le traitement chirurgical - anmsr
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Docteur Valérie Fraix
Clinique Universitaire de Neurologie, CHU Grenoble-Alpes
Université Grenoble-Alpes, INSERM U1216
F-38000 Grenoble, France
Le traitement chirurgical
Valérie Fraix - Grenoble
1967
Traitement par L-dopa
J Parkinson P Pollak AL BenabidG Cotzias
1817
Shaking Palsy Stimulation cérébrale profonde
1987
Les visages… du traitement neurochirurgical du Parkinson
2017…?
Spiegel
Stéréotaxie
1947
?
Un arsenal thérapeutique …et un art médical
Valérie Fraix - Grenoble
Neurochirurgie
Rééducation fonctionnelle
Activité physique
Maladie de Parkinson
Traitement pharmacologique
10-15% des personnes atteintes MP
Une maladie fréquente…un traitement en évolution
7.5 x 106 personnes atteintes de la maladie de Parkinson (MP)
Prévalence x 2 en 2030.
Valérie Fraix - Grenoble
Le traitement neurochirurgical:
- La stimulation cérébrale profonde
- La chirurgie lésionnelle
Le traitement neurochirurgical en 2017:
- 140 000 personnes opérées
- 700 centres
- 8 000 à 10 000 interventions/an
Valérie Fraix - Grenoble
Stéréotaxie
Le traitement neurochirurgical: les principes
Imagerie anatomique
La stimulation cérébrale profonde
Valérie Fraix - Grenoble Okun, 2012
La stimulation cérébrale profonde: les raisons du succès ?
Valérie Fraix - Grenoble Udupa, 2015
≥ 200 000 personnes opérées dans > 700 centres de stimulation dans le monde
Principes et mécanismes d’action
Valérie Fraix - Grenoble
La stimulation cérébrale profonde est efficace à haute fréquence (130 Hz)
Gubellini, 2009
Au niveau biochimique :- Influence les taux de GABA - Influence les taux glutamate dans GB
1987: La stimulation cérébrale profonde reproduit les effets d’une lésion ?
Au niveau cellulaire :- Influence les flux axonaux directs- Influence les flux axonaux indirects
Principes et mécanismes d’action
Valérie Fraix - Grenoble
La stimulation cérébrale profonde est efficace à haute fréquence (130 Hz)
Appliquée de façon synchrone à une population de neurones, elle:
- Brouille le pattern d’activité pathologique β des populations neuronales ?
- Impose un pattern d’oscillations γ aux populations neuronales ?
Brown, 2003; Le Van Quyen, 2007
Beta synchronization
PD OFF
PD ON
DBS ON
Valérie Fraix - Grenoble
Les innovations techniques neurochirurgicales
STN cells responding to movements 100 ms
0.5
V
UL flexion
Valérie Fraix - Grenoble
Les innovations en imagerie anatomique
Contrôle IRM postopératoire (ou TDM) et logiciels de reconstruction
STN
GPi
Les indications de la stimulation cérébrale profonde
Valérie Fraix - Grenoble
Maladie de Parkinson idiopathique (UKPDSBB)
- Sans atypie clinique
- Dopasensible et sous traitement médical optimal
- Retentissement dans la vie quotidienne et socio-professionnelle
- Tremblement invalidant
- Complications motrices de la dopathérapie
- Complications non motrices des traitements dopaminergiques?
- Risque individuel faible
Deuschl , 2002, Fox, 2011, Kulisevsky, 2013
Troubles axiaux et/ou doparésistants
Valérie Fraix - Grenoble
Les contre-indications
Troubles cognitifs: - Syndrome dysexécutif 84%- Démence 48%
Hely, 2008
Perte réflexes posturaux: - Chutes 81% - Fractures 23%
Troubles posturaux: - Syndrome de Pise- Camptocormie
1987-2017: Quelles cibles pour quelles indications?
Valérie Fraix - Grenoble
• 1987: Le noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim)
Benabid, 1987; Limousin, 1999
1987: 44 ans, MPI 2 ans, 1000 mg L-dopa
1987: + 3 mois Vim G
Valérie Fraix - Grenoble
• 1992-2017: Globus Pallidum interne? Noyau subthalamique?
1987-2017: Quelles cibles pour quelles indications?
Krack, 1997; Limousin-Dowsey, 1998
Valérie Fraix - Grenoble
1987-2017: Quelles cibles pour quelles indications?
Follett, 2010; Oderkerken, 2013, Tan 2016
Valérie Fraix - Grenoble
2017: Quel profil de patient ?
16 ans
14 ans
1265 mg
56 ans
1998-2000
SCP versus traitement médical optimisé
251 patients, 24 mois suivi
SCP:
- Maintien compétences psychosociales
- Amélioration qualité de vie
Valérie Fraix - Grenoble
2017: Les indications émergentes
Voon, 2007; Witjas, 2005; Weintraub, 2010, Lhommée, 2012
ICD
Troubles comportementaux dopaminergiques
14% patients
Valérie Fraix - Grenoble
Électrodes et neurostimulateurs
- Des électrodes à 4, 8, 64 contacts
- Des électrodes orientables
2017: Les innovations techniques
Valérie Fraix - Grenoble
Stimulation adaptative
Stimulation continue non modulable
Paramètres électriques stables
Stimulation modulable
Auto-adaptation des paramètres selon l’activité
2017: Les innovations technologiques
Valérie Fraix - Grenoble
Thalamotomie radiochirurgicale et tremblement
Repérage IRM du thalamus IRM + Gado 12 mois post-130 Gy
Radiochirurgie Gamma Knife et maladie de Parkinson
Witjas, 2015; Higuchi, 2016
Procédure unilatérale, suivi à 12 mois:
- Tremblement MS controlatéral amélioré de 54%
- Score d’Activités de la Vie Quotidienne amélioré de 72%
- Pas de complication cognitiveRemerciements Dr Witjas, Pr Regis
Valérie Fraix - Grenoble
Cibles et indications
Radiochirurgie Gamma Knife et maladie de Parkinson
Alvarez, 2009; Higuchi, 2016
Thalamus et tremblement
- Tremblement non contrôlé par le traitement médicamenteux
- Tremblement asymétrique
- Syndrome akinéto-rigide peu invalidant
- Contre-indication ou non souhait de traitement par stimulation cérébrale profonde
Noyau subthalamique, syndrome parkinsonien triple et fluctuations ?
- 1 étude publiée, 89 patients, 36 mois suivi post-radiochirurgie
- 15% patients présentent un hémiballisme/hémichorée transitoire
- 8% patients présentent un trouble permanent
- A évaluer
Valérie Fraix - Grenoble
Principe et procédure:
- Repérage anatomique de la cible (thalamus par IRM)
- Délivrance US à travers la boite crânienne
- Élévation très rapide de la température au sein de la cible anatomique
- Lésion thalamique circonscrite
Ultrasons focalisés guidés par IRM et maladie de Parkinson
Leinenga, 2017
Le traitement neurochirurgical de la MP en 2017
Valérie Fraix - Grenoble
2 techniques validées (SCP et radiochirurgie), une technique expérimentale
Indications motrices bien identifiées
Des cibles anatomiques connues
Équipes pluridisciplinaires soudées et aguerries
2017, beaucoup de questions encore non résolues…
- Qui faut-il opérer?
- A quel moment faut-il opérer?
- Quelle technique faut-il proposer?
La prise en charge doit être personnalisée et tenir compte des attentes du patient