le trouble obsessionnel compulsif au jour le jour prof charles kornreich institut de psychiatrie chu...
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Le Trouble Obsessionnel Le Trouble Obsessionnel Compulsif au jour le jourCompulsif au jour le jour
Prof Charles KornreichProf Charles Kornreich
Institut de Psychiatrie CHU BrugmannInstitut de Psychiatrie CHU Brugmann
Pourquoi un livre?Pourquoi un livre? 10° anniversaire de la ligue TOC10° anniversaire de la ligue TOC Ligue TOC = structure mixte patients-professionnelsLigue TOC = structure mixte patients-professionnels A l’origine de la création et soutien de 3 groupes A l’origine de la création et soutien de 3 groupes
d’entraide (Bruxelles, Liège, Charleroi)d’entraide (Bruxelles, Liège, Charleroi) Edition de brochures d’informations. La compilation de Edition de brochures d’informations. La compilation de
ces brochures est à l’origine du livre ces brochures est à l’origine du livre Le livre est disponible pour les groupes d’entraide grâce Le livre est disponible pour les groupes d’entraide grâce
au soutien de Lundbeck. Produit de la vente au soutien de Lundbeck. Produit de la vente principalement affecté à la ligue principalement affecté à la ligue
Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie médicalemédicale
1° partie: témoignages de patients1° partie: témoignages de patients1.1. Caroline 10 ans: rituels de conjuration; témoignage des parentsCaroline 10 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents
2.2. Antoine 15 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents Antoine 15 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents et d’ Antoine lui-mêmeet d’ Antoine lui-même
3.3. Jean: éducation très religieuse. Rituels de lavageJean: éducation très religieuse. Rituels de lavage
4.4. Christelle: perfectionniste avec lenteur d’exécutionChristelle: perfectionniste avec lenteur d’exécution
5.5. Marc: vérificateurMarc: vérificateur
6.6. Elisabeth: vérificatriceElisabeth: vérificatrice
7.7. Michel: vérificateurMichel: vérificateur
8.8. Justine: compulsions mentales de vérificationJustine: compulsions mentales de vérification
9.9. Fred: phobie d’impulsionFred: phobie d’impulsion
10.10. Maëlle: accumulatriceMaëlle: accumulatrice
11.11. Anne: vérificatrice et laveuseAnne: vérificatrice et laveuse
12.12. PsychothérapeutePsychothérapeute
13.13. Médecin mutuellisteMédecin mutuelliste
2° partie: Compréhension2° partie: Compréhension1.1. DescriptionDescription
2.2. Modèle cognitifModèle cognitif
3.3. Ruminations obsessionnellesRuminations obsessionnelles
4.4. Phobie d’impulsionPhobie d’impulsion
5.5. Accumulation compulsiveAccumulation compulsive
6.6. Répercussions familialesRépercussions familiales
7.7. Modes de réaction des membres de la familleModes de réaction des membres de la famille
8.8. TOC chez les enfantsTOC chez les enfants
9.9. TrichotillomanieTrichotillomanie
3° partie: Soins 3° partie: Soins
IntroductionIntroduction1.1. Questions fréquentes patientQuestions fréquentes patient
2.2. Questions fréquentes entourageQuestions fréquentes entourage
3.3. Dépistage en 5 questionsDépistage en 5 questions
TraitementsTraitements1.1. Pharmacologiques: antidépresseurs, potentialisateurs, traitements Pharmacologiques: antidépresseurs, potentialisateurs, traitements
biologiquesbiologiques
2.2. Pharmacologie enfants et adolescentsPharmacologie enfants et adolescents
3.3. Traitement comportemental et cognitifTraitement comportemental et cognitif
4.4. Traitement psychochirurgicalTraitement psychochirurgical
Trouble Obsessionnel Compulsif: notions de baseTrouble Obsessionnel Compulsif: notions de base
ObsessionsObsessions CompulsionsCompulsions Concerne 2% de la population.Concerne 2% de la population. Femmes: plus d’obsessions contamination et Femmes: plus d’obsessions contamination et
compulsions de lavages; plus de pensées compulsions de lavages; plus de pensées agressives. agressives.
Hommes: plus de vérification avec symétrie et Hommes: plus de vérification avec symétrie et exactitude; plus d’obsessions sexuelles et plus de exactitude; plus d’obsessions sexuelles et plus de lenteur obsessionnelle. lenteur obsessionnelle.
Pathologie chronique dont l’évolution est fluctuantePathologie chronique dont l’évolution est fluctuante
Le TOC: une maladie invalidanteLe TOC: une maladie invalidante
Difficultés à trouver du travail et à le Difficultés à trouver du travail et à le conserverconserver
Difficultés conjugalesDifficultés conjugalesDifficultés familialesDifficultés familialesDifficultés relationnelles et socialesDifficultés relationnelles et sociales
Facteurs génétiques 1Facteurs génétiques 1 Etudes familiales montrent risque augmenté pour Etudes familiales montrent risque augmenté pour
parents 1° degré (8% contre 2% dans population parents 1° degré (8% contre 2% dans population générale).générale).
Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à l’âge enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à l’âge adulte. adulte.
Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, dopaminergique, glutamatergique; développement dopaminergique, glutamatergique; développement cérébral: décevantcérébral: décevant
Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q.linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q.
Spécificité de certains sous-types comme les Spécificité de certains sous-types comme les accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques et religieuses: lien avec polymorphisme pour un et religieuses: lien avec polymorphisme pour un transporteur de la sérotoninetransporteur de la sérotonine
Facteurs génétiques 2Facteurs génétiques 2 Avenir: utilisation d’une approche dimensionnelle plutôt Avenir: utilisation d’une approche dimensionnelle plutôt
qu’en sous-types: plus proche de réalité clinque; qu’en sous-types: plus proche de réalité clinque; possibilité d’inclusion de membres de la famille qui n’ont possibilité d’inclusion de membres de la famille qui n’ont pas un TOC selon DSM…pas un TOC selon DSM…
Recherche endophénotypes: Recherche endophénotypes: Difficulté d’inhibition ou de shift d’attention pour pensées intrusivesDifficulté d’inhibition ou de shift d’attention pour pensées intrusives Altération de « action monitoring »Altération de « action monitoring » Hyperactivité région orbitofrontale. Hyperactivité région orbitofrontale. Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité
communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur 5-HT2A)5-HT2A)
Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux troubles anxieuxtroubles anxieux
Problème de l’interaction gènes-environnementProblème de l’interaction gènes-environnement
Facteurs environnementauxFacteurs environnementaux Traumas obstétricauxTraumas obstétricaux Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC…Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC…
Life eventsLife events Maltraitance dans l’enfanceMaltraitance dans l’enfance Influence des modèles familiaux: difficile à évaluerInfluence des modèles familiaux: difficile à évaluer Avenir : modèles d’interaction gènes-environnements; par exemple Avenir : modèles d’interaction gènes-environnements; par exemple
génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: cela aurait le mérite d’optimaliser des modèles d’interaction cela aurait le mérite d’optimaliser des modèles d’interaction génétique-environnementgénétique-environnement
Imagerie cérébraleImagerie cérébrale
Ganglions de la base; thalamus; régions Ganglions de la base; thalamus; régions orbito-frontales et amygdaliennes. orbito-frontales et amygdaliennes.
Comparaisons sur cerveau entier: permet Comparaisons sur cerveau entier: permet d’identifier correctement TOCd’identifier correctement TOC
Spécificité OCD whole brainSpécificité OCD whole brain
Transmission glutamatergiqueTransmission glutamatergique
Mallet L et al. N Engl J Med 2008;359:2121-2134
Atlas-Based Targeting on Preoperative MRI and Localization of the Electrodes and Contacts on Postoperative MRI in Patient 1
Hypothèses évolutionnistesHypothèses évolutionnistes Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements
automatiques ayant une valeur adaptative pour l’espèce: vérification du automatiques ayant une valeur adaptative pour l’espèce: vérification du territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux.territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux.
Obsessions feraient partie d’un système « off-line » de prévention du Obsessions feraient partie d’un système « off-line » de prévention du danger: Involontary Risk Scenario Generating System. danger: Involontary Risk Scenario Generating System.
Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré-immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré-préparés mais activés seulement en cas de besoin. préparés mais activés seulement en cas de besoin.
Risques sociaux d’une part et physiques et biologiques d’autre part? Risques sociaux d’une part et physiques et biologiques d’autre part? (rejoindrait l’idée de modules).(rejoindrait l’idée de modules).
Compulsions = routines comportementales d’évitement du dangerCompulsions = routines comportementales d’évitement du danger Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population.Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population. Compulsions chez plus de 50% de la populationCompulsions chez plus de 50% de la population Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels
chez l’enfant, amour passionnel, religion…chez l’enfant, amour passionnel, religion… Problème: où sont les lignes de programme???Problème: où sont les lignes de programme???
Modèles animaux: comportements Modèles animaux: comportements répétitifsrépétitifs
Les soins au corpsLes soins au corps
Modèles animauxModèles animaux
Modèles animaux: l’accumulationModèles animaux: l’accumulation
Les grandes peurs de l’humanitéLes grandes peurs de l’humanité
EraEra Time-depthTime-depth Fear circuitsFear circuits Inheritance Inheritance typetype
1. Mesozoic 1. Mesozoic EraEra mammalian-mammalian-wide wide evolved fear evolved fear circuits (fear circuits (fear adaptations)adaptations)
140,000,000 yrs140,000,000 yrs Extreme fear of Extreme fear of adult non-kin adult non-kin males in males in toddlers toddlers
Extreme fear of Extreme fear of high elevations high elevations in adults in adults
Separation Separation anxietyanxiety
"Normal fears", "Normal fears", probably hard-probably hard-wired by wild-wired by wild-type alleles type alleles nearing fixation nearing fixation in humans and in humans and most other most other mammals mammals
2. Cenozoic 2. Cenozoic EraEra simian-wide simian-wide evolved fear evolved fear circuitscircuits
20,000,000 yrs20,000,000 yrs Fear of snakes Fear of snakes
Fear of reptilesFear of reptiles
Fear of confined Fear of confined spaces spaces
Fear of Fear of darknessdarkness
Fear of water Fear of water immersionimmersion
CO2-induced CO2-induced panic attack panic attack
Lactate-induced Lactate-induced panic attack panic attack
Acute-fear-Acute-fear-induced jaw-induced jaw-clenchingclenching
Limbic circuits Limbic circuits posited to be posited to be firm-wired. firm-wired. Simians may Simians may have a have a phylogenetically phylogenetically prepotentiated prepotentiated predisposition to predisposition to acquire acquire instantaneously instantaneously fears of certain fears of certain objects or objects or situations that situations that may have once may have once have posed a have posed a life threat to life threat to early simian early simian ancestors. ancestors.
3. Mid/Upper 3. Mid/Upper PaleolithicPaleolithic H. Sapiens-H. Sapiens-wide wide evolved fear evolved fear circuitscircuits
200,000-70,000 200,000-70,000 yrs (mid) yrs (mid)
70,000-12,000 70,000-12,000 yrs (upper)yrs (upper)
Compulsive lock Compulsive lock checking checking
Compulsive stove Compulsive stove checkingchecking
Compulsive Compulsive washing and washing and obsessive fear of obsessive fear of contaminationcontamination
Compulsive Compulsive hoarding (especially hoarding (especially of tools, weapons of tools, weapons and leather goods)and leather goods)
Extreme fear of Extreme fear of insects or miceinsects or mice
Firm-wired in a Firm-wired in a small % of extant small % of extant humans by humans by common minor common minor alleles that alleles that spread from spread from single ancestral single ancestral copiescopies
Types de TOCTypes de TOC
TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions dermatologiques fréquentes.dermatologiques fréquentes.
TOC de vérification:peur des conséquences en cas de TOC de vérification:peur des conséquences en cas de non-vérification ou soucis de l’ordre, de la symétrie. non-vérification ou soucis de l’ordre, de la symétrie. Association fréquente avec tics moteurs.Association fréquente avec tics moteurs.
TOC-pensée magique: superstitions, phobies TOC-pensée magique: superstitions, phobies d’impulsion par exemple chez les jeunes mères.d’impulsion par exemple chez les jeunes mères.
TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de souffrance pour le patient. Peu de motivation au souffrance pour le patient. Peu de motivation au traitement. Plus résistant au traitement que les autres traitement. Plus résistant au traitement que les autres formes.formes.
TOC de LavageTOC de Lavage
Crainte ContaminationCrainte ContaminationMalaise face au manque de propretéMalaise face au manque de propretéRituels de purificationRituels de purificationLésions dermatologiques fréquentesLésions dermatologiques fréquentes
TOC de VérificationTOC de Vérification
Peur des conséquences en cas de non-Peur des conséquences en cas de non-vérificationvérification
Souci de l’ordre, de la symétrie…Souci de l’ordre, de la symétrie…Association fréquente avec tics moteurs.Association fréquente avec tics moteurs.
TOC-Pensée magiqueTOC-Pensée magique
Penser = FairePenser = FaireSuperstitionsSuperstitionsPhobies d’impulsionsPhobies d’impulsions
TOC de CollectionTOC de Collection
« Cela peut toujours servir »« Cela peut toujours servir »Peu de souffrance pour le patientPeu de souffrance pour le patientPeu de motivation au traitementPeu de motivation au traitementPlus résistant au traitement que les autres Plus résistant au traitement que les autres
formes.formes.
Modèle comportementalModèle comportemental
La compulsion diminue l’anxiété associée La compulsion diminue l’anxiété associée à l’obsession.à l’obsession.
Mais, la compulsion empêche l’habituation Mais, la compulsion empêche l’habituation au contenu anxiogène de l’obsession.au contenu anxiogène de l’obsession.
Modèle CognitifModèle Cognitif
Le contenu des obsessions représente Le contenu des obsessions représente des préoccupations courantes.des préoccupations courantes.
L’importance exagérée accordée au L’importance exagérée accordée au contenu de la pensée donne lieu à la contenu de la pensée donne lieu à la rumination obsessionnelle.rumination obsessionnelle.
TOC-Pensée magique: distorsions cognitivesTOC-Pensée magique: distorsions cognitives
Surestimation pouvoir personnel
Surestimation responsabilité
personnelle
Pensées agressives
Croyance en l’impact de la pensée et des rituels dans la réalité (pensée magique)
Rituels d’annulation
Craintes maladie, mort,
malheur
Preuve par défaut, Pensée circulaire
Dépendance Dépendance aux autres, aux autres,
(coping faible)(coping faible)
Traitement médicamenteuxTraitement médicamenteux
Clomipramine et SSRI.Clomipramine et SSRI. Association avec de faibles doses de Association avec de faibles doses de
neuroleptiques pour les cas réfractaires. neuroleptiques pour les cas réfractaires. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Peu de rémissions totales.Peu de rémissions totales. Rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.Rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.
Doses habituellesDoses habituelles
Citalopram 20 40 60
Escitaloprama 10 20 20
Fluoxetine 20 40 80
Fluvoxamine 50 200 300
Paroxetine 20 40 60
Sertraline 50 100 200
Clomipramine 25 150 250
Venlafaxineb 75 225 375
Stratégies d’additionStratégies d’additionRisperidone McDougle and
others (51) 1.0–6.0 2.7 6 ++
Hollander and others (13)
0.5–3.0 2.1 8 ++ Erzegovesi and
others (53) 0.5 — 6 ++
Li and others (54)
1.0 — 2 ++Olanzapine Shapira and
others (58) 5.0–10.0 6.1 6 ==
Bystritsky and others (57)
5.0–10.0 11.2 6 ++Quetiapine Denys and
others (55) 300.0 — 8 ++
Fineberg and others (56)
50.0–400.0 215.0 16 ==Haloperidol McDougle and
others (124) 2.0–10.0 6.2 4 ++
Li and others (54)
2.0 — 2 ++
Traitement cognitivo-Traitement cognitivo-comportementalcomportemental
Comportemental: Exposition avec prévention de la Comportemental: Exposition avec prévention de la réponse. 2/3 d’amélioration pour les patients qui réponse. 2/3 d’amélioration pour les patients qui l’acceptent. Résultats semblent se maintenir à long l’acceptent. Résultats semblent se maintenir à long terme.terme.
Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une estimation plus réaliste des risques encourus, de la estimation plus réaliste des risques encourus, de la responsabilité personnelle et sur une contestation de responsabilité personnelle et sur une contestation de la pensée magique. Résultats semblent moins la pensée magique. Résultats semblent moins favorables que pour le traitement comportemental.favorables que pour le traitement comportemental.
Thérapie cognitive: exempleThérapie cognitive: exemple
Marche dans la rue sur saleté
Saleté contaminante
Contaminant reste actif
sur chaussure
Transmet contaminant au sol maison
Touche sol maison,contaminant
reste actif
Touche fauteuil pèrecontaminant reste actif
Père touche fauteuil contaminant
reste actif
Contaminant traverse
muqueuse père
Contaminant reste actif
Défense immunitaires père marchent pas
Père malade
Père meurt
Quelques TOC célèbresQuelques TOC célèbres
Les suites pathologiques de cette conférenceLes suites pathologiques de cette conférence