Kuliah blok tropical medicine

SinonimZaraath (bahasa Hebrew, Kitab Injil);Kushtha (Hindi) berasal Kushnati = eating awayAussatz (German); Lepre (French); Prokaza (Rusia)Mafung (China); Raibyo (Japan); Judham (Arab)Leprosy; Morbus Hansen (M.H); Hansen Disease

DefinisiPenyakit infeksi kronis, disebabkan Mycobacteroium lepraeMula-mula mengenai SS tepi, lalu kulit & mukosa traktus respiratorius atas, RES, mata, otot, tulang, testis & organ lain, kecuali SSP. Cenderung menyebabkan cacat tangan dan kaki

EpidemiologiPenyakit endemis tropis dan subtropis (di Asia, Afrika & Amerika Latin a.l Brasil, Chili) 200.000 penderita di Indo. (Irian & SulSel, Maluku, NTT, KalBar, Sumatra, Jawa & Bali)Sosial ekonomi, higiene dan lingkungan hidup burukUsia 25 35 tahunPada 1997 Di indonesia tercatat 33.739 penderita dan merupakan negara ke3 terbanyak setelah India dan Brazil.Pada 2004 daerah yang banyak menderita kusta adalah pulau poteran kec.talango kab sumenep, Madura merupakan kantong hiper-endemik kusta.

EtiologiMycobacterium leprae atau basil HansenDitemukan th 1874 oleh G.H.A Hansen, di NorwegiaBasil tahan asam, batang, p. 1-8 & l. 0,2-0,5 serta positif-gram, basil obligat intraseluler yg terutama dapat berkembang biak di dalam sel schwann saraf dan makrofag kulit.Khas : tdk dapat dibiakkan pd media buatan, sft thn asam dapat di extraksi oleh piridin, mengoksidasi D-dopa, invasi dan tumbuh pd saraf perifer, mgndg antigenik stabil.

PatogenesisSumber penularan penderita MB (multi-basiler) sebagai kontak (+) melalui:Kontak langsung erat dan lama lesi kulit + suhu dingin (terutama Susceptible persons)Droplet infection (aerogen) dari/ melalui mukosa hidung (infeksi melalui oral lambung & kulit utuh ditentang ahli)Dapat ditularkan melalui tempat tidur, pakaian, dll o.k diyakini M.leprae dapat bertahan hidup beberapa hari di luar tubuhKemungkinan penularan melalui gigitan serangga.

Lanjutan Sistem imun host mempengaruhi bentuk gejala klinik.Sel Schwan: bakteri mengikat G domain dari rangkaian alfa laminin 2(hny pd saraf tepi) dalam lamina basal, lalu perlahan bereplikasi dg sel schwastimulan respon imun yg buat reaksi infamasi kronik.Hasil : swelling perineurium, ischemia, fibrosis dan axonal death.

Cell Mediated ImmuneBakterioskopikTT BT BB BL LLPausibasiler (PB) Multibasiler (MB)Klasifikasi Ridley-Joping, 1992

Gambaran KlinisCermin kekebalan seluler penderita (CMI)Dari bbp klasifikasi yg dikembangkan, klasifikasi Ridley & jopling (1962) yg membagi lepra menjadi 5 kelompok atas dasar gambaran klinis, bakteriologik, histopatologik dan imunologis, yang digunakan dlm bidang penelitian sekarang secara luas dipakai dalam klinik dan epidemiologi (utk pemberantasan)

Tipe TT & LL tipe polar yang tidak berubahTipe BB (borderline2)Tipe tengahPaling tidak stabil, dapat berubah ke tipe lainLesi berbentuk makula infiltratifPermukaan berkilatBatas lesi kurang jelas & cenderung simetrisLesi sangat bervariasi baik ukuran, bentuk dan distribusinyaKhas lesi punch out = makula hipopigmentasi yang oval cekung bag tengah dengan batas jelas dengan lesi-lesi kecil di tepinya

Tipe BT (borderline tuberculoid)- Tipe peralihan ke arah TTBerupa makula/ plakat dengan lesi satelit di pinggirnyaLesi 1 atau beberapaHipopigmentasi KeringSkuama tak jelasAda ggn saraf ringan biasanya asimetris

Tipe BL (borderline lepromatous)Tipe peralihan kearah LLAwalnya beberapa makula Bentuk bervariasi cepat menyebar ke seluruh tubuh disertai papel dan nodus yang tegas dengan distribusi simetris.Bagian tengah sering mencekung dibandingkan pinggir luarnyaDitemukan plak punch out lesionTanda kerusakan saraf spt ggn sensibilitas, kurangnya keringat, gugurnya rambut lebih cepat muncul dari tipe LL serta penebalan saraf yang teraba pada tempat predileksi

Perbedaan TT dan LL

PerbedaanTuberkuloid (TT)Lepromatosa (LL)Jumlah lesi1/ bbrpBanyakEfloresensiMakula/ plakatPapel, nodul & infiltratDistribusiAsimetrisSimetrisPermukaanLesiLebih kasarLebih halus dan mengkilapTepi lesiBatas jelasBatas tak jelasAnestesiJelas stad diniTak jelas, biasa stad lanjutKontrakturSering stad diniTerutama stad lanjutBakterioskopiBTA atau sedikitBTA banyak

Perbedaan TT. & LL.

HistopatologiTuberkelLini tenang (Subepidermal clear zone)Sel busa (Foam cell/ Virchow cell)Tes LeprominPositifImunitas seluler NegatifImunitas seluler

PerbedaanTuberkuloid (TT)Lepromatosa (LL)

SimtomatologiEfloresensi KulitMakula, papula, nodulaInfiltrat ulkus

Makula hipopigmentasi yang khas + 5A yaitu :Achromia = tidak ada pigmenAnestesia = baalAtrofi = kulit agak mencekungAlopesia = tanpa rambutAnhidrosis = tidak berkeringat

2. Kelainan Saraf a. Penebalan saraf perifer, a.l:N.facialis: raba bagian pelipisN.auric.magnus: raba sisi/ lateral leherN. radialis: raba lateral lengan atasN.ulnaris: raba dorsal epicondilus medialN.peroneus lateral: raba dorsal capitulum fibulaeN.tibialis posterior: raba dorsal maleolus medialis

b. Gangguan sensibilitas Lakukan pemeriksaan:rasa suhu (panas & dingin)rasa sakit (tajam & tumpul)rasa raba (sentuhan kapas)rasa nyeri dalam

Gangguan Saraf AutonomAlopesia (alis mata/ madarosis, bulu mata)Anhidrosis (tes potlot Gunawan, tes histamin)

Gangguan Saraf MotorikAtrofi otot & interphalangealClaw Hand & Drop WristDrop Foot & Claw Toes

3. Gangguan organ-organ lain (merupakan komplikasi), a.l:a. Mata: iritis, ggn visus (buta)b. Hidung: epistaksis, hidung pelana (kerusakan tulang rawan c. Lidah: nodus, ulkusd. Larings: suara paraue. Ginjal: pielonefritis, nefritis interstitiel, Glomerulonefritis, amilidosis ginjalf. Testis: epididimitis, orchitis, atrofi ginekomastia & sterilg. Kel limfe: limfadenitish. Tulang & sendi: artritis, tendosinovitis, absorpsi tulang jari tangan (mutilasi)

Pada Stadium Lanjut: xerosis, ulkus tropikum, mutilasi, ankilosis

Diagnosis1. Anamnesa ( 80%)Keluhan utama/ tambahanRiw kontak dengan penderitaLatar belakang keluarga, asal/ sos-ekonomi

Diagnosis2. P.f (klinis):Bercak kulit: makula hipopigmentasi/ eritematosa + ggn rasa sentuh, suhu & nyeriPenebalan saraf dan atau nyeri disertai dengan :Gangguan sensoris rasa nyeri sampai dengan mati rasaGangguan motoris paresis & paralisisGangguan otonom kulit kering & retak, edema & alopesia

3. Pemeriksaan BakteriologiPew Ziehl Neelsen/ Kinyoun Gabet/ Tan Thiam HokBahan dari 6 lokasi lesi kulit (2), cuping telinga (2), kulit distal jari telunjuk/ tengah (2)Bahan biopsi kulit atau saraf

Indeks bakteri (I.B): Untuk menentukan klasifikasi penyakit Lepra, dengan melihat kepadatan BTA tanpa melihat kuman hidup (solid) atau mati (fragmented/ granular) Indeks Bakteri (I.B)

0BTA -1 10/ 100 L.P+11 10/ 10 L.P+21 10/ 1 L.P+310 100/ 1 L.P+4100 1000/ 1 L.P+5> 1000/ 1 L.P+ 6

Indeks Morfologi (I.M):Untuk menentukan persentasi BTA hidup atau matiRumus: Jumlah BTA solid x 100 % = X % Jumlah BTA solid + non solid

Guna:Untuk melihat keberhasilan terapiUntuk melihat resistensi kuman BTAUntuk melihat infeksiositas penyakit

4.Pemeriksaan histopatologik (utk membedakan tipe TT & LL)Pada tipe TT ditemukan Tuberkel (Giant cell, limfosit)Pada tipe LL ditemukan sel busa (Virchow cell/ sel lepra) yi histiosit dimana di dalamnya BTA tidak mati, tapi berkembang biak membentuk gelembung. Ditemukan lini tenang (subepidermal clear zone)

TES FRENANDEZMenggunakan fraksi prot M.lepraeHasil reaksi diperiksa setelah 48 jamInterpretasi:-tidak ada kelainan+/-indurasi + eritema < 5 mm+ 1indurasi + eritema 5 10 mm+ 2indurasi + eritema 10 15 mm+ 3 indurasi + eritema 15 20 mm

Faktor Pencetus: Setelah terapi intensif Stress fisik/ mental Infeksi Pembedahan Imunisasi Kehamilan & saat setelah melahirkan

TerapiObat DDS (4,4 diamino-difenil-sulfon, Dapson)Bersifat bakteriostatik menghambat enzim dihidrofolat sintetase, bekerja sbg antimetabolit PABADosis tunggal (sampai 6 bulan):50 100 mg/ hari utk dewasa2 mg/ kgBB untuk anak-anakEfek sampingInsomnia, neuropatiaErupsi obat nekrolisis epidermal toksika !!HepatitisLeukopenia,anemia hemolitik, methemoglobinemia

Rifampisinmerupakan obat paling ampuh dg sifat bakteriostatik kuat utk BTAbekerja menghambat enzim polimerase RNA dengan ikatan ireversibel, harga mahalDosis: 600 mg/ hari (5 15 mg/ kgBB/hari)900 1200 mg/ minggu flu like syndrome600 atau 1200/ bulan efek & toleransi baikEfek sampingGgn GastrointestinalErupsi kulitHepatotoksik & nefrotoksik

Klofasimin (B-663, Lamprene)Merupakan derivat zat warna iminofenazin dengan efek bakteriostatik, cara menggangu metabolisme radikal oksigenEfek anti-inflamasi berguna utk reaksi lepra, harga relatif mahalDosis:50 mg/ hari atau 100 mg/ 3x seminggu (1 mg/ kgBB sehari)300 mg/ bulan utk cegah reaksi lepraEfek sampingPigmentasi kulit keringat & air mata merahGangguan GIT anorexia, vomitus, diare, kadang-kadang nyeri abdomen

Skema Rejimen MDT-WHOUntuk Pausi-basilerRifampisin 600 mg/ bulan (diawasi)Dapson 100 mg/hari (swakelola) 6 bln (dosis 1 2 mg/kgBB/hari)Untuk Multi-basilerRifampisin 600 mg/ bulan (diawasi)Dapson 100 mg/ hari (swakelola)Lamprene 50 mg/ hari atau 100 mg/3x seminggu atau 300 mg/ bulan (diawasi)

OBAT KUSTA BARUOFLOKSASINMerupakan obat turunan fluorokuinolon yang paling efektif thd M.lepraeKerja melalui hambatan thdp enzim girase DNA mikobakteriumDosis percobaan: 400 mg/ hari selama 1 bulan

OBAT KUSTA BARUMINOSIKLINMerupakan turunan tetrasiklin yang aktif thdp M.lepra karena sifat lipofiliknya mampu menembus dinding sel kumanCara kerjanya menghambat sintesis proteinObat ini dapat menembus kulit dan mencapai jaringan saraf yang mengandung banyak kumanDosis uji klinis: 100 mg/ hari selama 2 bulan

OBAT KUSTA BARUKLARITROMISINMerupakan obat golongan makrolid (spt eritromisin & roksitromisin)Mempunyai efek bakterisidal setara dengan ofloksasin & minosiklin ada mencitBekerja dengan menghambat sintesis proteinDosis uji klinis: 500 mg/ hari