UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE INGENIERA GEOGRFICA, AMBIENTAL Y ECOTURISMO ESCUELA PROFESIONAL DE INGENIERA AMBIENTAL

TRABAJO SOBRE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR AGUA Y SANEAMIENTO, VECTORES Y ZOONOSIS: LEGIONELOSIS

CURSO: SANEAMIENTO AMBIENTAL I

POR:BAUTISTA BAYGORREA, MichaelINOUE VELARDE, Jos HitoshiQUINTERO URBAY, Franck JeyssonPROFESOR:RAMIREZ CHAVEZ, Marco Antonio

LIMA- PER2015

A nuestros padres:Quienes nos guan y apoyan en cada nueva etapa.

INTRODUCCIONDurante muchos aos la humanidad ha venido presentado desafos, con lo que respecta a ellos mismos, sus comunidades, su ambiente y principalmente su salud. El hombre a lo largo de los tiempos desarroll su ingenio y elabor herramientas para explotar la tierra y sus recursos, a consecuencia de la manipulacin podemos observar aguas contaminadas, as como la calidad del aire deteriorado y otros grandes cambios ms; al mismo modo se han desarrollado las enfermedades transmisibles, que haciendo nfasis en las estadsticas de diferentes libros y artculos, llegaron a porcentajes alarmantes de infectados e incluso de muertes a nivel mundial; sin embargo a la actualidad por intermedio de la Organizacin Mundial de la Salud y dems entidades aliadas, se ha venido combatiendo, aunque a la actualidad existan un gran nmero de estas sin un tratamiento o diagnstico claro, por lo que, para ello se vienen estructurando planes de prevencin, control y normativas, que buscan mejorar la calidad de asistencia; aunque estos planes an se desarrollen de manera pausada, seguirn siendo un desafo para la salud.Esta monografa est diseada de manera prctica y estructurada para poder comprender la enfermedad de la Legionelosis, que viene a ser una enfermedad transmisible, por lo que, se recopil y orden la informacin de la siguiente manera: en el primer captulo se detallan las generalidades y la definicin de las enfermedades infecciosas, luego en el segundo captulo se desarroll una estructura ms concreta que contiene a la historia, la definicin, el agente infeccioso, las manifestaciones clnicas, sintomatologa, las causas y las zonas de mayor incidencia de la Legionelosis; en el tercer captulo se hace referencia al diagnstico y tratamiento, destacando los principalmente utilizados; luego llegamos al cuarto captulo donde se desarrolla las medidas preventivas y en el finalmente quinto captulo se hace mencin a dos casos clnicos de Legionelosis y su intervencin oportuna.De esta manera esta monografa busca destacar la importancia de las investigaciones con respecto a la enfermedad de la Legionelosis as como las intervenciones que se desarrollan en el campo de la salud, para combatirlas prevenirlas y tener un control ms eficaz de sus sntomas y consecuencias.

Quintero Urbay, Franck Jeysson

INDICEIntroduccin........pg. 3ndice..pg. 4CAPITULO I: GENERALIDADES DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES1.1 Definicin.pg. 51.2 Importancia...pg. 5CAPITULO II: LEGIONELOSIS O ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS2.1 Historia.pg. 6 2.2 Definicin de la enfermedad....pg. 72.3. Agente infeccioso....pg. 72.3.1. Caractersticas de la bacteria..pg. 72.3.2. Viabilidad, propagacin y transmisin...pg. 82.4. Manifestaciones clnicas..pg. 92.5 Sintomatologa......pg. 102.6. Causas..pg. 11 2.6. Zonas geogrficas de la enfermedad....pg. 11CAPITULO III: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO3.1. Diagnostico..pg. 133.2 Tratamiento.......pg. 13CAPITULO IV: MEDIDAS DE PREVENCION4.1. Medidas de prevencin, control y erradicacin......pg. 14

CAPITULO V: CASO CLINICO Y ESTADISITICAS

CONCLUSIONES.....pg. 17ANEXOS...pg. 18

CAPITULO IGENERALIDADES DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

1.1. Definicin Para Misa, A., Vignolo, J., Herrera, M., Bruno, A., Blsamo, A. (s.f.), las enfermedades transmisibles son definidas como Enfermedades causadas por un agente especfico o sus productos txicos, que se produce por su transmisin desde una fuente o reservorio a un husped susceptible (Pg. 3). Por otro lado Silva (2007) refiere que las enfermedades transmisibles cumplen caractersticas, que precisa de un agente causal, que suele ser nico, exgeno y capaz de reproducirse.

1.2. ImportanciaLas enfermedades transmisibles han sido la causa ms frecuente de muerte en el mundo. En el ao de 1993 se reportaron muchos casos de enfermedades infecciosas y parasitarias equivalente a 16, 4 millones de personas, estos casos fueron aumentando a lo largo de los aos siendo eje principal para la atencin de la Organizacin Mundial de la Salud. Segn Hartigan (2001) Los epidemilogos, hablan de una red causal (Krieger 1994) que atribuye la presencia o ausencia de infeccin a la existencia de interacciones entre el husped, el agente y el medio ambiente, sigue prestndose ms importancia al proceso de enfermedad que a las races socioestructurales de las que emana. (Pg.1)

CAPITULO IILEGIONELOSIS O ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS

2.1. Historia.Para (SEIMC, 2006) La legionelosis o enfermedad del legionario se conoce desde 1976, cuando ms de 200 veteranos ex combatientes norteamericanos (Legin Americana), durante un congreso en un hotel de Filadelfia, contrajeron un proceso infeccioso pulmonar que caus la muerte de24 de ellos. Los esfuerzos del Center for Disease Control (CDC) para aclarar el origen de este brote culminaron con la identificacin de un nuevo microorganismo desconocido hasta entonces. En honor a los ex combatientes fallecidos por su particular trofismo por el pulmn recibi el nombre de Legionella pnuemophila. Sin embargo, el microorganismo haba sido responsable, an no identificado, del primer brote conocido de la enfermedad del legionario acaecido en un hospital de Washington DC en 1965. Legionella se relacion asimismo con un brote de fiebre de corta duracin y sin neumona (fiebre de Pontiac) que haba afectado, en 1968, al personal sanitario y a los visitantes del Oakland County Health Departamen en Pontiac, Michigan (EE.UU.).Desde 1976 han sido numerosos los casos declarados de infecciones por Legionella adquiridos en el ambiente comunitario u hospitalario. En ambos casos se asocian a la contaminacin de diferentes sistemas de suministro de agua y, en ocasione, a determinados edificios o instalaciones. Los casos se presentan espordicamente o en forma de brotes. (Pg. 419)

2.2. Definicin de la enfermedadEn el documento cientfico de (Scielo, 2008) seala la enfermedad como:Legionella es una bacteria ambiental. Su hbitat es las aguas dulces de lagos y ros. Se encuentra en bajas concentraciones en el plancton al interior de protozoos como Hartmannella y Acanthamoeba, o formando parte de la biopelcula. A travs de las redes de agua potable, accede a equipos tales como torres de refrigeracin, sistemas centralizados de agua caliente, equipos de aerosolterapia y sistemas de agua climatizada entre otros. A partir de estas instalaciones, Legionella puede infectar al hombre por inhalacin de micro-aerosoles contaminados con la bacteria. Se reconocen dos formas clnicoepidemiolgicas de la infeccin: fiebre de Pontiac, forma no neumnica, en general autolimitada, descrita como un Flu like; y legionelosis: neumona con alteracin del estado de conciencia. (Pg. 208)

2.3. Agente infecciosoSegn Organizacion Panamerica de la salud (2005) las legionelas son bacilos gramnegativos con poca capacidad de tincin, que requieren cistena y otros nutrientes para proliferar in vitro. De los 18 serogrupos de L. pneumophila reconocidos hasta la actualidad, el serogrupo 1 es el que causa la enfermedad con mayor frecuencia. Se han aislado microorganismo tales como L micdadei, L bozemanii, L longbeachae y L. fumoffii, predominantemente en pacientes inmunodeprimidos y con neumona. En total se conoce 35 especies de Legionella, con 45 serogrupos, como mnimo. (Pg. 400) (Vase anexo 1 y 2).

2.3.1. Caractersticas de la bacteria Legionella pneumophila es una bacteria Gram negativa perteneciente a la familia Legionellaceae. Tiene forma bacilar o de bastn con un tamao entre 0,3-0,9 x 2-20 micras. Es aerobia estricta, no forma endospora ni cpsula y presenta movilidad debido a flagelos polares o laterales. (Instituto Nacional de seguridad e higiene en el trabajo, 2012)Para Scielo (2008) la Legionella pertenece al Dominio: Bacteria; Linaje: Gamma Proteobacteria; Orden: Legionellales; Familia: Legionellaceae; Gnero: Legionella. Actualmente se han identificado 42 especies y ms de 64 serogrupos. Legionella pneumophila serogrupo 1, responsable de ms de 90% de los casos de legionelosis, es un bacilo gramnegativo de 0,3 a 0,9 m de ancho y desde 1,5 a 15 m de largo. Se puede presentar como cocobacilo en los tejidos infectados y formas bacilares alargadas en los medios de cultivo. (Pg. 208)

2.3.2. Viabilidad, propagacin y transmisin Con respecto a su viabilidad, segn Instituto Nacional de seguridad e higiene en el trabajo (2012) refiere que la bacteria se aloja en reservorios de agua dulce, lodos y agua estancada; siendo sus principales hospederos los humanos y las amebas, organismos donde logran desarrollarse con mayor facilidad. La Legionella tiene una capacidad de sobrevivencia de un amplio intervalo de condiciones fsico-qumicas, siendo principalmente sensible a la radiacin UV y a la desecacin, llegando a no sobrevivir durante mucho tiempo en el aire. Su crecimiento se da en temperaturas entre los 35C y 37C, aunque en algunos casos es capaz de multiplicarse entre los 20C y los 45C.Por otro lado podemos encontrarlos en el medio libre formando parte de las biocapas que se forman en los ecosistemas naturales, lo que le otorga mayor proteccin de esta manera resiste a los procesos de depuracin o de tratamientos del agua, tambin se ha podido observar en mayor frecuencia como contaminante en equipos de almacenamiento y distribucin de agua y equipos de aerosolterapia. Su propagacin y transmisin de la bacteria se realiza por bioaerosoles contaminados o por aspiracin, para los hombres los principales focos de contaminacin son los tanques de almacenamiento de agua, los sistemas de calefaccin, de agua caliente, las torres de refrigeracin, los condensadores evaporativos y aquellos sistemas que mantienen el agua a una temperatura ptima para el crecimiento de la bacteria. Sin embargo, cualquier elemento que pueda producir aerosoles puede ser un foco de contaminacin. No se ha observado la existencia de evidencia de contaminacin por la ingesta directa con el agua contaminada o por contacto de persona a persona. Por otro lado se ha podido ver que las actividades de mayor incidencia de la enfermedad son la agricultura, silvicultura, explotacin forestal, jardinera, suministro de agua, actividades de saneamiento, gestin de residuos, limpieza urbana, actividades sanitarias y laboratorios.

2.4. Manifestaciones clnicas Seala SEIMC (2006) que las manifestaciones clnicas de la legionelosis comprende desde cuadros paucisintomticos, seudogripales (fiebre de Pontiac), pulmonares y extrapulmonares. El periodo de incubacin que presentan la mayora de casos es de 2-10 das, se han descrito tambin periodos de incubacin de hasta 20 das. Forma paucisintomtica:En esta forma la mayora de los individuos no presenta antecedentes de enfermedad sintomtica por Legionella (SEIMC, 2006. Pg. 420 ). Lo que nos seala que no se observan sntomas y existira una seroprevalencia de anticuerpos frente a la Legionella. Fiebre de PontiacEsta viene a ser la forma no neumnica de la infeccin por Legionella, siendo L. pneumophila serogrupos 1y 6 y L. micdadei las especies ms frecuentes implicadas en estos casos. La enfermedad se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre, cefaleas, tos y artromialgias. La evolucin en benigna, se autolimita en pocos das y no se produce neumona ni complicaciones extrarespiratorias. (SEIMC, 2006. Pg. 421) Forma pulmonarSEIMC (2006) en este caso la neumona es el sndrome clnico predominante. En este punto resulta difcil distinguir la neumona por Legionella de otras neumonas de adquisicin nosocomial o comunitaria. Solo el contexto epidemiolgico y la presencia de algunas variables podran darnos una leve sospecha (cefalea, confusin, diarreas, hiponatremia, cratincinasa elevada o grave). Forma extrapulmonarEste caso abarca infecciones por Legionella en localizaciones distintas a la pulmonar y sin afeccin neumnica simultnea, que incluyen sinusitis, pericarditis, pielonefritis, pancreatitis y endocarditis. En estos casos es probable que la puerta de entrada siga siendo respiratoria, que la va de diseminacin sea hematgena y que la expresividad clnica pulmonar sea mnima. Contrastan estos casos con los de infeccin de heridas quirrgicas por Legionella, relacionadas con el uso de agua contaminada. (SEIMC, 2006. Pg.421)

2.5. Sintomatologa Para World Health Organization (2007) los sntomas que se presentan en la enfermedad son los siguientes: Prdida de fuerza (astenia) Fiebre alta Dolor de cabeza Tos no productiva y seco En ocasiones, expectoracin sanguinolenta Escalofros Dolor muscular Dificultad para respirar, dolor en el pecho Diarrea (25-50% de los casos) Vmitos, nuseas (10-30% de los casos) Manifestaciones del sistema nervioso central, tales como confusin y delirio (50% de los casos) La insuficiencia renal Sndrome pseudo-gripal (Moderada a severa influenza) Prdida de fuerza (Astenia), cansancio Fiebre alta y escalofros Dolor muscular (Mialgia) Dolor de cabeza Dolor en las articulaciones (Artralgia) Diarrea Nuseas, vmitos (En una pequea proporcin de la gente) Dificultad para respirar(Disnea) y tos secaPero a menudo no llega a evidenciarse sntomas. (Pg. 2)

2.6. CausasLa enfermedad del legionario es causada generalmente por L. pneumophila, pero en algunos casos, uno o ms adicional organismos tambin pueden estar involucrados, resultando en una infeccin mixta (polimicrobiana). Cultura de estos co-infectores ha revelado un amplio espectro de organismos, incluyendo bacterias aerbicas (aquellos que requieren libre o disuelto de oxgeno, tales como Mycobacterium tuberculosis), bacterias anaerobias (los de ambientes sin oxgeno tales), virus y hongos (Roig y Rello, 2003). (World Health Organization, 2007. Pg 35)

2.6. Zonas de incidencia de la enfermedad Se ha podido conocer que la legionelosis es unaenfermedad ampliamente diseminada, detectndose casos espordicos todo el ao principalmente en las estaciones de verano y otoo. Se notificaron casos en Amrica del Norte, Australia, frica y Europa, siendo de mayor incidencia los pases industrializados.A pesar dequela legionelosises un problemabien conocido, los pases en desarrollo no presentan redes de vigilancia para notificar los casos, sin embargo por lo contrario en las poblaciones vulnerables e el problema de la legionelosis no es realmente conocido.Los lugares donde se evidenciaron mayor nmero de casos son los siguientes: EnEEUU,segn datos de los CDC,entre 8.000 y18.000personas son hospitalizadascon legionelosis.Tambin se detect que ms del 20% de los casos notificados de esta enfermedad se relacionaban con algn tipo de viaje. EnEuropa,es una enfermedad infrecuente, notificada en forma de infecciones aisladas, con tasas de incidencia (segn los ECDC) de 1,16 casos/100.000 habitantes, entre los aos 2009 y 2010 se incrementaron al el 17%. El mayor nmero de casos registrados se dan en Francia, Turqua e Italia, que representan el 62% de los casos europeos. En 2011 se registraron dos brotes de mayor entidad, uno en Italia (17 casos) y en Grecia (15 casos). EnEspaa,segn los datos obtenidos de la vigilancia epidemiolgica de la enfermedad, se detectaun aumento en la frecuenciade casosde un 52% desde 1997 (191 casos declarados) hasta el 2009 (1315 casos). Esto se debeprobablemente a una mejora en la deteccin y en la notificacin de la enfermedad, ms que por un aumento de la incidencia real de la enfermedad. (Asociacin de mdicos de sanidad exterior , 2012)

CAPITULO III DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

3.1. DiagnsticoPara SEIMC ( 2006) refiere que: El diagnstico clnico en los ltimos aos ha desarrollado diferentes mtodos para su deteccin de legionelosis, aunque el cultivo de muestras respiratorias sigue siendo el mtodo de referencia ya que tiene, a diferencia de otros mtodos habituales, una alta sensibilidad y permite la deteccin de otras especies diferentes de L. pneumophila. Adems del cultivo, la deteccin de Legionella por inmunofluorescencia directa, la deteccin de antgeno en orina, el diagnstico serolgico y las pruebas de biologa molecular completan las posibilidades diagnsticas de esta infeccin. (Pg. 421)

3.2. Tratamiento.La eritromicina se ha considerado el tratamiento de eleccin de la neumona por Legionella, basndose en estudios retrospectivos y en una amplia experiencia clnica. Sin embargo, en los ltimos aos se ha cuestionado su indicacin en determinados casos debido a la aparicin de otros antibiticos ms activos y con menos efectos secundarios que la eritromicina. La eritromicina ejerce un efecto de inhibicin reversible en el modelo intracelular de Legionella. sta es la razn de que en lo pacientes inmunodeprimidos puedan observar recidivas de la enfermedad al finalizar el tratamiento.De los nuevos medicamentos, la azitromicina (macrlido) muestra un efecto inhibidor irreversible sobre Legionella y demostrando ser eficaz para el control de esta infeccin. Por otro lado la fluoroquinlas (ciprofloxacino, ofloxacino y levofloxacino) son antibiticos que demostraron mayor actividad contra la Legionella realizado en estudios experimentales. El tratamiento con macrlidos se extiende de 10 a 14 das incluso llegando a prolongarse al menos 21 das para evitar la aparicin de recidivas (SEIMC, 2006). Vase (anexo 3)

CAPITULO IVMEDIDAS DE PREVENCION

4.1. Medidas de prevencin, control y erradicacinResulta difcil el control de la enfermedad de la legionelosis debido a la ubicuidad, debido a que las fuentes potenciales son muy variables. Para SEIMC (2006) sugiere que las medidas preventivas deben de empezar realizando diseos de instalaciones adecuadas, un correcto mantenimiento de las mismas, el control estricto de la temperatura y de los niveles de cloro, asimismo la deteccin precoz de problemas causados por el estancamiento del agua. Por ello se aconseja medidas de desinfeccin complementarias as como sistemas de ionizacin con cobre y plata, que hasta la fecha han demostrado eficacia para el control de casos y para la reduccin de recuentos ambientales. Para World Health Organization (2007) el foco de la atencin en la gestin de riesgos debe de situarse en la prevencin de la proliferacin, de este modo desarrollar planes de seguridad del agua, conociendo la temperatura normal del funcionamiento del suministro de agua y utilizar como mtodo, la gestin de riesgos especficos para la salud, definiendo claramente las acciones.Resulta importante resaltar el inters que se debe de tener con la proteccin del agua y la contaminacin de esta, puesto que viene a ser este la fuente de desarrollo de diversidad de agentes patgenos. El Instituto Nacional de seguridad e higiene en el trabajo (2012) hace referencia a tomar precauciones estndar en lugares de mayor riesgo tales como los hospitales o centros sanitarios tales como: utilizacin de guantes en el contacto con agua contaminada, proteccin respiratoria con mascarillas autofiltrantes por lo menos FFP2 o mscaras con filtros P2 en tareas que puedan generar aerosoles o en lugares donde la bacteria pueda encontrarse dispersa en el aire, tambin la proteccin ocular con gafas de proteccin o pantalla facial en caso de proyecciones o salpicaduras.

CAPITULO VCASO CLINICO

Se ha buscado informacin de estadsticas de casos de la enfermedad legionelosis en el Per, sin embargo en fuentes confiables tales como en Ministerio de Salud y en el Instituto Nacional de Epidemiologa del Per no se mencionan ni detallan, as tambin la informacin en artculos o revistas mdicas es escasa. (Vase anexo 3)En Scielo (2002) se describen 8 casos clinicos con neumonia adquirida en la comunidad (NAC) de situacion grave, cuyo antigeno urinario para Legionella pneumophila serogrupo1 result positivo, 2 mujeres y 6 hombres. La edad promedio entre el rango de 42 a 76 aos. Cuatro de ellos eran fumadores activos, otros cinco pacientes presentaban enfermedades cronicas siendo la mas frecuente la hipertension arterial y el alcoholismo. La tos persistente fue un hecho comun en todos ellos, asi como la disnea, no obstante la diarrea solo estuvo presente en uno de ellos, solo uno ingreso afebril (35,6C) y el resto present una temperatura promedio (39C). Las complicaciones mas frecuentes fueroon lahipoxemia, insuficiencia renal aguda,compromiso de conciencia, ventilacion mecanica, uso de drogas vasoactivas e hipotencion.Desde su ingreso todos los pacientes recibieron medicacion una combinacion de ceftriaxona ms claritromicina oral o levofloxacino endovenoso, pero al conocer el resultado positivo de Legionella pneumophila serogrupo1 el tratamiento fue simplicado a levofloxacino por un periodo de 21 dias; ninguno de los pacientes fallecieron, pero por la gravedad de sus cuadros su estadia hospitalaraia duro de 13 a 19 dias. (vea anexo 4 y 5)Por otro lado Roldan Cabanillas y Garcia Rioja (2007) nos muestran otro caso y su atencion en la ciudad de Guadalajara Mexico. El paciente de 46 aos, presenta como antecedentes el ser fumador de 40 paquetes al ao y de haber pasado por cirugia de colesteoma con paralisis facial periferica derecha residual, no sigue de tratamiento habitual, una semana antes de ser internado refiere que se hosped en un hotel. El paiente acude al medico de guardia del centro de salud por fiebre de ms de 39, sin otra sintomatologia acompaante y con exploracion fisica normal, por lo que le recentan paracetamol. Al dia siguiente acude a su medico de cabecera por persistencia de fiebre y no existen variaciones en la exploracion y decide continuar con la medicacion, a los 5 dias tras persistir la fiebre y aparecer disnea y tos con expectoracin hemoptoica, por lo que el paciente es remitido al Servicio de Urgencias Hospitalarias donde se le practican diversas pruebas complementarias: hemograma, bioqumica, GAB, Rx de trax (infiltrado alveolar bilateral con derrame pleural derecho), Ag Neumococo en orina (negativo), hemocultivo (estril), baciloscopia de esputo (no se observan BAAR) y antgeno de Legionella en orina (positivo). Con estos resultados el paciente es diagnosticado de neumona bilateral adquirida en la comunidad por Legionella Pneumophila, siendo internado y siguiendo el tratamiento antibitico intravenoso (ceftriaxona, levofloxacino y rifampicina) y oxigenoterapia a alto flujo y tras 10 das de intubacin orotraqueal progresa favorablemente.

CONCLUSIONLa Legionelosis es una enfermedad que posee varias clasificaciones y serogrupos, cada uno de ellos con sintomatologas diferentes. Se ha observado que en algunos casos puede presentarse de manera asintomtica y en otros llegar a mayores complicaciones, sin embargo tras el analizar los pocos casos en referencias, esta enfermedad posee tratamientos eficaces para su cura, todo ello gracias a la instauracin de medidas de mejora, control y proteccin mediante tratamientos de los distintos sistemas crticos, se ha avanzado en la prevencin de la dispersin del agente biolgico y los resultados de la enfermedad, reconociendo as que una oportuna deteccin de los sntomas y del agente patgeno favorece los resultados de mejoras.En la bsqueda de artculos relacionados a esta enfermedad en el Per, los resultados fueron escasos, por lo que se da a entender que no se evidencian casos o quiz estos no son detectados. Por ello resulta importante la investigacin de este agente en el Per, la toma de medidas de desarrollo normativo y el cuidado adecuado del agua principalmente en zonas alejadas, a quienes la informacin no llega. Si nos enfocamos en su epidemiologa, la enfermedad se presenta an como un reto a superar, por lo que ser necesario estructurar y unir medidas de salud pblica y comunicacin del riesgo, estos cambios nos conducirn al mejor conocimiento y control preventivo de la aparicin de la legionelosis. Como se ha podido detallar lneas arriba el agente patgeno suele adherirse a lugares donde existe agua, aerosoles, etc. Por ello se requiere mayor inspeccin y supervisin de las diferentes instalaciones en los centros de trabajo, hospitales, escuelas y dems lugares; haciendo prevencin se pondrn barreras contra esta enfermedad.

ANEXOSAnexo 1

Anexo 2

Anexo 3

Anexo 4

Anexo 5Radiografa de trax

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