les ballons actifs actuels : concept et mode d'emploi · 2018-05-25 · les ballons actifs...
TRANSCRIPT
Les ballons actifs actuels :
concept et mode d’emploi
Dr Frédéric Moulin
Hôpital-Clinique Claude BernardMETZ
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
DÉCLARATION DE RELATIONS
PROFESSIONNELLES
Dr Moulin Frédéric (Metz)
Je déclare les liens d’intérêt suivants :
- BIOTRONIK : membre du Comité d’Adjudication des Evènements Indésirables de l’étude PANELUX
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Prévention et traitement de la resténose
STENT ACTIFAvantages (mécaniques) Inconvénients• Limite recoil• Optimise MLD post• Limite remodelage
• Pro-inflammatoire• Pro-thrombotique• Thrombose tardive• Défaut réendothélialisation• NéoathéroscléroseAvantage principal
• Limite resténose (agent anti-prolifératif)
Problèmes liés au biopolymère permanent (inflammation, thrombose)
La resténose intra stent n’a pas été éradiquée par le stent à élution de produit actif (5 à 15%)
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Stent actif et resténose intra stent (RIS)
RIS = matrice cicatricielle
Intérêt mécanique du stent est limité
Stent = vecteur persistant de l’agent antiprolifératif
Enjeu actuel : technologie(s) permettant de conserver une efficacité mécanique initiale, une prévention efficace de la resténose en laissant peu ou pas de structure permanente dans le vaisseau
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Lutte contre RIS : solutions actuelles et d’avenir
BALLON ACTIF
L’agent antiprolifératif est déposé au contact de la paroi artérielle
par un vecteur amovible, ne laissant aucune structure permanente
dans l’artère
Stent actif
Scoring, cutting-balloon
Laser
Stent biodégradable
Stent à polymère résorbable
Ballon actif
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Les ballons actifs approuvés par la CE
DCB Compagnie Densité drogue Excipient Drogue
Agent TM Boston 2 µg/mm² Acetyl Tributyl Citrate Paclitaxel
Danubio TM Minvasys 2,5 µg/mm² BTHC Paclitaxel
Dior II TM Eurocor 3 µg/mm² Shellac Paclitaxel
Elutax TM Aachen Resonnance
2 µg/mm² Paclitaxel
In Pact Falcon TM Medtronic 3 µg/mm² Urée Paclitaxel
Lutonix (Moxy TM) Bard 2 µg/mm² Polysorbate / sorbitol Paclitaxel
Pantera Lux TM Biotronik 3 µg/mm² BTHC Paclitaxel
Primus TM Cardionovum 3 µg/mm² Shellac Paclitaxel
Zonda Hexacath 3 µg/mm² BTHC Paclitaxel
Sequent TM Please B Braun 3 µg/mm² Iopromide Paclitaxel
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Ballon à élution de « Limus »?
Limus : meilleure prévention de la resténose que paclitaxel (DES)
• Moins stable• Moins bonne diffusion• Moins lipophile
MAIS
Plusieurs technologies en cours d’évaluation
« Magic Touch Sirolimus DCB » (Concept Medical) : Sirolimus encapsulé au sein d’une nanoparticule phospholipidique
• Transfert efficace vers la paroi• Peu de perte dans circulation• Bonne diffusion tissulaire du Sirolimus
Etudes cliniques en cours
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Quelle concentration de paclitaxel?
Réduction significative et optimale de la prolifération néointimale pour une concentration de paclitaxel de 3 µg/mm²
Cremers B. Eurointerv 2011; 7: K23-31
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Drogue et coating actif
Paclitaxel : seul agent stable utilisablestructure naturelle cristalline insolublelipophile : pénètre facilement dans la paroi vasculaire
Excipient : différent selon les firmespermet accrochage de la drogue sur le ballondétruit la structure cristalline du paclitaxelfacilite le transfert de la drogue dans le vaisseau se dégrade et soluble dans le sang
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Diffusion de l’agent antiprolifératif
Le paclitaxel est protégé, au sein de la matrice, dans les plis du ballon déflaté
Lors de l’inflation, la matrice hydrophile libère le paclitaxel
Le paclitaxel (lipophile) pénètre facilement dans la paroi artérielleMigration vers la média pour limiter la prolifération des cellules musculaires lisses
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Transfert rapide, action courte
Concentration de paclitaxel dans la paroi vasculaire
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Tous les excipients se valent?
97%
93%
57%55%
51%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ELUTAX (Aachen
Resonance)
DIOR (Eurocor) Pantera Lux
(BIOTRONIK)
In.Pact Falcon
(Invatec)
SeQuent Please
(B. Braun)
% de drogue restant sur le ballon après inflation (modèle in-vitro)
Bien choisir son ballon +++
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Avantages théoriques du DEB vs DES
Ne laisse pas de structure intra vasculaire permanente (double couche)
Distribution homogène du paclitaxel (totalité surface du ballon)
Cinétique rapide : concentration plus importante au moment de l’agression pariétale
Durée plus courte de la double AAP
Absence de polymère permanent (excipient soluble dans le sang)
Accès plus facile dans segments contournés, distaux et petits vaisseaux
Préserve fonctions endothéliales pariétales
Restauration anatomique
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Inconvénients du DEB vs DES
Perte paclitaxel dans la circulation
Transfert pariétal variable
Concentration plus élevée sur le ballon (100-200µg vs 300-600µg)
Action plus courte (DES : élution prolongée, action long cours)
Preuves scientifiques moins solides (resténose DES)
Possibilité d’embols distaux d’excipients
Pas encore de ballons à élution de limus
Cher et non remboursé!
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Ballon actif = vecteur
Le ballon actif a comme unique objectif le transfert
et la mise en contact de l’agent antiprolifératif
avec la paroi artérielle
Prédilatation indispensable +++
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Recommandations générales
o La partie active du ballon ne doit pas être touchée ou exposée à une structure liquide
o Ratio diamètre ballon / artère = 0,8 à 1,0
o Ballon amené sur site aussi vite que possible, non déflaté
o Ballon doit dépasser de quelques mm de chaque côté le stent resténoséou le segment à traiter
o Si DEB + BMS : longueur stent < longueur DEB (« mismatch géographique »)
o Ballon gonflé à pression nominale (8 à 10 atm)
o Durée gonflage au moins 30 sec
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Les indications
RIS stent nu RIS stent actif
ESC / EACTS Guidelines on myocardial revascularisation. EHJ 2014
Indications sans recommandations
Petits vaisseaux (2 à 2,75 mm)
Bifurcations
62%*
23%*
13%*
* Worhle J. JACC 2012; 60: 1733-38
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Quand utiliser un DEB plutôt qu’un DES?
Durée limitée d’une double AAP
Chirurgie extracardiaque programmée
Haut risque hémorragique
AVK au long cours
Mauvaise compréhension du patient et/ou risque arrêt prématuré DAPT
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Resténose intra stent
German Consensus Group. Eurointerv. 2011; 7: K125-8
Inflation complémentaire si résultat initial incomplet, si défaut expansion stent
Scoring et cutting balloon
Pression nominale inflation pour éviter dissection aval
Dissection • C (PDC persistant en extraluminal )• F (occlusion totale)
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Petits vaisseaux
Prédilatation avec un ballon conventionnel (ratio 0,8/1,0)
Si résultat incomplet, ballon non compliant, inflation haute pression
Si bon résultat angio au ballon
DEB (plus long de 2-3 mm à chaque extrémité que le ballon)Ratio ballon/art 0,8 à 1,0Pression nominale, ≥ 30 sec
Si dissection (C, F) et/ou résultat sub-optimal après ballon
Spot stenting BMS suivi par inflation DEB (2-3 mm plus large à chaque extrémité)
DES
German Consensus Group. Eurointerv. 2011; 7: K125-8
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Bifurcations
• Bon résultat angio après prédilatationMB et /ou SB
DCB sur MB et / ou SB
• Résultat insuffisant sur MB
DES sur MB et provisional stenting +/- DEB sur SB
Si DEB à ostium SB et DES sur MB, le DEB doit déborder de 4 à 5 mm dans la MB
Kleber FX. Clin Res Cardiol 2013; 102: 785-97
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Peut-on utiliser DES et DEB sur la même artère/lésion?• En aval d’un DES (artère < 2,25 mm) • Sur ostium SB, avec DES sur la MB
Si le DEB et le DES enduits de paclitaxel : possible mais limiter les juxtapositions (risque de « double dose »)
Situation actuelle : DEB paclitaxel DES « limus »
Risque d’accumulation de dose locale
…. avec deux agents toxiques différents
Effet potentiellement délétère sur paroi
Pas de données cliniques actuellement
ASSOCIATION A EVITER
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Cas particulier BMS + DEBSi décision préalable d’associer BMS et DEB
BMS avant DEB• BMS agit comme marquage pour éviter « mismatch géographique »
• Imprégnation inhomogène de l’agent actif lors du gonflage DEB (struts stent)
• Risque de dissection avec DEB
DEB avant BMS
• Risque de mismatch
Résultats angio sont moins bons avec BMS + DEB que DEB seul
PEPCAD IV : stent prémonté sur DEBDEBAMI : DEB puis BMS (prédéfini)PEPCAD V (bif) : DEB puis BMS (si complication)Registre PANELUX : BMS puis DEB
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Durée DAPT après DEB
Resténose intrastent
BMS : 1 mois DES : au moins 1 mois, finir la durée prévue initialement
Petits vaisseaux
DEB seul : 1 mois BMS + DEB : 3 mois
Bifurcations
DEB seul : 1 mois Si stent avant ou après DEB : 6 à 12 mois
Kleber FX. Clin Res Cardiol 2013; 102: 785-97
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
Conclusion
• Alternative intéressante à l’implantation d’un nouveau stent en cas de RIS sur stent nu et sur stent actif (un peu moins performant)
• Peut devenir une réelle solution sur lésions de petits vaisseaux et surtout sur les collatérales de bifurcations
• Preuves scientifiques supplémentaires
• Tous les ballons ne se valent pas (excipients, nb d’études)
• Cher (1,5 fois le prix du stent actif) et non remboursé (demande envoyée à HAS)
• A considérer chez patients à haut risque hémorragique, sous AVK, ou avant chirurgie extra cardiaque (Registre Biotronik en cours)
• Diminution durée DAPT : réduction importante du coût global / stent actif (étude NICE 500 £ pour chaque patient)
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s droi
ts rés
ervés
- Tou
te rep
roduc
tion m
ême p
artiel
le es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI , To
us dr
oits r
éser
vés -
Toute
repr
oduc
tion m
ême p
artie
lle es
t inter
dite.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.
2015
© G
RCI, Tou
s dro
its ré
servé
s - To
ute re
prod
uctio
n mêm
e par
tielle
est in
terdit
e.