les brûlures. définitions brûlure –destruction de la peau –parfois des tissus sous- jacents...
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Les Brûlures
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Définitions
• Brûlure– Destruction de la peau
– Parfois des tissus sous-jacents
• Par un processus:– Thermique
– Électrique
– Chimique
– Radiologique
– mécanique ?
Notions de masse de tissus détruits et de rapidité de la destruction
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(Moritz, 1947)
1 sec
Thermique : quel seuil de chaleur ?
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Epidémiologie des brûlures
Age (ans) 0- 4 5-14 15-24 25-44 45-64 >65
Nombre (%) 19.6 9.3 14.5 32.7 15.8 8.1
CirconstancesCirconstances DomicileDomicile TravailTravail EcoleEcole Autre Autre inconnuinconnu
Nombre (%)Nombre (%) 68.468.4 16.516.5 1.11.1 0.80.8 7.17.1 3.13.1
TraficTrafic
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Causes des brûlures
FLAMMES LIQUIDES CONTACT ELECTRIQUE CHIMIQUE AUTRES
24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3%
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Evaluer la brûlure
• Circonstances de survenue
• Surface• Profondeur• Localisation• Lésions associées
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Type d’accident Brûlurescutanées
Existence de traumatismes
associés
Blast (effet de souffle)
Inhalation de fumées
Liquides Profondeur impossible à déterminer avant 10 j.
(café moins chaud que thé moins chaud que
friteuse …)
0 0 0
Inflammation de vêtements
Profondes (Tous les tissus s’enflamment mais les synthétiques plus vite
que les autres, ils fondent sur la brûlure)
0 0 ++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage
Réactivation d’un feu par liquide inflammable
profondes 0 0 Dépend des circonstances
(fréquent dans les incendies de broussaille)
Vapeur sous pression
Souvent profondes malgré aspect superficiel
Criblage , projection de la victime
0 Inhalation de vapeurs si espace clos
Incendies de véhicules ou d’habitations
profondes si défenestration 0 +++++
Explosions en espace ouvert
intermédiaires sur zones découvertes (chaleur
radiée)
criblage,projection de la victime
(dépend de la brisance de l’explosif)
+-
Explosions en espace clos
lésionsprofondes, majorées si
incendies
criblage, projection et enfouissement (crush)
+++++(effet de réflexion sur
les parois)
+++++fumées et poussières
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SITE % de la surface totale
Tête et cou 1 x 9 %
Membres supérieurs (chacun) 1 x 9 %
Membres inférieurs (chacun) 2 x 9 %
Tronc (faces ant. et post.) 4 x 9 %
Périnée 1 %
Evaluation de la surface
GE A : ½ tête
B : ½ cuisse
C : ½ jambe
1 an 3.5 2.5
5 ans 6.5 4 3
10 ans 5.5 4 3
15 ans 4.5 4.5 3
adulte 3.5 5 3.5
Lund etBrowder
Règle des 9 de Wallace
Face palmaire de la main=
1 % de la surface corporelle
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Couche cornée
Epiderme
Derme
hypoderme
Membrane basale
Peau•18000 cm2•10 kg•Le plus gros organe
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Signes cliniques de profondeur
• Destruction épidermeDestruction épiderme– DouleurDouleur
– ExsudationExsudation
– Poils adhérentsPoils adhérents
– Bonne vascularisationBonne vascularisation
• Destruction dermeDestruction derme– Pas de douleur
– Aspect sec
– Perte d’élasticité
– Poils non adhérents
– Absence de vascularisation
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Épiderme
•Papille dermique
•Base des poils
hypoderme
2d superficielPas d’atteinte du derme
2d profondAtteintedermique partielle
3ème degréDestruction totale
Classification des brûlures
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En réalité
• Brûlures qui cicatrisent toujours– 2ème superficiel– Atteinte dermique superficielle
• Brûlures qui cicatrisent quelquefois– Atteinte dermique profonde
• Brûlures qui ne cicatrisent pas– 3ème degré
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Premier degréCe n’est pas une brûlure ! Coup de soleil
Attention à l’évolution si prise dePhoto-sensibilisants
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Brûlures en 2eme superficiel
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Brûlures 2eme profond
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Brûlures profondes
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Brûlures profondes (flammes)
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Brûlures par liquides chauds
Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours!Enfant : pensez aux sévices!
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Brûlures électriques
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Courant domestique
Lésions blanches, ombiliquées
ici
•Trajet de main à main
•Sensation de coller à la source
•Pas de perte de connaissance
•Fatigue et douleurs
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Haut voltage entrée au poignet
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Manifestations musculaires
• Brûlure• Ischémie• Myo-oedème• Syndrome des loges
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Brûlures chimiques
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Bases plus dangereuses qu’acides
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Acides
Nitrique
Sulfurique
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Localisations particulières
• Sur le plan vital– Face :
• obstruction
• Inhalation de fumées
– Périnée
• Sur le plan fonctionnelSur le plan fonctionnel– MainsMains
– PiedsPieds
– OrificesOrifices
– Zones articulairesZones articulaires
Sur le plan esthétiqueSur le plan esthétique
FaceFace
DécolletéDécolleté
MainsMains
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Face
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Brûlures circulaires et profondes
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Lésions associées : diagnostic
Analyse des circonstances de survenue !Le brûlé est choqué mais... intérêt de l’hématocrite
Le brûlé est toujours conscient
La douleur et les déformations d’une fracture peuvent être masquées par la brûlure
Attention au polycriblage
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AVP
Fractures sous brûlures !!!
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Traitement
Physiopathologie
Traitement Général
Traitement Local
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Physiopathologie
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Trois phases d’évolution
Période de chocPériode de choc HypovolémieHypovolémie HémoconcentrationHémoconcentration
Période secondairePériode secondaire Absence de peauAbsence de peau Réaction Réaction
inflammatoireinflammatoire Phase post-Phase post-
cicatriciellecicatricielle RétractionRétraction hypertrophiehypertrophie
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Conséquences immédiates d’une brûlure
Fuite liquidienne interstitielle
Destruction tissulaire
RéactionInflammatoireCapillaire =•Perméabilité•Stase•coagulation
Zone brûléeModification interstitium :buvard
Zone non brûléePoumonFoieIntestinCœurTissus non brûlés
Choc
oedème
Hypoxie tissulaire
Brûlure sévère
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Maintien de la perfusion
Diminution de laperfusion
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Buts du traitementButs du traitement
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Dans les premières heures
• Eviter l’aggravation des lésions• Lutte contre le choc
– Oxygéner– Perfuser– Réchauffer
• Lutte contre compression– Limiter l’œdème– Incisions de décharge
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Pendant toute l’évolution
• Lutter contre la douleur
• Eviter l’infection
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Période secondaire
• Assurer le confort thermique
• Apporter une nutrition appropriée
• Rechercher et traiter l’infection
• Enlever la nécrose et greffer le plus vite possible
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Au ramassage
• Refroidir ?
• Perfuser ?
• Oxygéner ?
• Intuber ?
• Sonde urinaire?
• Sédater?
• Sonde gastrique
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Refroidissement : avantages expérimentaux
• Diminue la profondeur et l’étendue des lésions
• Diminue l’œdème
• Diminue la libération d’histamine
• Diminue la mortalité
• Diminue la douleur
Thèse Combalier Paris VII 2OOO
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Qui refroidir?
• Toujours les lésions de petite surface
• Pas au dessus de 20% (Demling = 10%)
• Pas les malades inconscients ou choqués
• Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite
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Comment refroidir ?
• Eau ou gel mais pas eau et gel
• Pas après 10 minutes
• Pas plus de 5 minutes sipetit enfant
• La lésion uniquement
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2ème problème : Perfuser
Pourquoi ?Pourquoi ?Avec quoi ?Avec quoi ?Comment ?Comment ?
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Qui perfuser?
• Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans
• Toute brûlure > 15 % adulte
• Toute brûlure + lésions associées
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Avant l’hôpital : 1ère heure
PAM< 60 mmHg
NON
20 ml/kg colloïdes
20 ml/kg Ringer-Lactate
OUI
Nécessité d’une à deux voies périphériquesNécessité d’une à deux voies périphériques
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De 0 à 8 heures.
2 ml /kg / % de Ringer Lactate (RL)
Soustraire la quantité réellementpassée pendant la 1ère heure
Début d’une nutrition entérale :Débit 25 ml/hConcentration 0.5 Cal/ml
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Surveillance et adaptation des débits• Fréquence cardiaque, Conscience, Pression artérielle, SpO2 Fréquence respiratoire …
Diurèse0.5ml/kg/h <=Urines claires <= 1
1ml/kg/h<= hémo ou myoglobinurie <= 1.5
< >
Diminuer le débit de 10 à 20 %
Augmenter le débit de 10 à 20 %
Hématocrite =50 %
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ANALGESIE
morphine :i.v.: bolus de 2 mg chez l’adulteper os : 1 mg / kg/ j en plusieurs prises (délai
d’action >1h) nubain : mêmes inconvénients que la morphine
anesthésies : Gamma-OH, Kétamine, Hypnovel, Etomidate Protoxyde d’azote (ENTONOX)
Le brûlé nécessite toujours une analgésie, beaucoup plus rarement une anesthésie
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Indications d’intubation
• Malade inconscient
• Détresse respiratoire
• Modification de la voix; difficulté à avaler
• Brûlures majeures de la face et du cou
• Transport long et inhalation patente (suies, toux…)
• Nécessité d’anesthésie
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Autres tuyaux
• Sonde urinaire– Brûlure des OGE
– Surveillance de la diurèse
• Sonde gastrique– Malade intubé
– Vomisseur
– Transport aérien
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Autres médications
• Antibiotiques– Jamais systématiques
– Risque anaérobie
– Carte de germes
• Anti acides gastriques– Si antécédents ulcéreux
– Absence de nutrition entérale
• Anti coagulants– Période
– Localisation
– Antécédents
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Soins locaux
A l’hôpitalA l’hôpital Laver savon Laver savon
antiseptiqueantiseptique Rincer à l’eauRincer à l’eau Raser les cheveux et Raser les cheveux et
poils au niveau des poils au niveau des brûluresbrûlures
Discuter les Discuter les escarrotomies (4 à 6h)escarrotomies (4 à 6h)
Faire un pansementFaire un pansement
• En pré-hospitalier– Ne pas infecter
– Ne pas mettre de pansement qui masque l’aspect des lésions
– Champs stériles
– Réchauffer
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Incisions de décharge MS
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Incisions de décharge MI
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Incisions de décharge : thorax
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Incisions de décharge cou
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Lésions associées : traitement
La brûlure ne doit modifier ni l’indication ni le délai opératoire
La voie d’abord peut passer à travers la brûlure qui reste stérile pendant 10 à 12 heures; Sinon, utiliser la séquence excision, incision, fermeture, greffe
Les fractures doivent être fixées La réanimation liée aux brûlures doit être menée de
façon parallèle si traumatisme crânien : utiliser salé à 0.9 %
plutôt que Ringer si intervention et TP < 30 % utiliser le PFC
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Prière pour tirer le feu
Faire le signe de croix Faire le signe de croix Souffler trois fois en croix sur la brulure Souffler trois fois en croix sur la brulure Prononcer trois fois :Prononcer trois fois : « Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre « Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre
Seigneur au jardin des Oliviers »Seigneur au jardin des Oliviers »Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Souffler trois fois en croix sur la brûlure Souffler trois fois en croix sur la brûlure Faire le signe de croixFaire le signe de croixA faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!A faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!
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Les indispensables• On ne refroidit pas un brûlé avec des brûlures
supérieures à 20%• Un brûlé pur est toujours conscient• Le soluté de remplissage est à priori du Ringer
(SAUF SI TRAUMA CRANIEN)• Une brûlure est stérile pendant 12 heures• Pas d’antibio systématique SAUF si atteinte
PERINEALE• Le brulé grave doit bénéficier d’une intubation
orotrachéale, d’une SAD, de 2 voies periph ou une voie centrale et d’une SNG