PENDAHULUAN

Leishmaniasis adalah vektor penyakit yang disebabkan oleh protozoa intraseluler obligat yang termasuk dalam genus Leishmania dan disebarkan oleh gigitan dari beberapa spesies lalat pasir. Ada sekitar 21 dari 30 spesies yang menginfeksi manusia. Ada banyak jenis leishmaniasis tetapi dua jenis yang paling umum adalah Leishmaniasis kulit yang menghasilkan luka kulit, dan leishmaniasis visceral yang berdampak pada beberapa bagian internal tubuh seperti penyakit marrow, limpa, hati & tulang juga disebut sebagai penyakit agas, leichmaniosis, kala azar, demam hitam, demam dum dum atau espundia. Penyakit ini dimulai dengan tumbuhnya papula (bintil) yang membesar & pada akhirnya menjadi ulkus puru atau luka bernanah tidak terasa sakit (nyeri). Lesi dapat sembuh dengan sendirinya dalam beberapa minggu/beberapa bulan dan terkadang dapat bertahan setahun atau lebih. Infeksi Leishmania dapat menghasilkan penyakit kulit yang dikenal sebagai leishmaniasis kulit. Hal ini dapat berdampak pada selaput lendir dengan berbagai banyak kejadian, sebagian besar itu menyebabkan bisul. Ini mungkin menghasilkan luka pada kulit yang muncul seperti penyakit lain seperti penyakit Hansen, TBC kulit, sifilis, kanker kulit dan infeksi jamur.

LEISHMANIASIS

A. DEFINISILeishmaniasis adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit protozoa yang termasuk dalam genus Leishmania dan ditularkan lewat gigitan sejenis lalat genus Lutzomyia dan Phlebotomus.[1]B. EPIDEMIOLOGILeishmaniasis endemik di 90 negara di Asia, Eropa Selatan, dan Afrika. Lebih dari 90% kasus leishmaniasis viseral terjadi di 3 daerah, yaitu Asia Selatan (India, Bangladesh dan Nepal), Afrika Timur (Sudan), Amerika Selatan (Brazil). [1]Leishmania donovani tersebar di India, Afrika, Eropa (sekitar laut tengah), Amerika tengah dan selatan. Leishmania tropica endemis di sekitar laut Tengah, Laut Hitam, Afrika, Amerika tengah dan selatan, Arab, India, Pakistan, dan Ceylon. Leishmania brasiliensis ditemukan di Amerika Tengah dan Selatan ( mulai dari Guetemala) sampai ke Argentina Utara dan Paraguay. Di Indonesia penyakit ini belum pernah ditemukan. [1]

C. ETIOLOGIEtiologi dari Leishmaniasis adalah genus Leishmania. Ada tiga spesies yang penting bagi manusia, yaitu : 1) Leishmania donovani yang menyebabkan Leishmaniasis viseral atau kala azar 2) Leishmania tropica yang menyebabkan leismaniasis cutaneus atau oriental sore 3) Leishmania braziliensis menyebabkan leismaniasis mukokutis atau Espundia. [1]Phlebotomus longipalpis adalah vektor dari tiga spesies Leishmaniasis tersebut. Adalah lalat yang berukuran kecil, berwarna kuning/ kelabu dan seluruh badan berbulu serta mengalami metamorfosis sempurna dengan mulut tusuk isap, baik lalat jantan maupun lalat betina keduanya mengisap darah. Habitat lalat ini terutama pada lubang yang terdapat dionggokan tanah. [1]Genus Leishmania mempunyai dua stadium, yaitu: a) stadium amastigot atau stadium leishmania yang terdapat pada manusia dan hospes reservoar dan b) stadium promastigot atau stadium leptomonas yang terdapat pada vektor. Pada waktu lalat Phlebotomous mengisap darah penderita leishmaniasis, stadium amastigot terhisap dan dalam lambung berubah menjadi stadium promastigot, berkembang biak dengan cepat dan menjadi banyak dalam waktu 3-5 hari. Kemudian stadium promastigot bermigrasii ke saluran yang ada di probosis. Stadium promastigot adalah stadium inefektif dan dapat ditularkan kepadda manusia atau hospes reservoar, bila lalat tersebut mengisap darahnya. Kemudian di dalam badan manusia stadium promastigot masuk ke dalam sel makrofag dan berubah menjadi stadium amastigot. Stadium amastigot berkembang biak secara belah pasang longitudinal dan hidup di intraselular. Transmisis secara langsung dapat terjadi melalui luka gigitan lalat.[2]

D. PATOGENESISPatogenesis Leishmaniasis dimulai saat parasit masuk melalui gigitan lalat betina ke dalam tubuh host dan melalui mekanisme fagositosis masuk kedalam makrofag atau sel dendritik pada kulit. Hal ini kemudian mengaktifkan respon imun yang ditandai dengan perekrutan makrofag dan sel T ke tempat terjadinya infeksi. Respon patologis dari infeksi Lesishmania sangat tergantung pada faktor genetik dari host yang terinfeksi. Walaupun secara keseluruhan masih belum dapat dimengerti dengan jelas, beberapa faktor akhir akhir ini telah dapat diidentifikasi dengan pendekatan genetik misalnya kecenderungan diferensiasi sel T helper menjadi TH2 pada individu - individu tertentu akan meningkatkan resiko tertular penyakit ini secara signifikan. Paradigma ini telah dapat didemonstrasikan pada hewan uji ( tikus ), dimana produksi IFN- oleh sel TH1 dan sel NK dapat menimbulkan kekebalan. Induksi IL-12 membuat sel T naif berdiferensiasi menjadi TH1 dan memicu produksi IFN- oleh TH1 dan sel NK yang pada akhirnya akan meningkatkan secara signifikan efisiensi makrofag untuk membunuh Amastigote intraselular. Berlawanan dengan ini, pada individu yang beresiko tinggi terjadi induksi IL-4 yang memicu diferensiasi sel T naif menjadi TH2 yang akhirnya mensekresi IL-10. IL-10 inilah yang mendeaktivasi respon pengaktifan TH1 dan dianggap memiliki peranan penting pada progresi penyakit Visceral Leishmaniasis.[3,4]Mekanisme imunologi yang terjadi pada tikus seperti yang telah dijabarkan diatas tidak seluruhnya dapat diterapkan pada manusia. Walaupun demikian prinsip utama dari patogenesis Leishmaniasis adalah penyembuhan dan kekebalan dari infeksi ulang sangat berhubungan erat dengan respon sel TH1, produksi IFN-, dan aktivasi makrofag secara efektif untuk membunuh Amastigote. Untuk suatu penyakit dimana imunitas seluler memegang peranan penting, tidak mengejutkan bahwa ekspresi Major Histocompatibily Complex ( MHC ) pasti juga terlibat. Pada tikus telah terbukti bahwa perbedaan ekspresi MHC berhubungan erat dengan perbedaan resiko untuk Visceral Leishmaniasis. Peranan ekspresi MHC pada Cutaneous Leishmaniasis telah terbukti juga pada manusia dan diperkuat juga oleh percobaan pada hewan ( tikus ). [3,4] Cutaneous Leishmaniasis Disebabkan oleh spesies L. tropica dan L. mexiccana. Patogenesis Cutaneous Leishmaniasis adalah saat makrofag yang terinfeksi parasit mengaktifkan reaksi imun yang menyebabkan terjadinya suatu proses inflamasi berkepanjangan karena ketidakmampuan makrofag membasmi parasit secara tuntas. Terjadinya kerusakan pada jaringan kulit diperkirakan karena terjadi abnormalitas produksi Nitric Oxyde Species ( NOS ) dan Oksigen Reaktif serta produksi Tumor Necrosis Factor/TNF- dan TNF-. [1,3,4]

Mucocutaneus LeishmaniasisDisebabkan oleh spesies L.brasiliensis. Patogenesis dari Mucosal Leishmaniasis sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan jelas. Hanya sedikit individu yang mengalami hal ini dan tampaknya faktor genetik kembali berperan besar dalam proses yang terjadi. Faktor genetic host telah diimplikasikan pada sebuah studi patogenesis pada masyarakat Venezuela dan menemukan bahwa sebuah alel tertentu yang mengkode TNF- berhubungan dengan meningkatnya faktor resiko penyakit ini. [1,3,4] Visceral LeishmaniasisDisebabkan oleh spesies L. donovani. Proses patogenesis yang terjadi pada Visceral Leishmaniasis disebabkan oleh masuknya makrofag yang terinfeksi ke dalam jaringan retikulo-endothelial ( Nodus limfe, Limpa, dan Sel sel Kupher di Hepar ) dan akhirnya menyebabkan proses inflamasi dan kerusakan jaringan pada bagian bagian tersebut. Masa inkubasi dari Visceral Leismaniasis biasanya berlangsung lebih lama hingga bertahun tahun, dan malnutrisi merupakan faktor resiko utama dalam perkembangan penyakit ini. [1,3,4]

E. MANIFESTASI KLINIS

1. Cutaneous leishmaniasisPembengkakan kulit muncul sekitar 2 minggu sampai beberapa bulan setelah gigitan lalat pasir dan dapat berjumlah satu atau multipel. Dipengaruhi oleh spesies Leishmania dan respon imun host, lesi bermula sebagai papul kecil dan berkembang menjadi plak kering atau krusta ulserasi dengan batas tegas. Lesi satelit seringkali nampak. Lesi ini tidak terasa sakit kecuali terjadi infeksi sekunder. Nodus limfatik lokal seringkali membesar. Gejala sistemik jarang terjadi, akan tetapi demam ringan dalam waktu singkat kadang menyertai onset penyakit. [1,5]

12Gambar 1 & 2. Leishmaniasis kutaneus

2. Muco-cutaneous leishmaniasis ( espundia ) Lesi awal dapat tunggal atau multipel pada kulit yang terbuka. Pada mulanya berbentuk papul yang dapat terasa gatal atau nyeri, kemudian berubah menjadi nodular. Setelah itu dapat menjadi ulkus atau papilomatosa. Penyembuhan lokal terjadi dalam beberapa bulan atau satu tahun. Gejala yang muncul pada regio nasal dan oral dapat terjadi bersamaan dengan lesi awal, setelah lesi awal sembuh, atau beberapa tahun sesudahnya. Mukosa pada septum nasi anterior biasanya menjadi bagian yang pertama kali terserang diikuti oleh destruksi ekstensif pada jaringan lunak dan kartilago pada hidung, mulut, dan bibir. Kerusakan dapat juga menyerang laring dan faring. Infeksi bakterial sekunder seringkali menyertai kondisi ini. Limfangitis, Limfadenitis, demam, penurunan berat badan, keratitis, dan anemia sering menjadi gejala penyerta. [5,6]

4

3

Gambar 3&4. Leishmaniasis Mukokutaneus

3. Visceral leishmaniasis ( Kala Azar )Sebuah lesi lokal biasanya nodular dan non-ulseratik dapat mendahului manifestasi sistemik dari penyakit ini akan tetapi seringkali tidak nampak atau tidak dirasakan oleh penderita. Mulai terjadinya serangan biasanya 2 minggu setelah infeksi atau tiba tiba. Demam menggigil dan berkeringat seringkali memuncak dua kali dalam sehari, dan dapat diikuti dengan batuk batuk, diare, lemah, hingga penurunan berat badan. Limpa akan membesar secara progresif dan mengeras diikuti oleh perbesaran hepar dan limfadenopati generalisata.Terjadi hiperpigmentasi kulit, terutama pada tangan, kaki, abdomen, dan dahi yang terlihat dengan jelas terutama pada penderita yang berkulit terang. Pada penderita kulit hitam, sering didapati erupsi ulseratik, petechiae, perdarahan pada hidung dan gusi, jaundice, edema, dan asites. Penurunan berat badan terus terjadi, dan kematian terjadi dalam hitungan bulan atau 1-2 tahun. [1,5,6]

7

665

Gambar 5,6,7. Leishmaniasis Visceral (Kala Azar)

F. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dengan melihat tanda dan gejala klinis seperti yang telah dijelaskan pada patogenesis sebelumnya. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis leishmaniasis yaitu [1,6]: Spesimen : Aspirasi limfonodi, kerokan dan biopsi dari tepi lesi, bukan bagian tengah, penting pada bentuk kutaneus; aspirasi limfonod, darah, dan pungsi limpa, hati, atau sumsum tulang penting pada kala azar. Discharge purulen tidak penting untuk diagnosis, walaupun kerokan nasal bisa berguna. Suatu teknik Enzyme Linked Immunoassorbent Assay (ELISA) menggunakan antigen t0-kDa telah diteliti untuk mendeteksi leishmaniasis visceral. Pemeriksaan mikroskopis : Olesan dan irisan yang dicat Giemsa bisa menunjukkan amastigot, terutama dalam material dari kala azar dan dibawah tepi luka kulit. Biakan : Medium NNN adalah medium yang paling umum digunakan. Serologi : Tes formol- gel (aldehid) dari Napier adalah tes nonspesifik yang mendeteksi kadar globulin serum yang meningkat pada kala azar.A. Leishmania donovaniDiagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis, kemudian ditegakkan dengan [6] : Menemukan parasit dalam sediaan darah langsung, biopsi hati, limpa, kelenjar limfe dan pungsi sumsum tulang penderita Pembiakkan dalam medium NNN Inokulasi bahan pada binatang percobaan Reaksi imunologi

B. Leishmania tropicaDiagnosis ditegakkan dengan [1]: Menemukan parasit dalam sedian apus yang diambil dari tepi ulkus atau dari sedian biopsi Pembiakan dalam medium NNN Reaksi imunologi

C. Leishmannia brasiliensisPenegakan diagnosis leishmania brasiliensis sama dengan penegakan diagnosis leishmania tropica. [1]:

G. TATA LAKSANATerapi untuk kasus kasus Leishmaniasis masih jauh dari adekuat karena beberapa faktor, yaitu toksisitas obat, waktu terapi yang panjang, dan seringnya dibutuhkan rawat inap. Drog of Choice untuk Leishmaniasis adalah antimonial pentavalen, baik sodium stiboglukonate atau meglumine antimoniate. Resistensi dan kegagalan terapi menjadi hal yang umum ditemui pada kasus Leishmaniasis. Obat obatan second-line yang digunakan apabila terapi dengan obat obat lini pertama tidak responsif adalah formulasi deoksikolat dari Amphotericin B, contohnya AmBisome dan Miltefosine. Akan tetapi obat secon line ini masih sangat mahal sehingga membatasi penggunaan secara luas.[5,7,8]NAMA OBATDOSISEFEK SAMPING

Sodium Stiboglukonat( Pentostam ) 20 mg antimony(Sb)/kgBB/hari. IM atau IVGejala gastrointestinal, lemah, demam, myalgia, arthralgia, phlebitis, ruam.Jarang : anemia hemolitik, hepatitis,kerusakan ginjal dan jantung, pankreatitis

Amphotericin B( AmBisome )

3 mg/kgBB/hari pada hari ke 1-5, 14, dan 21 dan dapat diulang 4 mg/kgBB/hari pada hari ke 1-5, 10, 17, 24, 31, dan 38 pada individu dengan gangguan respon imunGejala gastrointestinal, demam, menggigil, dispnea, hipotensi, toksisitas renal dan hepar

Pentamidine Isethionate2-4 mg/kgBB/hari IM atau IV

Paromomycin (Aminoside)Topikal, 2 X sehariToksisitas renal dan telinga

Miltefosine

2.5 mg/kgBB/hari, dosis terbagi selama 3-4 mingguMuntah, diare, teratogenik

KESIMPULANLeishmanasis merupakan sebuah sindroma klinik dimana akan ditemukan berbagai kondisi klinis yang saling berhubungan dalam perjalanan penyakitnya. Penyakit ini berasal dari infeksi protozoa subgenus Leishmania atau subgenus Viannia yang ditularkan melalui perantaraan vektor spesies tertentu lalat pasir yaitu Lutzomyia subfamili dan Phlebotominae subfamili. Wilayah habitat vektor ini sangat berpengaruh pada persebaran penyakitnya, selain itu peran reservoir host yaitu rodensia dan anjing juga tidak dapat dilepaskan begitu saja.

Leishmaniasis dapat menimbulkan berbagai akibat pada penderitanya, dan yang terparah adalah kematian khususnya pada Visceral Leishmaniasis ( Kala Azar ). Patogenesis dari leishmaniasis sendiri saat ini masih belum dapat dimengerti secara utuh, akan tetapi diduga berkaitan erat dengan faktor genetika dari host yang diserang. Saat ini, kebutuhan akan obat obatan ( termasuk vaksin ) maupun sarana diagnostik yang lebih mudah merupakan tantangan bagi para praktisi medis di negara negara endemik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar FKUI. 2008. Buku ajar parasitologi kedokteran ed. 4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI2. Walker, Guerrant, Weller. Tropical Infectious Disease. McGraw Hill. 2004;Vol.13. Nancy Malla , R.C. Mahajan, Pathophysiology of visceral leishmaniasis - some recent concepts. Indian J Med Res 123, March 2006, pp 267-274 Available at : http://medind.nic.in/iby/t06/i3/ibyt06i3p267.pdf [Accesed : April, 12 2015]5. Fauci AS. "Leishmaniasis". In Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS.Harrison's Book of Internal Medicine.McGraw Hill. 2008; Ed.176. K. Kishore, V. Kumar, S. Kesari, D.S. Dinesh, A.J. Kumar, P. Das , S.K. Bhattacharya, Vector control in leishmaniasis. Indian J Med Res 123, March 2006, pp 467-472 Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16778324 [Accesed : April, 12 2015]7. Mc Phee, Papadakis, Tierney, 2007, CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 46th ed, Mc Graw Hill Medical8. J. Soto, J. Toledo, P. Gutierrez,R. S. Nicholls, J. Padilla, J. Engel, C. Fischer, A. Voss, and J. Berman, Treatment of American Cutaneous Leishmaniasis with Miltefosine, an Oral Agent. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:e5761 Available at : http://cid.oxfordjournals.org/content/33/7/e57.long [Accesed : April 14, 2015]

5