lépaule aspects chirurgicaux examens complementaires drs blachier et tallineau 20/02/2007
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L’épaule L’épaule aspects chirurgicauxaspects chirurgicauxexamens Complementairesexamens Complementaires
L’épaule L’épaule aspects chirurgicauxaspects chirurgicauxexamens Complementairesexamens Complementaires
Drs BLACHIER et TALLINEAU
20/02/2007
Clinique d’1 atteinte de Clinique d’1 atteinte de l’épaulel’épaule
Clinique d’1 atteinte de Clinique d’1 atteinte de l’épaulel’épaule
Anamnèse : Age, ATCD, Circonstances de survenue de la douleur.
Siège de la douleur, irradiations Douleur : mécanique? Inflammatoire?
Diagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentielDiagnostic différentiel
Douleur nerveuse d’origine cervicaleArthrose cervicalePlus rare : syndrome du Canal Carpien.
Examen CliniqueExamen CliniqueExamen CliniqueExamen Clinique
Acromio-ClaviculaireTendinite du bicepsSyndrome du bourreletInstabilité AntérieureInstabilité Postérieure
LA COIFFELA COIFFE
Aspects anatomiques, Aspects anatomiques,
fonctionnels et biomécaniquesfonctionnels et biomécaniques
Ph. VALENTI – C.TALLINEAUPh. VALENTI – C.TALLINEAU
Aspects anatomiques, Aspects anatomiques,
fonctionnels et biomécaniquesfonctionnels et biomécaniques
Ph. VALENTI – C.TALLINEAUPh. VALENTI – C.TALLINEAU
SOUS - SCAPULAIRESOUS - SCAPULAIRE
(subscapularis)(subscapularis)
SUS-EPINEUXSUS-EPINEUX (supraspinatus)(supraspinatus)
SOUS -EPINEUXSOUS -EPINEUX
(infraspinatus)(infraspinatus)
PETIT- RONDPETIT- ROND (teres minor)(teres minor)
LONG BICEPSLONG BICEPS
INTERV DES ROTATEURSINTERV DES ROTATEURS
VOUTE
ACROMIO -
CORACOIDIENNE
Bourses SEREUSES
COIFFE
HAUBANSmusculaires
SOUS - SCAPULAIRE SOUS - SCAPULAIRE (SUBSCAPULARIS)(SUBSCAPULARIS)
ROTATEUR ROTATEUR
INTERNEINTERNE
Nerf SUPRA- SCAPULAIRENerf SUPRA- SCAPULAIRE
(C5-C6-C7)(C5-C6-C7)
TENDON DE LA LONGUE TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPSPORTION DU BICEPS
La force en flexion contrariée du coude La force en flexion contrariée du coude
est due à la courte portion du bicepsest due à la courte portion du biceps
Rôle controversé du BICEPS !!Rôle controversé du BICEPS !!
Stabilisation tête huméraleStabilisation tête humérale
InutileInutile , , Néfaste (sub ou luxé)Néfaste (sub ou luxé)
L’examen clinique de la coiffe des L’examen clinique de la coiffe des
rotateursrotateurs
L’examen clinique de la coiffe des L’examen clinique de la coiffe des
rotateursrotateurs
Physiopathologie des lésionsPhysiopathologie des lésionsPhysiopathologie des lésionsPhysiopathologie des lésions
Tendinopathies non rompues
Rupture de coiffe Petite taille ( 1 tendon)
Grande rupture (> 2 tendons)
Mobilité passiveMobilité passiveMobilité passiveMobilité passive
Rotation externe coude au corps
Testing musculaireTesting musculaireTesting musculaireTesting musculaire
En commençant par les muscles les moins douloureux
En ne tenant compte que de la force (et pas de la douleur)
Examen du subscapularisExamen du subscapularisExamen du subscapularisExamen du subscapularis
Notion de traumatisme violent ++
Rotation externe passive
Perte de force en rotation interne
LLes signes cliniques de rupture de es signes cliniques de rupture de l’infraspinatusl’infraspinatus
LLes signes cliniques de rupture de es signes cliniques de rupture de l’infraspinatusl’infraspinatus
Amyotrophie
Force musculaire en rot ext.
Les signes cliniques de rupture du Les signes cliniques de rupture du supraspinatussupraspinatus
Les signes cliniques de rupture du Les signes cliniques de rupture du supraspinatussupraspinatus
Amyotrophie
Test de Jobe positif
N’est positif que si le patient ne peut
maintenir le bras à cause d’une
faiblesse musculaire
Le test de JobeLe test de JobeLe test de JobeLe test de Jobe
Examen Examen du bicepsdu bicepsExamen Examen du bicepsdu biceps
Palpation de la gouttière
Signe de rupture
APPLICATIONSAPPLICATIONS APPLICATIONSAPPLICATIONS
RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX
Et ABSENCE de VOUTE Et ABSENCE de VOUTE
ACROMIO-CORACOIDIENNEACROMIO-CORACOIDIENNE
LUXATION ANTERO-SUPERIEURELUXATION ANTERO-SUPERIEURE
EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUEEPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE
RUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFERUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFE
REPARER LA COIFFE REPARER LA COIFFE
RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE
RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete huméraleRENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale
VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRESVALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES
RUPTURE MASSIVE DE LA COIFFERUPTURE MASSIVE DE LA COIFFE
Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoirNe pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir
Section ou Tenodese Long BicepsSection ou Tenodese Long Biceps
RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete huméraleRENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale
REVEILLER LE PETIT ROND rotation externeREVEILLER LE PETIT ROND rotation externe
EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateurEDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
L ’anatomie FONCTIONNELLE permet de MIEUX COMPRENDRE les PATHOLOGIES et leur TRAITEMENT
MOBILISATION PASSIVE COMPLETE DECOAPTATION RENFORT DES ABAISSEURS RECENTRAGE DE LA TETE HUMERALE
ConclusionConclusion
L’examen clinique permet de porter un diagnostic anatomique précis mais pas forcement de la pathologie, il est un moment fondamental de la prise en charge des patients
Il permet de choisir les examens complémentaires
IMAGERIE : QUE CHOISIR ?IMAGERIE : QUE CHOISIR ?
ARTHRO IRM , -IRMARTHRO IRM , -IRM
ARTHRO - SCANNER ARTHRO - SCANNER
IRMIRM Arthro-scannerArthro-scannerLigament, tendonLigament, tendon ++++++ ++++Médullaire osMédullaire os ++++++ ++SynovialeSynoviale ++++ ++MusclesMuscles ++++++ ++++MénisqueMénisque ++++++ ++++++Corticale, Corticale,
CalcificationCalcification++
++
++++++
++++++CartilageCartilage ++ ++++++
IRMIRM T1T1 T2T2 T1 - IVT1 - IVGado IVGado IV
T1 - IA T1 - IA arthro IRMarthro IRM
Eau (liq articulaire)Eau (liq articulaire) NoirNoir BlancBlanc BlancBlanc
Œdème, dégénérescŒdème, dégénéresc
InflammationInflammationNoirNoir GrisGris ++
++++
Ligt, tendon,Ligt, tendon,
fibro-cartilagefibro-cartilage
Corticale, CalcifCorticale, Calcif
NoirNoir NoirNoir NoirNoir
MuscleMuscle GrisGris GrisGris
Graisse (médullaire)Graisse (médullaire) BlancBlanc NoirNoir
Cartilage Cartilage VariableVariable GrisGris +/gris+/gris
LIGAMENT / TENDONLIGAMENT / TENDON
IRMIRM ASASRupture complèteRupture complète ++++++ +++ +++
Rupt partielle profondeRupt partielle profonde
et intra-tendineuseet intra-tendineuse
Rupture superficielleRupture superficielle
Inflammation, dégénerInflammation, dégéner
++++
++++
+ (< bourse)+ (< bourse)
++++
++++
++++
00
00
Post-opératoirePost-opératoire Sens artéfactSens artéfact
LambeauLambeau
Peu sensPeu sens
MEDULLAIRE OSSEUSEMEDULLAIRE OSSEUSE
IRMIRM ASASNécroseNécrose
DiagnosticDiagnostic
Pronostic (vascul)Pronostic (vascul)
+++ précoce+++ précoce
++++++
TardifTardif
00
ContusionContusion ++++++ 00
Fracture FatigueFracture Fatigue PrécocePrécoce tardiftardif
EPAULEEPAULE
Fracture, calcification: radio, scannerFracture, calcification: radio, scannerTendon, muscle: Tendon, muscle: choix < âge, arthrosechoix < âge, arthrose
– Jeune: Jeune: IRM, arthro-IRMIRM, arthro-IRM
– Âgé (50), +/- arthroseÂgé (50), +/- arthrose Arthro-scannerArthro-scanner
• Place de l’échographiePlace de l’échographieBourse SAD, kysteBourse SAD, kyste IRMIRMCartilage, instabilitéCartilage, instabilité Arthro-scannerArthro-scanner
RUPTURES de COIFFERUPTURES de COIFFE
PRONOSTIC
TRAITEMENTS
RESULTATS
MAUVAIS PRONOSTICMAUVAIS PRONOSTIC
AGE > 65 ansPatient NON MOTIVE ( A.T.)INFILTRATION GRAISSEUSE >2AMYOTROPHIERUPT. RETRACTEE à la GLENESOUS-SCAPULAIRE
TTT. MEDICALTTT. MEDICAL
ANTALGIQUES tjrsAINS tjrs+/- INFILTRATIONS S.A. et/ou I.A.
REEDUCATION REEDUCATION IMPERATIVEIMPERATIVE
MOBILISATION PASSIVEMOBILISATION ACTIVE AIDEEMOBILISATION ACTIVEAUTO-REEDUCATIONELEVATEURS ( deltoïde )ABAISSEURS+++ (gd.dorsal-gd.pectoral)DECOAPTATION+++
TTT. CHIRURGICALTTT. CHIRURGICAL
Toujours KINESITHERAPIE pré et post-opSur épaule SOUPLEDECOMPRESSION Sous-ACROMIALE si
EPAULE STABLEARTHROSCOPIE ? OUVERTURE ?ADAPTE aux LESIONSSUITES: 3 à 6 mois
TENDINITE TENDINITE
Non rompue ou rupt. PartielleSi échec du TTT. médicalACROMIOPLASTIESYNOVECTOMIE ?+/- AVIVEMENT tendineux
Rupture isolée SUPRA-SpRupture isolée SUPRA-Sp
REPARATION90% B. et T.B.Arthroscopie ? Ouverture ?
Rupture TRANSFIXIANTE Rupture TRANSFIXIANTE supra et infra spinatussupra et infra spinatus
REPARATION90% B. et T.B.Complications 6%(raideur-snad.)25% rupt. Itérative ( 10% punctiforme )Force , Mobilité :+++ si coiffe étancheDouleurs +++ tjrs. AmélioréesPRONOSTIC+++ (critères)
Rupture IRREPARABLE Rupture IRREPARABLE supra et infra-spinatussupra et infra-spinatus
LAMBEAUX deltoïde-grand dorsalAvancement supra et infra spinatusDEBRIDEMENT90% satisfaits SI Bon PronosticEfficace sur douleurs
OMARTHROSE CENTREEOMARTHROSE CENTREE
Coiffe satisfaisantePROTHESE TOTALE ANATOMIQUEComplications si lésions SOUS-SCAP.90% bons résultats
OMARTHROSE EXCENTREEOMARTHROSE EXCENTREE
RUPT. MASSIVE COIFFE PROTHESE INVERSEE (GRAMMONT) DELTOIDE+++ SOUS-SCAP.++ 90% satisfaits Efficace sur DOULEURS et ELEVATION MAIS reste SAUVETAGE :Recul faible. Courbes Survie à 8 ans : 72%
Prothèse anatomique:Prothèse anatomique: Humérale simple Humérale simple Totale Totale
Prothèse inverséeProthèse inversée
OBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUEOBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUE
1)Rétablir une anatomie articulaire normale1)Rétablir une anatomie articulaire normale
2)Restaurer un équilibre des parties molles2)Restaurer un équilibre des parties molles
Dessin de la protheseDegré de PathologieTechnique chirurgicaleRéeducation post
opératoireExpérience chirurgicale
Examens Examens complémentairescomplémentaires
Radios standards
Face (N,RE,RI)
Profil Lamy Axillaire
CONTROLATERAL
Arthro CTScan ++MRI
prothèse humérale simpleprothèse humérale simple
Fracture luxation ( 3 ou 4 fragments)
Arthrose sujet jeune glène « correcte »
OstéonécroseUsure glénoidienne « difficile à
reconstruire »
Rupture irréparable de coiffe avec bonne mobilité et douloureuse
Prothèse totale Prothèse totale anatomiqueanatomiqueProthèse totale Prothèse totale anatomiqueanatomique
Lésion cartilagineuse GH Arthrose,
Arthrite rhumatoide …
Excellente coiffe (petite rupture)
Bon stock osseux glénoidien
Patients agés 70Epaule pseudo paralytiqueLuxation supérieure et antérieure permanente ou dynamiqueBon deltoide Apres échec de la réeducationBon stock osseux glénoidienAvec ou sans arthrose GH
Prothèse inverséeProthèse inverséeindications ?indications ?Prothèse inverséeProthèse inverséeindications ?indications ?
PROTHESE INVERSEEPROTHESE INVERSEE
INDICATIONSINDICATIONS INTERVENTION de SAUVETAGE
apres ECHEC de
Acromioplastie résection du Ligt A.C
(instabilté AS)
Hémiarthroplastie +- réparation coiffe
Arthroplastie totale à glissement