le polmoniti da ventilazione
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LE POLMONITI DA VENTILAZIONE
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Polmonite nosocomiale• Può interessare fino oltre 25 % dei pazienti ricoverati in
rianimazione (dipende dalla definizione)• Oltre il 70% delle polmoniti nosocomiali sono associate a
ventilazione meccanica (Crit Care Med 1999; 27: 887-892)
• Una VAP si definisce come un infiltrato all’Rx torace di insorgenza recente ed ingravescente con WBC > 10000 o < 5000/mm3 con febbre >38°C o < 36°C e secrezioni tracheobronchiali purulente: specificità 75% sensibilità 69%
• Secrezioni purulente sono sempre presenti nei pazienti con ventilazione assistita prolungata: senza infiltrato se c’è febbre si tratta di tracheobronchite nosocomiale; la differenza è data da un Rx torace a letto la cui qualità spesso è scarsa!
Diagnosi differenziale nella VAP
• Atelettasia, Edema polmonare asimmetrico, Embolia polmonare,
• Emorragia polmonare, Contusione polmonare,Polmonite da farmaci, ARDS asimmetrico
• Rx torace con addensamento polmonare con broncogramma aereo (specificità 96%)(Chest 1992; 101:458-463)
Diagnosi microbiologica• In < 10% delle VAP la diagnosi microbiologica può
essere ottenuta da una emocoltura o da una toracentesi
• Tuttavia un’emocoltura positiva in corso di VAP può avere un origine diversa dalla VAP (es. in un politraumatizzato grave)
• Nel paziente intubato rapidamente le secrezioni bronchiali vengono colonizzate da batteri
• Nella VAP c’è solo 40% di concordanza fra coltura dalle secrezione tracheali e quelle ottenibili da biopsie polmonari a cielo aperto (J Thoracic Cardiovasc Surg 1976; 71:64-
71): cioè può essere utile nella migliore delle ipotesi
Incertezza microbiologica• Le difficoltà nell’ottenere una precisa
eziologia microbiologica nelle VAP comporta una terapia empirica antibiotica che frequentemente può anche essere eccessiva
• L’eccessivo uso di antibiotici oltre ad un danno sull’ecosistema può avere delle ricadute dirette sul singolo paziente: maggiore mortalità facendo antibiotici per una sospetta VAP rispetto a chi non li fa (Chest 1996; 110: 1025-1034)
BAL, Mini-BAL, Protected telescopic sampling, Blind Bronchial sampling • Sono tentativi di avere una maggior concordanza
fra l’esame microbiologico della biopsia polmonare e le secrezioni polmonari profonde; le tecniche non-broncoscopiche sono meno invasive; concordanza fra le tecniche 80%
• Le cellule epiteliali devono essere <1% per poter escludere una colonizzazione orofaringea; il volume del BAL raccolto deve essere >10% di quello del liquido di lavaggio
• Ci possono essere problemi ventilatori e pressori in queste procedure; dunque non si fanno campioni multipli
Microbiologia quantitativa• A seconda del tipo di prelievo c’è un fattore di
diluizione da 1/10 a 1/100 rispetto alla biopsia polmonare a cielo aperto
• Differenti cut-off a seconda delle tecniche: positività significative per >104, >105, >106
• L’operatore che esegue questo prelievo deve essere esperto, il trasporto e messa in coltura in Microbiologia non deve subire ritardi
• Terapia antibiotica in atto può falsare i risultati (Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: 1316-1320)
Falsi positivi e falsi negativi• Falsi positivi quantitativi possono essere dati da
una bronchiolite o da un’estesa colonizzazione batterica delle vie aeree
• Falsi negativi di solito sono correlati ad un trattamento antibiotico in atto o pregresso
• Il dato quantitativo CFU/ml permette una diagnosi microbiologica di alta probabilità o bassa probabilità invece un semplice positivo o negativo
• Accuratezza diagnostica 60-90%
Terapia empirica e mirata della VAP
Principi di terapia• Si basa sulla conoscenza dei patogeni diffusi nelle
terapie intensive• Terapia empirica precoce• De-escalation therapy o sospensione degli antibiotici
sulla base dei dati microbiologici (non quantitativi o quantitativi): falsi negativi da terapia antibiotica in atto. Più è forte il dato microbiologico più sicuro è la scelta di de-escalation o sospensione
• Se la terapia empirica delle prime 48 ore è inadeguata, c’è un aumento di mortalità da VAP anche se la terapia viene successivamente corretta dai risultati microbiologici (Chest 1997; 111: 676-685)
Rischio di patogeni MDR• Degenza in ospedale > 5 giorni, trattamenti
antibiotici nei 90 giorni precedenti• diffusione di patogeni MDR in
ospedale/rianimazione, immunodeficienza, terapia immunosoppressiva
• dialisi, degenza in casa di riposo, terapia infusiva domiciliare, familiare di un portatore di MDR
Patogeni non-MDR• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, MSSA, bacilli Gram negativi di origine intestinale sensinibili agli antibiotici
• Ceftriaxone/cefotaxime, chinolonici (levofloxacina, moxifloxacina e ciprofloxacina) ampicillina/sulbactam, ertapenem
Patogeni MDR• MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella,
Acinetobacter, Enterobacter, Serratia, Burkholderia, Stenotrophomonas
• Triplice terapia empirica con alta probabilità di efficacia: – Vancomicina o linezolid + – cefalosporina antipseudomonas (ceftazidime o
cefepime) o carbapenemico antipseudomonas (imipenem o meropenem) o piperacillina/tazobactam +
– chinolonico antipseudomonas (levofloxacina o cicprofloxacina) o aminoglicoside (amikacina o tobramicina o gentamicina)
De-escalation• L’identificazione del patogeno può
permettere di ridurre la terapia da una triplice a una duplice o a una monoterapia
• Una MIC <1 per il Linezolid o <0,25 per la Ciprofloxacina possono permettere una monoterapia in sicurezza
Durata della terapia antibiotica• 7-8 giorni di solito sono sufficienti e non 15-21
come si faceva in passato: lo sforzo è tutto rivolto a identificare i pazienti che si possono curare con un breve ciclo di antibiotici
• Fanno eccezione questi MDR: Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Stenotrophomonas che richiedono un trattamento più prolungato
• Fanno eccezione anche i pazienti che non rispondono bene alla cura
• Procalcitonina
Candida nelle colture bronchiali
• Reperto comune nei pazienti intubati in ventilazione meccanica
• La sua presenza indica un rischio aumentato di VAP che di solito sarà da Pseudomonas aeruginosa (Chest 2006; 129: 110-117)
• Indica una categoria di pazienti a più alta morbilità e mortalità
• Non è indicato il trattametno antifungino di routine in questi casi
Prevenzione della VAP
Prevenire è meglio che curare• Ridurre le VAP tardive (late onset VAP > 48 ore dopo
il ricovero) è difficile• Ridurre le VAP precoci è possibile:
– Ventilazione meccanica non invasiva– Intubazione orale invece che nasale (sinusite e VAP con lo
stesso patogeno)– Adeguata pressione del tubo cuffiato (fra 20 e 30 mm Hg),
evitare sovradistensione gastrica, regolari aspirazioni tracheali, lavaggio delle mani degli operatori sanitari
– Uso giudizioso dei sedativi – evitare la posizione supina specialmente quando si fa
alimentazione enterale– Sostituzione dei circuiti del ventilatore quando necessario
Prevenzione: dibattito aperto• Decontaminazione intestinale selettiva riduce
nelle rianimazioni chirurgiche riduce le VAP ma aumenta i patogeni resistenti
• Evitare gli inibitori di pompa protonica riduce le VAP ma aumenta il rischio di sanguinamento enterico; sucralfato va meglio per la VAP ma peggio per il rischio di gastrite erosiva
• Nutrizione enterale: meno VAP se postpilorica ma soprattutto se la si ritarda di 5 giorni
Prevenzione contro gli MDR
• Rotazione degli antibiotici è ancora controversa e non ancora raccomandata: impatto sulla mortalità ma non sull’incidenza di VAP, riduce la resistenza dei Gram-negativi, ma non sappiamo alcunchè sugli effetti sui Gram positivi, frequenza di rotazione ogni mese o ogni 3 mesi, solo modesta riduzione dell’antibiotico resistenza
• Corretto uso delle informazioni microbiologiche che permettono di ottimizzare l’efficacia degli antibiotici (es. MIC, diffusibilità, batteriocida/ batteriostatico, tempo-dipendenti e concentrazione-dipendenti)
Conclusioni• La VAP richiede un approccio
multidisciplinare• Nella prevenzione è fondamentale è
fondamentale il contributo infermieristico• L’obbiettivo di una terapia mirata della VAP è
possibile solo con una diagnostica sofisticata ma solo così si può ridurre l’uso di una triplice terapia antibiotica empirica
• Meno MDR in ospedale significa meno VAP, ma meno VAP ridurrà gli MDR in ospedale
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
Bibilografia generale:Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416Clin Microbiol Rev 2006; 19: 637-657CID 2012; 54: 621-629
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