leikkauspotilaan nestehoidon yleisperiaatteet · 2017. 2. 9. ·...

Leikkauspo*laan nestehoidon yleisperiaa3eet aikuisella

Anestesiakurssi 2013, Naantali Eija Jun6la, LT

Anestesiologian ja tehohoidon el, OYS

Elimistön neste*lat ja elektrolyy*t

Doherty M, Buggy DJ. BJA 2012;109:69-‐79

Elimistön neste*lat ja elektrolyy*t

Doherty M, Buggy DJ. BJA 2012;109:69-‐79

I.V.

Nestehoidon yleiset tavoi3eet � Normaalin verivolyymin ja Hb-‐konsentraaOon ylläpito varmistaa riiRävän sydämen minuu6Olavuuden ja hapen kuljetuksen elimistön eri osiin

� Normaalin sydämen minuu6Olavuuden ja soluvälinesteen Olavuuden ylläpito varmistaa häiriöRömän O2 siirtymisen keuhkorakkuloista vereen ja verestä edelleen kudoksiin ja soluihin

� Normaalin solunsisäisen ja –ulkopuolisen nesteiden Olavuuden ja koostumuksen ylläpito varmistaa soluille stabiilin kemiallisen ympäristön, joka vaaditaan normaaleihin fysiologisiin toimintoihin liiRyviin biokemiallisiin reakOoihin

25.3.2013 Eija Jun6la

Nestehoidon kolmikanta

Perustarpeen tyydytys

Jatkuvien menetysten korvaus

Tapahtuneiden menetysten korvaus

25.3.2013 Eija Jun6la

Leikkaus ja nestehoito

•  Vallalla olleet käsitykset: – PreoperaOivisesO poOlaat ovat paastoamisen seurauksena hypovoleemisia

– Haihtuminen lisääntyy dramaa6sesO kirurgin viiltäessä ihon

– Menetykset ’kolmanteen Olaan’ edellyRävät reilua täyRöä

– Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman

Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-‐40


•  SEURAUS: Ø ReilusO posiOviinen nestetase Ø Painon nousu jopa 10 kg

Ø KomplikaaOot ↑ Ø HaavainfekOot Ø Happeutumishäiriö (keuhkopöhö)

Ø Hengityskonehoito pitkiRyy

Ø Tehohoito-‐ ja sairaalahoitoajat ↑ Ø Kuolleisuus ↑

Painon nousu vs. kuolleisuus

Lowell et al. CCM 1990;18:728-‐33

Periopera*ivisen nestetaseen vaikutus

Glassford et al. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:102-‐110

’Restrik*ivinen’ vs. ’liberaali’ nesteytys

•  Isoissa operaaOoissa restrikOivinen nesteytys vähentää komplikaaOoita

•  Päiväkirurgiassa liberaalimpi nesteytys vähentää PONV:a ja kipua ja parantaa keuhkofunkOota

•  Ongelmana ko. nestetystapojen yksikkökohtaisesO vaihtelevat määritelmät



– Hikoilu ja haihtuminen lisääntyy dramaa6sesO kirurgin viiltäessä ihon




VeriOlavuus on yleensä normaali myös paastoamisen jälkeen







Haihtumisen lisääntyminen on arvioitua vähäisempää







’Kolmannen Olan’ olemassaoloa ei ole pystyRy osoiRamaan, puhumaRakaan kvanOfioimisesta

’Fluid shihing’ 5-‐72 t





– Hypervolemia on harmitonta, koska munuaiset pystyvät säätelemään/poistamaan nesteylikuorman Chappell D et al. Anesthesiology 2008;109:723-‐40

Infusoidun nesteen poistoon elimistöstä menee vuorokausia: NaCl 0.9% 1500-‐2000 ml – poistoon menee terveelläkin 2 pv


•  Menetykset: –  Jatkuvat:

•  Virtsa •  Haihtuminen

–  VaikuRavat ECF-‐Olaan, eivät yleensä muuta suonensisäisiä kolloidiosmoo6sia olosuhteita

–  Korvaus ensisijaisesO kristalloideilla –  Kirurgiasta johtuvat:

•  Verenvuoto –  VaikuRavat IV-‐Olaan, kaikkia veren komponenReja menetetään

–  Komponen6terapia •  Fluid shihing

Perustarpeen tyydytys

Jatkuvien menetysten korvaus

Tapahtuneiden menetysten korvaus

’Fluid shiDing’ •  Tyyppi I

–  Fysiologinen –  Verisuonten seinämä ehyt –  Pääosin veRä ja elektrolyyRejä

•  Tyyppi II –  Patologinen –  Verisuonten seinämä

vaurioitunut (OBS! glykokalyx) –  Proteiinipitoinen neste –  Kirurgia, mekaaninen vaurio,

endotoksiinit, iskemia, tulehdus –  Hypervolemia provosoi



•  Normaalien kardiovaskulaaristen kompensaaOomekanismien ’inhiboituminen’ – Sympaa6sen hermoston salpaus yleisanestesian tai laajojen sentraalisten puudutusten myötä Ø VasodilataaOo

Ø Hoito vasokonstriktoreilla

Vasteohja3u nestehoito

•  Goal-‐directed therapy, GDT – Nestehoitoa ohjataan protokollan mukaisesO, monitoroitavien muuRujien perusteella •  esim. CO, SV, CVP, PCWP…

– TodeRu vähentävän komplikaaOoita ja lyhentävän sairaalassaoloaikaa

– Tutkimuksia eritoten keuhkovalOmokatetrilla ja esofagus-‐Dopplerilla

Vasteohja3u nestehoito

RELIEF-‐tutkimuksen nestehoitoprotokolla

Glassford et al. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:102-‐10

Nestehoidon monitoroin* ≈ hemodynamiikan monitoroin*

Eds et al. Crit Care Med 2006

StaaLset parametrit

•  TäyRöpaineet – Keskuslaskimopaine – CVP -‐ CVC, PAC – Kiilapaine – PCWP -‐ PAC

•  Volumetriset muuRujat –  ITBV, GEDV -‐ PiCCO – R/LVEDA, R/LVEDV -‐ TTE/TEE – MV inflow ja TDI (E, A, E’, A’…) -‐ TTE/TEE

Täy3öpaineet -‐ Ei kuvaa veriOlavuuRa eikä

ennusta vasteRa nesteytykselle •  ’StaOc variables, such as CVP and PAOP, cannot adequately indicate changes in preload or reliably predict fluid responsiveness’

»  Renner et al. Best Pract & Research Clin Anaesth 2009

•  ’CVP should no longer be rouOnely measured in the ICU, operaOng room, or emergency department’

» Marik et al. Chest 2008

Volumetriset muu3ujat

•  PiCCO ja LidCO – Arteriapainekäyrän pulssiaaltoon perustuvia CO-‐miRareita

–  PiCCO:lla voidaan lisäksi määriRää esikuormaa kuvaavat loppudiastolinen veriOlavuus (ITBV) ja kammioiden loppudiastolinen Olavuus (GEDV)

–  Tutkimustulokset ITBV:n ja GEDV:n suhteen risOriitaisia

Dynaamiset parametrit •  MV:n aiheuRama ITP:n vaihtelu → RV:n esikuorman ja SV:n vaihtelu → LV:n esi-‐ ja jälkikuorman sekä SV:n vaihtelu – SPV, ΔUp, ΔDown – PPV, ΔPP (%) (Ppmax-‐PPmin)/(Ppmax+Ppmin) – SVV – PVI – LVOT VTI, Ao VTI (Doppler)

•  Beat-‐to-‐beat

Dynaamiset vs. StaaLset suureet

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

SpontaanisO hengiRävillä poOlailla...

Heenen Crit Care 2006

Dynaamisten mi3austen rajoitukset

•  Validoitu vain MV:ssa olevilla ja siihen täydellisesO sopeutuneilla

•  Tulokseen vaikuRaa –  hengityksen kertaOlavuus –  PEEP –  Alentunut keuhkojen ja rintakehän komplianssi / avoin rintakehä

–  RVF, ↑PAP –  Koholla oleva IAP –  Vasopressorit –  Arytmiat

Käytössä olevat nesteet

•  Tulisi rinnastaa lääkkeisiin – Kristalloidit •  Isotoninen keiRosuola, NaCl 0,9% •  Ringerin liuos (asetaa6/laktaa6)

– Kolloidit •  GelaOini •  Hydroksietyylitärkkelys •  Albumiini

–  (VerituoReet ja hyytymistekijäkonsentraaOt)

Käytössä olevat nesteet

≈20% jää iv

<10% jää iv

≈ 40-‐90% jää iv

Authors’ conclusions The administraOon of buffered fluids to adult paOents during surgery is equally safe and effec*ve as the administraOon of non-‐buffered saline-‐based fluids. The use of buffered fluids is associated with less metabolic derangement, in parOcular hyperchloraemia and metabolic acidosis. Larger studies are needed to assess robust outcomes such as mortality.

Authors’ conclusions HS reduces the volume of intravenous fluid required to maintain paOents undergoing surgery but transiently increases serum sodium. It is not known if HS effects paOent survival and morbidity but it should be tested in randomized clinical trials that are designed and powered to test these outcomes.

Conclusions: The quality and quanOty of data evaluaOng 6 % hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) as a resuscitaOon fluid has increased in the last 12 months. PaOents randomly assigned to resuscitaOon with 6 %HES 130 are at significantly increased risk of being treated with RRT

Conclusion and Relevance In criOcally ill paOents requiring acute volume resuscitaOon, use of hydroxyethyl starch compared with other resuscitaOon soluOons was not associated with a decrease in mortality. Moreover, aher exclusion of 7 trials performed by an invesOgator whose research has been retracted because of scienOfic misconduct, hydroxyethyl starch was associated with a significant increased risk of mortality and acute kidney injury. Clinical use of hydroxyethyl starch for acute volume resuscitaOon is not warranted due to serious safety concerns.

What this study adds • This systemaOc review includes the results of four recent randomised clinical trials of HES 130/0.38-‐0.45 comprising more than 3000 paOents with sepsis • The pooled analysis of trials showed that treatment with HES increased the risk of having renal replacement therapy, red blood cell transfusion, and severe adverse reac*ons • It seems unlikely therefore that HES provides overall clinical benefit for paOents with sepsis

Authors’ conclusions There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitaOon with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitaOon with crystalloids, in paOents with trauma, burns or fo l lowing surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their conOnued use in clinical pracOce can be jusOfied.

leikkauspotilaan nestehoidon yleisperiaatteet · 2017. 2. 9. ·...

Documents