Le pied diabétique : comment évaluer, comment gérer ?

Marc Egli

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme,

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois,

CH-1011 Lausanne, Suisse

21.01.2012

Mes questions en venant ici :

• Vos questionnements / repères ?

• Interactions podologue – patient porteur de

pieds diabétiques à risque :

• Besoins rencontrés ?

• Objectifs, priorités ?

• Contraintes, limitations ?

• Complémentarités vs. décalages avec les

autres professionnels de santé impliqués ?

Comment déchiffrer les signes ?

…et en déduire les mesures

appropriées?

• Selon vous comment peut-on expliquer

la survenue de problèmes de pieds chez

le patient diabétique ?

Une question de réflexion

(qui en sous-entend d’autres...)

Défis diagnostiques

07.03.2011 10.03.2011 10.03.2011

Après débridement

• Pied diabétique = patient polymorbide complexe !

• Cause no.1 d’amputations MI

• Impact majeur sur la vie des patients (Qdv,

morbidité, mortalité)

• Coûts associés énormes (VD 2009 :

129 amputations répertoriées,

coûts directs 6 mio)

Importance du problème

Comprendre les mécanismes

physiopathologiques

Un phénomène central :

atteinte micro-/macro-vasculaire liée à

l’hyperglycémie …

… aux répercussions multiples et en cascade

hyperglycémie

Micro/macroangiopathie

Neuropathie artériopathie

Sécheresse cutanée Fissures Mycose

Perte sensibilité protectrice

Trouble de la

marche

Hyper-appuis callosités

Déforma-tions

sensitive motrice autonome ischémie médiacalcose vasoplégie

Risque d’ulcère Risque d’infection Trouble de la cicatrisation

L’environnement

ostéolyse Altération des

signes inflammatoires

hyperperfusion Absence de douleur

• Combinaison de mécanismes physiopatho-

logiques multiples, variables, évolutifs,

asynchrones

• Permet de comprendre le caractère hétérogène

et volontiers trompeur (atténué) de l’expression

clinique

• … et la nécessité d’une approche systématique

PP présentation clinique

= inquiétant (?)

Question # 1 : quand s’inquiéter ?

= pas/moins inquiétant ?

• Pied à risque (degré) ? O/N/?

• Dangers autour du pied ? O/N/?

• Présence de plaie(s) ? O/N/?

• Signes d’infection ? O/N/?

• Sévérité de l’infection ( degré d’urgence,

hospitalisation, tt invasif ?)

Questions-clés pour une approche

systématique

Étape 1 : examen clinique

1. Pat diabétique EXAMINER LES PIEDS !!!

2. Paramètres à évaluer :

• Sensibilité

• Perfusion

• Plaie(s)

• Infection

• Trophicité, déformations, mobilité

• Ne pas oublier l’environnement du pied !

estimation de

la sévérité

= FR principal !

Pallesthésie

(diapason gradué 128 Hz)

< 4/8

Sensibilité tactile

(monofilament 10 g)

> 1/3 sites

diminution

CAVE technique

Dépistage de la neuropathie

Neuropathie et formation d’un ulcère

1. Callosité

3. Ecorchures de la peau

2. Hémorragie sous-cutanée

4. Infection, ostéomyélite

Practical Guidelines on the Management and the prevention of the Diabetic Foot, International Working

Group on the Diabetic Foot, 1999

Évaluation de la perfusion

• Pouls tibial postérieur

• Pouls pédieux

• Température

diminués ou augmentés

Répercussions neuropathie artériopathie

Sécheresse,

atrophie

cutanée

Déformations : affaissement

voûtes plantaires, orteils en

marteau/griffe

Hyperkératose

Mycose interdigitale/unguéale

ankyloses

Corps étranger

Plaie ? Infection ?

Répercussions neuropathie artériopathie

Pied de Charcot : phase aiguë (typique)

Pied de Charcot : stade chronique

Catégorie Critères Remarques

Bas risque Pas de neuropathie diabétique ni artériopathie

Risque modéré

Neuropathie diabétique sans répercussions visibles (ou répercussions minimes) Pas de signes d’artériopathie

Répercussions minimes : p.ex. uniquement sécheresse cutanée. Absence de déformations/rigidités

Haut risque Neuropathie diabétique avec répercussions visibles

Avec ou sans signes d’artériopathie

Éléments aggravants pour le risque d’ulcère : Antécédent d’ulcère

Pied de Charcot au stade chronique

Signes d’artériopathie

Pied diabétique actif

Présence de plaie(s) Pied de Charcot aigu

Éléments aggravants : Signes d’infection (cave atténuation en cas d’artériopathie), taille et profondeur de la lésion

Egli M. Praxis 2012 in press

Classification du degré de risque

P. Valensi, SFD 2011

Les limites des critères cliniques

Implication pratique : en cas de discordance entre signes de neuropathie et répercussions cliniques, c’est l’élément le plus anormal qui est déterminant pour estimer le degré de risque

Les dangers autour du pied

Les chaussures • Trop étroites

• Coutures

• Corps étrangers

Les habitudes

• Pas d’auto-surveillance

• Hygiène, Humidité

• Agressions thermiques (bains, radiateur), mécaniques (ciseaux, râpe Scholl,…), chimiques (coricides)

• Marche sans chaussures/ chaussettes

• Tabac, alcool, dépression

• Aspects cognitifs et psychosociaux

La prise en charge du diabète

et des FR associés !

Chaussures mal adaptées

Trop étroites et/ou trop courtes suite

à la déformation des pieds

International Consensus on the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetic Foot, 1999

Dépister + situer le degré de risque

Diabète,

sans neuropathie

sans artériopathie

Surveiller l’apparition

des marqueurs de

risque podologique

Neuropathie,

artériopathie

Pieds à risque

Avec troubles

trophiques,

déformations,

mycoses

ATCD de mal

perforant

Pieds à haut très haut risque !

temps

Mesures préventives et tt adaptées

Status podologique

1x / année

Status podologique

min. 1x / 6 mois

Status podologique

à chaque consultation

Adapter l’intervention à chaque stade

+ surveillance

clinique, mesures

de prévention,

auto-surveillance

par le patient

Tout patient diabétique FR associés

Pied diabétique

Plaie

Plaie infectée Contrôle efficace

du diabète et des

FR associés (HTA,

dyslipidémie,

tabac,…)

Education patient !

Mesures additives :

+ soins podo.

préventifs,

chaussage,

bilan artériel

+ prise en charge

spécialisée et

interdisciplinaire

Par des soignants

formés et motivés

+ soins locaux,

Antibiothérapie?

Hospitalisation?

Chirurgie?

Pieds à risque sans plaie : prévention

Podologue,

chaussures ortho.:

Cave assurances

• Critères : neuropathie, artériopathie, déformations

et/ou ATCD de mal perforant

• Prise en charge : AI (<65a, 2p/an) ou AVS (>65a

1p/2a) si au minimum chaussures orthopédiques

de série avec lits plantaires sur mesure, par

bottier-orthopédiste agréé.

• À la charge du patient : 120.- Frs/paire si AI, 25%

du coût si AVS

Prescription de chaussures orthop.

Pied diabétique avec plaie :

http://www.alfediam.org/alfediam/structures/recommandations-bonnes -pratiques.doc

Les guidelines = bases décisionnelles incomplètes

• Il faut décider sur le champ (avec / malgré des données incomplètes et des incertitudes)

• Avec des conséquences potentiellement dramatiques :

• Début d’un processus avec multiples étapes, acteurs et coopérations nécessaires

• Guérison possible par soins locaux

conservateurs ?

~ Profondeur de l’infection (Os, tendons,…) ?

probe-to-bone, Rx, IRM ? Antibiotiques ?

chirurgie ?

~ Perfusion (ischémie critique) ?

bilan angiologique Revascularisation ?

~ Faisabilité du tt conservateur ?

• Tableau clinique aigu (infect., comorbidités)

Hospitalisation nécessaire ?

Les questions à anticiper :

Interprétation et intégration de données multiples :

• status local, anamnèse, histoire du diabète et de son traitement, capacité d’auto-gestion du patient, …

• sévérité de l’atteinte, risque d’aggravation, degré d’urgence de l’intervention, efficacité potentielle des mesures envisagées, …

Nécessite formation et expérience clinique dans le domaine

et la collaboration entre plusieurs spécialités

La place centrale de l’expertise clinique

dans les processus décisionnels

• Pied diabétique = patient complexe !

• Toute plaie profonde (> derme), avec

infection, ou superficielle au départ, mais

sans signes d’amélioration après 2

semaines : prise en charge par spécialiste

expérimenté, associé à une équipe multi-

disciplinaire

• CHUV : CMPR 021 314 28 84

Orientation du patient

Prise en charge interdisciplinaire

CMPR : apport spécifique

P AT I E N T

Décider maintenant

• Toutes les mesures indiquées en l’absence de

plaie

• Bilan artériel = indiqué : pronostic de guérison,

indication revascularisation

Principes de la prise en charge :

Bilan vasculaire

Practical Guidelines on the Management and the prevention of the Diabetic Foot,

International Working Group on the Diabetic Foot, 1999

Bilan angiologique et pronostic

TAS malléolaire < 90 mmHg

ou IPS < 0.9

Cave incompressibilité art.

TAS gros orteil < 30 mmHg

TcPO2 < 20 mmHg

• Toutes les mesures indiquées en l’absence de

plaie

• Bilan artériel = indiqué : pronostic de guérison,

indication revascularisation

• Infection : reconnaître les signes atténués,

estimer sévérité, ostéite (clin : contact osseux,

bilan Rx), choix de l’antibiothérapie, niveau

d’agressivité de la prise en charge (hosp., chir.)

Principes de la prise en charge :

• Suivre l’évolution

• Décharge !

~ enseignement et implication patient !

Le traitement conservateur :

• Soins de plaie :

• Débrid./désinfect. régulier, rapproché au début (observation, éducation)

• Pansement adéquat - humidité (ni trop, ni trop peu…) - non-occlusif/adhésif, antibactérien

- grand choix, empirique

04.08.2010

Une histoire clinique en images

04.08.2010 06.08.2010

09.08.2010 11.08.2010

13.08.2010 16.08.2010

18.08.2010 18.08.2010

23.08.2010 24.08.2010

23.08.2010

24.08.2010

06.09.2010 15.09.2010

28.09.2010 28.09.2010

26.10.2010 05.11.2010

01.12.2010 01.12.2010 08.12.2010

04.08.2010

12.05.2010

Présentation initiale Après débridement

Une autre histoire

12.05.2010

06.08.2010

06.08.2010

13.08.2010

13.08.2010

• Infection sévère

• Ischémie sévère, gangrène

• Plaie profonde, suspicion d’atteinte ostéoarticulaire

• Évolution rapide et défavorable de la plaie

• Déséquilibre métabolique

• Nécessité d’une antibiothérapie i.v.

• Nécessité d’un geste chirurgical

• Patient pas apte à collaborer

• Impossibilité de suivi du patient

• Impossibilité de soins adaptés

Indication à l’hospitalisation

d’après Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50

• Plaie non évolutive / ischémie critique :

revascularisation (stimulation médullaire en

dernier recours)

• Atteintes sévères profondes (ostéomyélite) et/ou

étendues (gangrène), échec de traitement

médical : résection, amputation

• Chirurgie correctrice pour certaines déformités

Indications chirurgicales :

Quel niveau ?

Niveau d’amputation biologique

Niveau le plus distal avec grande probabilité de

guérison, déterminé préalablement par examen

clinique et vasculaire

Niveau d’amputation de réhabilitation

Potentiel de réhabilitation du patient

Tt : amputation inévitable

Catamnèse du cas initial

07.03.2011 10.03.2011 10.03.2011

Après débridement

P A T I E N T

Capacité du patient à

s’impliquer dans les soins ?

Plaie(s) ?

Neuropathie ?

Bilan vasculaire?

Potentiel de guérison ?

Hospitaliser ? Chaussage adéquat ? Amputer ?

Revasculariser ?

Antibiotiques ?

Mode de vie du patient ?

Imagerie ?

Quels soins locaux ?

Infection ?

Mesures de prévention ?

Gestion du diabète ?

Quel enseignement ?

DEGRÉ D’URGENCE ?

SÉVÉRITÉ ?

Défis pour la prise en charge

NDST diabetic foot guide 2006

Ne pas oublier le patient…

Investir dans l’éducation du patient …

patient

son diabète + FR sa vie

Un enjeu de système

Spécialiste diabétologie

Médecin traitant

sensibilisation,

enseignement,

diplomatie

Intérêt du patient

hétérogénéité

des attitudes,

des compétences

hétérogénéité

Risque de :

inertie, banalisation,

activisme

Patient

pieds Diabète Risque

Neuropathie

Atteinte sévère de l’intégrité corporelle

Souffrance

Dangers et obstacles potentiels

… une tâche exigeante

Méd. traitant Équipe inter-disciplinaire

“parcours du

combattant”

Complexité de la situation

Surcharge

Stigmatisation, culpabilisation

Discordance des perceptions

Sentiment d’impuissance entretenu réciproquement

Incompréhension

Manque de temps

• Connaissances = d’abord empiriques, limitations +++ au design d’études contrôlées

• Dépistage = examen clinique + suivi évolution

• Évaluation initiale : sévérité clinique, degré d’urgence interventions, indication hospitalisation

• Pas de critère clinique ou paraclinique suffisamment discriminant à lui seul

• Évaluation par croisement de multiples paramètres (p.ex. pallesthésie+perfusion+trophicité+signes inflammatoires)

• Prévention/traitement lésions : multicible !

• Implication patient capitale prise en compte de ses conditions de vie (limitations!), travail psycho-éducatif associé aux soins

En conclusion

• Pied diabétique = patient complexe !!!

• Pied diabétique antécédents de contrôle

insuffisant des facteurs de risque

• Prise en charge du pied et du patient

• Besoins côté soins et éducation du patient

• Interventions lourdes s’y engager à bon

escient

• Expertise des soignants

• Approche interdisciplinaire indispensable

En conclusion

Quels rôles pour le/la podologue ?

• Rencontre du patient dans un autre cadre fait apparaître d’autres questions (2ème regard)

• “Rôle sentinelle”

• Messages spécifiques ~ tt, compétences pat

• Difficultés potentielles :

• Quand s’alarmer ? (degré d’urgence)

• S’accorder avec les autres intervenants

• Discordance dans les messages au patient

importance d’explorer la perspective du patient ( savoir ce qu’on cherche, ce que le patient a déjà entendu)

Une réalité aux multiples facettes

• Il a attrapé le diabète parce qu’il a mangé trop de

sucre (c’est de sa faute)

• Diabète = interdits (fini les desserts)

• Passer à l’insuline = la fin des haricots

• De toute façon, on va finir aveugle, amputé,

dialysé,…

• Le nouveau traitement xy qui permet de guérir le

diabète (vu sur internet)

• …

Le poids des idées reçues…

Comment se faire sa propre opinion ?

A travers quelques questions éclairantes :

• « hyperglycémie » (trop de sucre), « hypoglycémie »

(pas assez de sucre) : Qu’est-ce qui permet

d’expliquer ces dérèglements dans le diabète ?

• Pourquoi est-ce un problème ?

• Comment gérer ce problème ?

• Quels besoins cela amène-t-il côté patients et

professionnels ?

Non-diabétique

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM

TimeG

luco

se C

once

ntrat

ion (m

mol/L

)

Diabète déséquilibré

Le diabète, qu’est-ce que c’est au juste ?

Diabète = perte de la capacité d’auto-régulation glycémique

trop de glucose (sucre) dans le sang

Glycémie très stable ! Glycémie haute & instable

Pourquoi est-ce un problème ?

Conséquences de l’excès de glucose sanguin :

1. Excès sévère aigu persistant (plusieurs jours) :

urgence médicale, menace vitale potentielle

2. Excès modéré chronique (plusieurs années) :

souffrance de la paroi des vaisseaux sanguins

risque de troubles circulatoires de lésions

d’organes

3. En cas de maladie aiguë : perturbation des

mécanismes de défense et de réparation de

l’organisme

le carburant (source d’énergie) essentiel pour l’organisme, à mettre à disposition pour chaque cellule

(Sources sucre = Hydrates de carbone = Glucides)

Pour comprendre le diabète…

1. Comprendre le rôle du sucre :

2. Comprendre comment l’organisme s’y prend pour gérer distribution, utilisation, stockage,…

3. Comprendre ce qui ne marche pas en cas de diabète

Le sucre, ressource stratégique pour l’organisme autorégulation performante

Apports

Intestin

Utilisation

Cerveau

Coeur

Muscles

digestion

Foie

Stockage

circulation

distribution

INSULINE

+

Pancréas

+

Signaux

variables ++

variable ++

~ 200 à >500 g/j

~ 5 g !

Que se passe-t-il quand on est à jeun ?

Utilisation : tjs > 0 !!

Glandes surrénales

Mobilisation glycogène, néogluco-

génèse INSULINE

+ +

GLUCAGON

+ -

+

protéolyse

lipolyse

ADRENALINE Cortisol

.

+ hormone de croissance

Le diabète, trouble de l’utilisation du glucose lié à un manque d’insuline

circulation

INSULINE

+

Pancréas

+

Stagnation du glucose dans le sang, pénurie

dans les organes

Degré du manque d’insuline (relatif

ou absolu), rapidité d’installation Types de

diabète

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM

Glu

co

se C

on

cen

tratio

n (m

mol/L

)

Time

Diabète déséquilibré Non diabétique

Le profil glycémique : reflet de la couverture des besoins en insuline

• Disparition plus ou moins rapide

des cellules qui sécrétent

l’insuline

• Certains facteurs de risque

identifiés : âge, ethnie, mode de

vie (obésité, sédentarité)

• NB. facteurs de risque

déclencheurs

• Mécanismes encore mal compris

Pourquoi devient-on diabétique ?

Pourquoi est-ce un problème ?

1. Conséquences à court terme (jours) :

absence complète d’insuline = urgence vitale !

Le miracle de l’insuline (Banting & Best, Toronto 1921-22)

Pourquoi est-ce un problème ?

2. Conséquences à long terme (années) d’un diabète

mal équilibré : effet toxique de l’excès de glucose sur

la paroi des vaisseaux sanguins risque de troubles

circulatoires de lésions d’organes

Complications du diabète : organes sensibles

“Risque de” : ça veut dire quoi ?

• P.ex. complication c/o 5 personnes sur 100 à 5 ans = risque faible ou élevé pour l’individu ?

• Risque zéro n’existe pas où se situe le risque “acceptable” (coup de soleil vs. infarctus) ?

Risque non-modifiable ou modifiable ?

Pompe à insuline

Insuline

1er ADO

Insuline lente

Metformine HbA1C DCCT Auto-mesure

De nombreuses avancées côté moyens changements de perspective

UKPDS

Insuline analogues

rapides

ACCORD ADVANCE

VADT

1920 1940 1960 1980 2000 2010

Steno-2

Insuline analogues

lentes

GLP-1A DPP4

1990

“survivre”

“subir” “prévenir les complications”

“= avoir une vie normale” ?? Pas de moyens pour traiter efficacement

le diabète Traitements efficaces

• Le risque peut être diminué de façon très efficace

par un bon contrôle

• de la glycémie

• des autres facteurs de risque (hypertension,

cholestérol, mode de vie)

• Si :

• débuté à temps

• maintenu à long terme

Que peut-on faire en 2011 ?

Patients…

• sous insuline

• qui prennent des comprimés

• qui ont un diabète mais qui ne prennent pas de

médicament ?!

• qui ne contrôlent pas leur glycémie

• qui contrôlent leur glycémie

• …qui ont des glycémies stables

• …instables

Pourquoi les traitements du diabète peuvent-ils être si différents ?

Déterminant : la capacité de sécrétion d’insuline

résiduelle

Différentes manières de traiter ~ différents types et stades de diabète

• ~ nulle d’emblée : diabète de type 1 traitement = remplacement de l’insuline (vital!)

Déterminant : la capacité de sécrétion d’insuline

résiduelle

Différentes manières de traiter ~ différents types et stades de diabète

• Manque partiel progressif + résistance à l’insuline :

diabète de type 2

traitement = stimuler la sécrétion et diminuer la

résistance à l’insuline. Remplacement de l’insuline

souvent nécessaire avec le temps.

souvent associé à d’autres facteurs de risque

(hypertension, cholestérol, obésité) : traiter aussi

• + formes intermédiaires entre type 1 et 2

Autres mesures nécessaires :

• Mode de vie : alimentation équilibrée, répartition des

apports en glucides (pas d’interdits !!), éviter

sédentarité, stop tabac

• Dépistage périodique des signes précoces de

complications (car longtemps silencieuses)

Traduction pratique ?

“Y a qu’à faire un effort”…(?)

Glycémies : information incomplète

Reconnaître à la fois les progrès

Traitements : plus grossiers que

l’autorégulation (insuline sc., tt oraux)

1608 12 1410 2018

6

12

04 h00 0222

et les limites des outils actuels

• Aucun des traitements disponibles (anciens ou nouveaux) = la panacée

• Chacun a ses avantages et limites

• Nouveautés : pas de révolution en perspective actuellement

• Comprimés, insulines

• Pompe à insuline

• Greffes

• Cellules souche

Autrement dit :

• L’avenir est ouvert…

Val

idat

ion

/rév

isio

n

Suivi au long cours du diabète : processus collaboratif d’ajustement entre médecin et patient

problématique

Dimensions médicales

Perspective du patient

Décision initiale

Évaluation selon effets

Préoccupations Questionnements Besoins Objectifs personnels

Raisonnable Assumée

Diagnostics Options tt Objectifs tt Effets à attendre

Auto-gestion Accompagnement,

éducation thérapeutique

Compréhension positionnement

s’entendre

Bénéfices Inconvénients

Reconnaître l’ampleur de l’investissement demandé au patient…

stress

activité physique

repas

Imprévus

fièvre

sommeil

voyage

etc.

activité mentale

matin soir midi nuit

Demande en glucose variable +++

Besoins en insuline variables +++

Gérer les traitements évaluer

gérer

Mettre en accord

Incertitudes, limites !

Données incomplètes

?

Variabilité glycémique

patient

diabète sa vie

Gérer sa vie avec un diabète :

• > suivre des prescriptions

• Développer une expertise personnelle

• restriction, contrôle

• Intégration

• Courage

• Sagesse

Un enjeu central demeure :

Relation de partenariat à long

terme

SoignantS

Projets, priorités, relations,

contraintes, imprévus,…

ajustement

poids de la maladie (et

des tt !)