7/28/2019 Le traitement des mchoires dentes : un cas pour la CFAO

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_Les prothses peuvent tre labores de diff-rentes manires. Les technologies numriques ont lais-s leur marque dans limplantologie et fournissent desoptions pour des solutions de haute qualit. Les indica-tions classiques pour les traitements implanto-proth-tiques incluent des prothses pour la mchoire dente.

Pour ce type de prothse, les tudes cliniques docu-mentent un taux de survie lev, denviron 85 90 %avec des priodes dobservation allant jusqu 20 ans.1,2

Diffrents concepts de prothses se sont tablispour le montage des supra-structures en fonction dunombre dimplants insrs.3 En rgle gnrale, il y asoit une prothse fixe monte sur six huit implantset supporte par eux seuls, soit une prothse amovibleavec un nombre rduit dimplants.

Le choix dune prothse adapte dpend de critres

subjectifs attentes du patient, contraintes finan-cires et daspects cliniques critres anatomiques,fiabilit technique et clinique des implants et de la su-perstructure. En consquence, le succs des prothsesdpend des facteurs suivants (Fig. 1) :

_les critres subjectifs (satisfaction des patients etqualit de vie) ;

_les critres objectifs (probabilit de survie), et_leffort d'entretien ncessaire pendant la dure de

vie de la prothse.

_Critres pour le choix du type de prothse

Il a t prouv que la prothse fixe, ainsi que lamo-vible sur implants dans la mchoire dente, par

opposition la prothse conventionnelle complte,augmentaient significativement la satisfaction despatients et amlioraient leur capacit mcher.4,5

Ainsi, linsertion de deux quatre implants peutconduire une nette amlioration de la qualit de vie.Par consquent, les prothses amovible et fixe im-

planto-portes sont aujourdhui considres commedes thrapies efficaces.

Cependant, il a aussi t prouv que le choix deslments de montage dans une prothse amovible,des aimants par exemple, les boules, les bridges et lestlescopes, ont une influence sur la satisfaction despatients. En ce qui concerne la stabilit et la puissancede rtention, ainsi que lobtention de la satisfactiondes patients, une analyse comparative en cross-overa dmontr que les aimants sont infrieurs la poseavec les boules.6,7 Une comparaison des lments-boules et des pices de prothse utilises pour le

montage dune prothse implanto-porte na pas d-montr de diffrences quant la satisfaction des pa-tients.8 Cependant, il sest avr y avoir une diff-rence significative dans le taux de complicationstechniques.

Pendant une priode dobservation de trois ans,les prothses quipes avec boules ont ncessit6,7 rparations, tandis que le groupe de prothsessur bridge ont ncessit 0,8 rparations par patientseulement. Ainsi, les pices fixes comme lments demontage pour les superstructures amovibles garan-

tissent une satisfaction leve du patient. En raisonde leur faible taux de complications techniques, ellesncessitent moins dentretien que les lments alter-natifs,8 ce qui est un critre important pour le succs long terme de la prothse.

Les exigences dentretien drastiques demandentplus de visites au cabinet et prennent du temps, lafois au patient et au prestataire de soins. Par ailleurs,sil y a des complications techniques qui ont conduit la dfaillance des lments de la supra-struc-ture, une intervention dun technicien dentaire peuttre ncessaire pour reconstruire ou remplacer descomposants individuels. Ceci gnre galement descots supplmentaires afin de maintenir la fonc-tion.

CAD/CAM1_2011

Fig. 1_Critres subjectifs et objectifs

des russites prothtiques.

Le traitement des mchoires

dentes : un cas pour la CFAOAuteur_ Dr Sven Rinke, Allemagne

Fig. 1

I cas clinique _ mchoires dentes

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cas clinique _ mchoires dentes I

CAD/CAM1_2011

Lors de lvaluation des constructions fixes commemoyen de rtention, les diffrents types et formesdisponibles doivent tre considrs. Dun ct, il y a despices jointes en forme de barres ajustables et, dautrepart, il y a la barre ronde classique, qui peut tre fabri-

que soit par coule, soit par combinaison dlmentsprfabriqus.

La prothse monte sur quatre implants est unlment classique de montage pour une prothsepurement implanto-porte la mchoire dente su-prieure ou infrieure. Une tude rtrospective sur51 patients a compar les pices jointes barres in-dividuellement formes et les barres rondes pour lemontage de la prothse.9 Vingt-six patients taientquips de barres rondes, tandis que 25 patients ontreu une supra-structure avec une pice jointe barres

individuelles sur quatre implants chacune. Aprs unepriode de surveillance de cinq ans, le taux de surviedes implants tait de 100 %. Des complications tech-niques, qui exigeaient un renouvellement des l-ments de fixation, se sont produites dans les barresrondes uniquement, sous la forme de fractures dansles zones dextension. Les fractures sur les extensionsdes pices jointes, qui taient exposes de fortescontraintes mcaniques, taient dues soit des poro-sits dans la pice coule, soit des inhomognitsdans la zone des points dattache. Par ailleurs, il a tdtermin que les complications de faible importance(activation des cavaliers) surviennent trois fois plus

souvent dans les barres rondes que dans les picesjointes barres. Ainsi, deux causes de dfauts peuventtre dduites : dune part, les dfauts dus des erreursdans la technique de fabrication (moulages et pro-cessus de liaison) et, deuximement, les dfauts lis la conception de la superstructure.

Deux versions sont dcrites dans la littrature pourle montage des pices jointes la mchoire dentesuprieure : le montage de pices jointes sur quatreimplants dans le segment antrieur et le montage dedeux pices jointes sur trois quatre implants sur les

segments latraux (surtout aprs une prcdenteaugmentation du plancher du sinus). De plus, pourlapplication des pices jointes la mchoire dente

suprieure, des donnes provenant dtudes cliniquesont t publies.9 Les deux concepts dattachementavaient des taux de survie presque identique aprs cinqans : 98,4 % pour les pices jointes dans le segment

antrieur et 97,4 % pour les pices jointes montes sursix huit implants dans les segments latraux de lamchoire suprieure.

En particulier, le montage par des attaches barressemble tre un moyen thrapeutique avec un succsgaranti de la pose dimplants pour prothses dans lesmchoires suprieure et infrieure. Il excelle avec unfaible taux de complications techniques, ainsi que desexigences dentretien faibles. Ainsi, les pices jointes barres constituent des lments tests, cliniquementappropris pour des implants et implants quips desupra-structures amovibles dans les mchoires den-

tes suprieure et infrieure. Aucune donne cliniquepour le montage des supra-structures amovibles dansla mchoire dente suprieure pour les aimants etboules nest disponible. De plus, lapplication de soi-di-sant repres pour le montage des supra-structuresdimplants amovibles ne peut pas tre considrecomme fonde sur la preuve, selon les donnes ac-tuellement disponibles. ce jour, aucun des rsultatsdes tudes cliniques na t prsent pour ces lmentsde raccord.

Les tlescopes comme lments de montage pour

les supra-structures amovibles sont populaires, enparticulier dans les pays de langue allemande, car ilssont trs hyginiques et faciles pour procder des

Fig. 2_Fracture dune construction

dattachements sur barre fabrique

par coule dans la zone dextension.

Fig. 3_Empreintes des implants

dans la technique pick-up avec

un matriau dempreinte haute

rsistance.

Fig. 4_Arrangement des dents sur le

modle de travail.

Fig. 5_Construction virtuelle de la

construction dattachement sur barre

avec attaches distales.Fig. 5Fig. 4

Fig. 3Fig. 2

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I cas clinique _ mchoires dentes

extensions. Cependant, ces avantages sont contre-balancs par les exigences techniques leves et lescots. Des tudes cliniques sur la pertinence des cou-ronnes doubles comme lments de montage dans

les prothses sur implants dmontrent quelles sontgnralement adaptes et soulignent lavantage decombiner les dents naturelles avec des implants pourle montage dune construction dmontable, par oppo-sition aux pices jointes.

_Optimisation de la technologiede fabrication

Malgr les taux de survie levs et bien documen-ts des montages dattachement, la question se posede savoir si les stratgies peuvent tre optimises afindviter les dfauts imputables la technique. La ma-

nire traditionnelle de construction de fixations est parcoule. Cependant, plus grand est lobjet de coule,plus les difficults surgissent en termes de porosit etde dformation structurelle, qui augmentent le risquede panne mcanique et compromettent le bon ajus-tement (Fig. 2).10

Relativement tt, les problmes bien connus decoule ont conduit la cration de techniques alter-natives. Lapplication de composants implantaires pr-fabriqus, qui ont ensuite t rejoints par des moyensde soudure laser, a t un moyen damliorer lajus-

tement. Cependant, avec de grandes constructions,en particulier, cette procdure prsente linconvnientde beaucoup de temps manuel post-traitement. Parailleurs, il y a le risque que la capacit mcanique supporter la pression puisse tre rduite dans la zonedu point de jonction.

Dun point de vue conomique, il serait logiquedutiliser un matriau biocompatible de rsistance m-canique suffisante pour la fabrication, tels que le titanepur ou un alliage Co-Cr. Cependant, le traitement deces matriaux alternatifs ne fournit pas un ajustementsuffisamment exact avec les techniques de moulageactuelles. Dans les examens in vitro des superstruc-tures en matriaux non mtalliques, on a montr deslacunes de 200 300 m entre la supra-structure et la

liaison limplant.11Compar cela, les structures cou-les en mtaux nobles prsentent un cart mdian de40 50 m.12 Lutilisation de matriaux alternatifs n-cessite donc une technologie de traitement innovante

afin dobtenir la prcision ncessaire. Dans le cas idal,la supra-structure est coupe partir dun matriauprfabriqu solide pour exclure toute inhomognit.

_tude de cas

Le processus de fabrication dune pice jointe enutilisant le systme Compartis ISUS est documentci-dessous. Aprs operculisation (satde 2) des im-plants, le rendez-vous suivant a t consacr, commedhabitude, faire un modle avec un matriau dem-preinte qui a une duret finale leve et donc garantitune fixation sre des transferts dempreinte (par

exemple, Impregum, 3M ESPE ; Monopren Transfer,Kettenbach ; Fig. 3).

Dans le cas idal, la coule impliquerait la dter-mination de locclusion et une coule pour le modleantagoniste. Aprs cela, le modle de travail est fabri-qu avec laide dune fausse gencive amovible dans ledomaine des implants. Lorsque la premire occlusionest prise, un premier modle provisoire peut tremont immdiatement. Daprs ce matriau de travail,une disposition des dents est prpare partir dunmodle dtude. Il est utile que linformation sur la

teinte et la forme des dents soit dj disponible aucours de cette tape de travail (Fig. 4).

Le modle des dents peut tre essay au rendez-vous suivant et corrig si ncessaire. Locclusion exactepeut donc tre dtermine et suffisamment dinfor-mations seront collectes pour larrangement desdents dfinitif. ce rendez-vous, la prcision de la cou-le doit galement tre vrifie avec un gabarit detransfert (cl de validation). Pour ce gabarit, les moi-gnons sur le modle de travail peuvent tre bloqusavec de la rsine et une armature mtallique.

Le gabarit doit alors sajuster sur les implants, enbouche, sans causer de tension ou de dplacement.Pour la dtermination exacte de la prcision de lajus-

Fig. 6_Lattachement barre

Compartis ISUS en titane pur ;

lattachement peut tre insr sans

post-traitement manuel.

Fig. 7_Prothse implanto-retenue

pour la mchoire infrieure termine.

CAD/CAM1_2011

Fig. 6 Fig. 7

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cas clinique _ mchoires dentes I

CAD/CAM1_2011

Fig. 8_Bon ajustement avec

une construction dattachement

CFAO fabrique en titane pur.

tement de la coule, il est conseill deffectuer le testde Sheffield. Une vis est monte et fixe sur le pilier surun ct de limplant distal. Lors du vissage de la vis, legabarit de transfert ne doit pas se soulever au niveaudes autres implants. En outre, il ne doit pas avoir de la-

cunes. Si la vis peut tre fixe sans dplacer le gabaritde transfert, on peut conclure que lempreinte estfidle la situation dans la bouche. En cas de rsultatngatif, un dfaut de transfert peut tre assum. Dansce cas, le gabarit de transfert doit tre spar et tousles piliers doivent tre fixs par des vis afin quunenouvelle empreinte puisse tre prise.

Une fois lempreinte exacte scurise et larrange-ment des dents ajust, la fabrication CFAO de la supra-structure peut commencer. Premirement, le modlede travail et larrangement des dents sont envoys

un centre de planification Compartis ISUS. L, la con-struction virtuelle de lattachement est faite selonles spcifications du (des) dentiste(s) et prothsiste(s)dentaire(s). Dans le cas prsent, une construction barres de titane avec attaches distales (PRECI-VERTIX,CEKA) a t choisie.

Larrangement des dents dtermine lespace dispo-nible pour la supra-structure et lalignement vers lazone docclusion. Cette information constitue alorsla base pour la CAO de la supra-structure. cette fin,les piliers de balayage spciaux sont dabord visss surlimplant, afin de dterminer la position des implants

avec un premier scan. Ensuite, un deuxime scannerest fait avec le montage de cire, afin de dterminerlespace disponible et lorientation de la supra-struc-ture. Par la suite, la supra-structure dsire est conueavec laide dun logiciel spcial. Ceci est la base pour lafabrication de la supra-structure en utilisant le pro-cd CNC (Fig. 5).

Les techniciens dentaires et les prestataires de soinsrecevront alors une suggestion de construction duCentre de Planification Compartis ISUS par e-mail avecune demande de fabrication ou des conseils concer-

nant les changements. Ds que lautorisation estobtenue, la fabrication de lattachement commence.Le systme Compartis ISUS utilise des machines mo-dernes de dcoupe et de stratgies spciales de coupe,il assure une qualit parfaite des surfaces, rendant lepost-traitement manuel superflu (Fig. 6).

Le laboratoire dentaire peut maintenant commen-cer la fabrication de la construction secondaire. Dansle cas prsent, une structure secondaire a t initiale-ment faite avec la galvanoplastie (Solaris, DeguDent)et la matrice en plastique pour les lments PRECI-

VERTIX a t constitue. Par la suite, une structure defonte tertiaire a t faite dun alliage Co-Cr et colleavec la structure galvanoplastique. La supra-structurea t complte en utilisant larrangement des dents

existantes (Fig. 7). Plusieurs examens in vitro ont d-montr lexcellente prcision de lajustement dansces constructions CFAO (Fig. 8). Dans une comparaisonde cinq techniques diffrentes pour la fabricationde supra-structures dimplants, les structures CFAO

ont dmontr une prcision dajustement mdian de25 m, tandis que les structures avaient montr descarts mdians de 78 m.13

Cependant, lavantage dela technologie CFAO nest passeulement dans la fabricationde haute prcision des supra-structures en titane pur et al-liages Co-Cr, mais aussi dansson applicabilit un largeventail dindications. partir

des donnes de numrisation,la construction virtuelle permet une large gamme devariations en termes de diverses formes de supra-structures, de la barre ronde simple jusquaux pices

jointes de rtention ou encore une armature de bridgepour les reconstructions fixes. Avec un systme CFAO,il est galement possible dincorporer des lmentsactifs tels les articulations extra-coronaires de sou-tnement, les barres et les boutons-pression.

En rsum, on peut dire que la technologie CFAOest galement idale pour le traitement des matriauxalternatifs base de titane et de mtaux non prcieux.

Elle offre les avantages suivants :

_haute rsistance mcanique due des matriauxhomognes sans porosits ;

_ajustement sans tension en raison de la prcisionde la technologie de fabrication CNC, et

_adquation une grande largeur dindications in-dividuelles en raison de la CAO.

Lintgration de la conception virtuelle compltela technologie de fabrication de confiance base sur lacoupe et ouvre donc des possibilits pour de nouvelles

indications pour des matriaux alternatifs en prothseimplantaire._

Note de la rdaction: une liste complte des rfrences est

disponible auprs de lditeur.

Dr Sven Rinke

Geleitstrae 68

63456 Hanau

Allemagne

rinke@ihr-laecheln.com

CAD/CAM_contact

Fig. 8