les br Û lures dr sophie narcisse 15 janvier 2008
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LES BRÛLURES
Dr Sophie NARCISSE 15 janvier 2008
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Epidémiologie
500 000 (4/5 acc. Dom et 1/5 acc. W+ AVP)
150 000 brûlés 10 000 hospitalisations 3500 en centres spécialisés 1000 décès Le risque domestique est à l'origine de
70% des brûlures avec hospitalisation
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Répartition
60 % d’hommes Deux pics de fréquence :
Adultes jeunes : 2ème cause de mort accidentelle.
Flammes
Entre 1 et 4 ans : probabilité x 3.Liquides chauds
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Centres Spécialisés
« 2/3 des brûlés hospitalisés le sont en dehors des centres aigus, c'est-à-dire en dehors de la compétence » Pr Wassermann, Cochin.
23 centres, 330 lits, pas tous de réa.
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Physiopathologie
Destruction cellulaire aigue, chimique, électrique ou thermique, +/- importante et aigue
Éventuellement jusqu’au choc… Risques :
endocrinien, métabolique, thermique, infectieux, répercussion psychologique.
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Physiopathologie
La peau n’est pas un tissu mais un organe
Thermorégulation, protection, toucher, relations
Brûlure ≠ maladie de peau= maladie générale
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Gravité
Surface Localisation Profondeur Âge du blessé
Les brûlures respiratoires aggravent le pronostic.
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La surface atteinte est évaluée en pourcentage de surface cutanée brûlée.
Paume de main = 1 % surface totale de la peau.
Abaques… : Pourcentages de surface corporelle des différents segments anatomiques en fonction de l'âge (tables de Lund et Browder).
Calcul de Surface
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Profondeur
Dépend à la fois de la température atteinte par la peau et de la durée d'exposition à cette température.
On peut se brûler à partir de 50°C… 1 " à 70°C
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Classification des Brûlures
Brûlure dermatologique sans conséquence fonctionnelle vitale.
Brûlure médico-chirurgicale.fonctionnelle, esthétique ou psychologique.
Brûlure de réanimation (pronostic vital mis en jeu)
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Premier degré = superficiel
Atteinte des couches superficielles de l’épiderme sans lésion de la basale
Absence de décollement (pas de phlyctène) avec érythème douloureux.
Cicatrisation spontanée en 2 à 3 jours sans aucune séquelle.
destruction de la couche cornée
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2° degré superficiel = intermédiaire
Lésion de la quasi totalité de l’épiderme y compris une partie de la basale et des cellules de Malpighi.
Phlyctènes - plancher rouge après excision, bien vascularisé et très sensible.
Cicatrisation spontanée en 1 à 2 semaines, sans séquelle… mais risque de cicatrice indélébile (enfants, sujets non caucasiens ou complication (infection))
Douloureux - adhérence des poilsdécoloration/recoloration à la vitropression
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Deuxième degré profond
Destruction complète de l’épiderme et du derme superficiel.
Derme profond et les annexes épidermiques (poils, glandes sudoripares et sébacées) intacts
Phlyctènes - plancher blanc-rosé, après excision, mal vascularisé, peu sensible.
Cicatrisation spontanée à partir des annexes possible mais longue (2 à 4 semaines).
Indolore - poils restent sur la compressePas de décoloration à la vitropression
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Troisième degré
Destruction totale de la peau incluant, au minimum,la totalité de l’épiderme et du derme.
Nécrose cutanée adhérente, sans phlyctène, de couleur plus ou moins foncée (blanc -> marron -> noir) avec perte totale de la sensibilité.
Pas de cicatrisation spontanée car complète disparition des cellules épidermiques. Autogreffe…
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L’âge
Elément déterminant du pronostic. Ages extrêmes de la vie : classiquement
défavorables, patients âgés : pronostic vital Capacités de cicatrisation et de défense
contre les infections réduites
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Histologie
Destruction régionale, activation des cascades (ç, pqt, Pg..) CAPILLAIRE :
Paralysie hyperperméabilité P hydrostatique
INTERSTITIUM : dénaturation du collagène P hydrostatique négative (jusque 120 mmHg)
Fuite plasmatique dans le secteur interstitiel = HYPOVOLEMIE & HEMOCONCENTRATION
NÉCROSE
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Physiopathologie : CHOC
Brûlures : hyperperméabilité, hypertonie interstitielle
Tissus non brûlés : hyperperméabilité, hypoprotidémie, Tb Pompe Na -> inotropisme, hémolyse, pulm rapport V/P
Plasmorragie, fuite sodée, oedème
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Physiopathologie : CHOC (2)
Hypovolémie Hémoconcentration HYPOXIE TISSULAIRE
Hémorragie digestive, Insuffisance Rénale, Translocation colique, Aggravation des brûlures.
Anticiper +++
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Phases
Choc de J0 à J2 Fonte d’Oedèmes de J2 à J10 Désordres métaboliques de J2 à …
Dans les 48h, ≈ + 20% de poids ( > J10)
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Ramassage
Enlever les vêtements s’ils restent chauds REFROIDIR
Eau à 15° - 5 min, sauf tb de csce, eau « propre » Zone brûlée seule Initialement seulement (hypothermies) Prudence chez les enfants (hypothermies) Couverture gel hydrique seulement pour refroidir, inutile en relais
en plus ANTALGIQUE (> 5’ pédia, + adulte)
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Prise en Charge Perfuser 20 ml/kg Sérum Phy / 1h VVP en zone saine, si > 15 % / adulte
> 10% si enfant, vieillard> % Nourrisson
Oxygénation…Intubation si coma +/- détresse respiratoire
Analgésie par Morphine titrée Réchauffer, transporter…
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Examen
Pièce propre et chaude, Draps propres non stériles Aseptie +++ des examinateurs
Circonstances de survenue Surface, profondeur
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Localisations
Risque Vital : Face, cou : inhalation, œdème Périnée : risque infectieux => SU précoce
Risque Fonctionnel Mains, pieds, articulations Brûlures circulaires profondes (ischémie, escarrotomies de décharge)
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Face Œdème ++ obstruction VAS ! I/Vm rapide…
Modification voix Brûlure thermique : yeux fermés, globes oculaires souvent (lésion
globe ! PC ! AVP) Inhalation fumées … atteinte pulm ?
encombrement, onde de choc (Blast)
Lésions chimiques des VA : lentes, progressives bronchofibroscopie
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Intox Cyanures
Dégradation des plastiques Acidose métabolique Supposée si
ACR inconscience Tb du rythme Instabilité HD
Antidote : Cyanokit® hydroxycobalamine
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Un brûlé est toujours conscient…
Sauf… TC Intox (cause de l’accident ou /
fumées) Sédation par équipe de ramassage…
Choc secondaire
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Choc
Caractéristiques : Cinétique Hypovolémie Hémoconcentration (Ht ≥50% sinon saigne)
Hémorragie interne Ins Cardiaque (surcharge / remplissage) Inhalation de fumées ( besoins remp + 30-50%)
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Choc
Hypoxie systématique : lésion cutanée importante lésions paroi thorax lésions inhal fumées asympto hypoV
Hématurie : myoglobinurie trauma rénal
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Remplissage Cristalloides d’abord Après 9h, si grave, ajout colloides Albumine ?
H8, > 30% , alb> 20g/l, P coll osm < 12mmHg…
PROTOCOLES
Début nutrition entérale précoce
Protocole Percy
< 30 % Grave
H0 - H8 20 ml/kg/% RL
H8 - H24 1 ml/kg/% RL0,5 ml/kg/% RL0,5 ml/kg/% Alb
H24 - H48 Qté idem H8-H24
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Surveillance Scopée, Oxymétrie de pouls
Diurèse : 1 ml/kg/H.. si urines foncées osmolarité urinaire : 600-900 mOsm/L
Contrôle PVC : brûlures > 40% si lésions pulm / TC associées atcd card, pulm, rénaux
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Surveillance
Sonde Gastrique : hyperlactatémie oligurie malgré hydratation PaO2 / FiO2 < 300 besoins remplissage > 2N et détérioration pulmonaire
Jamais de Lasilix®
![Page 32: LES BR Û LURES Dr Sophie NARCISSE 15 janvier 2008](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012916/551d9d8c497959293b8c0a16/html5/thumbnails/32.jpg)
Analgésie-Sédation
Morphine titrée puis IVSE, surv FR
Hypnovel, OH, Kétalar, Etomidate
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Traitements associés
Pas d’antibiothérapie systématiqueSauf escarrotomie +/- périnée
Héparinothérapie : HNF 50UI/KG, relais HBPM J3
Pas de décontamination digestive ni d’antiacide systématiques.
Vaccinations : VAT
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Soins Locaux
Lavage : savon antiseptique (Betadine Scrub®, Hibiscrub®)
Mise à plat des phlyctènes Rasage sur et autour brûlure Rinçage Premier pansement
évac vers CS (métalline, champs stériles)
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Conclusion La brûlure grave est un traumatisme majeur, dont la
mortalité diminue mais qui reste marquée par la gravité des séquelles.
Evaluation de la gravité : superficie et profondeur des lésions traumatismes, les atteintes respiratoires et les intoxications
associés, antécédents Aucun marqueur biologique à valeur pronostique prédictive.
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Conclusion
Le stress oxydatif intense entraîne une lipoperoxydation majeure…
Hémodynamique : hypovolémie initiale (qq heures) puis hyperkinétisme 48 à 72 heures.
Remplissage : cristalloïdes initialement. Albumine humaine, discutée, ssi hypoprotéinémie.
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Conclusion
Fibroscopie bronchique : diagnostic initial puis suivi des lésions respiratoires primitives.
Evaluation permanente de la douleur : adaptation de l'analgésie en prévenant accoutumance et tachyphylaxie.
Nutrition entérale immédiate, supplémentation en vitamines.
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Conclusion Pas d'indication d'antibiothérapie systématique.
L'évolution secondaire est dominée par la dénutrition, la dépression immunitaire et le sepsis.
Coût humain et économique + incidence élevée des séquelles esthétiques et fonctionnelles
prévention !!!
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Merci de votre attention…
Attention à vous !!!