lek

Psihijat.dan., Suppl. 1 /2000/32/1/27-40/ Remeron u lečenju depresije kao model farmakoekonomske analize 27

Stručni rad UDK 615.214.32.036

REMERON U LEČENJU DEPRESIJE KAO MODEL FARMAKOEKONOMSKE ANALIZE*

Apstrakt: Sa povećanjem ukupnih troškova zdravstvene nege širom sveta i ograničenošću zdravstvenih resursa, sve veća pažnja se posvećuje farma-koekonomiji koja definiše trošak kao ukupnu vrednost svih resursa upotrebljenih za produkciju zdravlja ili za njegovo održavanje. Depresija je ones-posobljavajuće stanje sa značajnim ekonomskim opterećenjem društva kako u pogledu direktnih, indirektnih i neodređenih troškova. Samim tim, lečenje depresije pored direktne dobiti za pacijenta ima i socijalne i ekonomske prednosti. Mirtazapin (Remeron), noradrenergički i specifični serotonergični antidepresiv (NaSSA) i pored viših troškova leka, generalno je povezan sa nižim indirektnim troškovima, negativnim efektima i kraćim vremenom početka delovanja i sličnim efektima na kvalitet života kao i SSRI, pa predstavlja efikasnu alternativu u lečenju depresije. Sigurnost i efikasnost nisu više jedine značajne karakteristike farmaceutskih proizvoda i farmakoekonomske analize treba da doprinesu ekonomskoj efikasnosti zdravstvenog sistema putem balansiranja ekonomskih i kliničkih dimenzija, kao i dimenzija kvaliteta života pri donošenju odluka o lečenju.

* U radu su korišćeni podaci analize: Holm KJ, Harvis B & Foster RH. Mirtazapine - A

Pharmacoeconomic Review of its Use in Depression, Pharmacoeconomics, 2000, May, 17 (5): 515-534.

Psihijat.dan., Suppl. 1 /2000/32/1/27-40/ Remeron u lečenju depresije kao model farmakoekonomske analize

28

Uvod

Sa povećanjem ukupnih troškova zdravstvene nege širom sveta, sve veća pažnja se posvećuje farmakoekonomiji, novoj disciplini sa sopstvenom terminologijom i tehnikama. Njen razvoj počinje 60-tih godina primenom tzv. zdravstvene ekonomije koja upotrebom metoda ekonomije analizira probleme zdravlja i zdravstvene nege. Kasnih 80-tih godina rođena je farmakoekonomija kao podoblast ekonomske evaluacije zdravstvene nege. Povećanje troškova zdravstvene nege i prepoznavanje ograničenosti zdravstvenih resursa 90-tih godina uticali su na određivanje vrednosti za svaki trošak zdravstvene nege, čime je farmakoekonomija od teorijske postala praktična nauka.

Farmakoekonomija identifikuje, meri i upoređuje troškove i rezul-tate farmaceutskih proizvoda i usluga. Troškovi efikasnosti farmako-terapije u određenim slučajevima zavise od molekularne konfiguracije leka, njegove sigurnosti i efikasnosti i lokalnih tržišnih faktora (npr. cena leka), njegovog uticaja na ukupno korišćenje i troškove zdravstvenih resursa (npr. troškovi bolničkog lečenja, plate osoblja), ali i kvalitet života. Multidimenzionalnost farmakoekonomije zahteva da se pri ispitivanju pacijentovog života uzme u obzir i njegova funkcionalna sposobnost, fizičko, emocionalno i socijalno blagostanje.1

Farmakoekonomija definiše trošak kao ukupnu vrednost svih re-sursa koji su upotrebljeni za produkciju zdravlja ili za njegovo održa-vanje. U farmakoekonomiji razlikujemo nekoliko oblika troškova: fiksne, varijabilne, direktne medicinske, direktne nemedicinske, indirektne, prosečne i druge.

Takođe, razlikujemo četiri metode farmakoekonomskih analiza:2

1) Analiza minimiziranja troškova (cost-minimization analysis), tj. komparativne studije troškova dva ili više tretmana za koje se pretpo-stavlja da su, sa perspektive kliničkih ishoda i ishoda na kvalitet života, komparabilni po efikasnosti, gde su ekonomski troškovi jedini faktor diferencijacije.

2) Analiza trošak-efikasnost (cost-effectiveness analysis), poredi neto novčane troškove zdravstvene nege sa njenom efikasnošću (npr. kli-nički ishod ili ishod na kvalitet života) i poredi ove stope sa stopama drugih intervencija, tj. pri određivanju ishoda poredi novčane troškove sa kvantitativnim zdravstvenim varijablama.


3) Analiza trošak-dobit (cost-benefit analysis), poredi neto troško-ve zdravstvene nege sa neto dobicima ili uštedama troškova nakon primene određene intervencije. Novac je jedinica mere ishoda. Stopa tro-šak-dobit definisana je kao stopa ukupnih novčanih troškova programa podeljena sa dobitima izraženim kao novčane uštede troškova projekta.

4) Analiza trošak-korisnost (cost-utility analysis), oblik analize mi-nimiziranja troškova u slučajevima kada je kvalitet života primarni in-teres zdravstvene nege. Poredi troškove različitih intervencija sa vred-nostima dodeljenim različitim oblicima zdravstvenih ishoda (npr. Troškovi : Quality-Adjusted-Life-Years - QALY).

Veoma je važno odrediti i perspektivu farmakoekonomskih ispi-tivanja (društvena, institucionalna ili individualna), jer izabrana per-spektiva upravlja metodologijom prikupljanja podataka ili ishoda. Izbor perspektive često je određen prirodom istraživanja.

Depresija

Epidemiologija: Depresija je čest psihijatrijski poremećaj, rezultat složene interakcije sredinskih i genetičkih faktora. Procene prevalence depresije tokom života značajno se razlikuju u epidemiološkim studijama i kreću se od 0.9-25.3%, delom verovatno usled upotrebe različitih instrumenata istraživanja, operacionalnih definicija, razlika u uzorcima populacije, kao i usled toga što se depresija često ne dijagnostikuje i ne leči. Ipak, gotovo svi istraživači su saglasni da je poslednjih decenija došlo do porasta depresija, naročito u industrijski razvijenim i urbanizovanim sredinama.

Depresija je onesposobljavajuće stanje. Prema National Comor-bidity Survey, 52.3% pacijenata sa izraženim simptomima je izjavilo da bolest ometa njihove aktivnosti, ali je srazmerno nizak procenat onih koji su zatražili pomoć (35.3%) i onih koji su koristili medikamente (20.3%).

Brojne studije su pokazale da depresija ima veliki negativan uticaj na kvalitet života, tj. kod depresivnih osoba primećeno je značajno smanjenje funkcionalnosti nego što je to slučaj u drugim bolestima (npr. hipertenzija, dijabetes, artritis, gastrointestinalni problemi). Zbog toga je pri utvrđivanju dobiti od lečenja depresije značajna i evaluacija kvaliteta života.


30

Poznato je da je rizik od samoubistva znatno veći kod depresivnih osoba. Tako prema rezultatima desetogodišnje švajcarske studije osobe koje boluju samo od major depresije imaju manju stopu pokušaja samoubistva nego osobe sa komorbiditetom major depresije i ank-sioznosti (5.8% vs. 31.8%) ili onih koji se leče od depresije (30.8% vs. 77.3%).

Kod osoba sa major depresijom povećani su svi uzorci smrtnosti, pri čemu pol izgleda ima značajan uticaj. Prema velikom istraživanju sprovedenom u SAD, rizik mortaliteta je veći kod depresivnih muškaraca nego kod depresivnih žena uzrasta ≥25 godina.

Depresija predstavlja veliko opterećenje za zdravlje i produktiv-nost društvene zajednice koje se generalno potcenjuje. Prema merenjima na skali Disability-Adjusted Life Years (DALY), uniporalna major depresija se po značaju opterećenja bolesti u ustanovljenoj tržišnoj ekonomiji, nalazi odmah iza ishemičnih oboljenja srca (6,8% vs. 9%, 1990).*

Troškovi depresije: Studije procene direktnih i indirektnih troško-va depresije ukazuju na ogroman uticaj bolesti na društvo. Direktni troškovi su obično oni koji su povezani sa tretmanom bolesti, dok se indirektni troškovi odnose na gubitak produktivnosti usled bolesti ili smrtnosti. Pri merenju opterećenja bolesti, važno je uzeti u obzir sve troškove relevantne za društvo. Uočeno je da je depresija povezana sa nižim troškovima mortaliteta, ali višim troškovima oboljenja nego kod drugih većih bolesti (srčana oboljenja, AIDS, kancer).

Prema istraživanjima u Engleskoj, u martu 1999. godine prepisano je 21.4 miliona recepata za antidepresive. Od ovog ukupnog broja, 20% recepata bilo je za TCA (amitriptilin), 17% recepata za SSRI (fluoksetin) i 0.3% za NaSSA (mirtazapin).3

Troškovi depresije:4

Direktni troškovi:

− Terapija medikamentima i lečenje (uključujući lečenje depresije i negativnih efekata)

− Zdravstvena nega (bolnička i vanbolnička) * DALY (Disability-Adjusted Life Years) meri ukupno opterećenje bolesti kombinacijom

informacija o morbiditetu i mortalitetu, i određuje godine izgubljenih zdravih života. QALY (Quality-Adjusted Life Years) procenjuje godine proživljenih zdravih života.


− Primarna zdravstvena nega

− Društvena nega

− Komorbidna stanja (npr. anksioznost)

Indirektni troškovi

− Gubitak produktivnosti i zarađivanja pacijenta i porodice

− Gubitak produktivnosti povezan sa preranom smrtnošću usled suicida

Neodređeni troškovi

− Smanjenje kvaliteta života pacijenta i porodice

Prema dostupnim analizama, na primer, ukupni godišnji troškovi depresije procenjeni su na 43.7 milijardi dolara u SAD (1990) i 3 mi-lijardi funti u Engleskoj i Velsu (1990/1991). Generalno prema studi-jama, depresija je udružena sa višom stopom indirektnih nego direktnih troškova - npr. u 2 studije utvrđena je stopa od 7:1. Cena leka je bila niža stopa direktnih (≈10-12%) i ukupnih (≈1-2%) troškova.

Poboljšanje simptoma i prevencija recidiva kod pacijenata sa de-presijom pokazuje poboljšanje socijalnog i ekonomskog funkcionisanja i smanjenje stope suicida. Prema tome, povećanje direktnih troškova (povećanje troškova dijagnostikovanja i lečenja depresije), verovatno bi predstavljalo protivtežu smanjenju indirektnih troškova bolesti.

Remeron (Mirtazapin)

Mirtazapin je prvi antidepresiv klasifikovan kao noradrenergički i specifični serotonergični antidepresiv - NaSSA. On deluje tako što blokiranjem α2-adrenoceptora na noradrenergičkim neuronima, povećava oslobađanje noradrenalina. Povećani nivo noradrenalina deluje na α1-adrenoceptore serotonergičkog ćelijskog tela i time dovodi do povećanja oslobađanja serotonina na nervnim završecima. Na taj način, mirtazapin uzrokuje neposredno i stalno serotonergičko oslobađanje. Dalje, mirtazapin blokira 5-HT2 i 5-HT3 receptore, i tome sprečava mnoge nepoželjne sporedne efekte SSRI i SNRI (npr. insomnija, seksualna disfunkcija, nausea) i samim tim, selektivno stimuliše 5-HT1 receptore, koji su udruženi sa antidepresivnim i anksiolitičkim efektima, pa mirtazapin ima potencijal za efikasno lečenje depresije i anksioznosti.5


32

Kod većine SSRI antidepresiva postoji odlaganje početka delova-nja za otprilike 3-4 nedelje. Smatra se da povećanje oslobađanja serotonina na početku lečenja dovodi do inhibicije serotonin -1A (5-HT1A) receptora, s tim u vezi i smanjenja oslobađanja serotonina. Tek nakon nekoliko nedelja lečenja dolazi do normalizacije serotonergičkog ćelijskog pražnjena.

Generalno, mirtazapin je pokazao sličnu efikasnost kao i drugi antidepresivi. Na osnovu srednjih vrednosti skale za procenu depresiv-nosti, uočen je brži početak delovanja mirtazapina i niži potencijal sporednih efekata nego kod TCA i SSRI.

Antidepresivna efikasnost mirtazapina je utvrđivana u slučajnim, duplo-slepim komparativnim studijama. Major depresija je definisana prema DSM-III, DSM-III-R ili DSM-IV kriterijumima. Osnovna efikasnost mirtazapina utvrđivana je na osnovu upitnika HDRS (17 pitanja Hamilton Depression Rating Scale) ili MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale).

U komparativnim studijama mirtazapina, pacijenti koji su imali po-boljšanje ≥50% na HDRS ili MADRS skorovima, klasifikovani su kao oni koji su reagovali na terapiju mirtazapinom. Remisija je definisana kao skorovi HDRS≤7 ili MADR≤12. U dugoročnim studijama, recidiv je bio definisan kao skor HDRS≥16.

Farmakoekonomski model

Analitički model procene troškova efikasnosti mirtazapina nasu-prot amitriptilinu i fluoksetinu u lečenju umerene i teške depresije, bio je razvijen i primenjen u Austriji, Francuskoj, Švedskoj i Engleskoj. Na Tabeli 1. prikazane su ključne tačke ovog modela.

Tabela 1.

Perspektiva Nacionalni zdravstveni fond i/ili društvena zajednica Izvor podataka − Mirtazapin vs. amitriptilin, istraživanje Montgomery et al. u

trajanju ≤2 god. − Mirtazapin vs. fluoksetin, istraživanje Wheatley et al. u trajanju

6 nedelja Izvori podataka o gubitku produktivnosti

− Delphi ekspert panel ± publikovana literatura (utvrđeno retrospektivno)

− Podaci iz Le Pen et al. za procenu korišćenih izvora i troškova


povezanih sa prekidom terapije Vremenski period − Mirtazapin vs. amitriptilin: 28 nedelja

− Mirtazapin vs. fluoksetin: 26 nedelja (rezultati poređenja ekstrapolisani na 26 nedelja korišćenjem pretpostavki navedenih u tabeli)

Način − Lečenje mirtazapinom ili amitriptilinom / mirtazapinom ili fluoksetinom;

− ukupno 6 nedelja lečenje/otpuštanje; − nastavak terapije usled dovoljnog odgovora na terapiju /

promena terapije usled nedovoljnog odgovora; − nastavljanje terapije sa inicijalnim antidepresivima u

dugoročnom periodu i tekućom remisijom ili i dalja prisutnost simptoma depresivnosti/ otpuštanje;

− nastavljanje dugoročne terapije novim antidepresivima / otpuštanje

Direktni troškovi − Akvizicijski troškovi antidepresiva, konsultacije u vezi depresije (bolnička i vanbolnička), lečenje negativnih efekata, tretman pacijenata koji su prekinuli antidepresivnu terapiju, troškovi fonda socijalne zaštite (Austrija i Francuska)

Indirektni troškovi − Gubitak produktivnosti usled odsustva za posla Merenje ishoda − Procenat uspešno izlečenih pacijenata. Uspešno izlečeni

definisani kao: − pacijenti sa skorom ≤7 na HDRS (17 pitanja) ili koji su se

povukli iz istraživanja zbog poboljšanja simptoma (mirtazapin vs. amitriptilin)

− pacijenti koji su reagovali na 6-to nedeljno lečenje (≥50%

smanjenja na HDRS sa 17 pitanja), nastavili lečenje za ≤6 meseci u toku kog perioda su doživeli remisiju depresije (≥50% smanjena skora na originalnom HDRS sa 21 pitanja i skorom 1 ili 2 na pitanja 2 CGI skale) (mirtazapin vs. fluoksetin)

Ključne pretpo-stavke (postojale su manje razlike između analiza u zavisnosti od nor-malnih standarda prakse u svakoj zemlji)

− Svi ili 38.5% umereno i teško depresivnih pacijenata neće biti sposobno za rad i biće vraćeni na posao ako reaguju na tretman ili su u remisiji

− Približno polovina pacijenata koji su prekinuli lečenje spontano će ući u remisiju i biti sposobno da se vrati na posao

− Pacijenti koji su reagovali na 6-nedeljno lečenje mirtazapinom ili fluoksetinom nastaviće da uzimaju isti antidepresiv još ≥6 meseci a oni koji nisu reagovali promeniće terapiju

− Mirtazapin i fuoksetin su jednako efikasni u dugoročnom periodu nakon prvih 6 nedelja lečenja.

Model nije uzimao u obzir pacijente sa recidivom simptoma nakon perioda remisije. U modelu se pošlo od pretpostavke da će sličan procenat pacijenata u svakoj grupi imati recidiv, premda ova pret-postavka nije potvrđena u ova dva ključna klinička istraživanja.


34

Mirtazapin vs. placebo ili triciklični antidepresivi (Amitriptyline)

Ispitivanje (Montgomery et al.) je vršeno na osnovu nekoliko meta analiza, slučajnih, duplo-slepih studija pacijenata sa umerenim i iz-raženim oblikom depresije koji su primali mirtazapin, amitriptilin ili placebo (podaci za 385 i 732 pacijenata u zavisnosti od studije). Rezultati su pokazali:

− Očigledno značajno povećanje srednjih vrednosti skorova na HDRS u roku od 1-2 nedelje kod pacijenata koji su primali mirtazapin ili amitriptilin, sa održavanjem stanja tokom 6 nedelja lečenja. Ovi re-zultati nisu bili isti i kod placebo grupe.

− Nakon prvih 6 nedelja lečenja, stopa odgovora na terapiju bila je slič-na kod pacijenata lečenih mirtazapinom ili amitriptilinom (≈50% u jednoj i 70% u drugoj analizi) i značajno veća nego kod placebo grupe (≈30%).

− U jednoj studiji stope remisije su bile približno 40% za mirtazapin, 35% za amitriptilin i 25% za placebo.

− Kod pacijenata sa teškim oblikom depresije (osnova HDRS≥25) 45.1% pacijenata lečenih mirtazapinom i 42.9% lečenih amitriptili-nom bili su u remisiji nakon 6. nedelja lečenja.

− Mirtazapin i amitriptilin dovode do sličnih, značajno većih poboljša-nja HDRS skorova za anksioznost/agitaciju i anksioznost/somatizaciju nego placebo.

− Poboljšanje skorova za anksioznost/agitacija među pacijentima koji su primali mirtazapin bilo je očigledno posle 1 nedelje lečenja.

− Mirtazapin ima brži početak delovanja kod pacijenata sa major de-presijom i u posmatranom periodu od 6 nedelja istu efikasnost kao i amitriptilin.

− Negativni efekti (suva usta, pospanost/sedacija, povećanje apetita i te-lesne težine) kraće traju kod terapije mirtazapinom (5-6 nedelja).

Slični rezultati kod pacijenata sa umerenom i teškom major depresijom dobijeni su i u poređenju sa drugim tricikličnim antidepre-


sivima (clomipramine, doxepin) i starijim atipičnim antidepresivima (trazodone, maprotiline).

Pacijenti za koje je procenjeno da su odgovarali na terapiju tokom prvih 6 nedelja lečenja mirtazapinom (≤35 mg/dan - 74 pacijenata), amitriptilinom (≤280mg/dan - 86 pacijenata) ili placebo (57 pacijenta), bili su podobni za nastavak lečenja. Srednja dužina trajanja lečenja bila je približno 240 dana (od 1-845 dana) kod pacijenata koji su primali aktivno lečenje i 163 dana (od 1-642) kod placebo grupe. Analiza dugoročnih efekata pokazala je sledeće rezultate:

− Mirtazapin je bio efikasan u održavanju remisije i prevenciji recidiva u dugoročnom periodu.

− Stope održavanja remisije na kraju studije bile su značajno veće sa mirtazapinom (77%) nego kod amitriptilina (57%) ili placebo grupe (43.9%).

− Zabeležena je značajno veća stopa povlačenja iz lečenja usled pobolj-šanja simptoma depresije kod pacijenata na terapiji mirtazapinom (10.5%) nego amitriptilinom (2.3%) ili placebo grupe (1.8%).

− Kod pacijenata koji su primali mirtazapin ili amitriptilin, stope re-cidiva su bile značajno niže a stope održavanja odgovora na terapiju značajno veće nego kod placebo grupe nakon 20 nedelja lečenja i na kraju istraživanja.

− Mirtazapin je bio bolje tolerisan nego amitriptilin. Značajno manje negativnih efekata uočeno je kod pacijenata koji su primali mirtazapin (78.4%) nego amitriptilin (95.3%) i placebo (66.7%).

− Kod pacijenata koji su primali mirtazapin u poređenju sa onima koji su primali amitriptilin, zabeležene su značajno niže stope suvih usta (31.1% vs. 79.1%), pospanosti (10.8% vs. 30.2%), konstipacije (5.4% vs. 25.6%) i tremora (1.4% vs. 11.6%).

− Značajno povećanje telesne težine zabeleženo je kod 22% pacijenata koji su primali amitriptilin, 12.7% mirtazapin i 3.6% placebo.

− Pacijenti kod kojih je remisija postignuta tokom 8-12 nedelja lečenja mirtazapinom bili su pogodni za dalje ispitivanje. Nakon 40 nedelja lečenja, procenat pacijenata sa recidivom (HDRS skor ≥18), bio je smanjen kod više od polovine pacijenata koji su primali mirtazapin (19.7%) u poređenju sa placebo grupom (43.8%).


36

− Procenat pacijenata koji su povučeni iz lečenja usled negativnih efe-kata bio je 11.8% kod onih lečenih mirtazapinom i 2.5% kod placebo grupe.

Mirtazapin vs. SSRI (Fluoxetine)

Rezultati šestonedeljne slučajne, duplo-slepe multicentrične stu-dije (Wheatley et al) na 133 pacijenata sa major depresijom (osnova HDRS skora ≥21) pokazali su sledeće (u farmakoekonomskom modelu podaci šestonedeljnog istraživanja ekstrapolisani su na 6 meseci):

− Mirtazapin 15-60mg/dan (srednja vrednost 40) bio je efikasniji od fluoksetina 20-40 mg/dan (srednja vrednost 24), tokom 3 i 4 nedelje lečenja, tj. mirtazapin je imao brži početak delovanja.

− Značajne razlike u stopi odgovora na terapiju bile su uočene 4-te ne-delje lečenja (59% sa mirtazapinom i 30% sa fluoksetinom).

− Veći procenat pacijenata lečenih mirtazapinom nego fluoksetinom bio je klasifikovan kao oni koji su reagovali na terapiju na kraju studije (67% vs. 46%), mada ova razlika nije bila statistički značajna.

− Remisija depresivnih simptoma u obe grupe na kraju studije je bila zabeležena kod približno 1/4 pacijenata.

− U poređenju sa fluoksetinom, pacijenti lečeni mirtazapinom su bili manje povučeni iz studije usled nedostatka efikasnosti leka (4.5% vs. 7.5%) ili negativnih efekata (10.6% vs. 13.4%).

− Nije bilo značajnih razlika u frekvenciji negativnih efekata između ovih grupa. Međutim, uočen je manji procenat negativnih efekata kao što su insomnija, anksioznost, agitacija, tremor, nervoza i palpitacije kod pacijenata lečenih mirtazapinom nego fluoksetinom (18.2% vs. 25.4%), kao i glavobolja (9.1% vs. 17.9%) i nausea (3% vs. 10.4%). Suprotno, kod pacijenata lečenih mirtazapinom bili su češći negativni efekati sedacije (somnolence, astenije) (18.2% vs. 13.4%) i suvih usta (18.2% vs. 4.5%).


Diskusija

Prema analizama troškova efikasnosti, mirtazapin se pokazao efikasnijim u lečenju umerenih i teških oblika depresije u odnosu na tretman amitriptilinom i fluoksetinom u sve četiri posmatrane zemlje.

Procenat izlečenih pacijenata

− Tokom 28 nedelja, procenat uspešno izlečenih pacijenata bio je značajno veći kod onih lečenih mirtazapinom nego amitriptilinom (23.2% vs. 19.2%) ili fluoksetinom (19.1% vs. 15.6%) tokom 26 ne-delja lečenja.

Cena leka

− Cena leka mirtazapina bila je veća u sve četiri zemlje u odnosu na amitriptilin i fluoksetin.

− U poređenju sa amitriptilinom, viša cena leka mirtazapina bila je kompenzacija za smanjenje troškova za tretman pacijenata nakon prekida terapije, lečenje negativnih efekata i troškova socijalnog osi-guranja.

− U poređenju sa fluoksetinom, u Austrijskoj i Francuskoj studiji, viša cena mirtazapina bila je delimična kompeznacija za smanjenje troškova za tretman pacijenata koji su prekinuli antidepresivnu tera-piju i vanbolničku negu ili smanjenje troškova usled prekida lečenja i troškova socijalnog osiguranja. U švedskoj studiji, povećana cena mirtazapina pored povećanih troškova za lekare primarne zaštite bili su odgovorni za veće ukupne direktne troškove mirtazapina u odnosu na fluoksetin.

Direktni troškovi po uspešno izlečenom pacijentu

− Lečenje mirtazapinom bilo je dominantno nad amitriptilinom i di-rektni troškovi po uspešno izlečenom, pacijentu bili su niži za 33112 austrijskih šilinga (nije navedena godina), 24212 francuskih franaka (1995/96), 13851 švedskih kruna (1997) i 553 funti (1997/98).

− Direktni troškovi po uspešno izlečenom pacijentu sa mirtazapinom bili su niži nego fluoksetinom za 32046 austrijskih šilinga, 25914 francuskih franaka, 9796 švedskih kruna i 327 funti.


38

Indirektni troškovi usled gubitka produktivnosti

− Lečenje amitriptilinom bilo je skuplje od mirtazapina u pogledu iz-gubljene produktivnosti u društvu u Austriji, Švedskoj i Francuskoj, a slični troškovi usled gubitka produktivnosti bili su u analizi u Engleskoj.

− Mirtazapin i fluoksetin su bili udruženi sa sličnim ili identičnim troš-kovima društva usled gubitka produktivnosti u sve 4 zemlje.

Dodatni troškovi

− Dodatni indirektni troškovi po pacijentu koji su primali amitriptilin nasuprot mirtazapinu bili su dominantni, tj. sa manjim troškovima i efikasnijim opcijama i iznosili su 3064 austrijskih šilinga, 4442 švedskih kruna i 4814 francuskih franaka.

− Dodatni troškovi za mirtazapin nasuprot fluoksetinu za svakog dodat-no izlečenog pacijenta za 6 meseci bili su 11732 austrijskih šilinga, 17 229 švedskih kruna, 750 funti i 3342 francuskih franaka.

Zaključak

Depresija je bolest sa značajnim ekonomskim opterećenjem druš-tva kako u pogledu direktnih troškova (bolnička i vanbolnička nega, terapija lekovima, itd.), indirektnih troškova (gubitak aktivnosti i sposobnosti zarađivanja) tako i neodređenih troškova (npr. patnja pacijenta i njegove porodice usled bolesti).

Lečenje depresije pored direktne dobiti za pacijenta (npr. pobolj-šanje simptoma bolesti, poboljšanje kvaliteta života, smanjenje rizika od suicida) ima i socijalne i ekonomske prednosti jer: a) depresija predstavlja značajno opterećenje za pacijente, njihove porodice i društvo, b) troškovi farmakoterapije predstavljaju samo mali procenat ukupnih troškova bolesti, c) veliki procenat pacijenata sa depresijom može biti uspešno lečen antidepresivima.

Preliminarni rezultati analize troškova efikasnosti sprovedenih u Austriji, Francuskoj, Švedskoj i Engleskoj, sugerišu da je mirtazapin


efikasna anlternativa za amitriptilin i fluoksetin u lečenju depresije. Mir-tazapin je generalno povezan sa nižim indirektnim troškovima (gubitak produktivnosti zaposlenih pacijenata) nego amitriptilin i sličnim indirektnim troškovima u poređenju sa fluoksetinom. On takođe ima slične efekte na kvalitet života kao i SSRI sa moguće kraćim vremenom početka delovanja.

Sigurnost i efikasnost nisu više jedine značajne karakteristike far-maceutskih proizvoda i farmakoekonomske analize treba da doprinesu ekonomskoj efikasnosti zdravstvenog sistema putem balansiranja ekonomskih i kliničkih dimenzija, kao i dimenzija kvaliteta života pri donošenju odluka o lečenju. Farmakoekonomska evaluacija može da pomogne proizvođačima, kliničarima, osiguravajućim društvima, vladinim službama kao i korisnicima/pacijentima za donošenje odgovarajuće informisane odluke o prihvatanju i primeni novih medika-menata. Time je i tradicionalna uloga lekara, farmaceuta i drugih koji pružaju zdravstvene usluge danas proširena na aktivnu i značajnu ulogu u obezbeđivanju visoko kvalitetne, dostupne i ekonomski opravdane zdravstvene nege. U tom procesu farmakoekonomija zauzima sve značajnije mesto.

Literatura:

1. Reeder CE. Overview of pharmacoeconomics and pharmaceutical

outcomes evaluations, Am J Health Syst Pharm, 1991, Oct 1; 52 (19 Suppl. 4): S-5-8.

2. Wilson EA. De-Mystifying Pharmacoeconomics, Drug Benefit Trends. 11 (5): 56-58, 61-62, 67, 1999.

3. Borghi J, Guest JF. Economic Impact of Using Mirtazapine Compared to Amitriptyline and Fluoxetine in the treatment of Moderate and Severe Depression in UK, European Psychiatry, 2000: 15: 378-87.

4. Holm KJ, Harvis B & Foster RH. Mirtazapine - A Pharmacoeconomic Review of its Use in Depression, Pharmacoeconomics, 2000, May, 17 (5): 515-534.

5. The Role of Mirtazapine in the Pharmacotherapy of Depression, Academic Highlights, The Journal of Clinical Psychiatry, 61:8, August, 2000.


40

Prevela i priredila Jelena KALIČANIN

lek

Documents