lembar kuesioner dan identitas comrich

KOMPLIKASI JANGKA PANJANG OTITIS MEDIA DI NEGARA BERKEMBANG: INDONESIA

COMRICH KUESIONER DAN IDENTITASBAGIAN IK. THT-KL FK UNDIP RSUP DR. KARYADI, SEMARANG INDONESIA

R0.NO. IDENTITAS

R0

Nama yang mengisi : ____________________

Tanggal Wawancara : ___/___/______

A.

DATA DASAR R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7a R7b R8 R9 R10 R11

R1. Nama lengkap anak : _____________________________ R2. Nama Sekolah : _____________________________ R3. Kelas : R4. Tanggal Lahir: R5. Nama lengkap Ayah: _____________________________ R6. Nama lengkap Ibu: _____________________________ R7a. Nama Wali (bila yang hadir bukan orang tua): _____________________________ R7b. Hubungan anak dengan wali: _____________________________ R8. Anak ke-: (dari jumlah saudara _____) R9. Anak Kembar atau Bukan: 1 = Bukan kembar 2 = Kembar R10. Jenis Kelamin : 1 = Laki-laki 2 = Perempuan R11. Alamat : a. Nama Jalan : _________________________ b. Kelurahan : _________________________ c. Kecamatan : _________________________ d. RW : ___________ e. RT : _______ f. Nomor Telepon rumah dan HP :________________ R12.Waktu tempuh antara rumah anak ke puskesmas terdekat: (.... jam, ..... menit) R13.Kendaraan yang digunakan untuk pergi ke puskesmas : 1. Becak 2. Andong 3. Ojek 4. Angkutan Kota 5. Motor Pribadi 6. Mobil Pribadi 7. Jalan Kaki 8. Lain-lain (sebutkan)_____________________________________________

R12 R13

Telah diperiksa oleh pengawas (inisial) : ___________

Tanggal : _______/_______/________ Halaman 1 dari 5

B.

RIWAYAT KELUARGA (berdasarkan diagnosa dokter) Ibu Infeksi telinga tengah/conge Alergi Asma/mengiTuliskan : (+) : bila Ada atau (-) : bila Tidak ada Catatan : Alergi : Alergi makanan atau alergi obat atau alegi kulit atau bersin-bersin/batuk-batuk/di pagi hari atau waktu udara dingin tidak sedang sakit batuk pilek.

Ayah nenek

Ibu kakek nenek

Ayah kakek

Saudara kandung

C.

FAKTOR RISIKO

I.

Paparan Asap 0= Tidak 0= Tidak 1= Ya 1= Ya R17 R18 R19a

R17. Ada asap di ruang keluarga R18. Rumah memiliki ventilasi yang baik(terdapat pertukaran udara yang baik, dalam bentuk ventilasi atau jendela yang dibuka setiap hari)

R19a. Berapakah jumlah orang yang merokok di dalam rumah? b. Bila ada, sebutkan siapa:Hubungan keluarga dengan anak(misal : ayah/ibu/kakek/nenek/paman/kakak)

Jumlah rokok di dalam rumah/hari (batang) a. _____________ b. _____________ c. _____________ d. _____________ e. _____________ f. _____________

a. b. c. d. e. f.

R19ba R19bb R19bc R19bd R19be R19bf

II. Infeksi Saluran Pernafasan R20. Apakah pada saat anak berusia usia 0 2 tahun suka terkena batuk pilek? 0= Tidak 1= Ya III. ASI R21. Apakah anak sejak lahir pernah diberikan ASI: 0 = Tidak (langsung ke no R24) 1 = Ya (jawab pertanyaan berikutnya) R22a. Jika ya, berapa lama anak diberikan ASI, baik hanya ASI ataupun dengan pemberian susu formula atau makanan lainnya? ___ mgg ___ bln. R22b. Bila ya, berapa lama pemberian hanya ASI? ___ mgg ___ bln. R23. ASI yang diberikan pada enam bulan pertama: 1= Hanya ASI 2= ASI dan susu formula 3= ASI dan lain-lain, sebutkan ____________ R24a. Penggunaan dot/botol susu 0= Tidak 1= Ya b. Bila ya, berapa lama? (..... tahun, ...... bulan)

R20

R21

R22a R22b R23

_______________ R24a R24b



D.

RIWAYAT INFEKSI TELINGA DAN PENDENGARAN

I. Pada Anak R25. Apakah Anda mengetahui adanya permasalahan apapun pada telinga anak Anda? 0= Tidak (langsung ke no R27) 1= Ya (jawab pertanyaan berikutnya) a. Bila ya, sejak kapan?(bisa dalam bentuk hari, bulan, tahun) b. Sebutkan permasalahan apa pada telinga anak anda? ____________________ R26. Riwayat keluar cairan dari telinga (conge) a. Bila ya, pertama kali pada usia? (........ bulan/ ..... tahun) b. Apakah mendapat pengobatan untuk keluhan tersebut? 0= Tidak 1= Ya c. Dari mana Anda mendapatkan pengobatan? 1. Puskesmas 2. Rumah Sakit 3. Dokter Swasta 4. Lain-lain, sebutkan ______________ __________________ d. Berapa kali keluhan tersebut muncul dalam 3 tahun terakhir? e. Kapan terakhir keluhan keluar cairan dari telinga timbul? (..... hari/.bulan /.tahun) R27. Apakah anak Anda memiliki masalah pendengaran? 0= Tidak 1= Ya a. Bila ya, sudah berapa lama? (.....hari, ...... bulan, ..... tahun) II. Keadaan di Sekolah R28. Peringkat ranking terakhir di sekolah R29. Jumlah siswa di dalam kelas IV. Pada keluarga inti anak R30a. Adakah anggota keluarga yang memiliki masalah pendengaran? 0= Tidak(langsung ke no R31) 1= Ya (jelaskan siapa yang mempunyai masalah pendengaran) b. Sebutkan siapa: 1 = Ayah 2 = Ibu 3 = Saudara kandung laki-laki(bila ya, berapa orang saudara kandung laki-laki yang mempunyai masalah pendengaran ____ orang)

R25 R25a R25b R26a R26b R26c

R26d R26e R27 R27a R28 R29

R30a R30b

4 = Saudara perempuan(bila ya, berapa orang saudara kandung perempuan yang mempunyai masalah pendengaran____orang)

E.

RIWAYAT ALERGI

R31. Apakah anak mempunyai riwayat atau sering mengeluh: a/b/c/d/e walaupun tidak sedang menderita/sakit batuk pilek/flu? a. Hidung beringus 0= Tidak 1= Ya b. Bersin-bersin 0= Tidak 1= Ya c. Hidung tersumbat 0= Tidak 1= Ya d. Gatal-gatal 0= Tidak 1= Ya e. Mata berair, gatal dan merah 0= Tidak 1= Ya(Bila salah satu jawaban R31 a/b/c/d/e ada yang Ya, jawablah pertanyaan R32 ke bawah) (Bila semua jawaban R31 a/b/c/d/e Tidak, langsung loncat ke R37)

R31a R31b R31c R31d R31e



R32. Menurut pendapat ibu/bapak apakah yang menyebabkan keluhan di atas tersebut muncul atau dikeluhkan oleh anak? a. Disebabkan serbuk bunga, pohon atau rumput b. Disebabkan Jamur (di dalam dan luar ruangan) c. Disebabkan Bulu binatang (terutama kucing, anjing) d. Disebabkan Tempat berdebu R33. Apakah anak pernah menderita asma atau alergi kulit? 0= Tidak 0= Tidak 0= Tidak 0= Tidak 0= Tidak 1= Ya 1= Ya 1= Ya 1= Ya 1= Ya R32a R32b R32c R32d R33

R34. Bila ya, seberapa besar keluhan alergi mengganggu aktivitas? (Jawaban bisa lebih dari 1) a. Mengganggu tidur 0= Tidak b. Mengganggu aktivitas bersantai(olah raga, berlibur) 0= Tidak c. Mengganggu aktivitas di sekolah atau tempat kerja 0= Tidak d. Sangat mengganggu 0= Tidak R35. Berapa kali keluhan alergi muncul dalam 12 bulan terakhir? (Jawaban bisa lebih dari 1) a. Kurang dari 4 hari/minggu? 0= Tidak 1= Ya b. Kurang dari 4 minggu dalam setahun? 0= Tidak 1= Ya c. Lebih dari 4 hari/minggu? 0= Tidak 1= Ya d. Lebih dari 4 minggu dalam setahun? 0= Tidak 1= Ya R36. Apakah ada anggota keluarga yang mengidap asma, alergi kulit atau alergi hidung? 0= TIdak 1= YaF.

1= Ya 1= Ya 1= Ya 1= Ya

R34a R34b R34c R34d

R35a R35b R35c R35d R36

RIWAYAT ANAK [___] , _____ R37

R37. Berat Lahir a. ____Gram b. Tidak ditimbang/tidak tahu c. Lupa R38. Lama hamil: .. bulan R39. Tempat melahirkan: 1 = Rumah 5 = RSHS 2 = Puskesmas 6 = Rumah sakit lain 3 = Bidan 7 = Lain-lain, sebutkan 4 = Dokter swasta 8 = Tidak tahu/lupa R40. Status Imunisasi a. Apakah anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap pada 1 tahun pertama kehidupannya? 0= Tidak 1= Ya b. Bila tidak, apakah anak di imunisasi: DPT I 0= Tidak 1= Ya c. Bila tidak, apakah anak di imunisasi: DPT II 0= Tidak 1= Ya d. Bila tidak, apakah anak di imunisasi: DPT III 0= Tidak 1= Ya e. Bila tidak, apakah anak di imunisasi: Campak 0= Tidak 1= Ya

[___] [___] [___] , _____

R38 R39

R40a R40b R40c R40d R40e



G. KONDISI SOSIAL ORANG TUA I. Latar Belakang Orang tua R41.Pekerjaan (ayah): ___________________ R42.Pekerjaan (ibu): ____________________ R43.Pendidikan (ayah) : _______ (tamat/tidak tamat) R44.Pendidikan (ibu) : _________(tamat/tidak tamat) 00 = Buta huruf 01 06 = SD dan sederajat, sampai kelas .. 07 09 = SMP dan sederajat sampai kelas .. 10 12 = SMA dan sederajat sampai kelas 13 = Diploma (D1/D2/D3/D4) 14 = Sarjana 15 = Pasca Sarjana 98 = Tidak sekolah 99 = Tidak diketahui tapi bisa membaca II. Kondisi Sosial Ekonomi R45.SOSIAL EKONOMI A. Rumah a. Rumah milik pribadi: B. Perangkat rumah tangga 1. Telepon [___] 2. Handphone [___] 3. Kompor gas [___] 4. TV [___] 5. Radio [___] 6. Mesin cuci [___] 0= Tidak 1= Ya R45a ____________________ ____________________ _______ _______ R41 R42 R43 R44

7. Kulkas [___] 8. VCD/DVD Player [___] 9. Sepeda [___] 10. Motor [___] 11. Mobil [___] 12.Lain-lain, sebutkan _________

(Berilah tanda pada perangkat yang dilimiki)

R46. Rata-rata pendapatan keluarga (bulan) : Pendapatan Ayah : Rp. ___________________ Pendapatan Ibu : Rp. ___________________ Lainnya : Rp ___________________ TOTAL PENDAPATAN KELUARGA : Rp. ___________________

Rp.____________________ Rp.____________________ Rp.____________________ Rp.____________________

1. < UMR Kota Bandung 2011 (Rp 1.188.435,-) 2. > UMR Kota Bandung 2011 (Rp 1.188.435,-)

R46



lembar kuesioner dan identitas comrich

Documents