Tanggal : Jam :RSUP Lembar Komunikasi SBAR

S Pelapor(nama & jabatan)

SITUATION Nama Pasien :__________________ Umur :_____ tahun Pav/kamar :________Apa yang terjadi saat ini?

Problem :

B MRS/ dirawat dengan :Riwayat Penyakit :

Informasi Klinis

Lab/Pemeriksaan Penunjang lain:

Riwayat Alergi

Tanda Vital saat ini

KesadaranTD/.mmhg

Terapi saat ini :

A Problem ini menurut anda disebabkan :Assessment

R Usulan & mohon petunjuk : Recommendation Pemeriksaan /tindakan lebih lanjut /konsul /pindah rawat ( missal: ke ICU)

Instruksi/ Anjuran dari yang menerima laporan :

Paraf Dokter Paraf Pelapor

( ) (

Dr . MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

LOGO

Apa problemnya, kapan terjadinya dan bagaimana parahnya

BACKGROUND Informasi yang berkaitan/mungkin berkaitan

dengan problemnya

( Ringkas dan penting untuk menerangkan problem yang terjadi atau untuk menentukan tindakan

selanjutnya)

Nadi x/mnt Resp /mnt Temp. 0C SpO2%

Apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi problem

** Catatan : ditulis (writing down); dibaca kembali ( read back) ; diulang kembali ( repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi order ( check back)

RM 4c

Lembar Komunikasi SBAR

Penerima Laporan

Nama Pasien :__________________ Umur :_____ tahun Pav/kamar :________

Problem :

MRS/ dirawat dengan :

Riwayat Penyakit :

Informasi Klinis

Lab/Pemeriksaan Penunjang lain:

Riwayat Alergi

Tanda Vital saat ini

KesadaranTD/.mmhg

Terapi saat ini :

Problem ini menurut anda disebabkan :

Usulan & mohon petunjuk : Pemeriksaan /tindakan lebih lanjut /konsul /pindah rawat ( missal: ke ICU)

Instruksi/ Anjuran dari yang menerima laporan :

Paraf Dokter Paraf Pelapor

( ) (

Nadi x/mnt Resp /mnt Temp. 0C SpO2%

** Catatan : ditulis (writing down); dibaca kembali ( read back) ; diulang kembali ( repeat back) ;

RM 4C

DISCHARGE PLANNING ( PERENCANAAN PASIEN PULANG )

Nama : No RM :

Umur : Tahun Jenis Kel : L/P Ruang/Kls/Kmr : /

Dokter Tgl/Pkl Masuk :

Dokter :No Jenis Kegiatan Tanggal Tanda Tangan & Nama JelasDokter Perawat/Bidan

1

2 Pengobatan yang harus dijalankan

3

4

5

6 Pendidikan Kesehatan tentang :

* Perawatan luka operasi * Perawatan gips* Perawatan luka ganggren* Perawatan luka decubitus* Perawatan luka bakar* Perawatan luka kanker* Perawatan luka colostomie* Perawatan luka illiotomie* Perawatan double lumen* Perawatan CAPD* Perawatan luka episiotomie* Perawatan luka seksio*.*..*..

7

8

Penjelasan penyakit, penyebab dan rencana medis saat pasien MRS

Masalah-masalah atau komplikasi yang dapat terjadi

Resiko yang mungkin terjadi berhubungan dengan penyakit /tindakan

Penjelasan obat-obatan dan efek samping

Pengaturan diet khusus dan bertahap yang harus dijalankanObat-obatan yang harus dilanjutkan di rumah

9 Latihan dan aktivitas di rumah10 Jadwal dan waktu kontrol11

* Nomor telepone layanan perawatan* No telepone dokter* No telepone ambulance* No telepone BGD

12

* Cara merawat luka

* Pengaturan diet*..*.*..

13 Penjelasan layanan homecare

Penjelasan bila keadaan emergency untuk menghubungi :

Penjelasan perawatan yang harus dilakukan di rumah

* Cara memberikan dan menyimpan insulin

DISCHARGE PLANNING ( PERENCANAAN PASIEN PULANG )

No.Reg :

/

Tanda Tangan & Nama JelasPasien /Kel

SBARSheet2