les blocs de paroi...2016/05/23 · césarienne sous ag (loane 2012, eslamian 2012) hysterectomie...
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LES BLOCS DE PAROI
Dr Amélie Lasserre Sartre PHAR CFXMService du Pr Nouette -gaulain
TUSAR Mai 2016
PlanAnatomie de la paroi abdominale
TAP bloc
Bloc IIIH
Conclusion
Anatomie
D’après Zetlaoui http://www.i-alr.com
Innervation de la paroi abdominale
Nerfs intercostaux T7, T8, T9, T10 et T11
Nerf sub-costal T12
Racine L1 se divisant rapidement en nerfs ilio-inguinal et nerf ilio-hypogastrique
Nombreuses anastomoses
Étude anatomique
10 sujets: 9 embaumés, 1 cadavre frais
20 dissections de la paroi abdominales allant de la ligne medio-axillaire à la ligne blanche
Sur 5 hemi-abdomen, étude du trajet nerveux depuis leur origine dans leur espace intercostal ou sub-costal respectifs
Clin Anat. 2008 May;21(4):325-33
• Émergence/LAA• T6-T9 en avant• T10-L1 (+/- T9)
en arriere• TAP plexus (artère
iliaque circonflexe profonde) sous un fascia entre l’OI et le T
• Rectus plexus (artère épigastrique inférieure profonde)
Innervation métamérique
TAP Bloc ligne médio axillaire: réalisation
repérage dynamique: en avant grands droits, à l’extérieur T OI et OE de la profondeur à la superficie,
sonde d’échographie ligne medio axillaire, entre le rebord des cotes et la crête iliaque
ponction dans le plan des US avec injection de l’anesthésique local entre l’OI et le T : lentille biconvexe
Patient scopé, perfusé, sous oxygène, injection lente et fractionné avec test d’aspiration répété
Bloc de diffusion…possible sous AG
16 hemi-thorax: injection colorant
• T9 0%• T10 50%• T11 et T12 100% • L1 93%
16 volontaires sains
Randomisation droite/gauche•TAP bloc unilatéral 20cc ropivacaine 7,5mg/ml•TAP bloc 20cc de SSI
Objectif principal:Évaluer aire sensitive cutanée bloquée
Objectifs secondairesÉvaluer le bloc moteurEvaluer la durée
Conclusion:Zone cutanée bloquée essentiellement latérale et caudaleOrganisation en plexus sous un fascia?Bloc moteur des 3 muscles Durée environ 10h
TAP Bloc sub-costal
Étude anatomique sur 7 sujets
À gauche technique en 1 injection
À dte technique en 4 injections
TAP Bloc triangle de Jean-louisPetit
6 volontaires sains
TAP bloc bilat avec 20cc de xylo 0.5% x 2
Anesthésie de T7 à L 1 pendant 4 à 6h
Décrit par Rafi en 2001
Étude préliminaire sur 3 cadavres
TAP bloc bilat avec 20cc de bleu de méthylène
dissection: bleu retrouvé au niveau du plan du transverse de l’abdomen
Échoguidage…
Difficulté de repérage
accident à type de ponction hépatique avec la technique de perte de résistance
…..d’ou développement de technique échoguidée
TAP Bloc: Les indications
• Efficacité TAP à l’aveugle >TAP échoguidé?
• Pas d’étude comparant les 2 techniques
• triangle de JL Petit: zone probablement intéressante
• bloc du fascia transversalis= injection d’anesthésique local entre le TA et le fascia transversalis.
TAP bloc ligne médio-axillaire
Principales indicationsChirurgie abdominale majeure
APD supérieure au TAP bloc bilat même avec KT: TAP bloc bilat +/-KT=alternative si CI APD (wahba 2013)
Césarienne: pas de bénéfice/RA + morphine, intéressant pour césarienne sous AG (Loane 2012, Eslamian 2012)
hysterectomie laparo : intérêt dans le cadre d’une analgésie multimodale (Gasanova 2013)
Prostatectomie (Skjelsager 2013), pyeloplastie: peu d’interet; transplantation rénale interessant (Soltani Mohammadi 2014)
Cholecystectomie coelio (Ortiz 2012): idem infiltration
Appendicectomie (Niraj 2009): bénefice si ciel ouvert
TAP Bloc et abdominoplastie
Abdominoplastie: chirurgie réparatrice intervenant après un amaigrissement important, le plus souvent après une chirurgie bariatrique
Visant à réduire le tablier abdominal
Incision de l’ordre de 40 à 50 cm entre les 2 EIAS
Décollement allant du pubis à la xiphoïde +/-transposition de l’ombilic et plicature des gd droits
Chirurgie touchant exclusivement la paroi
abdominale: modèle pour tester le
TAPlastie
� tude prospective, randomisée en double insu e dans le service de chirurgie plastique du CHU de Bordeaux.
� L’objectif principal: évaluer l’efficacité analgesique du TAP Bloc dans l’ abdominoplastie
� re de jugement principal: consommation de morphine H24.
� res secondaires: � scores de douleur s par EN au repos et la toux
� la habilitation coce,� l’incidence des douleurs neuropathiques, � l’ valuation des seuils douloureux et la surface d’ sie
J et 3 mois.
TAPlastie: résultats� 52 patients inclus entre juin 2012 et juillet 2013.
� Médiane morphine à H 24: 5mg (0 ; 11) dans le groupe lévopubivacai ̈ne, 10mg (2 ;22)dans le groupe placebo (p=0,078).
Consommation de morphine sur les 48premières heures* p<0,05
Score de douleur à la toux sur les 48 premières heures* p<0,05
Hernie inguinale: BIIH>TAP bloc
chirurgie herniaire de l’enfant
Douleurs plus fréquentes dans le groupe TAP Bloc:76% vs 45%, p = 0.040
recours à l’ibuproféne plus fréquent: 62% vs 30%, p = 0.037
Fredrickson MJ, Paine C, Hamill J. Improved analgesia with the ilioinguinal block compared to the transversus abdominis plane block after pediatric inguinal surgery: a prospective randomized trial. Paediatr Anaesth. 2010 ; 20 (11):1022-7.
enfants, s de mois 8 ans
randomisation choguidage vs Ressaut
accélération à l’incision 40% à 2%
antalgique de recours (OPS≥11/15 à deux reprises) 40% à 6%
•14% position correcte•86%: structures adjacentes (I18%,T26%, OI29%, OE9%, SC 2%, péritoine 2%)• 45% d’échec
Échoguigage = diminution des doses d’AL injecté Anesth Analg. 2009
Weintraud M1, Lundblad M, Kettner SC, Willschke H, Kapral S, Lönnqvist PA, Koppatz K, Turnheim K, Bsenberg A, Marhofer P.
Conclusion
Blocs de paroi…
Techniques attrayantes:
Moins de danger que les techniques périmédullaires
Échoguidage relativement aisé
Indications nombreuses…
S’intégrant dans l’analgésie multi-modale
Attention aux doses!!!!