Lembar Pengumpul Data

Penelitian Sirosis Hati

I. IDENTITASNama : Sex : L / P Umur : Pendidikan : Pekerjaan :

II. ANAMNESISa) Panas badan : + / - RPD : DM + / -

HT + / -b) Hematemesis : + / -c) Melena : + / -d) Ikterus : + / -e) Penurunan kesadaran : + / -

III. PEMERIKSAAN FISIKa) Ikterus : + / -b) Spider nevi : + / -c) Liver palmaris : + / -d) Ascites : + / -e) Splenomegali : + / - ( Schuffner : …… / Hackett : …… )f) Ginekomasti : + / -

HBsAg :Anti HCV : USG abdomen : lesi / abses

I. PEMERIKSAAN TAMBAHANa) Hb :b) Leukosit :c) CT / PT : /d) Bilirubin direct / Total : /e) Alnumin :f) GDA :g) FH :h) BUN :i) SC :j) K :k) N :

IV. KOMPLIKASI

1. Hematemesis - Melena profuse / Hipovolemia 2. Ensefalopati Hepatikum (I / II / III / IV )3. SBP4. Sindrom Hepatorenal5. Sepsis6. Gagal hati akut7. Lain-lain

V. CHILD PUGH SCORE

a) Albuminb) Bilirubinc) GCSd) Gizie) Asites