Le suivi post-ALD

Février 2016

Médecin

Depuis 2011, à l’issue de la durée de validité du protocole ALD, le médecin traitant peut demander le bénéfice du dispositif d’exonération du suivi post-ALD s’il estime que son patient ne remplit plus les conditions justifiant le renouvellement de l’ALD mais qu’il se trouve dans une situation clinique relevant de ce dispositif.

Cette disposition législative fait suite aux avis rendus par la Haute Autorité de la Santé recommandant, d’une part, la mise en place d’un dispositif d’amélioration de la qualité de suivi des maladies chroniques et proposant, d’autre part, d’actualiser la liste des ALD ainsi que les critères médicaux utilisés pour l’admission et le renouvellement de ces affections. Elle s’inscrit également dans le cadre du plan cancer 2009-2013 qui préconise de développer des actions pour améliorer la qualité de vie et le suivi des patients après leur sortie d’ALD.

QueLs sont Les pAtients concernés ?

► Les patients qui ont été atteints d’une affection de longue durée inscrite sur la liste et qui se trouvent dans un état de santé qui ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier au regard des recommandations formulées par la HAS ou des guides élaborés par l’INCa lorsqu’ils existent.

Les patients ne peuvent en bénéficier qu’à l’issue d’une sortie d’ALD 30 et pour le suivi de la même pathologie. Les ALD hors liste ne sont pas concernées.

► Les patients qui ont été atteints d’une maladie chronique présentant une phase active potentiellement suivie de rémission nécessitant un suivi, et parmi lesquelles figurent, en premier lieu, certains cancers et hépatites mais aussi certaines aplasies médullaires ou syndrome néphrotique primitif ou idiopathique.

A contrario, ce dispositif ne concerne pas les affections chroniques nécessitant la poursuite d’un traitement.

QueLs Actes peuvent être pris en chArge à 100 % DAns Le cADre De ce suivi post-ALD ?

► Les actes et examens médicaux et biologiques nécessaires au suivi médical Exemple : réalisation d’un prélèvement sanguin par une IDE

► Les produits de santé à visée diagnostique et produits nécessaires à la réalisation d’actes ou d’examens de suivi ALDExemples : produits de contraste pour uro-TDM dans le suivi du cancer de la vessie, produits de préparation colique avant coloscopie dans le suivi du cancer du côlon, anti-allergiques associés à des produits de contraste, etc…

en revanche, les produits de santé à usage thérapeutique, les frais de transport, les cures thermales sont exclus du champ de prise en charge prévu par ce dispositif.

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Qui DemAnDe L’entrée Du pAtient DAns Le DispositiF De suivi post-ALD et comment ?

L’entrée ne peut se faire qu’à la demande du médecin traitant du patient qui, le cas échéant, se coordonne avec les spécialistes concernés et qui :► Etablit la demande sur une ordonnance simple (et non pas sur un protocole de soins ou sur une ordonnance bizone),► mentionne impérativement l’ALD pour laquelle le patient était pris en charge,► transmet cette demande à l’echelon Local du service médical dont dépend son patient.En cas d’avis favorable, le patient est informé de la décision de l’Assurance Maladie par notification. L’exonération est accordée pour une durée initiale maximale de 5 ans, éventuellement renouvelable. La validité de l’exonération est précisée sur la notification.En cas d’avis défavorable, la décision est notifiée à l’assuré.

comment prescrire un Acte méDicAL, un exAmen bioLogiQue ou Des proDuits De sAnté DAns Le cADre Du DispositiF De suivi post-ALD ?

Sur présentation de la notification d’accord par le patient, la prescription médicale en rapport avec le suivi post-ALD doit :► Etre établie sur une ordonnance simple,► Mentionner obligatoirement l’indication « suivi post-ALD ».Si, lors d’une même consultation, vous êtes amené à prescrire des prestations prises en charge à 100 % au titre du suivi post-ALD et des prestations non prises en charge à 100 %, vous devez établir deux ordonnances distinctes afin que soit faite clairement la différence entre les deux niveaux de prise en charge.

comment FActurer Les Actes ou exAmens méDicAux DAns Le cADre De ce suivi ?

Médecin

Feuille de soins électronique Sélectionner « soins particuliers exonérés » - code d’exonération 3

A défaut, feuille de soins papier

Encadré « Conditions de prise en charge » :1. Cocher la case exonération du ticket modérateur « oui »2. Porter la mention « suivi post-ALD » immédiatement à la suite3. Cocher la case « autre »

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suivi post-ALD

QueLLe rémunérAtion pour Le méDecin trAitAnt ?

Le médecin traitant qui assure le suivi des patients qui ne relèvent plus d’une ALD mais qui se trouvent dans une situation clinique répondant aux dispositions du suivi post-ALD reçoit une rémunération forfaitaire calculée sur la base de 40 € par an et par patient. Ce forfait est versé au regard de la date anniversaire de l’entrée dans le régime du suivi post ALD du patient sous le code nature de prestation « RST ».

En résumé, le suivi post-ALD :► Concerne exclusivement les patients sortant d’une ALD 30 dont l’affection exonérée requiert un suivi clinique et paraclinique régulier alors qu’il n’y a plus aucun traitement► Fait l’objet d’une demande établie par le médecin traitant sur une ordonnance classique► Sont pris en charge à 100 % les actes, les examens médicaux et biologiques nécessaires au suivi médical ainsi que les produits de santé à visée diagnostique et produits nécessaires à la réalisation d’actes ou d’examens de suivi ALD► La prescription des actes ou examens nécessaires au suivi clinique et paraclinique mentionne obligatoirement la notion de « suivi post-ALD »► Les actes et examens médicaux sont facturés avec le code d’exonération 3 correspondant aux « soins particuliers exonérés »► Le suivi donne lieu au versement d’une rémunération forfaitaire de 40 € par an et par patient au médecin traitant