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1Módulo 7. Manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica

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Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica

Módulo 7.

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Módulo 7. Manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica

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4 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

PRESENTACIÓNLos pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom-boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he-cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer-te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom-bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, sien-do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli-cación en los pacientes quirúrgicos.

CoordinadorDr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

ProfesoradoDr. Juan V. Llau Pitarch Jefe de servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Profesor asociado de Fisiología. Universidad de Valencia.

Dra. Raquel Ferrandis Comes FEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Profesora asociada de Fisiología. Universidad de Valencia.

Más información

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CONTENIDO MÓDULO 7


Revisión Manejo perioperatorio de los fármacos anticoagulantes. Implicación en la práctica anestésica

Introducción ...................................................................................................................................................................6

Valoración de los riesgos trombótico y hemorrágico ...........................................................................7

Manejo perioperatorio de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K .....................7

Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales de acción directa .................................9

Anestesia neuraxial en pacientes que toman fármacos anticoagulantes .............................10

Anticoagulación y cirugía urgente ................................................................................................................11

Bibliografía ....................................................................................................................................................................15

Casos clínicos Caso clínico nº 1 ..........................................................................................................................17

Caso clínico nº 2 ..........................................................................................................................21



Juan V. Llau Pitarch1, Raquel Ferrandis Comes2 1Jefe de servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Profesor asociado de Fisiología. Universidad de Valencia. 2FEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Profesora asociada de Fisiología. Universidad de Valencia.

E-mail: [email protected]

Introducción

La administración de fármacos anticoagulantes (AC) es cada día más frecuente en la etapa perioperatoria, ya sea porque los pacientes precisan anticoagulación, ya sea porque estos medi-camentos forman parte del arsenal terapéutico que se admi-nistra como tromboprofilaxis. Esto supone un reto importante, porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombótico implícito a la situación clínica por la que se prescribe el fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a su acción terapéutica. Igualmente, su manejo para realizar una anestesia regional sigue siendo motivo de controversia.

Podemos estructurar los AC de diferentes formas; entre ellas, la clasificación que se muestra en la Tabla 1 es bastante didáctica. En esta revisión se comentarán las últimas recomendaciones relacionadas con el manejo de los antagonistas de la vitamina K (AVK) y los anticoagulantes de acción directa (ACOD), incluidas las implicaciones anestésicas de ambos; también se abordará el empleo de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los fármacos más empleados en la tromboprofilaxis.

REVISIÓN


Valoración de los riesgos trombótico y hemorrágico

El manejo perioperatorio de los pacientes con tra-tamiento anticoagulante se basa en una correcta valoración de los riesgos trombótico y hemorrági-co. Dado que no se ha validado un método de es-tratificación específico para la etapa perioperatoria, ha sido necesario adaptar las escalas generales pro-puestas y utilizadas en otros contextos.

El riesgo trombótico (Tabla 2) clasifica a los pacientes en bajo, moderado y alto riesgo. Esto supone, para el caso de los pacientes anticoagulados, un riesgo anual inferior al 5%, entre el 5% y el 10%, o superior al 10%, respectivamente, de sufrir un evento tromboembó-lico1-3. Este riesgo sería el asumido en un paciente al que se le suspende el AVK y no recibe terapia puente con HBPM. No obstante, esta escala es orientativa, porque no considera circunstancias personales que aumentan el riesgo trombótico y que deben valorar-se individualmente.

Respecto al riesgo hemorrágico, cabe diferenciar el riesgo de sangrado inherente a la propia cirugía (Tabla 2) del eventual incremento del sangrado esperado a causa del efecto de un fármaco anticoagulante, que se valoran con determinadas escalas, como la HASBLED4.

Manejo perioperatorio de los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K

Podemos plantear las siguientes recomendaciones, extraídas y adaptadas a partir de las propuestas de las referencias bibliográficas1-3,5-9:

• En los pacientes que van a someterse a una in-tervención quirúrgica dental o dermatológica menor, en aquellos programados para cirugía de cataratas o a los que se les va a practicar un procedimiento endoscópico sin polipectomía, la mejor alternativa es mantener los AVK.

• En los pacientes en los que sea necesario inte-rrumpir el tratamiento anticoagulante con AVK antes de la cirugía y en los que no se considera necesaria la denominada terapia puente, se re-comienda dejar el AVK 3 días (acenocumarol) o 5 días (warfarina) antes de la intervención, y reini-ciarlo durante las primeras 24 horas tras esta, una vez alcanzada la competencia hemostática. Esta recomendación debe aplicarse a los pacientes con un cociente internacional normalizado (INR) en rango terapéutico (INR de 2-3). En los casos en los que el INR se encuentre en un rango

Tabla 1. Clasificación de los fármacos anticoagulantes

Fármaco Factores diana de la coagulación

Anticoagulantes orales

AVK Warfarina Acenocumarol

II, VII, IX, X

ACOD Anti-IIa Dabigatrán IIa

Anti-Xa Apixaban Edoxabán Rivaroxaban

Xa

Anticoagulantes parenterales

Directos Desirudina Argatrobán Bivalirudina

IIa

Indirectos HNF HBPM Fondaparinux

IIa, IXa, Xa, XIa IIa, Xa

Xa

ACOD: anticoagulantes de acción directa; AVK: antagonistas de la vitamina K; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada.


supraterapéutico, la retirada se realizará durante más días, en función del valor del INR.

• Respecto a la terapia puente:

– En los pacientes con riesgo alto de desarro-llar un tromboembolismo se recomienda va-lorar la terapia puente con una HBPM.

– Si el riesgo de tromboembolismo es modera-do, la decisión final se basará en la valoración individual de los factores personales y quirúr-gicos, aunque no suele ser aconsejable.

– La dosis de HBPM para los pacientes que reci-ban terapia puente dependerá del riesgo in-dividual de trombosis y de sangrado. Hay tres propuestas fundamentales: dosis terapéuti-cas, dosis intermedias y dosis profilácticas.

– A los pacientes que reciban una dosis tera-péutica de HBPM en la terapia puente, se recomienda administrarles la última dosis 24 horas antes de la intervención.

– La anticoagulación en los pacientes en los que se haya realizado terapia puente se

Tabla 2. Modelo de estratificación del riesgo trombótico en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos (adaptado y modificado a partir de las propuestas de las referencias 1-3, 7 y 8).

BAJO MODERADO ALTO

RIESGO TROMBÓTICO (tratamiento con anticoagulantes orales)

Portadores de válvula cardiaca mecánica

Bioprótesis cardiaca sin FA ni otros factores de riesgo

para ACV.

Bioprótesis cardiaca con FA, ACV previo, HTA, DM,

ICC o >75 años.

Cualquier prótesis mitral. Antiguas válvulas aórticas.

ACV hace <6 meses.

Fibrilación auricular

Puntuación CHA2DS2-VASc 0-4,

sin otro factor de riesgo ni ACV previo.

Puntuación CHA2DS2-VASc 5-6

Puntuación CHA2DS2-VASc 7-9.

ACV hace <3 meses. Enfermedad valvular

reumática.

Tromboembolismo venoso

Episodio único de ETV hace >12 meses, sin otro

factor de riesgo.

ETV hace 3-12 meses. TVP recurrente.

Enfermedad neoplásica activa.

Trombofilia de tipo factor V de Leiden heterocigoto o mutación heterocigota del

factor II.

ETV reciente (hace <3 meses).

Trombofilia de tipo déficit de proteína C o S, déficit

de antitrombina, anticuerpos antifosfolípi-

dos o alteraciones múltiples.

RIESGO HEMORRÁGICO

Procedimientos quirúrgicos que no suelen precisar transfusión y en los que el sangrado no

pone en riesgo la vida del paciente ni el resultado

de la intervención: cirugía menor, biopsia, extracción

dentaria, cirugía del segmento anterior del ojo,

etc.

Procedimientos quirúrgicos con riesgo elevado de transfusión: cirugía cardiaca; cirugía

mayor ortopédica, visceral, urológica, ORL o

reconstructora.

Procedimientos quirúrgicos con riesgo

de sangrado en un espacio cerrado o

que pueda poner en riesgo el resultado de la

intervención: neurocirugía, cirugía espinal, cirugía del

polo posterior del ojo.

ACV: accidente cerebrovascular; CHA2DS2-VASc: Congestive heart failure/left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 (doubled), Diabetes mellitus, Stroke (doubled), Vascular disease, Age 65-74, Sex cathegory (female); DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; ORL: otorrinolaringoló-gica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa.


reintroducirá a partir del día siguiente a la operación, con HBPM en dosis intermedias o profilácticas. Se sugiere incrementar la dosis de HBPM a partir de las 48 horas tras la ciru-gía y mantenerla hasta alcanzar un INR de al menos 2,0 tras reintroducir el AVK.

Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales de acción directa

A partir de lo publicado hasta el momento, y a pe-sar de las discrepancias entre las diferentes publica-ciones, se pueden hacer las siguientes recomenda-ciones de uso de los ACOD (apixaban, edoxabán y rivaroxaban, como fármacos con acción anti-Xa, y da-bigatrán, con acción antitrombina) (Tabla 3)1,3,5,6,10-16:

• Se deberá valorar la función renal, según el acla-ramiento de creatinina, de los pacientes que sigan tratamiento crónico con alguno de los ACOD -particularmente con dabigatrán- y vayan a ser sometidos a una intervención quirúrgica.

• Se aconseja estratificar el riesgo trombótico y he-morrágico. Las recomendaciones son las siguientes:

– En los pacientes que van a ser intervenidos de una cirugía dental o dermatológica menor, en los programados para cirugía de cataratas o en aquellos que se van a someter a un pro-cedimiento endoscópico sin polipectomía, se sugiere mantener el tratamiento anticoagu-lante con el ACOD hasta 24 horas antes de la intervención y reiniciarlo lo antes posible.

– En pacientes con riesgo trombótico bajo o moderado se sugiere suprimir el ACOD du-rante un tiempo que varía en función de la vida media del fármaco, la función renal y el riesgo hemorrágico: rivaroxaban y apixaban, de 1 a 3 días, y dabigatrán, de 2 a 4 días. No existen por el momento recomendaciones para el edoxabán, pero los comités de ex-pertos sugieren tratarlo como a los otros dos xabanes (rivaroxaban y apixaban).

– La terapia puente con una HBPM -suprimien-do el ACOD 5 días antes de la cirugía y ad-ministrando la HBPM durante los 3 o 4 días previos a esta- es una práctica que no debe ser habitual y debe reservarse para casos seleccionados en los que se considere que

Tabla 3. Propuesta de manejo perioperatorio de los anticoagulantes de acción directa.

ClCr: aclaramiento de creatinina; HBPM: heparina de bajo peso molecular

(*) En pacientes con función renal normal programados para un procedimiento de muy bajo riesgo hemorrágico (ver texto), se sugiere no interrumpir la administración del anticoagulante de acción directa (ACOD). En los casos de apixa-ban o dabigatrán (dos dosis diarias), la última administración se realizará 24 horas antes del procedimiento y se evitará la dosis inmediatamente anterior a este.

NOTA: la terapia puente puede asociar un mayor riesgo de sangrado, pero si se elige esta modalidad de manejo pe-rioperatorio, se sugiere aplicarla de forma similar a como se ha propuesto para la warfarina: suspender el ACOD 5 días antes de la cirugía y empezar con dosis terapéuticas de HBPM el día −4 (−3 si la función renal está alterada); en todos los casos, la última administración será 24 horas antes de la intervención (mitad de dosis).

Tiempo mínimo sugerido desde la última dosis administrada (días)

FÁRMACO APIXABAN-EDOXABÁN-RIVAROXABAN DABIGATRÁN

ClCr (ml/min) >50 30-50 >50 30-50

Bajo riesgo hemorrágico(*) 1 d 2 d 2 d 3 d

Moderado-grave riesgo hemorrágico 2 d 3 d 3 d 4 d

Alto riesgo trombótico Valorar individualmente la terapia puente con una HBPM


su beneficio sea superior a la supresión sim-ple.

– La reintroducción del ACOD se hará a las 24-48 horas de la intervención quirúrgica, una vez alcanzada la competencia hemostática.

Anestesia neuraxial en pacientes que toman fármacos anticoagulantes

La administración de fármacos que alteran la hemos-tasia puede interferir con la realización de las técnicas regionales, de forma que es necesario conocer cuáles son los intervalos de seguridad en relación con esta cuestión. De forma resumida, las recomendaciones más importantes se describen a continuación17-21.

Recomendación 1: heparina de bajo peso molecular

La realización de una técnica anestésica neuraxial debe seguir las siguientes recomendaciones de se-guridad (Figura 1):

• Si la HBPM se administra en régimen de profi-laxis previamente a la intervención quirúrgica,

la punción y/o inserción del catéter deberá rea-lizarse al menos 12 horas después de la última dosis.

• Después de una punción neuraxial o de la retira-da del catéter epidural, deberá haber un interva-lo de al menos 6 horas hasta la administración de la siguiente dosis de HBPM.

• Si la HBPM se emplea en dosis terapéuticas, el intervalo de seguridad recomendado desde la última dosis hasta la realización de una técnica regional neuraxial debe ser de al menos 24 horas. Se puede reiniciar la administración de la HBPM en el postoperatorio a partir de las 6 horas de realizar la técnica neuraxial (entonces, la primera dosis será profiláctica) o de las 24 horas si se con-sideran necesarias dosis terapéuticas.

Recomendación 2: antagonistas de la vitamina K

Las técnicas regionales neuraxiales no están plena-mente recomendadas en los pacientes anticoagu-lados de forma crónica con warfarina o acenocuma-rol, fundamentalmente por la dificultad de manejar la anticoagulación en el postoperatorio. Sin embar-go, se pueden practicar en aquellos pacientes en los que el AVK se ha retirado con tiempo suficiente y el INR se encuentra en el rango de la normalidad (en general, ≤1,4).

Figura 1. Esquematización de la ventana de seguridad para realizar técnicas neuraxiales, en relación con la administración de heparina de bajo peso molecular en dosis de tromboprofilaxis.

Puntuación neuraxial o retirada de catéter

Última dosis de HBPM

(al menos 12 h antes)Periodo de seguridad

(no administrar HBPM)

Siguiente dosis de HBPM

(al menos 6 h después)

-12 h + 6 h

HBPM: heparina de bajo peso molecular.


Recomendación 3: anticoagulantes orales de acción directa

Se puede considerar que un bloqueo neuraxial es equivalente a una intervención de alto riesgo hemo-rrágico y, por lo tanto, los tiempos de seguridad po-drían asimilarse a los recomendados en dicho tipo de cirugías. Si se considera imprescindible realizar una técnica neuraxial, se pueden seguir las siguientes su-gerencias básicas12,22-24:

• Deberá pasar un intervalo mínimo de 3 semivi-das para plantear el bloqueo (algunos autores recomiendan que se realice la punción neuraxial exclusivamente en el caso de haber hecho una terapia puente con HBPM y, por lo tanto, haber dejado un intervalo de al menos 5 días sin ACOD, equivalente a unas 6 semividas)25. En la posición menos conservadora, las sugerencias se resu-men en las siguientes: 2-3 días en el caso de los pacientes que toman xabanes de forma crónica y 3-4 días en el caso de los pacientes en tratamien-to con dabigatrán, en función del aclaramiento de creatinina.

• Aunque no hay acuerdo al respecto, se ha suge-rido que los test de hemostasia deben encon-trarse en el rango de la normalidad (inferior a una ratio de 1,2); en este sentido, es esencial el tiempo de tromboplastina parcial activado para el dabigatrán y el tiempo de protrombina para el rivaroxaban. Sin embargo, esta recomendación se ha puesto en entredicho recientemente y la mayoría de las guías no la apoyan.

• En todos los casos, se deberá valorar estricta-mente la necesidad y la relación beneficio/riesgo de la técnica neuraxial.

Recomendación 4: bloqueos periféricos

Para realizar bloqueos periféricos sobre un territo-rio profundo no compresible (fundamentalmente, los bloqueos del plexo lumbar posterior, ciático con abordaje parasacro, infraclavicular y retroorbitario),

se deberán seguir las mismas recomendaciones que para los bloqueos neuraxiales.

Si el bloqueo es sobre un territorio superficial o com-presible, no se necesita una ventana de seguridad en relación con los fármacos que alteran la hemostasia.

Anticoagulación y cirugía urgente

La anticoagulación producida por los fármacos AVK se puede revertir administrando vitamina K por vía oral o intravenosa, plasma fresco, concentrado de complejo protrombínico (CCP) o, incluso, factor VII activado. El efecto de cada uno de ellos es diferente en el tiempo (Figura 2), por lo que deben escogerse en función de la necesidad y la urgencia de la rever-sión26,27.

Las estrategias para neutralizar el efecto de los AVK pueden ser necesarias en pacientes que van a some-terse a cirugía urgente, en aquellos con un INR dema-siado elevado y que presenten riesgo de hemorragia por alguna razón, o en aquellos con una hemorragia debida -o, al menos, asociada- a la administración de AVK28.

Plasma frente a concentrado de complejo protrombínico

En los pacientes anticoagulados con un fármaco AVK el efecto neutralizador de los CCP es más rápido y más completo que el producido por el plasma, con infusión de mucho menos volumen29,30. Además, la acción correctora del plasma sobre el INR es de-pendiente de la dosis, pero su efecto no es lineal, y para normalizar el INR en un paciente que estuviera adecuadamente anticoagulado (es decir, con un INR entre 2,0 y 3,0 habitualmente) se debería administrar una gran cantidad de plasma (cercana a los 30 ml/kg). Esto, en la práctica, supone la transfusión de un vo-


lumen excesivo en la mayoría de las ocasiones. De forma general, una unidad de CCP presenta una con-centración de factores de la coagulación por unidad de volumen 25-30 veces mayor que el plasma fresco congelado, lo que supone que un vial de CCP de 500 UI equivale aproximadamente a 500 ml de plasma recién extraído y no manipulado (exceptuando que el CCP no posee fibrinógeno). Otras diferencias se re-sumen en la Tabla 426.

Manejo de los concentrados de complejo protrombínico para neutralizar los antagonistas de la vitamina K en el perioperatorio

La primera cuestión que hay que distinguir es si se trata de una reversión por cirugía no demorable (ac-tuación en menos de 6 horas), por cirugía demora-ble un máximo de 24 horas, o por cirugía demorable más de 24 horas. La indicación de administrar CCP se circunscribe a los casos de cirugía no demorable. La dosis es variable, aunque se han propuesto diferen-tes regímenes en dosis fijas o en función de diversas

variables solas o combinadas (peso, INR de base, INR objetivo, dosis según criterio personal)31. En general, la dosis de CCP depende sobre todo del INR de par-tida, aunque hay que contar también con el INR ob-jetivo que se plantee para iniciar la cirugía (Tabla 5).

Manejo de los concentrados de complejo protrombínico para la reversión en el paciente que sangra

La incidencia de episodios hemorrágicos asociados a los fármacos AVK está relacionada con el INR ob-jetivo, que se marca en función de la razón por la que se ha anticoagulado al paciente, la duración del tratamiento, el empleo concomitante de fármacos antiagregantes plaquetarios, factores propios del pa-ciente (recogidos en escalas de predicción del riesgo de sangrado, como la escala HASBLED, que incluye la edad, la existencia de patología hepática, la hiper-tensión arterial o la toma de alcohol, entre otros32) o la propia calidad de la monitorización28. Además, la incidencia se incrementa de forma muy importante

Figura 2. Evolución probable del INR en la reversión de los fármacos antagonistas de la vitamina K en función de la estrategia empleada (figuración empleando las dosis recomendadas habitualmente).

CCP: concentrado de complejo protrombínico; INR: cociente internacional normalizado.

Vitamina K v.o.

Vitamina K i.v.

Plasma fresco

CCP

CCP + vitamina K i.v.

2-4 hTiempo

INR

24-48 h6-8 h


en los casos en los que el INR se mantiene por enci-ma de 4,533.

Aunque se puede emplear plasma para controlar la hemorragia en estos pacientes, la rapidez se consi-gue administrando CCP junto con vitamina K. La lo-calización y gravedad del sangrado y el INR del pa-

Tabla 4. Diferencias esenciales entre el manejo del plasma fresco y de los concentrados de complejo protrom-bínico.

(*) La administración tanto de plasma fresco como de concentrado de complejo protrombínico para revertir la an-ticoagulación en pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K implica siempre un riesgo de eventos trombóticos, cuya incidencia es variable y dependiente de factores como la patología de base, la dosis administrada o el INR final que se obtenga con la reversión.

Plasma fresco Concentrado de complejo protrombínico

Volumen a administrar ++++ (hasta cinco veces más)

+

Disponibilidad En general, de 30 a 45 minutos Inmediata

Velocidad de administración Relativamente lenta Rápida (3-8 mL/min, variable en función del

preparado comercial)

Inactivación viral Azul de metileno Dos pasos

Compatibilidad de grupo Necesaria No necesaria

Riesgo de TRALI Sí No

Trombogenicidad* 0/+ +/+++

Contenido de factores Todos los factores II, VII, IX, X

Tabla 5. Dosificación orientativa de concentrado de complejo protrombínico en pacientes anticoagulados con un fármaco antagonista de la vitamina K que van a ser sometidos a cirugía urgente (demora inferior a 6 horas).

CCP: concentrado de complejo protrombínico; UI: unidades internacionales.(*) El INR objetivo al principio de la cirugía se puede establecer en 1,5, excepto en los casos de intervenciones de alto riesgo de sangrado (neurocirugía), en las que el INR objetivo será ≤1,2.(**) Dosis de CCP en UI totales estimadas para individuos de 60-80 kg de peso corporal. Siempre se debe acompañar de vitamina K intravenosa (5-10 mg).

INR* Dosis de CCP**

Desconocido 1.000-1.500 UI

1,5-2,0 500-1.000 UI

2,1-4,0 1.000-1.500 UI

4,1-6,0 1.500-2.000 UI

>6,0 2.000-2.500 UI

ciente determinan el protocolo que se debe emplear (Figura 3), aunque se ha postulado que una dosis es-tándar de 25 UI/kg es suficiente y adecuada para de-tener la hemorragia en la mayoría de los pacientes, lo cual simplificaría el protocolo y disminuiría el tiempo de control de la hemorragia34.


Figura 3. Propuesta de algoritmo para el manejo de la hemorragia en pacientes anticoagulados con un anta-gonista de la vitamina K, en función del tipo de sangrado.

AVK: antagonistas de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico; Hb: hemoglobina; INR: cociente internacional normalizado.

Valorar manejar la hemorragia masiva con fluidoterapia, transfusión de hematíes

y plaquetas.Valorar fibrinógeno.

Valorar monitorizar con test viscoelásticos.

SANGRADO MENOR SANGRADO MODERADO Disminución de Hb <2 g/dl

SANGRADO IMPORTANTE NO VITAL

Disminución de Hb ≥2 g/dl

SANGRADO VITAL (intracerebral, intraespinal,

gastrointestinal incontrolado, retroperitoneal, etc.)

¿INR >4,5?

Sí No

Retirar AVK (1-4 dosis)

Valorar de forma

individual al paciente

Monitorización estricta del INR y

seguimiento

Retirar AVK

Vitamina K 5-10 mg i.v.

¿Sangrado controlado?

¿INR >2,0?

Valorar individualmente CCP 500-1000 UI

o plasma 600-900 ml

Retirar AVK Retirar AVK

Vitamina K 10 mg i.v. + CCP en función del INR inicial

INR <1,5: no indicadoINR 1,5-2,0: 500-1000 UI

INR 2,1-4,0: 1000-1500 UIINR 4,1-6,0: 1500-2000 UI

INR >6,0: 2000-2500 UI

Monitorización estricta del INR

y seguimiento Vitamina K 10 mg/12 h

(máx. 3 dosis)

Vitamina K 10 mg i.v. + CCP en función del INR inicial

INR 1,2-2,0: 500-1000 UIINR 2,1-4,0: 1000-1500 UIINR 4,1-6,0: 1500-2000 UI

INR >6,0: 2000-2500 UI

No

SíNo

Sí


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Caso nº 1. Manejo periopera-torio de los fármacos anta-gonistas de la vitamina K en cirugía programada

El manejo perioperatorio de los fármacos con acción anti vitamina K (AVK) ha supuesto siempre un reto en el perioperatorio, pues el balance entre los riesgos trombótico y hemorrágico cobra aquí un mayor sen-tido y una mayor controversia.

Valoraremos en este caso a un paciente varón en tra-tamiento con acenocumarol (Sintrom®) y trataremos de resolver la problemática revisando el tema y apli-cando las últimas recomendaciones al respecto.

Antecedentes del paciente

El resumen del paciente, en relación con sus antece-dentes y las cuestiones relativas a la toma de AVK, es el siguiente:

• Paciente varón de 76 años que va a ser interveni-do de una colecistectomía por vía laparoscópica, por el diagnóstico de colelitiasis con varios episo-dios de cólico biliar.

Casos clínicos

Juan V. Llau Pitarch1, Raquel Ferrandis Comes2 1Jefe de servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Profesor asociado de Fisiología. Universidad de Valencia. 2FEA. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. Profesora asociada de Fisiología. Universidad de Valencia.

E-mail: [email protected]


• Es hipertenso en tratamiento, con buen control, y diabético adecuadamente tratado con dieta y un antidiabético oral. Realiza ejercicio moderado todos los días, paseando entre 1 hora y 1 hora y 30 minutos sin fatigarse, a pesar de que se le diagnosticó de arteriopatía secundaria a su hi-percolesterolemia; las cifras de colesterol ahora también están en un nivel aceptable.

• Hace algo menos de 2 años le diagnosticaron una arritmia cardiaca -concretamente una fibrila-ción auricular-, que debutó con un ictus de tipo accidente isquémico transitorio. Desde entonces está anticoagulado con acenocumarol. Los con-troles que se hace periódicamente muestran un INR estable, alrededor de 2,4-2,6.

Cuestiones por resolver

Para valorar adecuadamente al paciente, estudiare-mos el riesgo trombótico, el riesgo hemorrágico de esta intervención quirúrgica y el manejo del aceno-cumarol, y valoraremos si es necesario realizar una terapia puente con una HBPM.

Riesgo trombótico

El riesgo trombótico en los pacientes que se encuen-tran en fibrilación auricular se debe valorar median-te alguna de las dos escalas que actualmente están validadas: la escala CHADS o la escala CHA2DS2-VASc. La primera es más sencilla, pero se ha extendido mu-cho más la segunda porque la valoración que hace del riesgo trombótico, sobre todo en los pacientes de riesgo bajo o moderado, es mucho más exacta. Así pues, elegimos evaluar a este paciente con esta escala, que desarrollamos en la Tabla 1.

Por lo tanto, la valoración del riesgo trombótico de este paciente nos da una puntuación de 7 puntos (hiperten-sión, 75 años, diabetes, accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular), equivalente a un riesgo trombó-tico alto.

Riesgo hemorrágico

Respecto al riesgo hemorrágico, cabe diferenciar el riesgo de sangrado inherente a la propia intervención

quirúrgica del eventual incremento del sangrado es-perado a causa del efecto de un fármaco anticoagu-lante, que se valora con determinadas escalas, como la HASBLED. A nosotros nos interesa fundamental-mente el riesgo asociado al procedimiento, que po-demos clasificar, en este caso, como riesgo bajo. Las razones serían que se trata de un procedimiento en el que no es habitual transfundir porque el sangrado suele ser escaso y, si eventualmente hubiera una he-morragia, se podría detener de forma relativamente fácil y sin precisar medidas extraordinarias.

Por lo tanto, clasificamos el riesgo hemorrágico de este procedimiento en este paciente como riesgo hemorrá-gico bajo.

Manejo de la anticoagulación

La controversia más importante en relación con el manejo de la anticoagulación en los pacientes trata-dos con un AVK radica en si hay que aplicar la llamada terapia puente con un anticoagulante parenteral de corta duración, como la heparina de bajo peso mo-lecular (HBPM), o si es mejor suspender el fármaco directamente, sin sustituirlo por una HBPM. El debate se establece porque se ha publicado recientemente

Tabla 1.

Escala CHA2DS2-VASc Puntos

Insuficiencia cardiaca o FEVI <40% 1

Hipertensión arterial 1

Edad

Menor de 65 años 0

Entre 65 y 74 años 1

Mayor de 74 años 2

Diabetes mellitus 1

Ictus, embolia periférica o AIT 2

Enfermedad vascular periférica, coronaria o aórtica

1

Sexo femenino 1

Puntuación máxima 9

AIT: accidente isquémico transitorio; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.Puntuación del riesgo trombótico: bajo = 1-4 puntos; moderado = 5-6 puntos; alto = 7-9 puntos.


que el empleo de una HBPM suele implicar mayor riesgo de sangrado, sin disminuir el riesgo trombóti-co derivado de interrumpir el AVK. A la discusión se añade la dificultad de decidir la dosis de HBPM en aquellos pacientes en los que se realice la terapia puente.

Con todo, y a pesar de que la polémica no está zan-jada, en el momento actual podemos decir que la terapia puente se debe valorar en los pacientes con riesgo trombótico alto (como es el caso que esta-mos desarrollando). En este caso, la dosis de HBPM se ajustará en función de las características de cada paciente; en este sentido, pueden administrarse do-sis profilácticas, intermedias o terapéuticas. En gene-ral, se recomienda una dosis profiláctica de HBPM, excepto en los casos de riesgo trombótico muy alto (fundamentalmente, pacientes con antecedentes de ictus reciente), en los que la dosis será terapéutica.

Por lo tanto, en este paciente -que hemos clasificado como de riesgo trombótico alto y riesgo hemorrágico bajo-, el manejo más adecuado de la anticoagulación podría ser con terapia puente, administrando dosis pro-filácticas de HBPM.

Discusión

Los fármacos AVK de uso habitual en nuestro medio son los dicumarínicos: acenocumarol (Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®). Ejercen su acción antagoni-zando la vitamina K, inhibiendo la síntesis hepática de los factores de la coagulación II (protrombina), VII, IX y X, y también de las proteínas C y S, implicadas en la hemostasia fuera de la cascada de la coagulación.

Por vía oral se absorben bien, pero debido a su me-canismo de acción tienen un comienzo de acción lento, ya que se requiere eliminar los factores de coa-gulación ya sintetizados. Se fijan intensamente a las proteínas plasmáticas y se eliminan mediante me-tabolización hepática. Sus efectos anticoagulantes tienen una gran variabilidad interindividual y están expuestos a muchas interacciones con fármacos y alimentos, así como a errores e incumplimiento del tratamiento (muy frecuente en los pacientes que los

toman de forma crónica). Ello hace necesaria su mo-nitorización periódica y el ajuste de dosis frecuente. La monitorización, afortunadamente, es sencilla, rá-pida y está muy estandarizada mediante el cociente internacional normalizado (INR, del inglés internatio-nal normalized ratio). Debe situarse entre 2,0 y 3,0 en la mayoría de las indicaciones (tromboembolismo venoso, fibrilación auricular), aunque en algunas si-tuaciones de alto riesgo trombótico debe ser algo superior (prótesis vascular cardiaca mecánica en po-sición mitral).

En general, el manejo de los AVK ha mejorado mucho en los últimos años, y se ha ajustado tanto el tiem-po que deben retirarse antes de la cirugía como los criterios que establecen la necesidad de hacer o no terapia puente. Se han publicado muchas recomen-daciones al respecto, y una compilación sencilla de su uso perioperatorio se puede resumir como sigue:

• En los pacientes que van a someterse a una inter-vención quirúrgica menor con un riesgo hemo-rrágico mínimo (por ejemplo, cirugía dental o de cataratas), o que se van a someter a un procedi-miento endoscópico sin polipectomía, la mejor opción es no retirar los AVK. Una cuestión impor-tante es que el INR debe encontrarse en la banda inferior del rango terapéutico, es decir, entre 2,0 y 2,4.

• En la mayoría de los pacientes quirúrgicos es ne-cesario interrumpir el tratamiento con AVK. En ellos, una opción preferente es dejar de tomar el AVK 3 o 5 días antes de la intervención, en función del tipo de AVK que se considere (acenocumarol o warfarina, respectivamente). Se recomienda monitorizar el INR unas horas antes de la cirugía, y este debe encontrarse en rango para garantizar la competencia hemostática (en general, se con-sidera adecuado cuando es inferior a 1,5).

• En pacientes con alto riesgo de tromboembo-lismo se debe valorar la terapia puente con una HBPM. La dosis de HBPM de la terapia puente de-penderá del riesgo individual de trombosis y del riesgo de sangrado del procedimiento quirúrgi-co. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se usan dosis profilácticas de HBPM: si se trata de


acenocumarol, se suspende este el día −3 de la cirugía y se administran, por ejemplo, 40 mg de enoxaparina los días −2 y −1. Si es warfarina, el protocolo es similar (suspensión el día −5 y em-pleo de enoxaparina los días −4 a −1).

• Si el riesgo de tromboembolismo es moderado, la decisión final se basará en la valoración indi-vidual de los factores personales y quirúrgicos, aunque en general no se suele recomendar.

• Es muy importante que en los pacientes que reciban una dosis terapéutica de HBPM en la te-rapia puente (pacientes con riesgo muy alto de

desarrollar un tromboembolismo), se administre la última dosis 24 horas antes de la intervención quirúrgica.

• Por último, la anticoagulación en los pacientes en los que se haya realizado terapia puente se reintroducirá a partir del día siguiente a la inter-vención, con HBPM preferentemente en dosis profilácticas, aunque se pueden emplear dosis intermedias. Se sugiere incrementar las dosis de HBPM a partir de 48 h después de la operación quirúrgica, e iniciar posteriormente un protocolo de sustitución por el AVK para seguir con su anti-coagulación habitual.

Aspectos destacables

• En el manejo de los AVK en el perioperatorio debe considerarse tanto el riesgo trombótico del paciente como el hemorrágico del procedimiento quirúrgico.

• En algunas ocasiones, puede ser suficiente suspender el AVK durante 3 días (si se trata de acenocumarol) o 5 días (si se trata de warfarina), sin precisar terapia puente con una HBPM (riesgo trombótico bajo o algunos casos de riesgo mo-derado).

• En los casos de riesgo trombótico alto se sigue recomendando valorar la terapia puente con una HBPM. Las dosis varían en función del riesgo trombótico del paciente y del riesgo hemorrágico del procedimiento quirúrgico.


Caso nº 2. Paciente que debe ser intervenida quirúrgicamente de forma urgente y toma acenocumarol (Sintrom®)

Una de las situaciones más comprometidas para el equipo quirúrgico es enfrentarse a una intervención urgente de un paciente anticoagulado. La necesidad de revertir esa anticoagulación se debe balancear en todos los casos con el riesgo trombótico que supone necesariamente devolver al paciente a una situación de estabilidad y competencia hemostática.

Para tratar de clarificar los conceptos, valoraremos en este caso a una paciente en tratamiento con ace-nocumarol (Sintrom®), que debe ser intervenida de urgencia por una obstrucción intestinal.

Antecedentes de la paciente

Los antecedentes médicos de la paciente se resu-men en los siguientes aspectos:

• Mujer de 69 años que debe ser intervenida de forma urgente (en las próximas 3 horas) por una obstrucción intestinal aguda. Probablemente, esta obstrucción es debida a unas bridas, deri-vadas de una intervención previa (hace 2 años aproximadamente) por un adenocarcinoma de colon que se resolvió con una hemicolectomía derecha con anastomosis termino-terminal.

• Entre sus antecedentes encontramos una inter-vención de recambio valvular aórtico (prótesis aórtica metálica) hace 5 años, con buen resul-tado; desde entonces está anticoagulada con acenocumarol (Sintrom®). Cabe destacar que el control habitual del INR es estable y el último re-sultado, hace tan solo 10 días, de 2,6.

• No figuran otros antecedentes de interés.


• En el estudio preoperatorio de urgencias, los resultados más relevantes son los siguientes: Hb 11,3 g/dl, con microcitosis leve; leucocitos 18.560/μl, con desviación izquierda (neutrófilos 87%); plaquetas 287.000/μl; INR 2,5; TP-ratio 2,47; TPTa-ratio 1,1; fibrinógeno 3,7 g/l.

Cuestiones por resolver

Una vez visto el caso, las cuestiones más importantes que debemos resolver son la urgencia de la cirugía y la estrategia para revertir la anticoagulación aplican-do un protocolo específico de actuación.

Urgencia de la cirugía

Lo primero que hay que determinar es la necesidad intervenir quirúrgicamente de forma inmediata. No es fácil llegar a un consenso sobre la urgencia de una intervención. Podemos encontrar diferentes opinio-nes y definiciones: «cirugía urgente», «cirugía urgen-te-emergente», «cirugía emergente», «cirugía diferi-ble», «cirugía urgente-diferible», etc.

Con todo, las siguientes definiciones parece que son bastante aceptadas por la mayoría de los equipos quirúrgicos:

• Cirugía urgente no demorable: es la que requiere una actuación quirúrgica en menos de 6 horas.

• Cirugía urgente demorable: se trata de una inter-vención quirúrgica en la que no se pone en ries-go la vida del paciente si se retrasa un máximo de 24 horas.

• Cirugía demorable: en este caso, la cirugía puede posponerse al menos 24 horas sin que haya ries-go alguno para el paciente.

Estrategia para revertir la anticoagulación

Dado que se trata de una paciente anticoagulada correctamente y con el INR en rango terapéutico (re-cordemos que en la indicación de esta paciente el INR debe mantenerse entre 2 y 3), ante la urgencia de la cirugía debe plantearse una estrategia de rever-sión de la anticoagulación.

Comparando las posibilidades de actuación, debe-mos dilucidar si es suficiente con administrar vitami-na K o, en caso contrario, si es mejor usar plasma o concentrado de complejo protrombínico (CCP), que son las dos alternativas para esta indicación.

En este caso, la administración exclusiva de vitami-na K es insuficiente porque el tiempo de actuación hasta que revierta el efecto anticoagulante se puede prolongar hasta las 24-48 horas, y la cirugía no admi-te dicha demora. Por lo tanto, deberemos adminis-trar o bien plasma o bien CCP.

Para tomar la decisión, diremos que el efecto del CCP es más rápido y más completo que el del plasma, con mucho menos volumen. Además, la acción correcto-ra del plasma sobre el INR es dependiente de la dosis, pero su efecto no es lineal y para normalizar el INR en un paciente correctamente anticoagulado puede ser necesario un gran volumen de plasma (hasta 30 ml/kg). En la práctica, esto puede suponer la transfusión de un volumen excesivo y conducir al denominado en inglés TACO (sobrecarga de volumen asociada a la transfusión), especialmente en pacientes con pa-tología cardiovascular. De forma general, una unidad de CCP presenta una concentración de factores de la coagulación por unidad de volumen 25-30 veces mayor que el plasma. Algunas diferencias que en-contramos entre el plasma y los CCP se recogen en la Tabla 4 (en la página 13).

En todo caso, y aunque la administración de CCP en esta paciente parece la indicación primordial, una de las cuestiones que más controversias despiertan y sobre la que no es fácil alcanzar un acuerdo es con qué INR es seguro intervenir quirúrgicamente a un paciente. Evidentemente, la respuesta inicial es que depende del tipo de cirugía, y más concretamente del riesgo inherente a una determinada interven-ción quirúrgica. Las recomendaciones más habituales establecen que con un INR inferior a 1,5 la intervención quirúrgica se puede realizar, en general, sin riesgo he-morrágico (con excepción de determinadas situacio-nes, como la neurocirugía o las intervenciones del polo vascular del ojo, en las que el INR objetivo debe ser 1,2).

La dosis de CCP para revertir el efecto anticoagulante del fármaco AVK es variable, aunque se han propuesto


diversos regímenes con dosis fijas o en función de diversas variables solas o combinadas (peso, INR de base, INR objetivo). En la Figura 1 se desarrolla un algoritmo básico que nos ayudará a tomar la mejor decisión.

Discusión

Los CCP son preparados farmacéuticos purificados con actividad hemostática. Se obtienen a partir del plasma, mediante el fraccionamiento y la extracción posterior de factores que se pueden unir en grupos (factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X), transformarlos en crioprecipitados libres de plasma o bien obtener concentrados de un único factor hemostático. Los CCP comercialmente disponibles contienen diversas concentraciones de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, y se agrupan en CCP de tres factores (II, IX, X) o de cuatro factores (II, VII, IX, X). En nuestro medio, los CCP dispo-nibles son todos de cuatro factores.

Su principal indicación consiste en la reversión del efecto anticoagulante de los AVK (acenocumarol y warfarina). En esta indicación (pacientes con hemo-rragia activa o que precisen un procedimiento qui-rúrgico o invasivo de forma urgente no demorable), estos compuestos demuestran un efecto superior al plasma para disminuir el sangrado y/o las necesida-des transfusionales.

Los CCP también se han utilizado para reponer los déficits de factores específicos (especialmente el II y el IX), tanto congénitos como adquiridos, y para neutralizar la acción de los anticoagulantes orales di-rectos. En los últimos años se están utilizando para manejar el sangrado masivo incluso en pacientes no anticoagulados, especialmente cuando la disponibi-lidad de plasma freso congelado está limitada.

Es importante entender que, en este escenario, la indicación de administrar CCP se circunscribe a los casos de cirugía urgente que no admite demora (in-tervención quirúrgica en las próximas 6 horas). Por lo tanto, como se ha comentado anteriormente, y

Paciente anticoagulado con AVK

Cirugía no demorable (<6 h)

INR <1,5

INR 1,5-2

INR >2Valorar CCP 500-1000 UI

+ vit K, 5-10 mg i.v.

CCP INR desconocido o

INR 2-4: 1000-1500 UI INR 4-6: 1500-2000 UI INR >6: 2000-2500 UI (+ vit K, 5-10 mg i.v.)

CIRUGÍA (*)

(*) En casos de intervenciones de riesgo hemorrágico muy alto (p. ej. neurocirugía), el INR objetivo se debe modificar hasta ≤1,2 para iniciar la cirugía.AVK: fármacos antagonistas de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico; INR: cociente internacional normalizado.

Figura 1. Algoritmo de decisión para la reversión urgente de la anticoagulación en pacientes que toman anta-gonistas de la vitamina K.


Figura 2. Propuesta de algoritmo de reversión en los casos de cirugía no urgente (demorable 6-24 horas o más de 24 horas).

Paciente anticoagulado con AVK

Cirugía demorable ≥24 h Cirugía demorable 6-24 h

Vit K i.v. 5-10 mg/12-24 h

Cirugía (*)Valorar urgencia y/o

posibilidad de demora

INR ≤1,5 INR ≥1,5

(*) En casos de intervenciones de riesgo hemorrágico muy alto (p. ej. neurocirugía), el INR objetivo se debe modificar hasta ≤1,2 para iniciar la cirugía.AVK: fármacos antagonistas de la vitamina K; INR: cociente internacional normalizado.

dado que hemos desarrollado un caso en el que la cirugía no es demorable y la paciente debe ser inter-venida en menos de 6 horas, se aplicará el protocolo expuesto en la Figura 1.

Para completar el caso, reproducimos en la Figura 2 una propuesta conjunta de estrategias de reversión en los casos de cirugía demorable (ya sea entre 6 y 24 horas o incluso más allá de 24 horas).


Aspectos destacables

• En los pacientes anticoagulados que van a ser intervenidos de urgencia es importante revertir adecuadamente la anticoagulación y obtener una competencia hemostática adecuada.

• Cuando la cirugía no puede ser demorada, la administración de CCP y vi-tamina K intravenosa proporciona una reversión de la acción de los fárma-cos AVK que permite realizar la cirugía en circunstancias favorables.

• Es posible el uso de plasma para conseguir el mismo objetivo, pero su eficacia es menor que la de los CCP.

• Es imprescindible determinar un INR objetivo (en la mayoría de las oca-siones, igual o inferior a 1,5) y ajustar la dosis en función de este, teniendo en cuenta también otros parámetros, como el INR de partida o el peso del paciente.

• No hay que olvidar que la reversión de la anticoagulación implica un ries-go de eventos trombóticos que se sitúa alrededor del 7%, pero que se puede disminuir con una estrategia óptima de actuación.


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