le rgo de l' adulte pr arbaoui fac med tlemcen
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LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie4éme Année de Médecine 4éme Année de Médecine
16-04-2013 16-04-2013
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologue Gastroentérologue
Faculté de Médecine de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen
Définition
Passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.
Physiologique Pathologique
1. Bref, post-prandial++ 2. Asymptomatique 3. Sans oesophagite
1. Répété, prolongé2. Symptomatique 3. Et /ou oesophagite
INTRODUCTION
Symptomatologie clinique polymorphe
Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication
Physiopathologie complexe
Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)
Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8 à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT
L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :
Le R.G.O. est fréquent
Les critères diagnostiques sont imprécis.
Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre
L’histoire naturelle est mal connue
Prévalence Pyrosis quotidien : 07%
Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36%
La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans )
Epidémiologie du RGO
Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL
Sujets consultants ou adressés au spécialiste
Sujets consultants le médecin généraliste
Sujets ne consultants pas
RGO asymptomatique
RGO symptomatique
RGO physiologique
SEV
ER
ITE D
U
RG
O
Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.
75%
25%
- Symptômes peu invalidants
- Automédication +++
- Complications
- Formes sévères
-Sptômes invalidants
1.Altération de la barrière anti-reflux :Relaxations Transitoires du SIO +++Hypotonie du SIO Hernie hiatale
2.Défaut d’élimination du reflux Diminution de l’efficacité descontractions de l’œsophage
Secretion acide ( agréssion du matériel de reflux)
3.Vidange gastrique lente
Reflux duodéno-gastro-oesophagienReflux non acide
Anomalies du tonus de l’estomac
Données physiopathologiques
Pression intra-abdominale
• Boissons alcoolisées• Aliments: graisses ,chocolat ,
menthe, • Médicaments:
anticholinergiques , dérivées nitrés, théophylline, inhibiteurs calciques , dérivés morphiniques,béta bloquants, antidépreseur, benzidiazépines , oestro-progestatifs.
• Grossesse : progestérone.• BMI (IMC )
Le surpoids augmente le gradient de pression gastro-oesophagien
Facteurs diminuant le tonus du SIO
Pandolfino et al, Gastroenterology 2006
HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT
HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le
hiatus œsophagien du diaphragme
Augmente la fréquence des RTSIO
Altère la clairance acide œsophagienne
Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Joue un rôle aggravant Joue un rôle aggravant
Les symptômes typiques Les symptômes atypiques
Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R.G.O.
PyrosisRégurgitations acidesLes facteurs déclenchants :
- syndrome postural- Facteurs alimentaires- Médicaments - grossesse
- Tabac
Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthmeManifestations ORL - pharyngées :récidivantes - Laryngées :dysphonie…Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses
Symptomatologie du RGO
Les symptômes typiques Les symptômes atypiques
Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ la moitié des patients ayant un R.G.O.
PyrosisType: brûlure débutant dans l’épigastreIntensité: modérée le plus souvent Irradiation ( 2 caractéristiques ) :
- ascendante en rétrosternale-favorisée par l’antéflexion du
tronc (signe du lacet) ou par le décubitus
Horaire: post prandial et la nuitSignes associés : régurgitations acides, éructations
Manifestation respiratoires - toux spasmodique nocturne - asthmeManifestations ORL - pharyngées :récidivantes - Laryngées :dysphonie…Manifestations thoraciques - Dlrs pseudo - angineuses
Symptomatologie du RGO
Asthme
Toux chronique
Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-20
Prévalence : 30 – 40 % ,Spécificité faible
Manifestations extra-digestives du RGO
Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %)
(14 %)
(40 %)
ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie …
Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.
Toux 6-47 hémoptysie 13-30 Asthme 4-24 Fibroses pulmonaires diffuses 2-21 Pneumopathies récidivantes 11-21 Bronchites chroniques 8-35 Bronchectasies 2-13
Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.
Asthme 30-89Bronchites chroniques 56-65Pneumopathies récidivantes 49-64Fibroses pulmonaires diffuses 54Apnées du nourrisson 10-21
MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES DU RGO
Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA) dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une pathologie œsophagienne.
Autres manifestations cardiaques :- une association entre le RGO et la bradycardie est
bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de mort subite du nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de branche ou des rythmes ectopiques.
MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO
En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou des lésions en rapport avec le RGO.
Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées
symptômes² lésions
- Enrouement chronique.- Brûlures et paresthésies pharyngées.- laryngospasmes paroxystiques.- Globus pharyngeus, impression de corps étranger.- Otalgies, cervicalgies.
- Laryngite peptique ou laryngite postérieure. - Ulcères de contact des cordes vocales.- érythème et œdème interaryténoidien. - dégénérescence polyploïde (œdème de Reinke). - ulcères et Granulomes.- Sténose laryngée.
MANIFESTATION ORL DU RGO
La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est estimée à 10 % .
Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de cauchemars, de réveils précoces
Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO
RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL
Le RGO est une maladie sévère
PGWB score
Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995
Sujets sains
Patients
Oesophagite non traitée
Reflux sans oesophagite
Insuffisance cardiaque
Angine de poitrine
Ulcère duodénal non traité
HTA non traitée
80 90 100 110 120
Altération de la qualité de vie
103 132
Impact sur la qualité de la vie
L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur:
De l’évaluation de la gravité du RGO, Du choix de la thérapeutique initiale, De l’évaluation de son efficacité De la décision de passage d’un palier
thérapeutique à un autre.
RechercherRechercher lesles signessignes d’alarmed’alarme
DysphagieDysphagie
OdynophagieOdynophagie
HémorragieHémorragieAnémieAnémie
MasseMasse abdominaleabdominale
AmaigrissementAmaigrissement
AEGAEG
SignesSignes d’alarmed’alarme
Stratégie diagnostique
Age < 50 ans
Signes d’alarme = 0 (dysphagie, AMG, anémie
hémorragie digestive,)
Age > 50 ans
Ou Signes d’alarme +
Symptômes cliniques typiques
Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0Ttt d’emblée
1-Fibroscopie ++
Symptômes cliniques
atypiques
Oesophagite Normale
2- PHmétrie ++
3- Autres examens:
impédancemétrie Diagnostic RGO
Test thérapeutique ?
EXAMENS EXAMENS COMPLÉMENTAIRESCOMPLÉMENTAIRES
Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme année médecine 4éme année médecine Faculté de médecine Tlemcen Faculté de médecine Tlemcen
QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ? QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?
1. Age > 50 ans
2. Signes d’alarme +
3. Symptômes atypiques: a visée diagnostique
4. Échec du traitement initial bien conduit
5. Bilan préopératoire
FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS
Redresse le diagnostic du RGO si lésions typiques.Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations
Classification de SavaryClassification de Savary
Stade 1 Stade 2
Stade 4: ulcère Stade 4: sténose
Stade 3
Stade 4: endobrachy-oesophage
normal
RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE (Œsophagite Peptique :40-50%)
Classification des Œsophagites
Classification de Savary Miller Grade 1 : érosions et
ulcérations indépendantes les unes des autres.
Grade 2 : érosions et ulcérations confluentes non circonférentielles.
Grade 3 : érosions et ulcérations circonférentielles (mais non sténosantes).
Grade 4 : sténose et/ou ulcère et/ou endobrachyoesophage
LOS ANGELES
• Grade A : une ou plusieurs brèches muqueuses ne dépassant pas 5mm
• Grade B : au moins une brèche muqueuse de + de 5mm mais sans continuité entre 2 plis muqueux
• Grade C : au moins 1 brèche muqueuse qui se continue entre les sommets de 2 plis muqueux, mais non circonférentielle
• Grade D : brèche muqueuse continue qui occupe au moins 75% de la circonférence
Mais, j’ai le reflux Et je dors plus la nuit
Votre endoscopie est normale, votre oesophage
Est sain, vous n’etesPlus malade
Une FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, et impose la poursuite des investigations
• Quantifie le temps durant lequel le pH est inférieur à 4.(Pathologique
> 5 %)
• Indiquée : Chez les patients ayant RGO sévère sans oesophagiteFormes atypiquesRésistance au traitement
médical Avant une intervention chirurgicale antireflux en l’absence d’oesophagite,
PH-métrie œsophagienne (24 h ) gold standard
pH-métrie oesophagienne sans fil
capsulle de pH
cathéterpoignée
Principe:IPP à forte dose pendant 7 – 14 joursSi réponse clinique: diagnostic de RGO retenuAvantages:Simplicité, non invasif, coût relativement faible
Mais, insuffisamment validé !! (Non recommandé) Sensibilité: 68- 83%
Spécificité: 55-85%
Test thérapeutique
Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP.
- signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante.
- symptômes persistants après chirurgie anti reflux.
- éructations excessives et aérophagie
TOGD : garde une indication en cas de sténose peptique.
Manométrie oesophagienne :se discute si on envisage un geste chirurgical ,peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer une
éventuelle achalasie.
Scintigraphie oesophagienne au Technécium 99 : Utilisée chez l'enfant chez qui la pH-métrie est difficile.
Évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémie
Autres Explorations
LES LES COMPLICATIONS COMPLICATIONS
DU RGODU RGO
Histoire Naturelle du RGO2 conceptions s’affrontent
1.
(Spectre unique avec continuum et progression possible)________________________________________________________
2.
Manifes.extra Ulcères ADC oesoph. Sténose Hgie
(3 entités distinctes, individualisables, non«communicantes»)D’après R.Fass AJG, 2002; 97:1901-9
RGO
Simple
OPR
Erosive
EBO
A D C
RGO OPR
Erosive
EBO
HÉMORRAGIE DIGESTIVE HÉMORRAGIE DIGESTIVE
STÉNOSE PEPTIQUESTÉNOSE PEPTIQUE OESOPHAGIENNEOESOPHAGIENNE((Biopsies systématiques ++)
Sténose = 10% des complications RGO
Œsophage de BarrettEndobrachyoesophage
Endobrachy-œsophage = Remplacement de l’épithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire
Métaplasie intestinale Dysplasie
bas gradeDysplasiehaut grade
Adénocarcinome
Endobrachyoesophage =état précancéreux Surveillance endoscopique et histologique ++
Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin et
acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies
sur les zones suspectes de dysplasie.
Adénocarcinome sur endobrachy-oesophage
TRAITEMENTTRAITEMENT
Pr B. ARBAOUI Pr B. ARBAOUI Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme année médecine 4éme année médecine Faculté de médecine Tlemcen Faculté de médecine Tlemcen
Je souffre Je souffre Ma qualité de vie est Ma qualité de vie est
altéréealtérée
Soulager les symptômes et Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vieCicatrisation des lésionsCicatrisation des lésionsPrévention des récidives et Prévention des récidives et des complicationsdes complicationsTraitement des complicationsTraitement des complications
Quels sont les objectifs du traitement ?
Règles Règles hygiéno-diététiqueshygiéno-diététiques
ProkinétiquesProkinétiques
AlginatesAlginates
IPP +++
ChirurgieChirurgie
AntiAnti HH22
Quelles sont les armes thérapeutiques?
ArmesArmes thérapeutiquesthérapeutiques
AntiacidesAntiacides
endoscopique?
Anti-H2 Tagamet , Azantac, Raniplex, etc..
I.P.P 1ère génération
2ème génération
3ème génération
OméprazoleOméprazole
PantoprazolePantoprazole
EsomeprazoleEsomeprazole Lansoprazole
Rabeprazole
Levoméprazole
ANTISECRETOIRES
Cellule Pariétale
Inhibition de la sécrétion acide
Anti-H2
Anti-cholinergiques
Inhibiteurs de la PP Action puissante + prolongée
H+K+ ATPase
Hcl
Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP Indications Indiscutables
• RGO et ses complications• Prévention des ulcérations GI sous AINS
– Hémorragie GI haute– Prévention des ulcérations GI de stress en
réanimation• Ulcère gastrique et duodénal évolutif• Eradication de Hélicobacter Pylori
L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations de bonne pratique par l’AFSSAPS .
L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie préalable dans 2 cas:
RGO typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 50 ans En prévention des lésions induites pas les AINS chez les plus de 65 ans.
INDICATIONS des IPP
PROKINÉTIQUESStimulent la motricité gastrooesophagienne , la vitesse de vidange gastrique et renforcent le tonus du SIO
Métoclopramide Dompéridone
ANTIACIDES + ALGINATES
ANTIACIDES
Gaviscon ,Topaal
Maalox ,Contracide Phosphalugel ,Rocgel
Autres Médicaments
Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ?
1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres
2.Pas de repas copieux surtout le soir
3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas
4.Diminuer le poids si surcharge pondérale
5.Supprimer le tabac et l’alcool
6.Évitez les ceintures et les vêtements serrés
CONSEILS A DONNER
TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE
1ère situationRGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme
2ème situation RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme
3ème situationManifestations atypiques
1ère situationRGO typique rapprochés, alarme(-), <50 ans
SuccèsSuccès ÉchecÉchec
Endoscopie initiale non Endoscopie initiale non nécessaire + + + nécessaire + + +
IPP IPP 20mg/j20mg/j
Arrêt du traitement
Endoscopie
4 semaines4 semaines
2ème situation RGO typique + âge >50 ans ou s. alarme(+)
Endoscopie initiale nécessaire
Pas d’oesophagiteOesophagite non sévère
IPP 20 mg 4 semaines
succès
Arrêt
échec
doses
Œsophagite sévère Complications
IPP 40mg 8 semaines
Contrôle endoscopique obligatoire
3ème situationMANIFESTATIONS ATYPIQUES
OESOPHAGOSCOPIE
OESOPHAGITE
IPP DOUBLE DOSE 4 - 8 SEMAINES
PAS D’OESOPHAGITE
PHMÉTRIETEST THÉRAPEUTIQUE
Chiba et al. Gastroenterology 1997
Cicatrisés (%)Asymptomatiques (%)
Taux de cicatrisation (%/sem)Taux de soulagement (%/sem)
Anti-H2
52 ± 1748 ± 155,96,4
IPP
84 ± 1177 ± 1011,711,5
Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,améliorent le sommeil et l’activité professionnelle
0
5
10
15
20
25
Esomeprazole 40mg
Esomeprazole 20 mg
Placebo
Inclusion Semaine 4
Quantité de travail perdu* par semaine (h)
*lié aux troubles du sommeil par le RGOJohnson et al
Am J Gastroenterol 2005;100:1914-22.
Quelle est la place du traitement au long cours ?
Trois indications
Récidives espacées
•Rechutes fréquentes ouprécoces à l’arrêt du trt•Altération qualité de vie•Oesophagite sévère ou
compliquée
Symptômes occasionnels
Traitement àla demande
Trt au long cours dose adaptée
Trt intermittent = trt qui a entrainé la rémission initiale
Un traitement au long coursà demi-dose diminue le risque de récidive
Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%)
0
25
50
75
100
0 3 6 12
IPP pleine dose
IPP demi dose
placebo
Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.
mois
Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long court
Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinomePas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique
Cependant…
•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)
•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153
Journal of Voice2010
TRAITEMENT DES
COMPLICATIONS
Sténose peptique = Dilatation+ IPPSi échec :chirurgie
Endobrachyoesophage
Pas de dysplasie
Dysplasie bas grade
•IPP (prévention complications )• traitement endoscopique
Dysplasie haut grade confirmée
Opérable: oesophagectomie Inopérable: destruction(plasma argon, laser..)
Destruction thermique
-Photothérapie dynamique-Radiofréquence HALO
Résection endoscopique
-Mucoséctomie+++.-Dissection sous muqueuse.
Arguments buts
Médications au long cours difficile
Prévenir les complications Restauration d’une fonction
Pour quoi pas se débarrasser du RGO
Restauration zone de haute pression
Chirurgie Chirurgie
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage
Chirurgie alternative au trt médical
Consensus Franco-belge Consensus Franco-belge
Nissen: fundoplicature complète (360°)
Toupet: fundoplicature postérieure (180°)
Reconstituer une barrière anti-reflux
Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++
Traitement chirurgical
ConclusionConclusion RGO = pathologie fréquente Pb santé publique Physiopathologie multifactorielle Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le
Dc devant des manifestations atypiques. La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour
prevenir les complications L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares mais
peuvent être graves.
L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement réduit les indications du traitement chirurgical.
La chirurgie a des indications précises D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.
(agissent sur la Frq des RT SIO …)
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUIGastroentérologue Gastroentérologue
Faculté de Médecine de Tlemcen Faculté de Médecine de Tlemcen
DES QUESTIONS ?
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