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Lebererkrankung&
perioperatives Gerinnungsmanagment
Dr. Hubert Hetz
Anästhesie & Intensivmedizin
AKH Wien - MUW© 2011, Hetz
Hubert
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Leberkranke haben ein erhöhtes perioperatives Risiko
• Weil sie verbluten?
• Sepsis - MOV
© 2011, Hetz
Hubert
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Gerinnungssynthese
Roberts, Br J Hematol 2009© 2011, Hetz
Hubert
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Gerinnungslabor
There is currently no evidence to support the use of routine coagulation tests to predict bleeding or thrombotic risk in liver disease, but emerging global coagulation assays, such as thrombin generation and TEG, may have a
future role in this area.
Roberts, Br J Hematol 2009© 2011, Hetz
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Risikofaktoren
• Vitamin K Mangel
• Infektion
• Nierenversagen
• Voroperation
• Thrombozytopenie
Roberts, Br J Hematol 2009© 2011, Hetz
Hubert
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Thromboserisiko
• 2 x erhöht bei Lebererkrankung (Soogard 2009)
• Erhöht nach Leberresektion
• Erhöht nach LTX – Leberarterie!
Roberts, Br J Hematol 2009© 2011, Hetz
Hubert
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Wann soll ich „präemptiv“
substituieren ?
Paracentesis and central venous access can be undertaken safely even in the presence of coagulopathy and thrombocytopenia (McVay &
Toy, 1991; Fisher & Mutimer, 1999) and bleeding post-liver biopsy is not predicted by abnormal laboratory markers (Segal & Dzik, 2005).
OP ?
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Intraoperative Blutung
• Auch bei Leberkranken gilt:
• Chirurgisch
• „mechanische“ Faktoren
• Andere physiologische Faktoren
• Gerinnungsübel
© 2011, Hetz
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Stufenschema
Görlinger, Hämostaseologie 2006© 2011, Hetz
Hubert
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Zentralvenöser Druck
Venöses Blutvolumen senken
- „Hypovolämie“
- Pumpleistung erhöhen
Fluß in der subhepatischenCava drosseln© 2011, H
etz Hubert
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Kim, AA Scand 2009© 2011, Hetz
Hubert
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Blutverlußt & Inotropie
Ryu, Am J Transplant 2010© 2011, Hetz
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Portalvenöser Druck/Fluß
• TIPSS
• Propranolol
• Somatostatin-Analoga
• Vasopressin-Analoga
© 2011, Hetz
Hubert
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Akute Normovolämische Hämodilution
Janargin, Ann Surg 2008© 2011, Hetz
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None of the interventions seem to decrease peri-
operative morbidity or offer any long-term survival
benefit. Haemodilution shows promise in the
reduction of blood transfusion requirements in liver
resection surgery.© 2011, Hetz
Hubert
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Tranexamsäure
Cheng-Chung, Ann Surg 2006© 2011, Hetz
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None of the interventions seem to decrease peri-operative morbidity
or offer any long-term survival benefit.
Aprotinin and tranexamic acid show promise in the reduction of blood
transfusion requirements in liver resection surgery.
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Blutprodukte
• Erhöhte Infektionsrate
• „Cancer Recurrance“
• TRALI
• Verfügbarkeit/Kosten
• Gut wirksam!
© 2011, Hetz
Hubert
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Prothrombinkomplex, Fibrinogen
• Schnell verfügbar
• Wenig Volumen
• Keine Daten zu Effektivität und Sicherheit
• Cave DIC & Thrombose! (Kohler 1999)
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Hubert
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Faktor VIIa
• Daten zu Leberbiopsie, LTX, Leberresektion, Varizenblutung
• Normalisierung der Prothrombinzeit
• Nicht weniger Transfusionen
• Cave Thrombosen
Roberts, Br J Hematol 2009© 2011, Hetz
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DIC & Blutung
• FFP
• Fibrinogen
• Thrombozyten (<10 bzw <50)
Roberts, Br J Hematol 2009© 2011, Hetz
Hubert
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Antikoagulation für extrakorporalen Kreislauf
• Unbedingt antikoagulieren!
• Heparin / Flolan möglich (Faybik)
• Ciratmetabolismus verzögert (Kramer)
• Regionale Citrat-Antikoagulation möglich mit engmaschiger Anpassung (Faybik)
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Pathophysiologie
Görlinger, Hämostaseologie 2006© 2011, Hetz
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Conclusio: Vorbereitung
• Vitamin K
• Tranexamsäure
• Hämodilution
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Conclusio: intraoperative Blutung
• Füllungsdrucke
• Temperatur
• Azidose
• Hämoglobin
• Tranexamsäure, Faktoren, FFP Thrombos, Faktor VII a
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Take Home
• Gerinnungsanalysen kritisch interpretieren
• An erhöhtes Thromboserisiko denken
• Strenge Indikationsstellung
• Keine übertriebene Angst vor Blutprodukten
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Intensivtherapie
• Rasche Extubation• Keine „antibiotische Abschirmung“
• Cave „Überwässerung“
• Thromboembolieprophylaxe
Bei Problemen:Proaktive Suche nach „behebbaren
Ursachen“
© 2011, Hetz
Hubert
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Oligurie?
840 ml/d
Cruz, Crit Care 2009© 2011, Hetz
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Was ist mir wichtig
• Vernünftige Volumengabe
• Evtl. ANH bei Blutungsrisiko
• Tranexamsäure
• Liberale Transfusionstrigger
• Individuelles Vorgehen
• Intensive Kommunikation mit Operateur/In
© 2011, Hetz
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PTZ < 50%, Bilirubin > 50 mmol/l (> 3 mg/dl)
Paugum-Burtz, Ann Surg 2009© 2011, Hetz
Hubert