lembar psikiatri kaplan2
DESCRIPTION
lembar psikiatriTRANSCRIPT
LEMBAR PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Nama Pasien :Nama Informan (alloanamnesa) / Hubungan dengan pasien :
Vital Sign
TD
Konsulan dari *:
Dengan diagnose *:
Pemeriksaan fisik (terkait dengan keluhan penyerta )* :
SU
B
Y
E
K
T
I
FKeluhan Utama / Sebab dibawa ke Rumah Sakit :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Gejala DepresiGejala KecemasanGejala PsikotikGejala Lainnya
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat Personal SosialRiwayat Pribadi
Stressor :
*Untuk pasien yang dikonsulkan dari bagian lain
O
B
Y
E
K
T
I
FGambaran Umum :Penampilan
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sikap terhadap pemeriksa
Mood dan afek :Pembicaraan
Mood Afek
KesesuaianSensorium dan kognitif :
Kesiagaan dan tingkat kesadaran
Orientasi
Gangguan persepsi
Pikiran :Pengendalian impuls
Bentuk IsiReliabilitas
Pertimbangan dan tilikan
A
S
S
E
S
M
E
N
TDiagnosaAxis 1 :
Diferential Diagnose :Episode :
Axis 2 :
Fase :
Axis 3 :
Axis 4 :
P
L
A
N
N
I
N
GFarmakoterapi :Non Farmakoterapi :
Mengetahui
dr. Ida Rochmawati, MSc. Sp.KJ
BUKTI TINDAKANTelah dilakukan tindakan psikiatri kepada:
Nama : .....................................................Umur: .....................................................Jenis TindakanWaktu
a. Psychiatric Inteview
b. Psychiatric Evaluation
c. Counsellingd. Individual Psychotherapye. Hypnotherapy
f. Psychiatric Somatotherapy
g. Family therapy
Obyek Tindakan
SaksiPasien/Keluarga
Tanggal: