le papillome inversé nasosinusien : 43 cas

Presse Med. 2013; 42: e171–e176� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Summary

Sinonasal inverted papilloma:

Purpose > Inverted papilloma (tumor arising from the nasal

was to evaluate the advantagein the treatment of this tumor.Patients and method > Retrospecthe period 1989–2009.Results > The mean age was 53.sinus extension in 40 cases

27 cases. Twenty-nine patients wscopic endonasal approach. A vethree patients. A paralateral n12 cases. We observed a recurreConclusion > The treatment of IP

of local aggressiveness, fear of rethe occurrence of a malignancy

tome 42 > n86 > juin 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2012.11.008

Le papillome inversé nasosinusien : 43 cas

Mohamed Ben Amor, Nadia Romdhane, Zoubaida Khalifa, Sarra Zribi, Ines Hariga, ChirazMbarek, Abdelkader El Khedim

Hôpital Habib Thameur Tunis, service ORL et CCF, 8, rue Ali-Ben-Ayed, Montfleury1008, Tunisie

Correspondance :Mohamed Ben Amor, Hôpital Habib Thameur Tunis, service ORL et CCF, 8, rue Ali-Ben-Ayed, Montfleury 1008, [email protected]

Disponible sur internet le :28 février 2013

Reçu le 27 septembre 2012Accepté le 26 novembre 2012

43 cases

IP) is a common epithelialvault. The aim of our studys, the results and the limits

tive study of 43 patients over

3 years. We found a maxillaryand ethmoidal extension inere treated through an endo-

stibular approach was used inasal approach was used fornce in 9.3% of the all cases.

is surgical. Their high potentialcurrence and the possibility of

require radical treatment.

Résumé

Objectif > Le papillome inversé (PI) est une tumeur bénignefréquente des cavités nasales et sinusiennes. L’objectif de cetteétude a été d’évaluer les indications, les résultats et leséventuelles limites de la prise en charge de cette tumeur.Patients et méthode > Nous présentons une étude rétrospectivede 43 cas de PI traités entre 1989 et 2009.Résultats > La moyenne d’âge était de 53,5 ans avec un pic defréquence entre la cinquième et sixième décade. Le sinusmaxillaire était atteint dans 40 cas et le labyrinthe ethmoïdaldans 27 cas. La voie paralatéronasale a été utilisée chez11 patients. La voie de Degloving a été utilisée chez troispatients et 29 patients ont été opérés par voie endonasale.Une nasalisation des cavités sinusiennes a été réalisée cheztrois patients. Quatre patients (9,3 %) ont eu une récidive du PI,après un délai moyen de 22,25 mois.Conclusion > Le traitement des PI est chirurgical. Leur hautpotentiel d’agressivité locale, la crainte d’une récidive et lapossibilité de survenue d’une tumeur maligne imposent uneprise en charge radicale.

Le papillome inversé (PI) est la plus fréquente des tu-meurs bénignes nasosinusiennes. Elle est de cause encoreincertaine. Elle se singularise des autres tumeurs bénignes

des cavités nasales par trois caractères importants : uneagressivité locale, le risque d’évolution maligne et le risqueélevé de récidive. L’objectif de cette étude a été d’évaluer lesindications, les résultats et les limites de la prise en charge decette tumeur.

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Figure 1

Signes fonctionnels relevés

Figure 2

Aspect de papillome inversé (PI) extériorisé par la narine gauche

M Ben Amor, N Romdhane, Z Khalifa, S Zribi, I Hariga, C Mbarek, A El Khedim

Patients et méthodesIl s’agit d’une analyse rétrospective qui concerne 43 patientsopérés d’un PI sur une période de 21 ans entre 1989 et 2009. Lediagnostic a été posé sur un faisceau d’arguments cliniques,radiologiques et surtout anatomopathologiques.

RésultatsLa série comporte 43 cas, 31 hommes et 12 femmes ; il y avaitune nette prédominance masculine avec un sex-ratio de 2,58.Les patients étaient âgés de 20 à 81 ans, avec une moyenned’âge 53,5 ans et un pic de fréquence entre la cinquième etsixième décade. Six patients avaient des antécédents de chi-rurgie nasosinusienne dont une patiente pour PI, deux pourpolype de Killian, les trois autres avaient eu une polypectomie.Onze patients étaient tabagiques et trois consommaient occa-sionnellement de l’alcool. Le signe fonctionnel le plus fréquentétait l’obstruction nasale (n = 42) (figure 1). À l’inspection, cinqpatients avaient une déformation faciale par comblement dusillon naso-génien. Un patient avait une tuméfaction jugaledroite avec exophtalmie homolatérale. Dans deux cas, latumeur était extériorisée à travers les narines (figure 2). L’en-

Tableau I

Structure atteintes par la tumeur en tomodensitométrie

Localisation TDM (n = 42)

Fosses nasales 42

Sinus maxillaires 40

Sinus ethmoïdal 27

Sinus sphénoïdal 7

Sinus frontal 4

doscopie nasale a montré une atteinte bilatérale dans quatrecas, de part et d’autre du septum nasal dans deux cas et àtravers une lyse du septum nasal dans deux cas. L’aspect de latumeur était très évocateur de PI chez 31 patients (72 %)devant le caractère en grappe de raisin, la couleur gris rosée etla consistance ferme. La tumeur était d’aspect translucide et àsurface régulière dans 11 cas et saignait au contact dans troiscas. La biopsie préopératoire, réalisée chez 33 patients (77 %),a affirmé la présence d’un PI dans 26 cas (avec signes d’in-fection virale par HPV dans deux cas). L’examen anatomo-pathologique a conclu à un pseudo-polype inflammatoiredans six cas et à un hémangiome caverneux dans un cas. Saufdans un cas particulier du septum nasal, un examen tomoden-sitométrique des sinus a été réalisé chez tous les patients. Latumeur se présentait chez la plupart des patients comme uneformation de densité tissulaire, souvent hétérogène, serehaussant de façon hétérogène après injection de produitde contraste. Le sinus maxillaire était atteint dans 40 cas etle labyrinthe ethmoïdal dans 27 cas (tableau I). Selon laclassification de Krouse, les patients avaient des tumeursclassées T3 dans la majorité des cas (tableau II). Des lysesosseuses (figure 3) ont été trouvées dans 11 cas essentielle-ment dans la cloison intersinuso-nasale (6 cas) et les parois dusinus maxillaire (3 cas). Aucune extension endocrânienne n’aété notée et aucune variante anatomique particulière n’a été

Tableau II

Distribution des patients selon Krouse

Distribution des patients selon la classification de Krouse (n = 43)

Stade T1 T2 T3 T4

Nombre des patients 2 3 38 0

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Figure 3

Tomodensitométrie du massif facial, coupe frontale : PImaxillaire gauche avec lyse de la cloison intersinuso-nasale


trouvée. Une IRM a été réalisée chez deux patients. Chez lepremier patient, elle a été réalisée pour étudier l’extensionorbitaire et a trouvé une lésion tissulaire envahissant le sinusmaxillaire, les cornets moyens et supérieurs ainsi que lescellules ethmoïdales homolatérales, sans envahissement orbi-taire. Chez le second, elle a été demandée pour vérifier lanature du comblement du sinus frontal ; on a découvert unprocessus comblant la cavité nasale et l’ostium du sinus ma-xillaire sans extension dans le sinus.Les voies opératoires externes ont concerné 14 patients. Onzemalades ont été opérés par voie paralatéronasale avec réalisa-tion d’un volet ethmoïdo-fronto-maxillaire permettant uneexérèse tumorale complète. La tumeur intéressait la fossenasale, le sinus maxillaire adjacent et l’ethmoïde dans dixcas. Chez un malade, les sinus sphénoïdal et frontal étaientenvahis. La fosse ptérygo-maxillaire était envahie chez unpatient. Une résection tumorale a été réalisée avec repositiondu volet osseux chez dix malades, avec sacrifice de ce volet

Tableau III

Voies chirurgicales

Voie Nombre de patients

Paralatéronasale 11

Degloving 3

Endonasale 19

Endonasale + Caldwell-Luc 10

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dans un cas (tumeur maligne). La voie de Degloving a étéutilisée chez trois patients ; la tumeur s’étendait essentielle-ment à la fosse nasale et au sinus maxillaire adjacent. Vingt-neuf patients ont été opérés par voie endonasale (voieendonasale exclusive dans 19 cas et combinée à un miniCaldwell-Luc dans 10 cas). Dans les cas où la tumeur s’étendaitau sinus maxillaire, une méatotomie moyenne a été réalisée(23 cas) associée au besoin à un mini Caldwell-Luc (10 cas). Unenasalisation des cavités sinusiennes a été réalisée chez troispatients, la tumeur s’étendait au sinus maxillaire, ethmoïdal etchez l’un d’entre eux au sinus sphénoïdal. Une ethmoïdecto-mie, systématiquement précédée d’une méatotomie moyen-ne, a été réalisée chez huit patients ayant une tumeurs’étendant au sinus ethmoïdal avec ou sans atteinte du sinusmaxillaire. On a eu recours chez deux patients à une septo-plastie lorsque la déviation septale gênait la progression del’acte endonasal (tableau III). Il n’y a eu aucun incident per-opératoire. Une analyse extemporanée a été demandée pourles 20 patients n’ayant pas eu de biopsie préopératoire et dèsqu’il existait un doute sur la qualité de l’exérèse tumorale. Danstous les cas, l’examen anatomopathologique extemporanéétait en faveur du diagnostic de PI. L’examen anatomopatho-logique définitif des pièces d’exérèse a confirmé le diagnosticde PI sans signes histologiques de malignité chez 40 patients,avec dans tous les cas une prolifération sous forme exo- etendophytique. Chez un patient, l’examen a mis en évidence uncarcinome épidermoïde bien différencié sur PI. En effectuantune corrélation radioanatomique, on remarque que la tomo-densitométrie a une sensibilité de 100 % pour l’étude del’extension aux différents sinus (tableau IV). Les suites post-opératoires immédiates ont été simples pour tous les patients.Le suivi moyen était de 23,4 mois avec des extrêmes allant desix à 68 mois (figure 4). Quatre patients (9,3 %) ont eu unerécidive avec un délai moyen de 22,25 mois, les extrêmesallant de six à 60 mois. Il s’agissait d’un cas de PI dégénéréethmoïdo-maxillo-orbitaire, et de trois cas de PI bénins(7,14 %). Deux patients ont été opérés initialement par voieexterne et deux par voie endonasale, ce qui fait un taux derécidive respectif de 14,28 % et de 6,9 % pour ces voiesd’abord. Ils ont été repris par la même voie d’abord utiliséeinitialement.

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Tableau IV

Corrélation radioanatomique

Localisation tumorale TDM Peropératoire et anapath

Sinus maxillaire 40 38

Sinus ethmoïdal 27 23

Sinus frontal 4 2

Sinus sphénoïdal 7 2

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Figure 4

Aspect tomodensitométriquepré- et postopératoire d’unpapillome maxillo-ethmoïdo-nasal


Le patient présentant le PI d’évolution maligne a eu uneexérèse tumorale avec une exentération orbitaire (il a ensuiteété perdu de vue après 6 mois). Après un recul moyen 30 mois,on n’a pas observé de récidive chez les trois autres patients.

DiscussionActuellement, la fréquence des PI rapportées dans la littératurecorrespond à 0,5 à 4 % des tumeurs nasosinusiennes primitives[1–4]. Le PI se rencontre préférentiellement chez l’homme avecun sex-ratio de trois hommes pour une femme en moyenne,voire quatre pour une [5]. L’âge de découverte se situe entrecinq et 70 ans avec la possibilité de cas diagnostiqués chez dejeunes adultes et même de façon exceptionnelle chez l’enfant[6]. La symptomatologie est commune avec les autres tumeursnasosinusiennes, le maître symptôme étant l’obstruction na-sale unilatérale. D’autres manifestations cliniques variées, enrapport avec la topographie et l’extension tumorale, peuventexister : rhinorrhée, épistaxis, douleurs faciales, céphaléesfrontales, anosmie, diplopie, otalgie [7], voire même desdéformations faciales en rapport avec l’agressivité locale decette tumeur. L’examen clinique révèle une masse tumoralepolyploïde, non transilluminable, couverte d’une muqueuseconstituée de circonvolutions « cérébriformes », située dansles cavités nasales, pouvant s’extérioriser par le vestibule nasalou s’étendre au cavum via les choanes [3]. Le PI est en règlegénérale unilatéral, sa localisation la plus fréquente est la paroilatérale des fosses nasales (80 %), plus particulièrement larégion du méat et du cornet moyen, envahissant le complexeostio-méatal [8]. Occasionnellement, le septum peut être at-teint de même que le cornet et le méat inférieur. D’autres sitesanatomiques peuvent être touchés comme le sinus maxillaire

ou l’ethmoïde. Plus rarement, la tumeur peut avoir pour pointde départ le sinus frontal et de façon plus exceptionnelle lesinus sphénoïde.Les imageries de référence sont la tomodensitométrie (TDM) etl’IRM. En TDM, le PI apparaît comme une masse polylobéeunilatérale, provenant du méat moyen et s’engageant dansl’ostium du sinus maxillaire, déformant les parois des sinus quisont fines [9]. Cet aspect est surtout rencontré en l’absence derétentions dans les cavités sinusiennes. Il peut exister descalcifications au sein de la tumeur [9]. La TDM ne permetpas de distinguer le PI de polypes, de sécrétions rétention-nelles, d’une muqueuse hypertrophiée, ou de tissus inflamma-toires et surestime donc les lésions [10]. La TDM possède unintérêt en préopératoire pour rechercher les envahissementsosseux en particulier dans les carcinomes, en cas d’envahisse-ment de la base du crâne ou de l’orbite, elle renseigne parailleurs sur les structures osseuses. Le PI prend de façonhétérogène le produit de contraste permettant de le différen-cier des secrétions rétentionnelles. En revanche, elle ne permetpas la distinction entre PI et hypertrophie muqueuse.L’IRM apporte un bilan lésionnel plus précis. L’IRM permet demieux définir les extensions du PI et de planifier le gestechirurgical [11]. Elle précise mieux que la TDM les rares exten-sions intra-orbitaires, intracrâniennes ou intra-durales. L’IRM nepermet par ailleurs pas de différencier les foyers de carcinomeau sein d’un PI, tout comme la TDM [12].Le traitement des PI est chirurgical. Leur haut potentiel d’agres-sivité locale, la crainte d’une récidive et la possibilité d’uneassociation à une tumeur maligne imposent une prise encharge radicale. À l’heure actuelle, aucun consensus n’est établiquant à la technique chirurgicale à adopter.

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La ou les voies d’abord doivent être choisies en vue d’uneexérèse carcinologique de la tumeur, qu’elle soit bénigne danssa totalité (PI) ou présentant déjà des signes de malignité.Actuellement, on peut considérer que les voies d’abordexternes transfaciales et endoscopiques sont complémentaires.La voie endoscopique permet de traiter les PI qui se dévelop-pent au niveau de l’ethmoïde et du sphénoïde et éventuelle-ment les extensions très limitées à la partie inférieure du sinusfrontal [6,13]. L’extension au sinus frontal avec syndrome demasse tumorale nécessite une bonne exposition pourune exérèse satisfaisante des lésions, d’où le choix entre voiecoronale et voie sourcilière, en fonction de l’implantation de laracine des cheveux et de l’avis du patient. La voie paralatéro-nasale n’apporte pas d’avantages décisifs sur une exérèseendonasale pour la partie ethmoïdale de la tumeur. Lorsqu’il ya une atteinte maxillaire, si elle n’est pas trop externe et/ouantérieure, la voie endonasale avec méatotomie moyenneassociée éventuellement à une maxillectomie partielleendoscopique, permet un bon contrôle tumoral. En revanche,l’abord endoscopique de la fosse canine peut toujours êtrenécessaire pour l’exérèse complète des lésions intramaxil-laires car seule cette voie permet une exploration complètedes trois récessus (lacrymal, orbitaire et zygomatique) dusinus maxillaire et une exploration correcte de sa paroi an-térieure [14]. Le traitement du PI associé à un carcinomeprévalent doit associer un traitement chirurgical par voieexterne, suivi d’une radiothérapie, comme le recommandele GETTEC [15]. Sur les faibles effectifs des séries disponibles, lachimiothérapie néo-adjuvante n’augmente pas la survie.Le pronostic est sévère et dépend de l’extension initiale [16].Dans le cas où le carcinome est découvert à l’examenanotomopathologique définitif, l’attitude est discutée. Si lefoyer de carcinome est de type invasif et limité à une zoneanatomique sans foyers de dysplasie multiple par ailleurs, uncomplément de chirurgie large avec exérèse des paroisosseuses de la zone en cause sera proposé et une irradiationcomplémentaire discutée. Dans le même cas, et si le carci-nome est déclaré in situ, on réalise une surveillance rap-prochée. Si le carcinome est étendu ou en foyers multiplesou encore associé à de nombreux foyers de dysplasie, cela

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signe une « maladie dégénérative » de la muqueuse, qui doitfaire discuter une radiothérapie éventuellement combinée àune chimiothérapie, versus une chirurgie carcinologiquelarge, ici à type d’exérèse ethmoïdofrontale par voie mixteen collaboration avec l’équipe de neurochirurgie, suivie d’uneirradiation complémentaire [14].Les PI se caractérisent par un risque élevé de récidive localeaprès chirurgie. Le diagnostic de ces récidives est difficile carbien souvent les patients sont asymptomatiques. C’est lasurveillance, fondée sur le couple clinique-imagerie, qui per-met d’en suspecter le diagnostic. Sur un plan thérapeutique, lechoix de la voie d’abord se fait comme dans un cas de chirurgiede première intention en fonction de la topographie de lalésion et de ses extensions. Une récidive frontale ou maxillaireconduira cependant plus volontiers à une voie externe qu’enpremière intention. Les difficultés chirurgicales sont lesmêmes que dans toutes les reprises chirurgicales au niveaudes sinus et sont liées au manque de balises anatomiques etaux remaniements osseux et fibreux. La navigation assistéepar ordinateur peut dans ces cas être utile en complément del’endoscopie [13].

ConclusionLe traitement chirurgical du PI a évolué au cours des der-nières décennies. Les voies transfaciales sont actuellementsupplantées par la voie transnasale sous guidage endosco-pique en termes d’efficience et de morbidité, en particulieren ce qui concerne les séquelles esthétiques. Cet abord peut,grâce à certains développements techniques, contrôler latotalité des sites anatomiques sinusiens à l’exception dusinus frontal. Les récidives constituent le principal échec dela chirurgie du PI, cependant, il n’existe pas de facteursprédictifs de récidive. La surveillance doit être rapprochée,notamment pendant les deux premières années postopé-ratoires. Elle repose sur l’endoscopie et l’IRM, mais pourrait àl’avenir bénéficier du dosage d’un marqueur biologique, leSCC Ag.

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4-8.ted Sstud

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

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