia e septicem ia, sugere-se tam bém colher sangue para hem o-
cultura.
• Estes procedim entos são particularm ente im portantes em casos de óbito de pacien-
tes internados (U T I ou enferm aria) cuja etiologia ainda não foi esclarecida.
• R ecom enda-se tam bém a coleta de tecidos, conform e descrito a seguir.
A m o s t r a s d e t e c id o s p a r a h is t o p a t o lo g ia
e im u n o h is t o q u ím ic a a p ó s o ó b it o
• É im portante coletar am ostras de tecidos (fragm entos de aproxim adam ente 1 cm )
de diversos órgãos, incluindo o cérebro, pulm ão, rim , fígado, pâncreas, coração e
m úsculo esquelético (panturrilha). A s am ostras devem ser coletadas o m ais rápido
possível, no m áxim o até 8 horas após a m orte. D evem ser identi� cadas e conserva-
das em solução de form alina tam ponada ou em bebidas em para� na e transportadas
em tem peratura am biente. A � cha de noti� cação e um resum o dos achados m acros-
cópicos devem ser encam inhados juntam ente com as am ostras.
• C ada Lacen deverá orientar os serviços de vigilância e assistência de sua unidade fe-
derada acerca da m elhor m aneira de proceder a coleta e encam inham ento de am os-
tras nestes casos, bem com o estabelecer os � uxos com os laboratórios de referência
para a realização dos exam es, se necessários.
• O utros exam es, com o o PC R , cultura e isolam ento de leptospiras, podem ser reali-
zados por laboratórios de referência (am ostras criopreservadas).