Legionella i vatteninstallationer Hässleholm 2006-04-05

Görel Allestam

gorel.allestam@smi.ki.se

Vatten och Miljömikrobiologi

171 82 Solna

Tel 08 - 457 2448

SMI och Legionella

• Expertkunskap

• Utbrott och smittspårningar

• Epidemiologi

• Metodutveckling

• Miljöanalyser

• Kartläggningsstudier

• Konsultuppdrag

Vanliga frågor

• Finns det något gränsvärde?

• Finns det ofarliga legionellabakterier?

• Vad gör legionella speciell jämfört med andra organismer?

• Nollvision – är det realistiskt?

Odling av legionellabakterier

Kolonier av Legionella pneumophila från ett vattenprov

Verifiering av Legionella med IF

Legionella pneumophila sg 1; 1000x; --- 10μm

Innehåll

Legionellaprojektet – upplägg mikrobiologi

Övriga tillväxtställen

Kyltorn – bioreningar – tandläkarstolar mm

Legionella i vatteninstallationer Tekniska faktorer med risk för

samhällsförvärvad legionellainfektion

Samarbetsprojekt 2001-2004 Smittskyddsinstitutet

VVS Installatörerna

Boverket

Smittskyddsläkarna

Miljökontoren

Kliniskt Mikrobiologiska laboratorier

Referensgrupp: SoS, Klin lab, MHK, Sml

Studiens syfte

Att identifiera faktorer i den fysiska miljön

som befrämjar tillväxt av

legionellabakterier i tappvarmvattensystem

och som därmed kan innebära en

hälsorisk

1. Misstänkt legionellafall

2. Vattenprov - analyser

3. Legionellafynd i misstänkt smittkälla(or)

4. Teknisk inspektion av vattensystemet

5. Rapport över data enligt checklista

6. Typning av patient och miljöisolat

7. Riskanalys av tekniska och mikrobiologiska data

8. Rapport ”inom kort” på hemsidorna

Undersökningsmetod

Fall 1Patientdata Man, 59 år, L pn sg 1

subtyp OLDA Miljöprov Dusch (ospolat)

3200/100ml L pn sg 1 subtyp OLDA

Genotyp Samma Tekniska orsaker

Stort system, dragningar till övervåningen

Kommentar Pat även exponerad på KS men där har annan serotyp påvisats.

Åtgärder Omfattande, desinfektion med klordioxid

Fall 2

Patientdata Man 56 år, L pn sg 1 BellinghamMiljöprov Dusch spolat i bastu 2500/100ml,

L pn sg 4 PortlandGenotyp Ej samma Smittställe OklartTekniska orsaker Orenat sjövattenKommentar Uppgifter om flera fall förekom

Åtgärder vidtagna på vattnet

…….forts Fall 2 Sjövatten tas in på ca 3 meters djup via en 32mm plast slang via pump

Hydrofor till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 l

vvc finns ej.

Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandradjup via en 32mm plast slang via pump (bild 2), hydrofor till 4 st varmvatten beredare av märket Nibe på totalt 1600 liter. Bild 3.Vvc finns ej. Ledningarna är sparsamt isolerade och ligger i mot varandra. Bild 4

Fall 3

Patientdata Man, 50 år L bozemanii sg 2

Miljöprov Bubbelpool privat 360 000/100ml

L bozemanii sg 2

Genotyp Samma Tekniska orsaker

Bristfällig desinfektion

Kommentar Ytterligare ett fall och flera misstänkta

Antal fall under studieperioden

173 inrapporterade totalt till SMI

90 bedöms smittade i samhället

39 fall ingår i studien – 43%

15 kvinnor resten män

Medianålder 68 år (annars 56 år)

Mikrobiologiska resultat

Smittställe Bostaden 65 %

Smittkälla Tappvarmvatten (dusch) 39 90 %

Bubbelpool 4 10 %

Serotyp L pn sg 1 27 63 %

Subtyp OLDA och Bellingham

Legionella förekomst (F) och tillväxt (T)

• Sötvatten (F) ej i havsvatten

• Tappvarmvatten (T)• Tappkallvatten (T)• Kyltorn,

kylvattenbassänger (T)• Bubbelpooler (T)• Bioreningsanläggning (T)• Inomhusfontäner (T)

• Blomjord och kompost • Tandläkarstolar (T)• Dialysvatten (T)• Is från ismaskiner (T)• Processvatten, i mejerier

och andra industrier (T) • Befuktningsvatten för frukt

och grönsaker (T)• Fordonstvätt (T)

Maximala halter av legionella i olika system

Numerisk skala

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

Kylto

rnBio

renin

gBubbel

pool

Dusch

Logaritmisk skala

1

10

100

1000

10000

100000

1000000

10000000

100000000

1000000000

Kylto

rnBio

renin

gBubbel

pool

Dusch

KyltornAnläggningar med legionella

61%

3%

8%

28%

neg

10-100

100-1000

>1000

Underlag prover till SMI 2004 – feb 2005

Varför växer legionella i kyltorn?

• Hur mycket kan det bli?

• Varför är kyltorn en riskfaktor?

- komprimerad luftström

- friskluftsintag för nära

- installationsarbeten

- processarbete

EWGLIs aktionsvärden

Legionella

cfu/100ml

Antal bakterier

cfu/ml

Behov av åtgärd

<100 <10 000 Ingen - System under kontroll

<1 000 <100 000 Omprov - Se över kontrollåtgärder Gör en riskvärdering

>1 000 >100 000 Omprov – Chockdosering med biocid – Revidera kontrollåtgärder och riskvärdering för att kunna vidta relevanta åtgärder

Så får jag kontroll på mitt kyltorn

Identifiering av risker - Årstidsanvändning, uppstart, ålder?

Göra en riskbedömning

Upprätta kontrollprogram – Baserat på erfarenhet och

vägledning

Utföra analyser – Enligt EWGLI??

Vidta kontrollåtgärder – Biocider, rengöring sanering

Revidera riskbedömning – ….om och om igen ….

Det var här det började….

Utredning av legionellafall - en man som

arbetade på pappersbruket, dec 2004 • Dusch i hemmet Negativ• Dusch på arbetet Låg halt av L pn sg 4

• Luftningsbass 1 000 000 000 cfu/L

• Legionella från patient och miljö

L. pn sg 1 och samma genotyp

• MEN…. Ingen tydlig smittkälla,

aldrig varit närmare än 100m från bioreningen.

Studie av legionella i biorening på pappersbruk

• Hur vanligt är det med tillväxt av legionella i bioreningar?

• I vilka halter?• Kan kyltorn sprida legionella till bioreningen?• Vilka tekniska riskfaktorer finns det i bioreningen

som stimulerar legionellatillväxt?

• Bättre underlag behövs för riskvärdering och

åtgärder!!

ProvpunkterAntal prov med

Legionella

Kyltorn 3 / 12 (25%)

Luftningsbassäng 24 / 43 (56%)

Bioslam 21 / 39 (55%)

Alla pappersbruk 28 / 43 (65%)

Resultat

Legionella in aeration ponds, cfu/L (n = 42)

14%

19%

12%

12%

43%

>108

>107

>106

<106

Not isolated

Legionella in biosludge, cfu/gww (n = 38)8%

11%

18%

16%

47%

>106

<104

>104

>105

Not isolated

Rekommenderade åtgärder PUA meddelande 6 okt 2005

• Använd andningsskydd med filter P3 vid arbete vid eller omedelbar närhet av bioreningen och vid slamhantering

• Regelbunden rengöring av kyltorn

• Gör en riskbedömning och vidta nödvändiga åtgärder vid varje bruk

• Samråd bör ske med lokala tillsynsmyndigheter, Länsstyrelser och

kommunernas Miljö och hälsoskyddskontor

Slutsatser

• Många kända tillväxtfaktorer för legionella finns i bioreningen – rätt temperatur, syre, järn, närvaro av andra mikroorganismer…..

• Stor tidsvariation i legionellahalterna

• Enklare och känsligare analysmetoder behövs

• Begränsad påverkan av kyltorn på fynd av legionella i bioreningen

Obesvarade frågor

• Hur långt kan legionella spridas via luft

• Hur förhinda legionellatillväxt i biorening?

• Vilka kontrollerande åtgärder behövs?

• Hur stor är risken för den anställde eller

kringboende?

Internet

• smittskyddsinstitutet.se sök Fakta om sjukdomar, Statistik, Analyser/Vatten och Miljö

• vvsi.se Legionellahandboken (eller beställes från Svensk Byggtjänst)

• ewgli.com/guidelines/download European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated LD

• boverket.se Ladda ner broschyren: Har du legionella i dina vattenledningar?

Tack !

Svenska dokument

Stort tack för att ni kom och lyssnade!

Görel

…… och svar !!!!!

• Kontroll av legionellatillväxt är

möjlig och nödvändig i vissa vattensystem

Kyltorn Anläggningar med legionella

över aktionsgräns enligt EWGLI

64%

36%

OK

EJ OK

Underlag prover till SMI 2004 - feb 2005

Källa: Epid avd, SMI

19

6

31

35

0

20

40

60

80

100

120

1996 1998 2000 2002 2004 Medel96-04

An

tal

rap

po

rter

ade

fall

Samhällsförvärvade

Reseassocierade

Vårdrelaterade

Okända

Legionellos Smittvägar 1996-2004

Legionellos Ålders och könsfördelning 1994-2004

n= 890 , 629 män, 261 kvinnor

0

25

50

75

100

125

150

175

<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90

åldersgrupper

anta

l p

erso

ner

män

kvinnor

Källa: B de Jong Epid. avd SMI

Legionella kan ge två infektioner

Legionärssjuka Pontiac feber

Symtom Lunginflammation

Hög feber

Andningssvårigheter

Bröstsmärtor Torrhosta Förvirring

Influensaliknande

Feber

Huvudvärk

Muskelvärk

Inkubationstid 2-14 dagar, normalt 5-6 24-38 timmar!

Antal som insjuknar vid ett smittotillfälle

0,4-14%

(uppgift från sjukhus)

> 95%

(Ex vid bad i bubbelpool)

Familjen Legionellaceae 48 arter varav 18 har associerats med sjd

L. erythra sg 1-2L. anisa

L. longbeach

ae sg 1-2

L. bozemanii sg 1-2

L. pneumophila sg 1-16

L. micdadei

L. jordanis

L. oakridgensis

L. sainthelensi

L. hackeliae L. parisiensis

L. tusconensis

L. dumoffi

L. birminghamensis

L. wadsworthiiL. erythra sg 1-2L. anisa

L. longbeach

ae sg 1-2

Legionellautbrott

Årtal Ort/Land Orsak Antal fall1979-80 Västerås Kyltorn 631990-91 Värnamo sjh Duschvatten 31 2002 Skövde Bubbelpool 23/242004 Lidköping Kyltorn >152004 Gävle Bubbelpool ca 30

1999 Holland Inomhusfontän 2262001 Murcia Kyltorn 449

Utbrott i England & Wales 1980-2003

Källa Utbrott LD PF

Kyltorn 33 528 36

Varmvatten24 70 0

Bubbelpool 6 53 7

Övriga 66 39 1

Okända 57 174 16

Totalt 129 864 60

Källa: John Lee, Information från CDSC

Legionellautbrott i Lidköping Aug - Sep 2004

• Sjukdomsfall - minst 15

• Kyltorn - 5 st med legionella

• Duschvattenprov - 3 med legionella

• Samma genetiska typ hos patient och

i kyltorn men inte i duschvatten

Kartläggningsstudie 1992 i 13 kommuner

knappt 1000 prov

11 av 13 kommuner, 85% 7 av 10 sjukhus, 70%

25% Varmvatten n=437 4% Kallvatten n=3970% Vattenverk n=22

Endast L. pneumophilapåvisades, vanligast serogrupp 3,6

Källa: Szewzyk och Stenström. R9:1993 Byggforskningsrådet

0

5

10

15

20

25

30

35

<10 <100 <1000 <10000 >10000

cfu/100ml

anta

l pro

v

Kall

Varm

Varmvattensystem tillväxtfaktorer

• Temperatur 20-45• Biofilm• Förrådsberedare• Amöbor • Brist på desinfektion• Cirkulation