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DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
LES ANEMIES CARENTIELLES
AHU Dr SASSI BAHRINI Mouna Laboratoire de Biologie, Centre de Maternité et de
Néonatologie de Monastir
Béja, 18 Décembre 2015
Journées de formation continue de la Société Tunisienne de
Biologie Clinique
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C’est quoi une anémie carentielle?
Quelles sont les étiologies possibles de ces carences?
Comment se manifestent-elles?
Comment s’en aperçoit-on à partir d’un hémogramme?
Comment confirme-t-on ces carences?
Quelle est la prise en charge (thérapeutique et préventive)?
Comment surveille-t-on le traitement?
Objectifs à atteindre
Cas n°1 Il s’agit d’une jeune femme de
45ans venue consulter pour
une dyspnée d’effort, une asthénie et une pâleur des muqueuses.
L’examen clinique est normal.
L’hémogramme montre : Hémoglobine : 8.9g/dl VGM : 70 fl TCMH : 24 pg Leucocytes : 11000/mm3
Avec PNN85%, L13%, M02% Plaquettes : 644.000 /mm3
Les anomalies morphologiques
des globules rouges :
anisocytose, poïkilocytose, microcytose, hypochromie, schizocytose, leptocytose et hématies en cible.
1. Anémie par carence en fer
2. Anémie inflammatoire
3. réticulocytes décisifs
4. Fer sérique décisif
5. Ferritine décisive
Cas n°: 2
Il s’agit d’une femme âgée de 38 ans, venue consulter pour une asthénie et une dyspnée d’effort apparues progressivement.
L’examen clinique révèle une pâleur de la peau. On note aucune organomégalie.
L’hémogramme montre :
Hémoglobine : 6,5g/dl VGM : 110 fl TCMH : 38,5 pg Réticulocytes : 17000/mm3 Leucocytes : 2400/mm3 Plaquettes : 107.000/mm3 PNN : 66% L : 32% M : 2% Frottis : anisycytose, poïkilocytose et macrocytose.
1. Faire un myélogramme car
pancytopénie
2. Transfuser la patiente
3. Faire une substitution par le fer
4. Faire une substitution par la
vitamine B12/Folates
Les Anémies
Diminution de la quantité totale d’hémoglobine intra-
érythrocytaire
Concentration d’Hb < valeurs de référence
selon:
• Sexe
• Age
Définition
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Catégorie
Seuil
Nouveau-né (à terme) 14 g/dL
Enfant: 6 mois à 5 ans 11 g/dL
Enfant de 5 ans à 12 ans 11,5 g/dL
Enfant de 12-14 12 g/dL
Femme non gravide (> 15 ans) 12 g/dL
Femme enceinte 11 g/dL
Homme (> 15 ans) 13 g/dL
Seuils de définition de l’anémie
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Anémies « carentielles»
-Par carence
-dues à un déficit en facteurs exogènes indispensables à
l’érythropoièse
-essentiellement une carence en fer , vitamine B12 ou folates
(vitamine B9). .
carentielles ≠ nutritionnelles
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CSH
Progéniteurs
Précurseurs érythroblastiques
Globules rouges
Pyramide de l’érythropoièse
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Cinétique de l’érythropoièse: 2 phénomènes synchrones
Synthèse de l’ADN
Synthèse de l’Hb
Fer
B12/Folates
Classification biologique des anémies carentielles
Hb =Anémie
VGM
TCMH
RETIC
< 120.000/mm3
Arégénérative
< 27 pg
Hypochrome
27 – 32 pg
Normochrome
< 80 fl
Microcytaire
>100 fl
Macrocytaire
Carence en Fer Carence en B12/
Folates
11
Anémie par carence en fer
= Anémie par carence martiale
=
Anémie ferriprive
12
Epidémiologie
L’anémie la plus fréquente dans le monde
Réversible par correction de la carence
Toutes les tranches d'âge dans tous les pays, développés ou non.
Prévalence élevée chez la femme enceinte, le nourrisson et
l’enfant de moins de 5 ans.
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Représentation/OMS
Anémie en Tunisie. Cause et mesures d’intervention, 2002 14
o La première cause d’anémie chez les femmes et les
enfants.
o prédominance dans les régions du Sud et du Grand
Tunis.
o Prévalence de l’anémie ferriprive:
-chez les femmes : 17,4 % dans le Grand Tunis et 24
% dans le Sud Ouest, soit respectivement 60 % et 78,3 % de la
prévalence globale de l’anémie.
-Chez les enfants: les % de l’anémie ferriprive par
rapport à l’anémie globale sont de 74 % pour le Grand Tunis et
de 63,7 % pour le Sud Ouest.
En Tunisie
Métabolisme du fer
Le fer : oligo-élément indispensable
Stock martial de l’adulte : 4 g
Fer héminique (Fe2+) 75% : Hb (2,5 g),
myoglobine et certaines enzymes (catalase, cytochrome
oxydase …) : fer fonctionnel
Fer non héminique (Fe3+) 25% : ferritine,
hémosidérine, transferrine
Cycle fermé - peu d’échanges avec le milieu extérieur
16
17
18
Apports et besoins en fer
Recyclage du fer dans l’organisme
- Chez l’adulte : 95% du fer provient de l’hémolyse physiologique, 5%
du fer alimentaire
Apport alimentaire normal: 10 mg/j chez l’homme et 20 mg/j
chez la femme
Les besoins sont plus élevés chez la femme
Règles
Grossesse
Les besoins augmentent en cas d’allaitement, chez les NN à régime
lacté, chez les enfants et adolescents en cours de croissance.
-
Aliments Teneur en fer
Abats (foie) 10-30
Cacao 12
Coquillages, huitres 8-23
Persil 10
Grains de sésame 10
Fibres de son 10-15
Lentilles,Haricots 8
Fruits secs 4-5
Viandes/Volailles 2-3
Epinards 3
Œufs - chocolat 3
Légumes frais 2-4
Teneur en fer(mg) pour 100 g d’aliments
Sources alimentaires du fer
Lieu d'absorption digestive : duodénum
Fer absorbé : 1 – 2 mg/j
Fer apporté : 10 – 20 mg/j
Biodisponibilité
moyenne 10%
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Absorption et biodisponibilité
Le fer des protéines animales est mieux absorbé que le fer
des protéines végétales
Fer héminique (viandes + poissons)
Biodisponibilité > 25%
Fer non héminique (Végétaux, céréales, œufs, légumes,
fruits secs et produits laitiers)
Biodisponibilité < 5%
-
• L’absorption influencée par les aliments:
- Inhibant l’absorption du fer: Thé, café, fibres,
argile, Calcium…
- Favorisant l’absorption du fer: Vitamine C, jus
d’agrumes…
23
Pertes
1-2 mg/j
24
Pertes
de l’ordre de 1-2 mg/j
desquamation des cellules
pertes urinaires faibles
pertes cutanées, phanères, sueurs
plus élevées chez la femme
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1
• Diminution des réserves sans retentissement sur l’érythropoïèse
2 • Epuisement des réserves avec
retentissement sur l’érythropoïèse
Paramètres
Ferritine
Fer N
Ferritine
Fer
-TCMH (hypochromie)
-Anisocytose
-VGM (microcytose)
Anémie hypochrome microcytaire
ferriprive
Cinétique d’apparition
2 grandes causes de l’anémie ferriprive
Carence en fer Augmentation des besoins en fer
Carence d’apport
Nourrissons croissance grossesse
Pertes excessives
Etiologies
Malabsorption
Pertes excessives en fer : hémorragies chroniques
Hémorragies minimes mais répétées dans le temps : perte de fer
Saignements gynécologiques:
Ménorragies, Métrorragies
fibrome utérin, déséquilibre hormonal, stérilet, cancers utérins,
anomalie de l’hémostase
Saignements digestifs:
Maelena mais souvent invisibles
ulcère gastrique, hernie hiatale, hémorroïdes,
cancers digestifs
Autres causes de pertes excessives en fer Beaucoup + rare
Don de sang et prélèvements sanguins répétés
Parasitoses : ankylostomiases, schistosomiases
Excès de pertes non hémorragiques par hémolyse
Carences d’apport en fer
Dénutrition
Anorexie
Régime pauvre en fer
Malabsorption du fer
Maladie inflammatoire du tube digestif (maladie
coeliaque, maladie de Wipple, , maladie de Crohn)
Gastrectomie
Grandes quantités de son, café, thé, ou au
cours de la géophagie.
Défauts de récepteurs intestinaux à la
transferrine : exceptionnels
Augmentation des besoins en fer
Grossesse et
allaitement
Croissance
Enfant/Adolescant
Nourrissons -prématurité
-gémellité
-carence maternelle
-régime lacté prolongé
-multiparité
-grossesses rapprochées
-saignement
gynécologique
-apport insuffisant
-faible poids de naissance
-mortalité périnatale
Diagnostic clinique de la carence en fer
L’anémie de constitution très progressive
Une remarquable tolérance liée à une
adaptation physiologique à l’hypoxie
Signes cliniques
Pâleur-décoloration conjonctives
Asthénie
Dyspnée d’effort
Tachycardie-hypotension
Céphalées, vertiges
Anémie
Non spécifiques
Signes inconstants mais
plus spécifiques
-Trouble des phanères :
trouble de croissance des
ongles (Koilonychie)
Cheveux secs et cassants
-Signes digestifs: perlèche,
glossite, gastrite atrophique
-Signes cutanés: peu sèche et
parfois prurigineuse; prurit
vulvaire ou anal
-Anomalies du comportement
alimentaire ou Pica:
Géophagie
Pagophagie
Trichophagie
Rizophagie
-Difficultés de
développement cognitif et
psychomoteur
-Difficultés d’acquisition du
langage et de mémorisation.
Quelles sont les causes d’anémies microcytaires ?
3 causes essentielles
Carences en fer anémies
ferriprives Troubles de
l’utilisation du fer
Anémies inflammatoires
Troubles de la synthèse de la
globine thalassémies
Diagnostic biologique de l’anémie ferriprive
Globules blancs normaux
Anémie de profondeur variable
VGM < 80 fl (parfois < 50fl) TCMH <27 pg réticulocytes <120 000/mm3
Plaquettes normales ou modérément augmentées
(500 000-600 000/mm3)
Frottis : Microcytose, Hypochromie, Cellules cibles, Annulocytes,
Poïkilocytose, Anisocytose.
Hémogramme
Le myélogramme est inutile
Fer sérique
Transferrine
Capacité totale de fixation de la
transferrine (CTF)
Coefficient de saturation de la
transferrine (CS)
Ferritine sérique
Bilan martial
39
40
Anémie
sidéroblastique
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Anémie inflammatoire
• Hb 9-11 g/dL
• VGM 70-80 fL
-Thalassémie mineure
• Pseudo-polyglobulie
• Hb 10-13 g/dL
• VGM 70-80fL
Particularités de l’hémogramme
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Pièges diagnostiques
Anémie ferriprive associée à un syndrome
inflammatoire
Transferrine ou récepteur soluble de la transferrine+
Ferritine intrérythrocytaire + coloration de Perls
Anémie ferriprive et électrophorèse de l’Hb (HbA2)
Carence mixte: Fer + Folates/Vitamine12
Hémolyse des prélèvements et hypersidérémie
Traitement de la carence constituée en fer
Formes orales
Les différentes formes médicamenteuses de fer
Les sels de fer
Les formes galéniques
- goutte
- sirop
- comprimés
Formes injectables
Voie orale
Selon le poids
Durée - Au moins 3 mois
Contrôle biologique - Hémogramme
- Fer sérique et CTF
ou
- Ferritine sérique
Effets indésirables - Coloration noire des selles
- Troubles digestifs
Traitement de la cause
Traitement de la carence en fer
Indications de la voie parentérale
Malabsorption
Intolérance sévère au traitement par voie orale
Nécessité d’une supplémentation rapide
Non-adhérence au traitement martial per os
**IV (Vénofer) , usage hospitalier
Perfusion lente car risque d’hypotension
100-200 mg/semaine
Traitement
Surveillance
FERRITINE ou FER sérique+CTF
Durée traitement: 6 mois
2 mois correction Hb
4 mois réserves
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Anémie par carence en
Folates et B12
= Anémie mégaloblastique
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Physiopathologie
Les Folates et vitamine B12 sont nécessaires à la synthèse de l’ADN
dans toutes les lignées cellulaires à renouvellement rapide dont les
lignées hématopoïétiques.
Au niveau de l’érythropoïèse, la carence en folates et vitamine B12
entraîne :
Un défaut de synthèse de l ’ADN se traduisant par une
réduction du nombre de mitoses qui est responsable d’une
mégaloblastose
+ une érythropoïèse inefficace (par hémolyse intramédullaire)
responsable de l’image d’une moelle riche contrastant avec une
insuffisance de production.
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5- Méthyl THF
THF
5-10 Méthylène THF
DHF
Homocystéine
Méthionine
dUMP dTMP
dTDP
dTTPSynthèse
ADN
Thymidylate-synthétase
Folates (aliments)
Vit B12
(aliments) ROLE DE LA VIT B12 ET DES FOLATES DANS LA SYNTHESE DE L ’ADN
DHFréductase
MS
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Métabolisme des folates
Terme général pour désigner l ’acide folique (B9) et ses
dérivés
Origine exclusivement alimentaire
légumes verts frais (à feuilles) , foie, fruits secs et
frais, céréales, jaune d’œuf
Vitamine hydrosoluble ,labile,
résistant mal à la cuisson
Besoins quotidiens : 200 à 300 µg
(augmentation lors de la croissance et de la grossesse)
Autonomie de 4 mois.
Alimentation
Absorption de manière
active, pH dépendante.
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Carence en folates
Carence d ’apport alimentaire +++ sujets âgés dénutris ou ayant des problèmes dentaires,
de sujets alcooliques, personnes défavorisées
Besoins accrus grossesse, allaitement, prématurité, croissance,
hémolyses chroniques, cancer, maladies inflammatoires chroniques
Malabsorption digestive intestinale maladie cœliaque…
Médicaments méthothréxate, phénobarbital, contraceptifs oraux, sulfamides
anti-infectieux
Divers
Cirrhose, hémodialyse…
Très rares déficits congénitaux du métabolisme des folates
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Métabolisme de la vitamine B12
Désigne différentes cobalamines qui sont des molécules de
structure porphyrinique (noyau tétrapyrrolique + Cobalt )
Apport exclusivement alimentaire:
produits d'origine animale +++
la viande, le foie, les œufs et le laitage
Besoins quotidiens : 2 à 5 µg/j
Absorption
Facteur
intrinsèque
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Carence en vitamine B12
Carence d ’apport alimentaire
exceptionnelle, végétarien strict et prolongé
Malabsorption digestive d ’origine gastrique ou intestinale
soit à un défaut de production de FI en raison d’une gastrite atrophique ou d’une gastrectomie totale
soit à une lésion de l’iléon distal, siège de l’absorption
de la vitamine B12.
Médicaments
Colchicine , Néomycine, biguanides, tuberculostatiques, anti-H2, IPP,
exposition prolongée au protoxyde d’azote
Autres: anomalie de transport …
Anémie de Biermer
Définition: la cause la plus fréquente des carences en vitamine B12. une gastrite atrophique auto-immune une carence en vitamine B12 par malabsorption liée à un déficit en FI
Epidémiologie: -Femmes : 50-60 ans : +++
- associée à d’autres maladies auto immunes Physiopathologie -une atrophie gastrique surtout fundique, confirmée par une fibroscopie . -une achlorhydrie et une absence de sécrétion de FI. -autoanticorps anti-FI, anticorps anti-cellules pariétales
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Manifestations cliniques
Syndrome anémique (progressive)
Pâleur,Subictére, SMG modérée
Syndrome digestif
Glossite de Hunter, troubles dyspeptiques
Stérélité chez la femme
Azoospermie, sécheresse cutanée
Anomalies de développement (retard de
développement psychomoteur, une hypotrophie staturo-
pondérale )
Thromboses veineuses ou artérielles
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-conséquence clinique la plus grave de la carence en
vitamine B12.
-syndrome neuro-anémique ou sclérose combinée de la
moelle épinière :
Syndrome cordonnal postérieur (paresthésies, des douleurs, des
troubles de la marche), syndrome pyramidal
- Des troubles neuropsychiatriques divers
Syndrome neurologique
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Diagnostic biologique
1. Hémogramme
Anémie macrocytaire (VGM>110 fl)
TCMH>28pg, CCMH : normale
Réticulocytes < 120 000/mm3
Anémie normochrome macrocytaire arégénérative
Leuconeutropénie modérée
Thrombopénie modérée
= Tableau de pancytopénie
Carence
profonde
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Frottis :
Nombreuses anomalies morphologiques
Globules rouges
Macrocytose , anisocytose, méga-ovalocytes,
poïkilocytose , polychromatophilie, ponctuations
basophiles, corps de Jolly , schizocytes
Polynucléaires
Grande taille, noyau hypersegmenté ( ≥5 lobes)
( excellent signe indirect dans les carences décapitées )
Plaquettes
- Macroplaquettes ou plaquettes géantes
Macrocytose
PNN hypersegmenté Corps de Jolly
2. Myélogramme
Moelle très riche, moelle bleue
Lignée érythroblasqtique +++
hyperplasie érythroblastique
Gigantisme cellulaire
(mégaloblastes)
Asynchronisme du maturation
nucléo cytoplasmique
Signes de dysérythropoièse
Mégaloblastose
Anomalies morphologiques des lignées granuleuse
et mégacaryocytaire
Gigantisme des précurseurs granuleux et mégacaryocytaires
Hypersegmentation des PN et des mégacaryocytes
Myélocytes et Métamyélocytes à noyau «rubané»
en fer à cheval
3. Diagnostic de la carence vitaminique
Dosage sanguin des vitamines :
Vit B12 < 200 ng/l
folates sériques: <5µg/l
folates érythrocytaires: <200µg/l
Avant tout traitement
**folates sériques abaissés + folates érythrocytaires N : pas une carence.
**Carence en vit B12 : folates sériques N ou augmentées : à cause du piège
des méthylfolates.
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Test thérapeutique intérêt en l’absence de dosages vitaminiques ou dans l’attente des
résultats.
Pas de valeurs diagnostique que si l’on administre la vitamine présumée
manquante à doses physiologiques pendant 1-6j.
Un pic réticulocytaire franc entre le 3ème et le 8ème jour après le
début du traitement.
Vit B12 toujours en premier
Test à l’acide folique si échec avec la vit B12
stigmates d ’hémolyse modérée
LDH et Bilirubine: élevés
témoin de hémolyse intra-médullaire
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Bilan étiologique
- Enquête diététique :
- Test de schilling : Il évalue l’absorption de la vitamine B12.
- Test d’hyperfolatémie provoquée : permet de détecter une
malabsorption des folates.
- Dosage des transcobalamines
- Dosage du FI dans le suc gastrique
- Etude gastrique
- Tests immunologiques :
-Ac anti-cellules pariétales
-Ac anti-FT
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Autres anémies macrocytaires arégénératives:
-Médicamenteuses: hydroxyurée….
- Alcoolisme
-Hépatopathies
-insuffisance thyroidienne
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Carence mixte: fer + Folates/B12
- Anémie normocytaire ou légèrement macrocytaire, généralement
hypochrome, arégénérative
-Anisocytose, double population
TRAITEMENT
Vitamine B12 :
Cyanocobalamine, hydroxycobalamine
Voie I.M : 1000µg/1j sur 2 pendant 15j-1mois
puis 1 injection/mois à vie si gastrectomie
définitive ou malabsorption irréversible
Folates :
Acide folique et acide folinique
(comprimés) (injectables et comprimés)
Dose : 5mg/j jusqu’à reconstitution des réserves.
72
une amélioration hématologique immédiate.
La mégaloblastose régresse dès 24h et disparait en 3
jours.
La dystrophie de la lignée granuleuse reste un mois.
La macrocytose se corrige progressivement ainsi que la
neutropénie et la thrombopénie.
Il faut au moins 2 mois de traitement pour atteindre une
normalisation de l’hémogramme.
Arrêt intempestif du traitement suivi d’une rechute dans
4 ans.
Evolution sous traitement
Cas n°1 Il s’agit d’une jeune femme de
45ans venue consulter pour
une dyspnée d’effort, une asthénie et une pâleur des muqueuses.
L’examen clinique est normal.
L’hémogramme montre : Hémoglobine : 8.9g/dl VGM : 70 fl TCMHH : 24 pg Leucocytes : 11000/mm3
Avec PNN85%, L13%, M02% Plaquettes : 644.000 /mm3
Les anomalies morphologiques
des globules rouges :
anisocytose, poïkilocytose, microcytose, hypochromie, schizocytose, leptocytose et hématies en cible.
1. Anémie par carence en fer
2. Anémie inflammatoire
3. réticulocytes décisifs
4. Fer sérique décisifs
5. Ferritine décisive
•Cas n°: 2
Il s’agit d’une femme âgée de 38 ans, venue consulter pour une asthénie et une dyspnée d’effort apparues progressivement.
L’examen clinique révèle une pâleur de la peau. On note aucune organomégalie.
L’hémogramme montre :
Hémoglobine : 6,5g/dl VGM : 110 fl TCMH : 38,5 pg Réticulocytes : 17000/mm3 Leucocytes : 2400/mm3 Plaquettes : 107.000/mm3 PNN : 66% L : 32% M : 2% Frottis : anisycytose, poïkilocytose et macrocytose.
1. Faire un myélogramme car
pancytopénie
2. Transfuser la patiente
3. Faire une substitution par le fer
4. Faire une substitution par la
vitamine B12/Folates
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Conclusion
Anémies: problème de santé publique
Anémies carentielles très fréquentes
Hémogramme très informatif!!!!
ne pas négliger les pièges diagnostiques
traitement substitutif : correction momentanée
Agir sur l’étiologie
Améliorer l’observance et les habitudes
alimentaires
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Merci
de votre attention