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Leber und mehr!
- aus chirurgischer Perspektive
22. Okt. 2017 12. Bremer MR-Symposium
PD Dr. med. Wenzel Schöning
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Vielen Dank für die Einladung !
• Fusion zweier universitärer Hepatobiliärer Schwerpunktkliniken (10/2015)
• Universitätsklinikum RWTH Aachen (1500 Betten), Deutschland
• Universitätsklinikum Maastricht (500 Betten), Niederlande
• ~ 350 Leberteilresektionen/Jahr., ~ 150 Pankreasresektionen/Jahr
• ~ 50 Lebertransplantationen, ~30 Nierentransplantationen
European Surgical Center Aachen Maastricht
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Seite 3
Gliederung
• Grundlagen
• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS
• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV
• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik
• Videosequenzen / MIC
• ZusammenfassungBremen, 22.10.2017
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Seite 4Bremen, 22.10.2017
Grundlagen
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Seite 5Bremen, 22.10.2017
Paris
Grundlagen
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Seite 6
Claude Couinaud
Bremen, 22.10.2017
Grundlagen
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• Enukleation
• Atypische Resektion
• Segmentresektion
• Bisegmentektomie
• Hemihepatektomie re/li
• Trisektorektomie rechts/links
OP-Verfahren - Resektionen
Grundlagen
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Multimodale Therapie
• Wenn keine direkte OP möglich
• Vorbereitende Maßnahmen bei
nicht ausreichender Leberfunktionsreserve
Pfortaderembolisation
Offene Pfortaderligatur
In-situ-split/ALPPS
• zweizeitige Leberresektion
• Kombination mit lokalablativen Verfahren
(RFA, IRE, ….)
Grundlagen
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Seite 9
Gliederung
• Grundlagen
• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS
• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV
• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik
• Videosequenzen / MIC
• ZusammenfassungBremen, 22.10.2017
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Seite 10
Mortalität nach Leberresektion
Farid SG, 2010; De Haas RJ, 2009
0
10
20
30
40
50
1960 1980 2010
Bremen, 22.10.2017
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Fortschritte der CRLM Leberchirurgie
Khatri and Belghiti; J Clin Oncol., 2005
Chirurgische Resektion ist indiziert in allen Patienten mit:
a) Vollständiges Tumor Clearing erreicht werden kann
b) Suffizientem Leberrestvolumen
Bremen, 22.10.2017
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Seite 12Bremen, 22.10.2017
Future Liver Remnant
- Gesundes Parenchym: FLR ≥ 25-30 %
- Geschädigtes Parenchym: FLR ≥ 40 (-50) %
(blue-liver, yellow-liver, CHD (A))-Zirrhose)
Clavien PA et al.; N Engl J Med., 2007
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Seite 13
Fortschritte der Leberchirurgie
Clavien PA et al.; N Engl J Med., 2007, Makuuchi, M., et al.; Surgery, 1990
1. Portalvenen Embolisation (PVE)
- Erstbeschreibung Makuuchi 1990
- Insuffizientes Leberrestvolumen (FLR)
- Test für Leberregeneration (in Zirrhose Patienten)
- Wartezeit 2-8 Wo (≈ 4 Wo)
Bremen, 22.10.2017
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Seite 14
Fortschritte der Leberchirurgie
Adam R et al., Ann Surg; 2000
Kianmanesh R et al.; J Am Coll Surg. ; 2003
2. Zweizeitige Leberresektionen
Wartezeit 4-8 Wo (≈ 6 Wo)
- Bilobäre Lebermetastasen
- Insuffizientes Leberrestvolumen (FLR)
Bremen, 22.10.2017
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Seite 15
Fortschritte der Leberchirurgie
3. Associating Liver Partition and Portal vein
Ligation for Staged hepatectomy (ALPPS)
- Erstbeschreibung Schnitzbauer & Schlitt 2012
- Insuffizientes Leberrestvolumen (FLR)
- Test für Leberregeneration (in Zirrhose Patienten)
- Seit 2012 > 180 Publikationen in medline
- Internationale ALPPS Registry (> 600 Fälle)
Schnitzbauer et. al, Ann Surg 2012
Schadde et al., Ann Surg 2014 & 2015
Santibanes E et al., Ann Surg, 2012Bremen, 22.10.2017
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Seite 16
ALPPS (in-situ-split)
Schnitzbauer et. al, Ann Surg 2012
Portalvenen
Ligatur
1 Woche
Entfernung der
deportalisierten
Segmente V-VIIITumorektomie
Segment II/III
+ in situ split Hypertrophie
Segment II/III (FLR)
> 30% des
Gesamt Lebervolumens
Bremen, 22.10.2017
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12
ALPPS
Bremen, 22.10.2017
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Seite 18
• In-situ Split mit erhaltener arterieller Perfusion der rechten Leber
Multimodale Therapie – in-situ-split
intraoperativ
Bremen, 22.10.2017
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Seite 19
Monosegment ALPPS
Schadde et al., Surgery 2015
• 12 Monosegment ALPPS Fälle aus der internationalen Registry
• Seg. II (n=2), Seg. III (n=3), Seg. IV (n=6), Seg. VI (n=2)
Bremen, 22.10.2017
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Seite 20
Steigerung der Resektabilität um 10% durch
interdisziplinäre Therapiestrategien
Neumann et al., Dt. Ärzteblatt 2014
Überleben nach CRLM Leberchirurgie
Bremen, 22.10.2017
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Seite 21
Gliederung
• Grundlagen
• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS
• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV
• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik
• Videosequenzen / MIC
• ZusammenfassungBremen, 22.10.2017
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Seite 22Bremen, 22.10.2017
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Seite 23Bremen, 22.10.2017
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Seite 24
Klinischer Fall I
- 58 jährige Patientin
- Synchron hepatisch met. Rektumkarzinom (uT3, N+, ED 9/2013)
- Xelox / Avastin 9-12/2013
- Radiatio 5 x 5 Gy (Rectum)
Bremen, 22.10.2017
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Seite 25
Klinischer Fall I
- Response der CRLM unter CTX
- Laparoskopische TAR/TME kombiniert mit lap. Bisegmentektomie II/III
- ypT3 yN1(3/16) V0 L1 Pn1 R0
- Anschließend Portalvenen Embolisation rechts
- Zweizeitig Hemihepatektomie rechts
Bremen, 22.10.2017
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Downstageing und
zweizeitiges hepatochirurgisches Vorgehen
a
ba
b
a) Diagnose
b) Nach ‚down-stageing‘ Chemo
c) Nach Hemiheprechts
d) 6 Wochen nach Hemiheprechts; Resektion links lateral
Klinischer Fall II
c d
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Seite 27
Klinischer Fall III
• S.J. 27.03.1942 zentrales CCC
• Z.n. Nephrektomie links 2008 bei hydronephrotischer Sackniere
• Z.n. Leistenherniotomie bds. 2001
• Z.n. Appendektomie 1960
• Hyperlipidämie
• Sigmadivertikulose
• Trisektorektomie links 27.10.2014
• Demissio: 8.11.2014
• Verlauf: Rezidiv-frei bis 01/2017
Bremen, 22.10.2017
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S. J. * 27.3.1942; CCC – präop CT, MRT
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S. J. * 27.3.1942; CCC - intraopTM an Leber-OF
Demarkation
(=Resektionslinie)
nach Absetzen PV
und Arterien für
links und
anteromedial
rechts
Bremen, 22.10.2017
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S. J. * 27.3.1942; CCC - intraop
Bremen, 22.10.2017
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S. J. * 27.3.1942; CCC -
intraop
?
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S. J. * 27.3.1942; CCC -
intraop
Cava
Rechte Lebervene Seg 6 GGSeg 7 GG
A. hep.
propria
A. hep. sin.
(Stumpf)
A. hep. Seg 4
Äste
(Stümpfe)
A. hep. Seg 5/8 Äste
(Stümpfe)
PV links
(Stumpf)
V. portae
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S. J. * 27.3.1942; CCC – intraop - Liver remnant
Bremen, 22.10.2017
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S. J. * 27.3.1942; CCC – postop CT
Bremen, 22.10.2017
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S. J. * 27.3.1942; CCC – Follow up 1/2016
Bremen, 22.10.2017
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S. J. * 27.3.1942; CCC – Follow up 1/2017
Bremen, 22.10.2017
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Seite 37
Klinischer Fall IV
• B.,D. * 22.04.1981
• Großes, symptomatisches Leber-Hämangiom SII, S IV, teilweise V/VIII
Bremen, 22.10.2017
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Seite 38
Klinischer Fall IV
• B.,D. * 22.04.1981
• Großes, symptomatisches Leber-Hämangiom SII, S IV, teilweise V/VIII
• Erweiterte Hemihep links 17.3.2017
Bremen, 22.10.2017
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Seite 39
Klinischer Fall IV
• B.,D. * 22.04.1981
• Großes, symptomatisches Leber-Hämangiom SII, S IV, teilweise V/VIII
• Erweiterte Hemihep links 17.3.2017
• Verhalt Res Fläche (Studien-MRT) (Probepunktion => serös)
• Demissio 27.03.2017
Bremen, 22.10.2017
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Seite 40
Gliederung
• Grundlagen
• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS
• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV
• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik
• Videosequenzen / MIC
• ZusammenfassungBremen, 22.10.2017
![Page 41: Leber und mehr! - ZEMODI - Zentrum moderne Diagnostik · Vielen Dank für die Einladung ! • Fusion zweier universitärer Hepatobiliärer Schwerpunktkliniken (10/2015) • Universitätsklinikum](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022041202/5d4cf38388c993c16c8b505d/html5/thumbnails/41.jpg)
Seite 41
„Im Idealfall hat das gewählte bildgebende Verfahren eine
hohe Sensitivität und Spezifität bezüglich Entität und
Ausmaß/Anzahl der zu behandelnden Herde,
während es gleichzeitig eine hochauflösende Bildqualität
bietet, um die segmentale Anatomie, die
vaskulären und biliären Strukturen sowie deren Beziehung zu
den betreffenden Herden eindeutig
darzustellen.“
Was ist nötig?
W.N. Schoening · T. Denecke · U.P. Neumann
Präoperative Bildgebung/Operationsplanung für die Leberchirurgie
Der Chirurg 2015 Dec;86(12):1167-79
Bremen, 22.10.2017
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Seite 42
Was ist nötig?
Bremen, 22.10.2017
• Differenzierung von benignen und malignen Befunden
• Klare Visualisierung/Lokalisation aller zu
resezierenden Herde
• Beziehung des/der Herd(e) zu den intra- und
extrahepatischen vaskulären und biliären Strukturen
• Darstellung von Normvarianten (vaskulär/biliär)
• Tumor-, Gesamtleber- und Restleber-volumetrie
• Einschätzung der Restleberfunktion/
Parenchymqualität
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Seite 43
Was ist nötig? => Anatomie => Leberesektion
Claude Couinaud
Bremen, 22.10.2017
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Seite 44
Was ist nötig? => Anatomie - Variationen
Bremen, 22.10.2017
• Arteriell
• Portalvenös
• Biliär
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Seite 45
Was ist nötig? => Anatomie - Variationen
Bremen, 22.10.2017
Nicholas A. Michels, „Newer Anatomy of the Liver and Its Variant Blood Supply and Collateral Circulation“,
Am J Surg 1966 Sep;112(3):337-47.
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Seite 46
Was ist nötig? => Anatomie - Variationen
Bremen, 22.10.2017
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Seite 47
Was ist nötig? => Anatomie - Variationen
Bremen, 22.10.2017
• Portalvenös
PV Trifurkation
Bremen, 22.10.2017
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Seite 48
Was ist nötig? => Anatomie - Variationen
Bremen, 22.10.2017
• Biliär
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Seite 49Bremen, 22.10.2017
MRT / MRCP beim pCCC
Was ist nötig? => Tumorlokalisation
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Seite 50Bremen, 22.10.2017
Was ist nötig? => Gefäßbezug des Tumors/ der Tumoren
MR-Angiographie?
PfortaderPfortader
Rechte
Leberaterie
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Seite 51
M.R., 56 J., m• Z.n. PPPD bei
PaCa 02/13 (T3N0R1)
• Adjuvant CTx• Singuläre LM
06/15• Atyp Res. 06/15
Was ist nötig? => Gallenwegsbezug
des Tumors/ der Tumoren
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Seite 52
M.R., 56 J., m• Atyp Res. 06/15• Demissio
asymptomatisch POD 6
• WA mit IP▲, Fieber
POD 14
• => CT
M.R., 56 J., m• CT-gestützte
Anlage Saug-Spül-Drainage
M.R., 56 J., m• ‚Sinugramm‘ bei
primärer Intervention
• Ø GG-Anschluss => N-Typ A
Was ist nötig? => Gallenwegsbezug
des Tumors/ der Tumoren
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Seite 53
M.R., 56 J., m• => ‚Sinugramm‘ bei
persistierender galliger Sekretion unter Spülung
• => N-Typ B-Leckage
Was ist nötig? => Gallenwegsbezug
des Tumors/ der Tumoren
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Seite 54
M.R., 56 J., m• => Korrelation mit präop
Primovist-MRT (20 min post KM)
Was ist nötig? => Gallenwegsbezug
des Tumors/ der Tumoren
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Seite 55
M.R., 56 J., m• => Anlage PTCD/
‚Yamakawa‘ / ‚Münchner‘
Was ist nötig? => Gallenwegsbezug
des Tumors/ der Tumoren
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Seite 56
M.R., 56 J., m• => Ausheilung 6 Wochen
post ‚Yamakawa‘ / ‚Münchner‘
Was ist nötig? => Gallenwegsbezug
des Tumors/ der Tumoren
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Seite 57Bremen, 22.10.2017
Was ist nötig? => Tumorlokalisation(en)
Primo-MRT bei CRLM
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Seite 58Bremen, 22.10.2017
Was ist nötig?
=> (Rest-)Leberfunktionsbestimmung
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Seite 59Bremen, 22.10.2017
Was ist nötig?
=> (Rest-)Leberfunktionsbestimmung
Primo-MRT:
• Ortsaufgelöste Funktionsanteilbestimmung
• Teilvolumenadaptierte Leberfunktionsmessung
• ‘MRI-based function tests with Gd-EOB-DTPA have the
potential to integrate seamlessly into clinical workup, feature
a higher temporal and spatial resolution and do not rely on
ionizing radiation.’
Geisel, D. et al Rofo 2015
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Seite 60Bremen, 22.10.2017
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Seite 61
Gliederung• Grundlagen
• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS
• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV
• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik
• Videosequenzen / MIC
• Zusammenfassung
Bremen, 22.10.2017
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Seite 62
CUSA (Cavitron Ultrasound Surgical Aspirator)
Bremen, 22.10.2017
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Seite 63
Minimalinvasive Leberchirurgie
Minimalinvasive Techniken in der hepatobiliären Chirurgie
- Zunehmend Zentren mit guter Expertise
- Weiterentwicklungen (SILS, NOTES, DaVinci)
- Zunehmend größere anatomische Resektion
Bremen, 22.10.2017
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Klinischer Fall V
- S., B.
- 47 J.
- Re OB Schmerzen, Fieber
- V.a. Leberabszess S2/3, DD CCC
Bremen, 22.10.2017
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Page 65
Klinischer Fall IV
Bremen, 22.10.2017
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Page 66
Klinischer Fall IV
Bremen, 22.10.2017
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Seite 67
Gliederung
• Grundlagen
• Fortschritte in der Leberchirurgieo PVE, TSH, ALPPS
• Was ist möglich?o Klinischer Fall I-IV
• Was ist nötig?o Anforderungen an die radiologische (MR-) Diagnostik
• Videosequenzen
• ZusammenfassungBremen, 22.10.2017
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Ulf Peter Neumann
• Differenzierung von benignen und malignen Befunden
• Klare Visualisierung/Lokalisation zu resezierender Herde
• Beziehung der Herde zu intra- und extrahepatischen Strukturen
• Normvarianten
• (Volumetrie)
• (Funktion)
Take Home
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Ulf Peter Neumann
• Durch interdisziplinäres Vorgehen ‚palliative‘ Patienten heilbar
• ‚Inoperable‘ Fälle im HBP-Zentrum vorstellen
• Gute Ergebnisse nur durch exzellente präoperative Diagnostik
• Primo-MRT => ‚One-stop shopping‘ des Leberchirurgen?
• Minimal invasive Techniken auf dem Vormarsch
Fazit