lep osa1 - etusivu · title: microsoft word - lep_osa1 created date: 191000824083625

40
Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi. Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkin- taselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä. Tutkintaselostus C 5/1997 M Matkustaja-alus ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

Upload: others

Post on 10-Oct-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

Tämä tutkintaselostus on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja uusien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi.Tässä ei käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tutkin-taselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

TutkintaselostusC 5/1997 M

Matkustaja-alus ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä8.7.1997

Page 2: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

1

Matkustaja-alus ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

Tiivistelmä

Suomalainen, Leppävirran kunnan omistama, vuonna 1904 valmistunut,höyrykäyttöinen sisävesimatkustaja-alus ss LEPPÄVIRTA harhautuilaivaväylältä ja ajoi karille Varparannan selän eteläosassa 8.7.1997 noin klo14:35.

Aluksessa oli 50 matkustajaa ja kahdeksan hengen miehistö. Alus oli lähtenytLeppävirralta kutsuvierasristeilylle Savonlinnaan noin klo 08:00. Matka tehtiinVarkauden Taipaleen kanavan kautta, missä oltiin klo 10:20.

Päällikkö oli antanut ohjeet aluksen kuljettamisesta ja luovuttanut aluksenohjailun kokemattomalle kansimiehelle noin klo 13:00, minkä jälkeen hän olipoistunut ohjaamosta. Kansimies oli samana päivänä ollut ensimmäistä kertaaruorissa. Hän ei myöskään tuntenut vesialuetta entuudestaan.

Päällikkö oli käynyt alakannella keskustelemassa konemestarin kanssaaikataulusta ja nopeuden vähentämisestä. Nopeutta ei tässä vaiheessavähennetty täydestä vauhdista eli noin yhdeksästä solmusta. Päällikkö oliviipynyt alakannella enintään viiden minuutin ajan, jonka jälkeen hän oli noussutyläkannelle, mutta ei ohjaamoon. Oman kertomansa mukaan päällikkö olikäynyt 10-15 minuutin välein tarkistamassa ohjaamossa, missä mennään jaantamassa ohjeita. Kansimies muistaa kuitenkin hänen käyneen vain yhdenkerran noin puoli tuntia ennen vahdinvaihtoa.

Päällikkö oli poissa ohjaamosta noin tunnin ja hän palasi sinne kello 14:15.

Kansimies oli tällä välin harhautunut reitiltä. Tätä päällikkö ilmeisesti eihavainnut vahdinvaihdossa. Päällikkö jatkoi matkaa täydellä vauhdilla vielä noin15 minuuttia ennen hiljentämistä. Kun hän huomasi harhautumisen, hän jatkoimatkaa paikanmäärityksessä tehdyn virheen vuoksi paikkaan, jossa alus ajoikääntämisen yhteydessä matalikolle. Karilleajopaikan etäisyys laivaväylältä jaoletetusta harhautumispaikasta on noin 3 meripeninkulmaa (5,5 kilometriä).Alus juuttui karille ja ruokailun jälkeen matkustajat siirrettiin paikalle tulleillapienveneillä maihin.

Onnettomuuden syinä olivat riittävän yksityiskohtaisen reittisuunnitelman puute,päällikön kansimiehelle antamien ohjeiden puutteellisuus ja aluksen ohjauksenjättäminen kokemattomalle kansimiehelle päällikön poistuttua ohjaamosta sekävirhe paikanmäärityksessä käännöspaikkaa valittaessa.

Page 3: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

2

The grounding of inland passenger vessel ss LEPPÄVIRTA 8.7.1997

Summary

The Finnish-flagged inland passenger steamship ss LEPPÄVIRTA (built 1904)strayed away from the planned fairway and grounded in Saimaa lake district atabt. 14:35 on July 8th 1997. Onboard the vessel, which is owned by Leppävirtamunicipiality, were 50 passengers and a crew of 8 for a special invitation cruise.

The skipper had given instructions for the deckhand as helmsman to follow acertain fairway and had left the bridge at abt. 13:00. The deckhand had noprevious experince of the vessel and had been in helm for the first time duringthe same day. The deckhand had begun his second round in helm abt. half anhour earlier. The deckhand had no local knowledge for the area sailed.

The skipper had discussed the schedule and a forthcoming speed reductionwith the engineer. Although the speed was not reduced from the maximum ofabt. 9 knots at this time. The skipper had stayed on main deck for some fiveminutes, and he returned now to upper deck where the bridge is, but not to thebridge itself.

The skipper was away from the bridge for about an hour before returning at abt.14:15.

The deckhand had in the meantime strayed away from the planned route. Theskipper didn’t notice this when he took over the command and the helm. Hecontinued for some 15 minutes before slowing down. Due to a mistake inpositioning the skipper continued still forward and when he tried to turn thevessel it grounded. The place of grounding is about 3 nautical miles (5.5kilometres) from the fairway and position of going astray. The vessel could notbe removed from the shoal by the use of own engines and the passengers werebrought ashore by leisure boats, which had come to the scene.

As the causes and contributing factors to the accident were the lack ofsufficiently detailed passage plan, inadequate instructions by the skipper to thedeckhand who was inexperienced and whom the skipper left alone to the watchas well as mistake in assessment of the position when selecting the turningplace for the vessel.

Page 4: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

3

SISÄLLYSLUETTELO

TIIVISTELMÄ 1

SUMMARY 2

1 ONNETTOMUUDEN YLEISKUVAUS JA TUTKINTA 51.1 Alustiedot 5

1.1.1 Yleistiedot 51.1.2 Liikennerajoitukset 61.1.3 Miehitys 61.1.4 Ohjaamo ja sen laitteet 6

1.2 Onnettomuustapahtumat 61.2.1 Olosuhteet 61.2.2 Onnettomuusmatka 71.2.3 Toimenpiteet karilleajon jälkeen 91.2.4 Vauriot 9

1.3 Pelastustoimet 91.3.1 Meripelastusjärjestelmä 91.3.2 LEPPÄVIRRAN pelastusohje ja pelastusvälineet 91.3.3 Pelastustoimien käynnistyminen 111.3.4 Matkustajien evakuointi ja kuljettaminen pois aluksesta 111.3.5 Aluksen pelastaminen 11

1.4 Onnettomuuden tutkinta 12

2 ANALYYSI 132.1 Vahdinpito sisävesimatkustaja-aluksilla 13

2.1.1 Ohjeistus 132.1.2 Käytäntö onnettomuusmatkalla 142.1.3 Esimerkki onnettomuusreitille tehtävästä reittisuunnitelmasta 15

2.2 Aluksen ohjaus- ja navigointivarusteet sekä niiden käyttö 152.3 Onnettomuusmatka 17

2.3.1 Aluksen nopeus ja karilleajon tapahtuma-aika 172.3.2 Vahdinpito 182.3.3 Navigointi ja paikannus – kansimies 202.3.4 Navigointi ja paikannus – päällikkö 222.3.5 Yhteenveto mahdollisista karilleajoreiteistä 24

2.4 Pelastustoimet 262.4.1 LEPPÄVIRRAN pelastusjärjestelmä 262.4.2 Hätäilmoitus ja pelastustoimet 262.4.3 Evakuointi 27

3 JOHTOPÄÄTÖKSET 293.1 Karilleajon välittömät syyt 293.2 Vaaratilanteeseen vaikuttaneita tekijöitä 29

3.2.1 Reittisuunnittelu ja ohjaamisen monitorointi 29

Page 5: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

4

3.2.2 Väylämerkintä 293.3 Muita turvallisuushuomioita 29

3.3.1 Merenkulullinen ammattitaito sekä sen valvonta ja koulutus 293.3.2 Hätäilmoitus 303.3.3 vahtipäällikön vireystila pitkän vahdin aikana 30

4 SUOSITUKSET 31

LÄHTEET 32

LIITTEETKirjallisen reittisuunnitelman malli 33Merenkulkuosaston lausunto 35Järvi-Suomen merenkulkupiirin lausunto 37Opetushallituksen lausunto 38

Page 6: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

5

Kuva 1. ss LEPPÄVIRTA kuvattuna kotilaiturissaan 15.7.1997

1 ONNETTOMUUDEN YLEISKUVAUS JA TUTKINTA

1.1 Alustiedot

1.1.1 YleistiedotSs LEPPÄVIRTA on vuonna 1904 Varkaudessa rakennettu höyrykäyttöinenmatkustaja-alus. Aluksen yleistiedot ovat:

Nimi ss LEPPÄVIRTA, entinen Leppävirta II

Laji matkustaja-alus

Kotipaikka Leppävirta

Omistaja Leppävirran kunta

Rakennuspaikka ja vuosi Varkaus 1904

Suurin pituus 26,85 m

Leveys 7,70 m

Syväys täydessä lastissa 2,34 m

Matkustajamäärä 127

Brutto 139

Netto 124

Nopeus 9 solmua

Koneteho 95 kW

Page 7: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

6

1.1.2 LiikennerajoituksetLEPPÄVIRRAN liikennealue on Kotimaa I eli entinen sisäliikenne. Matkapäätesatamien välillä tavallisissa oloissa kestää enintään 12 tuntia jalaivahenkilökunnalle varataan vähintään kahdeksan tunnin yhtäjaksoinenlepoaika.

1.1.3 MiehitysMiehitystodistus oli annettu 22.05.1996. Se oli voimassa toistaiseksi. Senmukaan enintään 12 tunnin matkalla LEPPÄVIRRAN pienin turvallinenajomiehitys ja heidän pätevyysvaatimuksensa olivat:

1 päällikkö (kuljettaja I)1 konemies (koneenhoitaja)2 kansimiestä eli yhteensä 4 henkilöä.

Onnettomuusmatkalla LEPPÄVIRRAN miehistöön kuului 8 henkilöä, koska silläoli myös neljän hengen matkustajapalveluhenkilöstö.

Päällikölle (s. 1941) oli myönnetty kuljettajankirja I 15.5.1997. Sitä ennenhänellä oli ollut kuljettajankirja A 1980-luvun alusta. Hänellä olimerimiesrekisterin mukaan purjehduskokemusta vuodesta 1981 lähtien 498päivää, josta sisävesimatkustaja-aluksen päällikkönä vuonna 1984 69 päivää.Meri-VHF lupakirja hänelle oli myönnetty vuonna 1978.

Ruorimiehenä toiminut kansimies (s. 1949) oli harjoittanut veneilyä, mutta eilainkaan onnettomuusalueella. Vuonna 1988 hän oli suorittanut Navigaatioliitonsaaristolaivurin kurssin.

1.1.4 Ohjaamo ja sen laitteetOhjaamosta näkyy ruorimiehen paikalta noin 220o näkymäkulmalla eteenpäin eli110o suoraan edestä molemmille puolille alusta. Ohjaamon ulkopuoleltamolemmilta sivuilta on näkyvyys myös suoraan taakse.

Ohjaamon varustus magneettikompassimeri-VHF-radiokiikarikellomerikartat

Meriselityksessä päällikkö totesi, että aluksen sijainti oli arvioitavasilmämääräisesti merikortin avulla.

1.2 Onnettomuustapahtumat

1.2.1 OlosuhteetSäätila onnettomuusmatkan aikana oli tyyni ja aurinkoinen. Näkyvyys oli hyvä.

Page 8: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

7

1.2.2 OnnettomuusmatkaMatka 8.7.1997 oli Leppävirran kunnan järjestämä ooppera-kutsuvierasristeilyreitillä Leppävirta - Varkaus – Savonlinna.

Alus oli lähtenyt Leppävirralta Unnukan laiturista klo 08:06, jolloin mukana oliollut 45 matkustajaa ja kahdeksan hengen miehistö. Varkauden Taipaleenkanavan sulutus oli tapahtunut klo 09:50–10:22. Taipaleessa oli tullut viisimatkustajaa lisää, joten karille ajettaessa aluksessa oli 50 matkustajaa.

Päällikkö oli luovuttanut vahdinpidon sekä aluksen ohjailun kansimiehelle Iso-Haukivedellä noin klo 13. Päällikkö oli antanut ajo-ohjeeksi aluksenkuljettamisen 4,2 metrin syväväylää pitkin ja oli tämän jälkeen poistunut itseohjaamosta. Kansimiehellä ei ollut vahdinpitoon oikeuttavaa pätevyyttä.Päällikkö oli käynyt ohjaamossa kansimiehen mukaan uudestaan noin klo 13:45Läpisyöstön saaren kohdalla.

Raportissa käytetään tässä yhteydessä termiä vahdinvaihto, vaikka aluksenohjaaminen on luovutettu ilman merenkulkupätevyyttä olleelle henkilölle,koska aluksen päällikkö on siirtänyt de-facto vahtipäällikkyydenkansimiehelle.

Kansimies oli erittäin kokematon eikä hän myöskään tuntenut vesialuettaentuudestaan. Hän oli aiemmin samana päivänä ollut ensimmäistä kertaaLEPPÄVIRRAN ruorissa ja oli aloittanut toisen kerran ruorin pidon Kaijaluodonluona. Kansimies oli ajanut alusta yksin tästä eteenpäin läpi Hietasaarenkapeikkojen ja ohi Joutsenluodon (kuva 2).

Päällikkö oli käynyt alakannella keskustelemassa konemestarin kanssaaikataulusta ja nopeuden vähentämisestä. Nopeutta ei tässä vaiheessavähennetty. Päällikkö oli viipynyt alakannella enintään viiden minuutin ajan,jonka jälkeen hän oli noussut yläkannelle, mutta ei ohjaamoon. Päällikön oltuajonkin aikaa yläkannella risteilyn isäntänä toiminut Leppävirran kunnan edustajaoli pyytänyt häntä ryhtymään toimiin yläkannella sijaitsevan baarin kiinnijuuttuneen ikkunan aukaisemiseksi. Päällikkö teki sen itse. Oman kertomansamukaan päällikkö oli käynyt 10-15 minuutin välein tarkistamassa ohjaamossamissä mennään ja antamassa ohjeita. Kansimies muistaa kuitenkin hänentehneen vain yhden tarkistuskäynnin noin puoli tuntia ennen vahdinvaihtoa.

Päällikkö luovutti vahdinpidon kansimiehelle noin klo 13, minkä lisäksi hän oliyhtäjaksoisesti poissa ohjaamosta noin 30 minuuttia ennen uutta klo 14:15tapahtunutta vahdinvaihtoa. Kansimies oli luovuttanut ohjailun takaisinpäällikölle Herasalon kohdalla olevan suuren siirtolohkareen luona. Kansimiesoli tällöin osoittanut edessä olevaa viittaporttia ja alempaa linjataulua.

Kansimies oli kuitenkin ilmeisesti harhautunut reitiltä jo Joutsenluodon jälkeen.Päällikkö ei havainnut harhautumista, vaan jatkoi matkaa täydellä vauhdilla

Page 9: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

8

vahdinvaihdon jälkeen noin 10-15 minuuttia ennen hiljentämistä. Tämän jälkeenpaikanmäärityksessä tehdyn virheen vuoksi päällikkö jatkoi vielä matkaaHaukilahden pohjukkaan, jossa alus ajoi kääntämisen yhteydessä matalikollenoin klo 14:35-14:45. Alus juuttui karilleajopaikalle (kuvat 2 ja 3), jonka etäisyyslaivaväylältä ja oletetusta harhautumispaikasta on noin 3 meripeninkulmaa (5,5kilometriä).

© Merenkulkulaitos Kartta- ja väyläosasto

Kuva 2. ss LEPPÄVIRRAN suunniteltu reitti ja karilleajopaikka Haukilahdessa

Suunniteltu reitti ja karilleajopaikka on esitetty oheisessa kartassa, kuva 2.Karilleajopaikan koordinaatit ovat 61o56,6’ N 28o50,7’ E (merikartta 226).Karilleajopaikka pystyttiin määrittämään tarkasti tutkijoiden käyttöön saatujen,aluksesta karilleajopaikalla ennen sen irroitusta otettujen ilmakuvien avulla.

SAVONLINNA

KAIJALUOTO

KARILLEAJOPAIKKAJOUTSENLUOTO

Suunniteltureitti

2 40 mpk

0 2 4 6 km

LÄPISYÖSTÖ

HIETASAARI

Page 10: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

9

Kuva: Soila Puurtinen

Kuva 3. ss LEPPÄVIRTA karilleajopaikalla 9.7.1997 noin klo 16:30

1.2.3 Toimenpiteet karilleajon jälkeenPäällikkö ei tehnyt hätäilmoitusta. Päällikkö sukelsi itse tarkastamaan vaurioitaja yritti saada hinausapua hinaajilta ja pienveneiltä.

1.2.4 VauriotAluksen peräsinrajoitin vaurioitui pohjakosketuksen yhteydessä. Päällikönsuorittaman alustavan tarkastuksen perusteella pohjassa ei ollut vaurioita.Myöhemmin tehdyissä sukelluksissa havaittiin pohjassa painaumia.

1.3 Pelastustoimet

1.3.1 MeripelastusjärjestelmäSuomen meripelastusjärjestelmä merialueilla rakentuu rajavartiolaitoksenorganisaatioon ja aluejakoon (Laki ja asetus meripelastuspalvelusta, 628/1982ja 661/1982). Sisävesillä tapahtuvissa onnettomuuksissa pelastustoiminnanjohtamisvastuu on yleensä kunnan paloviranomaisella (Sisäasiainministeriönohje pelastustoiminnan johtamisesta).

1.3.2 LEPPÄVIRRAN pelastusohje ja pelastusvälineetLEPPÄVIRRAN turvallisuuskaavio, jossa esitetään aluksen pelastusvälineidensijainti, oli tarkastettu 26.5.1992. Turvallisuuskaavio on kuvassa 4.Turvallisuuskaavion lisäksi LEPPÄVIRRALLA oli miehistölle tehty kirjallisettoimintaohjeet neljän mahdollisen onnettomuustapahtuman varalta (mies ylilaidan, potkuri irti, tulipalo, evakuointi).

Page 11: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

10

Kuva 4. ss LEPPÄVIRRAN turvallisuuskaavio

Page 12: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

11

1.3.3 Pelastustoimien käynnistyminen

Evakuointipäätös. Koska alus ei irronnut matalikolta omin voimin eikäpienveneiden avustamana, päällikkö antoi tilanteesta matkanjärjestäjilleselvityksen. Leppävirran kunnan edustajat, jotka olivat matkustajina aluksella,ilmoittivat järjestävänsä matkustajien maakuljetukset Savonlinnaan.

Hätäilmoitus. Päällikkö ei tehnyt hätäilmoitusta.

Muut ilmoitukset. Päällikkö otti sukellustensa jälkeen klo 15:50, noin tunti 10minuuttia karilleajosta, yhteyden Savonlinnan aluehälytyskeskukseen ja pyysihinausapua. Hän ilmoitti samalla, että alus ei tarvitse pikaista apua, koskahenkilövahinkoja ei ollut, eikä alus alustavien selvitysten mukaan ollutpohjastaan vaurioitunut. Tätä ennen hän oli ottanut myös yhteydenLEPPÄVIRRAN aiemmin ohittamaan hinaaja MATARIIN, jonka hän siten tiesiolevan hinaustehtävässä lähistöllä.

1.3.4 Matkustajien evakuointi ja kuljettaminen pois aluksestaMatkustajat ruokailivat aluksessa ennen maihin siirtymistä, koska päällikönmielestä aluksella ei ollut vaaraa. Sää oli lämmin ja tyyni. Ruokailun jälkeenmatkustajat siirtyivät paikalle tulleilla pienveneillä maihin. Leppävirran kunnanedustajat huolehtivat matkustajien siirron järjestämisestä. Heidät saatiin maihinklo 16:00 - 16:30.

LEPPÄVIRRAN kannen ja veneiden korkeuseron takia siirtyminen veneisiin olihankalaa. Matkustajille oli jaettu pelastusliivit, joita muutamat heistä eivätkuitenkaan käyttäneet.

1.3.5 Aluksen pelastaminenHinaaja MATARI oli Selkäluodon kohdalla hinaustehtävissä, kunLEPPÄVIRRAN päällikkö oli pyytänyt hinausapua noin klo 15:15. Päällikkö oliilmoittanut, että alus oli ajautunut karille. MATARI ei kuitenkaan voinut lähteäapuun oman hinaustehtävänsä ja suuren syväytensä (2,95 m) vuoksi.

LEPPÄVIRTAA yritettiin irroittaa matalikolta ensin paikalle tulleidenpienveneiden hinausavulla.

Aluehälytyskeskuksen kautta saatiin paikalle pelastusalus RAPALUOTO, jokasaapui noin klo 18:40. Tällöin matkustajat oli jo siirretty maihin. RAPALUOTOsai LEPPÄVIRRAN irroitetuksi noin klo 19:15, minkä jälkeen alusta hinattiinjonkin matkaa höyrykattilaa paineistettaessa. LEPPÄVIRTA jatkoi lopuksi ominkonein Savonlinnaan, jonne se saapui 21:15.

Page 13: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

12

1.4 Onnettomuuden tutkinta

Onnettomuustutkintakeskus määräsi onnettomuudesta toimitettavaksivirkamiestutkinnan. Tutkijoiksi määrättiin johtava tutkija Martti Heikkilä jamerenkuluntarkastaja, merikapteeni Martti Siljamo . Tutkijat ovat tutustuneetalukseen ja olosuhteisiin siellä sekä tapahtumapaikalla. Miehistöä on kuultu eriyhteyksissä. Tutkijat ovat tutustuneet myös syyttäjän käynnistämän esitutkinnanmateriaaliin.

Meriselityksen antaminen ei ole tarpeen, jos Onnettomuustutkintakeskussuorittaa onnettomuuden tutkinnan onnettomuuksien tutkinnasta annettun lainnojalla. Päälliköllä on kuitenkin tässäkin tapauksessa halutessaan oikeus antaameriselitys. Lisäksi merenkulkuhallitus saa merilain 18 luvun 12 §:n nojallamäärätä päällikön antamaan meriselityksen, jos se katsoo aluksen käytönyhteydessä sattuneen tapahtuman vaativan selvitystä. Merenkulkuhallitusmääräsi 9.7.1997 päivätyllä kirjeellään LEPPÄVIRRAN päällikön antamaanmeriselityksen.

LEPPÄVIRRAN päällikkö antoi meriselityksen merioikeuden istunnossaSavonlinnassa 18.7.1997. Tutkijat seurasivat istuntoa ja hankkivat käyttöönsämerioikeuden pöytäkirjan liitteineen.

Lausunnot. Tämä onnettomuustutkintaselostus lähetettiin Onnettomuus-tutkinta-asetuksen (79/1996 ja 99/1997) 24 §:n mukaista, selostuksensuosituksista annettavaa, lausuntoa varten MerenkulkulaitoksenMerenkulkuosastolle ja Järvi-Suomen merenkulkupiirille. Lisäksi selostuslähetettiin tiedoksi mahdollisia kommentteja varten aluksen päällikölle,kansimiehelle, varustamolle eli Leppävirran kunnalle, Savonlinnanpoliisilaitokselle, Itä-Suomen läänin pelastusosastolle, Opetushallitukseen sekäSuomen meripelastusseuralle.

Lausunnot suosituksista Onnettomuustutkintakeskus sai Merenkulkuosastolta jaJärvi-Suomen merenkulkupiiriltä sekä raportista Opetushallitukselta. Lausunnotovat tämän tutkintaselostuksen liitteinä. Kommentteja tutkintaselostuksestasaatiin Leppävirran kunnan edustajalta suullisesti.

Page 14: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

13

2 ANALYYSI

2.1 Vahdinpito sisävesimatkustaja-aluksilla

2.1.1 OhjeistusMerenkulkuhallitus on 3.11.1995 antanut päätöksen alukselta vaadittavastareittisuunnitelmasta. Tämä päätös perustuu vahdinpidosta aluksella annetunasetuksen (666/81) 29 §:ään ja kansainväliseen merenkulkijoiden koulutusta,pätevyyskirjoja ja vahdinpitoa koskevaan yleissopimukseen vuosilta 1978 ja1995 (STCW). Päätös koskee aluksia, joiden bruttovetoisuus on vähintään 100,eli se koski myös LEPPÄVIRTAA onnettomuusmatkalla.

Päätöksestä on lueteltu seuraavassa sisävesimatkustaja-aluksiin soveltuviakohtia.

Aluksen päälllikkö on vastuussa reittisuunnitelman tekemisestä javahdinpitoasetuksen mukaan matka on suunniteltava siten, että kaikki siihenliittyvät tiedot otetaan huomioon ja kaikki määritellyt suunnat tarkistetaan ennenmatkan aloittamista.

Linjaliikenteessä tai usein toistuvilla reiteillä liikennöivälle alukselle ei tarvitsejokaista matkaa varten tehdä eri reittisuunnitelmaa, ellei väylässä tai senmerkinnässä ole tapahtunut muutoksia.

Reittisuunnitelma muodostuu karttaan tehdyistä merkinnöistä sekä kirjallisestaselostuksesta. Reittisuunnitelmaa laadittaessa tulee ottaa huomioon muunmuasssa:- aluksen varustetaso- aluksen ohjailuominaisuudet- aluksen syväys suhteessa kulkuveteen matkan eri vaiheissa- majakat ja muut oleelliset käytettävissä olevat merenkulun turvalaitteet- etäisyydet, joilla majakoiden ja purjehdusmerkkien odotetaan tulevan

näkyviin tutkalla tai optisesti- matkareittiä koskevat säätiedot- nopeusrajoitukset- lossit, sillat, kanavat, sulut.

Purjehdusreitti on piirrettävä valmiiksi sekä matkan kattaville yleiskartoille ettämahdollisimman suurimittakaavaisille matkaan kuuluville merikartoille.Ohjattavat tosisuunnat on merkittävä etukäteen kartoille ajolinjojen viereenkolminumeroisina lukuina.

Kartalle on merkittävä vältettävät vaaralliset alueet ja kohteet sekäturvaetäisyydet niihin. Lisäksi on merkittävä sivuutusetäisyydet reittiviivaltakäyttökelpoisiin tutkamaaleihin. Kartalle on merkittävä myös suunnitellutkäännöspisteet ja käännöspisteiden määrittämiseen käytettävät tiedot, kutentutkaetäisyydet, suuntimat yms.

Page 15: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

14

Reittisuunnitelman kirjallisen selostuksen on oltava komentosillalla sellaisessamuodossa, että se on kaikkien vahtipäälliköiden käytettävissä.

Aluksen päällikön tulee valvoa reittisuunnitelman toteuttamista. Vahtipäällikönon mahdollisimman tehokkaasti käytettävä kaikkia kulloinkin soveltuvianavigoinnin apuvälineitä. Hänen on riittävän usein tehtävillä paikanmäärityksillävarmistauduttava aluksen turvallisuudesta. Paikanmääritykset on merkittävämerikarttaan kellonaikoineen.

Vahtipäällikkö ei saa ilman pakottavaa syytä poiketa reittisuunnitelmasta, muttamikäli näin kuitenkin tehdään tulee vahtipäällikön selvittää muutoksetseuraajalleen.

2.1.2 Käytäntö onnettomuusmatkallaLEPPÄVIRRAN meriselityksessä päällikkö esitti onnettomuusmatkalla käytetynkäsinkirjoitetun reittisuunnitelman, jonka kopio on kuvassa 5. Tässäsuunnitelman kirjallisessa selostuksessa on mainittu, että matka tehdään 4,2metrin väylää pitkin ja siinä on mainittu ohitettavia kohteita. Reittiä ei oltumerkitty merikortteihin, vaikka matkalla käytettävien korttien numerot on siinämainittu.

Kuva 5. Onnettomuusmatkalle tehty reittisuunnitelma

Page 16: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

15

Päälliköllä oli kertomuksensa mukaan ollut aikomus ottaa kopio toiselle laivallemerenkulkuhallituksen vaatimalla tavalla laatimastaan reittisuunnitelmastamukaan LEPPÄVIRRALLE, mutta se ei ehtinyt mukaan tälle matkalle. Päällikönmukaan aluksella ajettiin normaalisti vain Leppävirralta Konnuksen kanavalle jatakaisin. Silloin ei hänen mukaansa tarvittu täydellistä reittisuunnitelmaa.

Ruorimiehenä toiminut kansimies ei muista nähneensä päällikön esittämääreittisuunnitelmaa ohjaamossa matkan aikana. Merikortteihin ei hänenmukaansa ollut piirretty purjehdusreittiä, eikä merkitty ohjattavia tosisuuntia.Päällikkö oli kertonut kansimiehelle ennen matkaa, että mennään Savonlinnaanja hän oli lisäksi selvittänyt muutamia turvallisuusnäkökohtia Varkaudenkanavasta ja Kyrönsalmen sillasta.

2.1.3 Esimerkki onnettomuusreitille tehtävästä reittisuunnitelmastaTutkintaselostuksen liitteenä on esitetty tutkinnassa mukana olleenmerikapteenin laatima ehdotus reittisuunnitelmaksi onnettomuusmatkanloppuosuudelle. Tätä kirjallista selostusta laadittaessa on huomioituLEPPÄVIRRALLA käytössä olleet navigointivälineet.

2.2 Aluksen ohjaus- ja navigointivarusteet sekä niiden käyttö

Kartat. LEPPÄVIRRALLA oli onnettomuusmatkalla alueen voimassa olevatmerikartat, jotka olivat esillä aluksen ohjaamossa ja joita alusta ohjannutruorimies käytti. Suuntalevyä ja harppia ruorimies ei ollut nähnyt, mutta kiikaritolivat esillä ja niitä myös käytettiin.

Ohjaamo. Ohjaamosta näkyy ruorimiehen paikalta noin 220o näkymäkulmallaeteenpäin eli 110o suoraan edestä molemmille puolille alusta. Ohjaamo näkyykuvassa 6.

Kuva 6. Näkymä ss LEPPÄVIRRAN ohjaamossa oikealle ja vasemmalle,huomaa konetelegrammi ohjaamon ulkopuolella.

Page 17: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

16

Ohjaamon ulkopuolelta, molemmilta sivuilta, on näkyvyys myös suoraan taakse.Tällä näkyvyydellä taaksepäin on onnettomuuden kannalta merkitystä siksi, ettäeksymishetkellä huonosti näkyvien etulinjataulujen sijasta olisi voinut käyttäätaakse jääviä saman linjan tauluja. Katsoakseen takana olevia linjataulujaruorimiehen on kuitenkin irroitettava otteensa ruorista ja siirryttävä ohjaamonsivulle. Jos alusta on vaikea saada kulkemaan suoraan, se voi kääntyähuomattavasti alkuperäiseltä kurssiltaan ruorimiehen ollessa pois ruorista.Näkymä ohjaamon sivulta taaksepäin on kuvassa 7.

Kuva 7. Näkymä ss LEPPÄVIRRAN ohjaamon sivulta taaksepäin.

Kompassi. LEPPÄVIRRASSA on alkuperäinen kiinteästi asennettumagneettikompassi (kuva 8). Kompassi on sijoitettu ohjaamon ulkopuolelleruorimiehen eteen. Kompassin eksymätaulukosta ei tutkinnalla ole tietoa.Merikorttiin on merkitty magneettinen häiriöalue Varparannanselällä hiemanpidemmälle kuin missä eksyminen väylältä on tapahtunut. Tämä olisiheikentänyt magneettikompassin käytettävyyttä selällä ajettessa. Lisäksipäällikkö oli hankkinut suuntimien ottamista varten marssikompassin.Marssikompassi on kuitenkin teräsaluksen kannella täysin epäluotettava. Ainoaluotettava suunta- ja suuntimisväline on näissä olosuhteissa hyrräkompassi.

Kansimies ei kertomansa mukaan katsonut aluksen kompassia vahtinsaloppuvaiheessa, koska visuaalinen näkyvyys oli riittävä.

Page 18: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

17

Kuva 8. ss LEPPÄVIRRAN kompassi

2.3 Onnettomuusmatka

Onnettomuuden analysoinnissa keskityttiin aluksi selvittämään sitä, miten alusharhautui reitiltään Varparannan selällä Joutsenluodon ohittamisen jälkeen.Erityisesti pyrittiin varmistamaan aluksen kulkema reitti ja sen etäisyysHerasalon saaresta, koska tutkijoiden mielestä oli mahdollista, että käytettyajoreitti kulki eri paikasta kuin mitä meriselityksessä oli kerrottu. Tutkinnanalkuvaiheessa löytyi kaksi todistajaa, joiden havaintoihin tämä tulkinta perustui.Syyttäjän käynnistämään esitutkintaan ilmoittautui kesällä 1998 uusisilminnäkijä, jonka kertomus vahvisti näitä johtopäätöksiä.

2.3.1 Aluksen nopeus ja karilleajon tapahtuma-aikaAluksen nopeus laskettiin laivapäiväkirjan merkintöjen mukaisesti ennenkarilleajoa. Matka väliltä Tahkosaari – Joutsenluoto on 27,4 mpk mitattunamerikartalta. Tahkosaari ohitettiin kello 11:00 ja Joutsenluoto kello 14:05 eliaikaa matkaan käytettiin 3h 5min (185 min), josta saadaan aluksen nopeudeksi8,9 solmua ennen Joutsenluodon ohitusta eli lähes täysi vauhti. Kansimies eimuista nähneensä päällikön kirjanneen ylös matkan tapahtumiakellonaikoineen.

Konemestari sanoi ensimmäisessä haastattelussa, että vauhtia on hiljennetty 5minuuttia ennen karilleajoa. Meriselityksessä hän kertoi, että vauhtia olihiljennetty 5 – 10 minuuttia ennen karilleajoa. Joutsenluodosta karille-ajopaikkaan on 3,1 mpk. Nopeudella 8,9 solmua matkaan Joutsenluodosta IsonPaskosaaren kohdalle kuluu 21 minuuttia ja siitä on pohjakosketuspaikalle 0,9mpk, mihin kuluu viiden solmua nopeudella 11 minuuttia. Joutsenluoto ohitettiinkello 14:05, joten karilleajon tapahtuma-aika on 14:05 + (21 min + 11 min) eli14:37. Laivapäiväkirjaa pidettiin viiden minuutin tarkkuudella, joten karilleajotapahtui 14:35 – 14:45 välisenä aikana.

Page 19: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

18

Aluksen vauhdin hiljennys on tapahtunut vasta pitkällä Haukilahdessa, koskaaluksen kulkua rannalta seuranneen pariskunnan havaintojen mukaanLEPPÄVIRTA kulki epätavallisen läheltä Herasalon rantaa ja keulakuohunmuuttumatta niin kauas kuin he pystyivät sen kulkua seuraamaan. Tapauksentoinen silminnäkijä kertoi myös aluksen kulkeneen tässä kohtaa täyttä vauhtia.Hän oli ollut tapahtumahetkellä uistelemassa Taipaleenlahteen johtavan väylänsuulla. Tämän silminnäkijän mukaan alus jatkoi vauhtiaan hiljentämättäHaukilahteen, jonne hän tämän vuoksi oletti aluksen olevan matkalla. Myösruokailemassa olleen kansimiehen mukaan vauhti oli vielä kohtalainen silloin,kun alus oli ollut Purstosaaren ja Iso-Paskosaaren luona (merikartan valkoisellaveden osalla).

2.3.2 VahdinpitoOnnettomuusmatkalle oli Leppävirralta lähdetty klo 8:06 ja matka oli karilleajonaikaan klo 14:40 kestänyt noin kuusi ja puoli tuntia. Päällikkö oli luovuttaessaanruorinpidon (ja vahtipäällikkyyden) kansimiehelle ajanut vahtia noin viisi tuntia.LEPPÄVIRRALLE annetun miehitystodistuksen mukaan yhden vahtipäällikönmiehityksellä olisi voitu ajaa yhtäjaksoisesti 12 tuntia. Päällikön vireystilastaonnettomuuden sattuessa ei ole tietoa. Yli kuuden tunnin vahtijaksoja voidaanpitää riskialttiina etenkin, jos alusta ei ole varustettu autopilotilla eikäkäytettävissä ole ammattitaitoisia ruorimiehiä.

Vahdinvaihtopaikasta välillä Kaijaluoto - Läpisyöstö on erilaisia versiota.Meriselityksen mukaan aluksen päällikkö oli ajanut alusta LeppävirraltaLäpisyöstön kohdalle, minne oli saavuttu noin klo 13:00. Päällikkö oli tällöinluovuttanut ruorinpidon kansimiehelle. Laivapäiväkirjan mukaan klo 13:05 oliohitettu Vattusaari ja klo 13:20 Kaijaluoto, joiden jälkeen vasta tulee Läpisyöstö.Kansimies ilmoitti ensimmäisessä onnettomuustutkijoiden suorittamassahaastattelussa aloittaneensa ruorinpidon Rauniosaaren ja Läpisyöstön väliselläalueella eli noin 13:40.

Esitutkinnassa toimitetuissa kuulusteluissa, kesäkuussa 1998, päällikkö jakansimies ovat samaa mieltä vahdinvaihdon paikasta, vaikka jälkimmäinen eivahdinvaihdon ajankohtaa muistakaan. He ovat yhtä mieltä siitä, että kansimiesoli tullut ruoriin Kaijaluodon kohdalla (päällikön mukaan noin klo 13:00) ja ettähän oli ollut ruorissa Varparannan selälle suuren siirtolohkareen ohittamiseensaakka eli noin 8-9 mpk. Aluksen käyttämällä nopeudella tähän kuluu noin tunti.Aluksen suunniteltu reitti Kaijaluodolta eteenpäin on esitetty kuvassa 2.

Päällikkö oli antanut ohjeet aluksen ohjaamisesta syväväylää pitkin, luovuttanutaluksen de-facto vahtipäällikkyyden kansimiehelle ja poistunut ohjaamosta.Kansimiehellä ei ollut pätevyyttä yksin kuljettaa alusta. Hänellä ei ollutmyöskään kokemusta aluksesta eikä paikallistuntemusta. Samana päivänä hänoli ollut ensimmäistä kertaa LEPPÄVIRRAN (tai ylipäätänsä kauppa-aluksen)ruorissa ja tässä kohdassa hän aloitti toisen kerran ruorin pidon.

Page 20: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

19

© Merenkulkulaitos Kartta- ja väyläosasto

Kuva 9. Varparannan selän ylittävä 4,2 metrin syväväylä, ylemmässä kartassaHietasaaren kapeikosta Joutsenluotoon ja alemmassaJoutsenluodosta Hirvisaareen

0 1 2 mpk

Page 21: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

20

Kansimies ei myöskään muista, että hänen väyläntuntemuksestaan olisi ollutpäällikön kanssa mitään puhetta. Päällikkö mainitsi meriselityksessä sitäerikseen kysyttäessä, ettei LEPPÄVIRRAN perehdyttämisohjelmaan kuulunutkansi-miesten totuttaminen ruorinpitoon.

Kansimies oli pitänyt itsenäisesti ruoria noin tunnin. Päällikkö on kertomansamukaan käynyt noin 10 – 15 minuutin välein komentosillalla katsomassa, missälaiva menee ja antamassa ruorimiehelle ohjeita. Ohjeiden antaminen oli hänenmukaansa tarpeen, koska hän tiesi, ettei ruorimies ollut koskaan ollut näillävesillä. Päällikkö totesi omassa kertomuksessaan, että Varparannan selälleHietasaaren kapeikon jälkeen tultaessa hän katsoi eteenpäin ja näki seläntoisella puolella olevat linjataulut. Hän katsoi edessä olevan matkan olevanhelpon ja turvallisen ajaa sekä mainitsi tauluista kansimiehelle.

Kansimies oli kertomansa mukaan itse valinnut, mitä väylää ajoi. Hän olihavainnut päällikön käyneen ohjaamossa kerran Rauniosaaren ja Läpisyöstönsaarten luona ja seuraavan kerran vahdinvaihdon yhteydessä. Mikäli päällikköoli käynyt ohjaamossa useammin, se oli tapahtunut ruorimiehen huomaamatta.Kansimies oli ohjannut laivaa yksin myös Läpisyöstön jälkeen olevassaHietasaaren kapeikossa (kuva 9). Kansimies ei muista päällikön sanoneenhänelle, missä Varparannan selän linjataulut ovat eikä sitä, että päällikkö olisiantanut ohjeita niiden suuntaan ajamisesta.

Päällikkö oli käynyt alakannella konemestarin luona keskustelemassaaikataulusta ja nopeuden vähentämisestä. Päällikkö oli viipynyt alakannellakertomansa mukaan enintään viiden minuutin ajan, jonka jälkeen hän olinoussut yläkannelle, mutta ei ohjaamoon. Päällikkö palasi ohjaamoon klo 14:15ja ohjasi alusta karilleajoon saakka noin klo 14:40.

2.3.3 Navigointi ja paikannus - kansimiesTultaessa Varparannanselälle oli siellä lämpöväreilyä, joten kansimies ei erotta-nut selvästi edessä, noin 7,4 kilometrin (4 mpk) päässä olleita linjatauluja. Hänoli katsonut myös kiikarilla. Marjosaaressa hän näki normaalin linjataulun sijas-ta valkoisen kummelin. Navigointitilanne oli epäselvä, koska kansimies ei näh-nyt molempia linjatauluja. Hän ei kuitenkaan kutsunut päällikköä ei ohjaamoon.

Varparannanselällä kansimies oli ajanut 4,2 metrin syväväylää. AloittaessaanVarparannanselän ylitystä kansimies oli katsonut suunnan aluksenmagneettikompassista, mutta ei seurannut sitä enää sen jälkeen. Hän oli ottanutsuunnan Joutsenluodon lateraaliviittojen väliin (kompassilukema 148º) jaohittanut edellä mainitut viitat keskeltä. Joutsenluoto oli ohitettu itäpuolelta kello14:05.

Tässä paikassa syväväylä on merkitty linjatauluilla. Etulinjan taulut ovatHirvisaaressa ja Tolvaniemessä. Takalinjan taulut ovat Seuraniemessä (kuva9). Kansimies ei maininnut takalinjoista mitään eri kuulemisissa tai kirjallisissaselvityksissään. Ruoripaikalta ei näy suoraan aluksen taakse, vaan sieltä onsiirryttävä ohjaamon laitaan katsomaan takalinjoja.

Page 22: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

21

Kuva 10. 1 - Päällikön ja kansimiehen kertomuksissaan tarkoittama kivi2 - Irtolohkare lähellä Herasaloa

Kansimiehen kertomuksen mukaan Varparannan selällä vasemmalle puolelletuli selvästi näkyviin suuri kivi, jonka sijainti on hänen oman kertomuksensamukaan "noin 28º 46’ ip 61º 58’ pl". Hän tarkoittaa tällä merikarttaan merkittyävedenrajassa olevaa kiveä, jonka tarkka sijainti on 61º 57,93’ N 28º 46,61’ E,kivi 1 kuvassa 10. Onnettomuustutkijoiden 15.7.1997 suorittamalla tarkastus-matkalla tämä kivi ei näkynyt lainkaan.

Meriselityksen jälkeen kansimieheltä tiedusteltiin kiven ulkonäköä jaohitusetäisyyttä. Kansimies vastasi: ”Iso laakea 3 – 6 metriä pitkä ja noin ½ - 1metriä korkea kivi. Aluksen sijainti oli ohitushetkellä kiven ja syväväylänpuolivälissä.”

Paikanmääritys näkymättömän pisteen (oletettu väylä) ja kiinteän pisteen (kivi)väliltä on mahdotonta suorittaa ja kysymys on tutkijain käsityksen mukaan vieläväärästä kivestä. Kivi, joka muistuttaa kansimiehen kuvaamaa, sijaitseepaikassa 61º 58,11’ N 28º 47,38’ E eli noin 0,4 mpk (700 metriä) vedenrajassaolevasta kivestä itäkoilliseen ja lähellä Herasalon rantaa. Tämä kivi on merkitty2:lla kuvassa 10.

( 1,8 )

( 4,2 )

2,5

0,6 0,21,8

4,3

2,5

0,5

1

0,5

6

4

44,5

Varparannanselkä

Herasalo

Lamposaari

12

Page 23: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

22

Kansimies oli kertomansa mukaan ajanut väylän suuntaisesti, väylän keskilinjanvasemmalla puolella niin, että näki edellä mainitun kiven, Marjosaarenkummelin ja Hirvisaaren linjataulun. Hän selvittää edelleen: ”Hirvisaari peittitaaemman linjataulun ja Marjosaari taaemman kummelin” (ks. kuva 9).

Paikkaan, jossa alus tällöin ilmeisesti oli, eivät edellä mainittujen laivaväylienlinjataulut eikä kummeli näy.

Lahden pohjukassa on kesämökkejä puiden seassa ja rannassa kiinnitettyinäveneitä. Autereisessa säässä ilman kiikaria ja jopa kiikarilla ne näyttävätvaaleilta täpliltä ja niitä voi erehtyä luulemaan linjatauluiksi. Matkaa lahdenpohjukkaan on noin 5 – 6 kilometriä.

Ohjaamon sivuilla oli ollut matkustajia, joiden kanssa kansimies oli keskustellutuseaan otteeseen vahtinsa aikana. Vierailijoita oli ollut sekä ennen että jälkeenHietasaaren kapeikkoa. Varparannanselällä viimeiset kaksi vierailijaa olivatpoistuneet vasta Joutsenluodon jälkeen. Vieraat ovat voineet aiheuttaa häiriötäaluksen navigoinnissa.

Kansimies on esitutkinnassa myöntänyt olevan hyvin mahdollista, että hän onajanut läheltä Herasaloa. Hän oli olettanut keskellä Varparannan selkää olevankiven näkyvän selvästi. Myös rannalta aluksen kulkua seuranneiden henkilöidentodistajalausuntojen mukaan LEPPÄVIRTA oli mennyt rannan läheltä. Toisentodistajalausunnon mukaan LEPPÄVIRTA on ohittanut Varparannanselänkivikot erittäin läheltä niiden eteläpuolelta ja ajanut niiden luona olevanTaipaleenlahteen johtavan väylän ensimmäisen punaisen viitan pohjoispuolelta(ks. kuva 11).

Mitä todenäköisimmin alus oli 0,6 mpk (1100 metriä) itäkoilliseen syväväylältä,näkyvän kiven ja vedenrajassa olevan kiven välisellä alueella. Tämä ajoreitti onesitetty vaihtoehtona 1 kuvassa 11. Vahdinvahto on tapahtunut näkyvän kiven(siirtolohkareen) kohdalla, missä on reittivaihtoehdon numero ko. kuvassa.

2.3.4 Navigointi ja paikannus - päällikköPäällikkö saapui ohjaamoon, otti vahtipäällikkyyden ja ryhtyi ohjaamaan alustaklo 14:15. Kansimies oli tällöin osoittanut edessäpäin olevia lateraaliviittoja,jotka olivat punainen ja vihreä. Lisäksi hän oli kertonut päällikölle, etteivätedessä olevat ylimmäiset linjamerkit näy kummaltakaan Varparannan selän ylijohtavalta väylältä, vaan näkyvissä oli toiselta väylältä alempi linjataulu jatoiselta kummeli (toisen linjan alataulu). Kansimies oli tämän jälkeen välittömästipoistunut ohjaamosta.

Paikkaan, jossa päällikkö ilmeisesti ryhtyi ohjaamaan alusta, eivät näy 4,2metrin laivaväylän linjataulut eikä myöskään kansimiehen mainitsema kummeli.Päällikkö ei mainitse kertomuksissaan myöskään, että hän olisi tarkistanuttakalinjoja. Syväväylän takalinjataulut eivät näy tältä alueeltaVarparannanselkää edessä olevien saarten vuoksi. Sensijaan paikkaan on

Page 24: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

23

voinut näkyä 2,4 metrin väylän takalinjatauluista alempi ja aluksen poikittaisestapaikasta riippuen mahdollisesti myös ylempi (kuva 9).

Meriselityksen jälkeen päälliköltä tiedusteltiin selän keskellä olevan kivenulkonäköä ja ohitusetäisyyttä siihen. Päällikkö vastasi: ”Iso kivi jossa onruohotupsu”. Tähän kuvaukseen sopivaa kiveä ei ole paikallistettu.

Onnettomuuden jälkeen päällikkö kertoi onnettomuustutkijoille siirtyneensäohjaamoon vähän ennen Taipaleenlahteen johtavaa 1,8 metrin laivaväylää elinoin kello 14:15. Lisäksi hän kertoi myöhemmässä - esitutkintaan liittyneessä -kuulustelussa, että hän oli Hietasaaren kapeikkojen jälkeen katsonut eteenpäinja nähnyt etulinjataulut Hirvisaaressa ja Tolvaniemessä. Kansimiehenkertomuksen mukaan päällikkö oli kuitenkin ollut poissa ohjaamostayhtäjaksoisesti noin 35 minuuttia, jonka aikana hän ei ollut havainnut päällikönkäyntejä ohjaamossa.

Meriselityksen ja myöhempien kertomustensa mukaan päällikkö totesivahdinvaihdon jälkeen, että alus oli poissa väylältä ja ohjautuneena vasemmallesiinä määrin, että se oli menossa kulkusunnassa vasemmalle olevalleTaipaleenlahteen johtavalle väylälle. Hänen meriselityksessä esittämänsäkannan mukaan kyseisen väylän syväys on 1,8 metriä, joten sinne ei voinutajatella ajamista, koska aluksen syväys on 2,4 metriä.

Taipaleenlahden väylä poikkeaa oikeasta kulkusuunnasta lähes 90º.LEPPÄVIRTA olisi siis tätä ajoreittiä käyttäen poikennut huomaamatta erittäinpaljon alkuperäisestä suunnastaan. Meriselityskuulustelussa päällikkö, sitäkysyttäessä, totesi tehneensä pienen käännöksen oikealle ajaessaanTaipaleenlahteen johtavan väylän yli. Syy tähän käännökseen oli, ettäLEPPÄVIRTA ei ollut hänen mielestään aivan väylän suuntainen hänenottaessaan ruorin kansimieheltä. Päällikkö tarkisti samaan aikaan merikortistasyvyyslukemia.

Edelleen päällikkö kertoi: ”Todetessani syväväylältä poikkeamisen havaitsin,ettei alusta pysty enää turvallisesti kääntämään ja ohjaamaan välittömästitakaisin syväväylälle. Tämän vuoksi tein ratkaisun aluksen kuljettamisestaHaukilahteen, koska merikortin mukaan sinne saattoi kuljettaa aluksenkeskimäärin viiden metrin syvyisessä vedessä. Suunnittelin suorittavani aluksenkääntämisen lahden pohjukassa palatakseni takaisin syväväylälle. Katsoinsanotunkaltaisen menettelyn tarkoituksenmukaisimmaksi ja turvallisimmaksi.Suunnitelman mukaisesti ryhdyin kääntämään alusta oikealta vasemmalle.Kuitenkin käännöksen jatkuessa saatoin havaita, että olin arvioinut merikortiltakäännöspaikan väärin ja alus oli ohjautunut matalaan veteen, missä se lopultajuuttui kiinni kello 14:40.”

Edellä olevan selvityksen mukaan päällikkö oletti olevansa Lamposaarenkohdalla Taipaleenlahden väylän jälkeen. Alus on voinut olla jo Iso-Paskosaaren kohdalla. Matka Iso-Paskosaaren kohdalta karilleajopaikkaan on0,9 mpk. Sama matka, 0,9 mpk, on myös Lamposaaren kohdalta ajateltuun

Page 25: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

24

kääntymispaikkaan, joka on merikartan valkealla vesialueella (syvyys yli 6metriä).

Tutkijoiden mielestä on mahdollista, että päällikkö havaitsi olevansa poissaväylältä vasta vähän ennen karilleajoa, eli Iso-Paskosaaren kohdalla. Myösaluksen täysi vauhti ajettaessa sisään Haukilahteen viittaa tähän.

2.3.5 Yhteenveto mahdollisista karilleajoreiteistäHarhaanajo tapahtui kokemattoman kansimiehen ollessa yksin ohjaamossa.Tutkinnassa on ilmennyt kaksi mahdollista ajoreittiä Joutsenluodoltakarilleajopaikkaan, jotka on esitetty kartalla kuvassa 11.

Vaihtoehto 1. Joutsenluodolta on ajettu suoraan Varparannanselän yli niin,että vedenrajassa olevat kivikot ovat jääneet aluksen oikealle puolelle.Taipaleenlahteen johtava väylä on ylitetty siten, että on ajettu läheltä punaistalateraalimerkkiä ja vihreä lateraalimerkki on jäänyt vasemmalle. Tosisuuntanaon ollut 130 astetta. Tällöin lateraalimerkit muodostavat samanlaisen portin(punainen oikealla ja vihreä vasemmalla) kuin suunnitellulla reitillä Varparannanselän eteläpäässä oli odotettavissa.

Vaihtoehto 2. Joutsenluodolta on ajettu syväväylää ja alus on kaartanut hiljaavasemmalle niin, että Varparannan selällä vedenrajassa oleva kivi jaTaipaleenlahdelle johtavan väylän pohjoispuolella olevat kivet ovat jääneetaluksen vasemmalle puolelle. Punainen lateraalimerkki on jätetty oikeallepuolelle silminnäkijähavainnon mukaan. Tässä kohtaa kurssia on muutettu lisäänoin 10 astetta vasemmalle ennen punaista lateraalimerkkiä. Merkin jälkeen onkäännytty oikealle noin 30 astetta.

Koska kukaan haastatelluista ei ole maininnut havainneensa suhteellisenjyrkkää käännöstä oikealle Haukilahden suulla, on suora ajolinjaJoutsenluodolta karilleajopaikalle todennäköisempi kuin mutkitteleva ajoreitti.LEPPÄVIRRAN todennäköinen ajoreitti on siis kulkenut suoraa linjaa kivikoidenpohjoispuolelta Herasalon rannassa olevan näkyvän kiven ja keskellä selkääolevan vedenrajassa olevan kiven välisellä alueella. Tämä ajoreitti onvaihtoehto 1 kuvassa 11.

Sekä päällikkö että konemestari kertoivat hiljennyksistä usealla eri tavalla.Päällikkö oli keskustellut risteilyisäntien kanssa nopeudesta, koska aikataulustaoltiin edellä. Päällikkö mainitsi keskustelleensa aikatauluun liittyvästähiljennyksestä myös konemestarin kanssa, mutta tämä ei maininnut keskusteluaminkään kuulemisen yhteydessä. Tämän pienen hiljennyksen konemestari onvoinut tehdä ennen ruokailuaan.

Toinen kansimies saapui ohjaamoon Taipaleenlahteen johtavan väylänylittämisen jälkeen. Hän oli tuurannut konemestaria tämän ruokailun ajan ja olikeskustellut tämän kanssa konehuoneeseen johtavien portaiden luona.Konekäskyn välittimellä oli tällöin pyydetty vauhdin hiljennystä puoleen. Koskakansimies ihmetteli konemestarin kanssa hiljennyksen syytä, hän lähti käymään

Page 26: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

25

ohjaamossa. Ohjaamossa oli ainoastaan päällikkö, joka kertoi ajavansapidemmälle lahteen riittävän syvään paikkaan aluksen kääntämiseksi. Päällikönkäskyttämä hiljennys on tapahtunut Lamposaaren ja Iso-Paskosaaren väliselläalueella 5 – 15 minuuttia ennen karilleajoa.

Kuva 11 ss LEPPÄVIRRAN vaihtoehtoiset ajoreitit 1 ja 2 Varparannanselältäkarilleajopaikalle Haukilahteen, loppuosa molemmissa reiteissä onsama. Vahdinvaihto on tapahtunut suunnilleen numeroiden kohdalla.

0

1

2 mpk

( 1,8 )

( 4,2 )

2,5

0,6 0,21,8 4,3

2,5

0,9

1,4

0,4

0,9

0,5

1

0,5

6

4

44,5

VarparannanselkäHerasalo

Lamposaari

Iso Paskosaari

1

2

Taipaleenlahti

Page 27: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

26

Molemmat vaihtoehtoiset ajoreitit kulkevat hyvin lähellä Varparannan selänkivikkoja. LEPPÄVIRRAN syväys on 2,35 m, joka ei olisi riittänyt kivienylittämiseen ilman pohjakosketusta. Pääosiltaan niittaamalla tehdyn aluksenrunko voi saada pitkittäiseen niittisaumaan huomattavan vuodon sellaisessapohjakosketuksessa, jossa vauhdilla ajetaan kiven yli. Iso vuoto on kohtalokasLEPPÄVIRRAN kaltaisille aluksille, joiden runkoa ei ole jaettu vesitiiviisiinosastoihin kellumisen varmistamiseksi vuototilanteessa.

Aluksen päällikön ryhtyessä ohjaamaan alusta hän ei ilmeisesti havainnutaluksen olevan poissa väylältä, vaan jatkoi matkaa. Jos päällikkö olisi ollutselvillä aluksen väärästä kulkusuunnasta sillä hetkellä, kun hän saapuiohjaamoon, olisi alus voinut saada pohjakosketuksen jo aiemmin. Alus olisivoitu ajaa kivikoihin pyrittäessä takaisin väylälle, jos sen sijainti on ollutmatalikkojen ja Herasalon välisellä alueella eikä matalikkojen ja syväväylänvälisellä alueella kuten päällikkö on olettanut.

2.4 Pelastustoimet

2.4.1 LEPPÄVIRRAN pelastusjärjestelmäAluksella oli hyväksytty turvakaavio, joka osoittaa turvalaitteiden sijainninaluksessa. Turvakaavio on esitetty kuvassa 4.

LEPPÄVIRRALLA oli miehistölle tehty kirjallinen toimintaohjeluettelo neljänonnettomuustapahtuman varalta. Nämä neljä tilannetta ovat: mies yli laidan,potkuri irti, tulipalo ja evakuointi. Nämä toimintaohjeet on esitetty kuvassa 12.Tämä luettelo on vajaa ja siitä puuttuvat esimerkiksi ohjeet hätäilmoituksentekemisestä, karilleajosta, yhteentörmäyksestä tai vuototilanteesta yleensä.Ohjeessa ei myöskään ole määritelty, kuka hoitaa mitäkin tehtäviä.

Turvallisuusasioita ja mm. tämän toimintaluettelon tapahtumaskenaarioita olimiehistön kanssa käyty läpi ennen risteilykauden alkua. Pelastusliivien jakajaaei kuitenkaan oltu nimetty.

2.4.2 Hätäilmoitus ja pelastustoimetHätäilmoitus. Päällikkö ei tehnyt lainkaan hätäilmoitusta. Sensijaan hän ottiensimmäiseksi, vasta puoli tuntia karilleajon jälkeen noin klo 15:15, yhteydenhinaaja MATARIIN, jonka tiesi olevan lähellä hinaustehtävissä. MATARI eikuitenkaan voinut lähteä apuun oman hinaustehtävänsä vuoksi.

Savonlinnan aluehälytyskeskukseen päällikkö otti yhteyden aluksen vaurioitakoskevien tarkkailusukellustensa jälkeen noin klo 15:50 eli noin 1 tunti 10minuuttia karilleajon jälkeen. Myös tämän soiton tarkoitus oli saada aluksellehinausapua. Hän ilmoitti samalla, että alus ei tarvitse pikaista apua, koskahenkilövahinkoja ei ollut, eikä alus alustavien selvitysten mukaan ollutpohjastaan vaurioitunut.

Page 28: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

27

S/S Leppävirta TOIMINTAOHJEITA 1.6.1997

MIES YLI LAIDAN

− ilmoitus putoamisesta kaikille− pelastusrengas veteen− tähystys− veneen lasku− soudetaan pelastusliivien kanssa pelastettavan luo− viedään rantaan tai takaisin laivalle− tehdään tarvittavat ilmoitukset

POTKURI IRTI

− koneet seis− ilmoitus komentosillalle− (ankkurointi)− hinaus− manuaalinen ohjaus

TULIPALO

− tilannearviointi− alkusammutus− ilmoitus komentosillalle− tiedotus matkustajille− palokunta− sammutus jatkuu− evakuointivalmius

EVAKUOINTI

− ilmoitus hälytyskeskukseen− jaetaan pelastusliivit− yleisten tilojen tarkistus− odotetaan avun tuloa− lasketaan matkustajat− evakuoidaan ohikulkeviin aluksiin

Kuva 12. ss LEPPÄVIRRAN toimintaohjeluettelo neljän onnettomuustapahtuman varalle.

Page 29: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

28

Viittäkymmentä matkustajaa kuljettavan matkustaja-aluksen ajaessa karille onvälittömästi tehtävä hätäilmoitus Saimaalla meri VHF-kanavalla 16 jaaluehälytyskeskukselle. Pelastusjärjestelmän on saatava tietoa tapahtuneistaonnettomuuksista ja vaaratilanteista mahdollisimman nopeasti, jottatilanteeseen voidaan reagoida oikealla valmiustasolla. Aluksen katsastus ei oleenää voimassa runkovaurion jälkeen, joten myös merenkulun tarkastus-viranomaisten on saatava tieto vaurioista.

Kukaan miehistön jäsen ei ole kertomuksessaan maininnut, miten aluksenpohjan (pilssin) sisäpuoliset vuototarkastukset tehtiin. Päällikkö on kertonutomista sukelluksistaan ja konemestari on todennut peräsimen tarkistukseenliittyvässä meriselityksen osassa, että vuotoja ei ollut missään.

Aluehälytyskeskuksen kautta saatiin kutsutuksi paikalle pelastusalusRAPALUOTO, joka saapui paikalle noin klo 18:40, jolloin matkustajat oli josiirretty maihin. RAPALUOTO sai LEPPÄVIRRAN irroitetuksi noin klo 19:15.

LEPPÄVIRTAA yritettiin myös irroittaa matalikolta ensin paikalle tulleidenpienveneiden hinausavulla.

2.4.3 EvakuointiKarilleajosta ei kuulutettu matkustajille, vaan tieto kulki "suusta suuhun"henkilöltä henkilölle. Toinen kansimies meni tarkistamaan tilannettapoistuttuaan ohjaamosta. Hän avasi pelastusliivilaatikot ja osoitti matkustajilleniiden paikat. Pelastusliivejä ei vielä siinä vaiheessa jaettu, koska ei koettuolevan mitään hätää.

Matkustajat ruokailivat matalikkoon juuttuneessa aluksessa, koska sää olilämmin ja tyyni. Ruokailun yhteydessä oli itsepalveluna tarjolla olutta. Ruokailunjälkeen matkustajat siirtyivät paikalle tulleilla pienveneillä maihin. Matkustajat olisiirretty maihin noin klo 16 ja 16:30 välisenä aikana.

LEPPÄVIRRAN kannen ja pienveneiden korkeuseron takia siirtyminen veneisiinoli hankalaa. Kuvassa 1 näkyy LEPPÄVIRRAN vieressä kaksi venettä.Suuremman veneen laitakorkeus on LEPPÄVIRRAN kannen tasalla, muttaveneen kansi on siitä huomattavasti alempana. Kuvassa olevan pienenperämoottoriveneen pohjan ja LEPPÄVIRRAN kannen korkeusero on yli metri.Suuren matkustajamäärän evakuointi tällaisella kalustolla ei voi tapahtuanopeasti eikä ilman riskejä.

Rantaan kuljetuksen ajaksi matkustajille oli jaettu pelastusliivit, joita kaikki eivätkuitenkaan käyttäneet. Siirryttäessä LEPPÄVIRRASTA veneisiin pelastusliivienkäyttöä olisi pitänyt vaatia kaikilta.

Page 30: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

29

3 JOHTOPÄÄTÖKSET

3.1 Karilleajon välittömät syyt

Tutkijain käsityksen mukaan onnettomuuden perussyynä oli ss LEPPÄVIRRANpäällikön poistuminen ohjaamosta ja de-facto vahdinpidon luovuttaminenvahtipätevyyttä vailla olleelle kokemattomalle kansimiehelle. Kansimies ohjasialusta yksin yli tunnin muun muassa Hietasaaren kapeikkojen läpi. Kansimies eiollut koskaan aiemmin kulkenut kyseisellä vesialueella, eikä hänellä ollutmyöskään kokemusta ss LEPPÄVIRRASTA tai vastaavasta aluksesta. Sekäpäällikkö että kansimies tekivät navigointivirheitä. Nämä virheet, jotkapohjautuvat huonoon, lähes olemattomaan, valmistautumiseen matkalle,aiheuttivat reitiltä harhautumisen. Päällikkö jatkoi vahdinvaihdon jälkeen matkaaedelleen paikanmäärityksessä tehdyn virheen vuoksi paikkaan, jossa alus ajoikääntämisen yhteydessä matalikolle.

3.2 Vaaratilanteeseen vaikuttaneita tekijöitä

3.2.1 Reittisuunnittelu ja ohjaamisen monitorointiAluksella ei ollut riittävän yksityiskohtaista reittisuunnitelmaa, minkä lisäksipäällikön ruorimiehelle antamat ohjeet olivat puutteelliset. Päällikkö eiseurannut/monitoroinut aluksen ohjailua. Yksityiskohtainen reittisuunnitelmaolisi antanut päällikölle ja ruorimiehelle yhteisen pohjan aluksen navigointiin jaohjailuun sekä niiden monitorointiin.

Viranomaisohjeet reittisuunnittelusta eivät ole käytännössä johtaneetmerenkulkijoita tekemään suunnitelmia riittävän yksityiskohtaisesti. Reittisuun-nitelmia tai niiden olemassaoloa ei viranomaisten taholta valvottuLEPPÄVIRRAN onnettomuuden tapahtuma-aikaan.

3.2.2 VäylämerkintäKeskellä Varparannan selkää vedenrajassa oleva kivi on merkitsemättä, mikäon helpottanut eksymistä Haukilahteen. LEPPÄVIRRAN onnettomuuttatutkittaessa tuli ilmi veneiden jokakesäisiä harhautumisia Haukilahteen.Tällaisen harhautumisen tapahtuessa on Haukilahden suulla olevavedenalainen kivikko vaarallinen, koska oikean, suunnitellun ajosuunnan elisyväväylän vesialue on syvempää ja siellä olevat matalikot on merkitty.

3.3 Muita turvallisuushuomioita

3.3.1 Merenkulullinen ammattitaito sekä sen valvonta ja koulutusLEPPÄVIRRAN karilleajo kohdistaa huomion sisävesillä tapahtuvankausiliikenteen matkustaja-alusten päälliköiden ammattitaitoon ja asenteisiin.Kausiliikenteessä on matkustaja-aluksia, joilla voidaan kuljettaa yli 100matkustajaa, mutta jotka ovat vuotovakavuusmielessä nollan osaston aluksia.Monet niistä ovat lähes 100 vuoden ikäisiä. Erityisesti sellaisilta päälliköiltä jalaivaisänniltä, jotka operoivat näitä matkustaja-aluksia, on syytä vaatiaammattimaisessa matkustajaliikenteessä tarvittavaa ammattimaista otetta ja

Page 31: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

30

pätevyyttä. Osaamista voidaan parantaa esimerkiksi järjestämälläreittisuunnitelmia, vahdinpitosäännöksiä ja navigointitaitoa koskevaa koulutustako. liikenteen harjoittajille.

Myös viranomaisten tulee valvoa pätevyyksiä. LEPPÄVIRRAN onnettomuudenjälkeen 1.7.1998 kotimaanliikenteen matkustaja-alusten varustamojakoskemaan tullut turvallisuusjohtamisjärjestelmä, nk. ISM-koodi (InternationalSafety Management Code), voi mahdollistaa myös em. aiheisiin kohdistuvattarkastukset ja antaa valvoville viranomaisille mahdollisuuden matkustaja-alusten varustamoiden / laivaisäntien ja päälliköiden ammattitaidon parempaanvalvontaan.

3.3.2 HätäilmoitusPäällikkö ei tehnyt hätäilmoitusta. Matkustaja-aluksen ajaessa karille Saimaallaolisi välittömästi tehtävä hätäilmoitus tai ilmoitus mahdollisesta vaaratilanteestameri VHF-kanavalla 16 ja aluehälytyskeskukselle. Pelastusjärjestelmän onsaatava tietoa tapahtuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteistamahdollisimman nopeasti, jotta tilanteeseen voidaan reagoida oikeallavalmiustasolla. Kun sisävesillä meripelastusjärjestelmä on hajanaisempi kuinmerialueilla ja varustetaso vaihtelee, on ajoissa tehty ilmoitus sitäkin tärkeämpi.Aluksen katsastus ei ole enää voimassa runkovaurion jälkeen, joten tiedonvaurioista on kuljettava myös merenkulun tarkastusviranomaisille.

3.3.3 Vahtipäällikön vireystila pitkän vahdin aikanaPäällikkö oli ollut yhtäjaksoisesti noin viisi tuntia vahdissa ja suurimman osantästä ajasta myös itse ajanut LEPPÄVIRTAA luovuttaessaan de-factovahtipäällikkyyden pätevyyttä vailla olleelle kansimiehelle. Matka-aika lähdöstäLeppävirralta karilleajoon oli kuusi tuntia 40 minuuttia, mikä lisäksi matkanpäätesatamaan Savonlinnaan oli vielä arviolta noin tunnin matka. Vaikkapäällikön vireystilasta onnettomuuden sattuessa ei ole tietoa voidaan yli kuudentunnin vahtijaksoa pitää riskialttiina. Vireystila voi laskea LEPPÄVIRRANtyyppisellä aluksella, jos vahtipäällikkö ohjaa itse suurimman osan vahdistaan,kun käytettävissä ei ole ammattitaitoisia ruorimiehiä.

Ohjeistukset vahdin jaksotuksesta ja kansimiesten koulutuksesta ruorinpitoonpuuttuvat aluksilta, joille on miehitystodistuksen mukaan sallittu vain yhdenvahtipätevyyden omaavan henkilön ollessa aluksella 12 tunnin yhtäjaksoinenmatka satamasta toiseen.

Page 32: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

31

4 SUOSITUKSET

Kausiliikenteen matkustaja-alusten operoinnissa on tarvetta varmistaa ja myöslisätä ammattimaista osaamista. Onnettomuuden tutkijat esittävät seuraavatsuositukset.

Varustamot

1. varmistavat, että ammattimaista, maksullista matkustajaliikennettä hoidetaanhyvällä merenkulkuammattitaidolla.

Tällöin on huolehdittava siitä, että matkustaja-aluksissa on riittävänyksityiskohtaiset reittisuunnitelmat ja että miehitystodistuksen mukaisella,vain yhden kansipäällystöpätevyyden omaavan henkilön miehitykselläliikkeellä oltaessa vahdinpitoasetusta noudatetaan tiukasti. Vahtipäällikönpoistuminen hetkeksi komentosillalta voidaan sallia vain erittäin pakottavastasyystä alueella, jossa on turvallista navigoida. Matkustaja-alustenhenkilöstössä pitäisi pitkillä matkoilla olla joko kaksi navigointitaitoista jareitistä kokemusta omaavaa henkilöä tai ko. alukseen koulutettu ruorimies.Ohjeistuksessa on huomioitava, että hätäilmoitus on tehtävä jokaisestaonnettomuudesta ja tarpeen mukaan aluksien miehistöille on järjestettäväyksityiskohtaisempaa hätäliikennekoulutusta.

Merenkulkulaitos

2. varmistaa LEPPÄVIRRAN onnettomuuden jälkeen voimaan tulleen ISM-koodin mukaisesti edellä olevan suosituksen toteutumista.

Järvi-Suomen merenkulkupiiri

3. varustaa keskellä Varparannan selkää vedenrajassa olevan kivenväyläalueen ulkopuolella olevan erillisen matalan merkinnällä.

Helsingissä 27.7.2000

Martti Heikkilä Martti Siljamo

Page 33: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

32

LÄHTEET

Meriselitysasiakirjat

1 Savonlinnan käräjäoikeuden pöytäkirja n:o 97/1010

Pöytäkirjassa on seuraavat liitteet :

1:1 Valtakirja.

1:2 Hakemus meriselityksen antamisesta.

1:3 Kuulutus meriselityksen antamisesta.

1:4 Päällikön kirjallinen meriselitys.

1:5 Luettelo kirjallisen meriselitykseen liitetyistä asiakirjoista

Meriselitykseen oli liitetty seuraavat asiakirjat:

1:5:1 Järvi-Suomen Merenkulkupiirin meriselitysvaatimus.

1:5:2 Ilmoittautumiskirja meriselityksen antamisesta (sama kuin liite 1:2).

1:5:3 Ilmoitus merionnettomuudesta.

Tutkinta-asiakirjat:

2:1 Savonlinnan poliisilaitos esitutkintapöytäkirja 6700/R/1746/97

Page 34: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

33

LIITTEET

Tutkintalautakunnan jäsen, merikapteeni Martti Siljamo:

KIRJALLISEN REITTISUUNNITELMAN MALLIss LEPPÄVIRTA

VÄLILLE RIPULINIEMI - KONTIOSAARI –SAVONLINNAN SYVÄVÄYLÄLLÄ

(MERIKARTTA 226)

Huomautukset:

Mallin laatijalla ei ole paikallistuntemusta.Mallin laatija ei tunne ss LEPPÄVIRRAN ohjailuominaisuuksia.

Mallia laadittaessa ei ole ollut käytössä ss LEPPÄVIRRANeksymätaulukkoa.

MERENKULKUVÄLINEET:Magneettikompassi ( tarkistettu), loki, kiikari, kello ja meri-VHF puhelin.

Matkalla ajetaan syväväylää ( 4,2 ) Varkaudesta Savonlinnaan. Ajoreitti onnimelliskulkusuunnan vastainen ( punainen oikealle ja vihreä vasemmalle).

Ajetaan Varpaniemi – Ritosaari - linjaa etelään, nopeus 9 kn ja linjataulut kiinniedessäTS = 135° er = + 8° MS = 127° eks = ° KS = °Punainen lateraaliviitta jää oikealleMukulaluoto – Pöllänsaari - linja oikealla TS = 260°, loki___.Ajetaan lateraaliviittaportiin punainen vihreä ja valmistaudutaan kääntymäänSeuraniemen linjalle (takalinja)

Käännytään oikealle Seuraniemen linjalleTS = 148° er = + 8° MS = 140° eks = ° KS = °Ohjataan Seuraniemen takalinjan mukaisestiAjetaan lateraaliviittaporttiin punainen vihreä(Kardinaalimerkit itä ja länsi jäävät vasemmalle, kysessä toinen väylä)Etsitään kiikarilla Hirvisaari – Tolvaniemi - etulinjaa tosisuuntimassa 148°tai maastomerkki edestä ja ajetaan edelleen TS = 148° ( Seuraniemen takalinjakiinni ).Vihreä lateraaliviitta jää vasemmalle, loki___.Joutsenluoto jää oikealle ( Punainen lateraalimerkki ja sen takana länsimerkki )loki___.

HUOM ! SAAVUTAAN MAGNEETTISELLE HÄIRIÖALUEELLE

AJETAAN LINJATAULUJEN MUKAISESTI TS = 148° ( kompassi voinäyttää väärin ).Seuraavaan käännökseen matkaa Joutsenluodosta 2,6 mpk, ( 17 min 20 sjolloin loki__ ).Tutkitaan edessä olevaa maastoa, vasemmalle jää Marjo- ja Lamposaaret sekäNiittylahti ja oikealle Jaakonluoto.

Page 35: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625

C 5/1997 M

ss LEPPÄVIRRAN karilleajo Haukivedellä 8.7.1997

34

Jaakonluodon ja Marjosaaren välistä etsitään Hirvisaari – Tolvaniemi - etulinja.(Jaakonluodon kohdalta lähtee vasemmalle Taipaleenlahden 1,8 metrinviitoitettu väylä)Jaakonluoto suoraan oikealla sivulla, loki___Vaihdetaan merikarttasuurrennokselle ( kartan 226 takapuolella )Ajetaan edessä olevaan leveään lateraaliviittaporttiin ( punainen ja vihreä )Viittaportin jälkeen valmistaudutaan kääntymään oikealle Niinisaari –Torakkaluoto - etulinjalle (Marjosaaren takalinja)TS = 188° er = + 8° MS = 180° eks = ° KS = °Käännytään oikealle Niinisaari – Torakkaluoto - linjalle, loki___Ajetaan lateraaliviittaportista punainen vihreä,AJETAAN NIINISAARI - TORAKKALUOTO - LINJAA

Reittisuunnitelma on valmis käyttöönotettavaksi koeajojen ja mahdollistentarkennusten jälkeen. Lisäksi tehdään vastaavat merkinnät merikorttiin.

Page 36: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625
Page 37: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625
Page 38: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625
Page 39: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625
Page 40: Lep osa1 - Etusivu · Title: Microsoft Word - Lep_osa1 Created Date: 191000824083625