les cahiers de prothèse - 2009

14
1 Editions CDP — Les cahiers de prothèse - 2009 Les cahiers de prothèse Numéro 147 du 01/09/2009 Rubrique : PLAN DE TRAITEMENT Auteur(s) : Arnaud Soenen Attaché universitaire, sous-section 58-02 : prothèses Université Victor-Segalen Bordeaux IIFaculté d’odontologie16-20, cours de la Marne33082 Bordeaux Cedex Dans les édentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore présentes sur l’arcade peuvent présenter des destructions coronaires, plus ou moins sévères, d’étiologies diverses. Pour résoudre à la fois le problème de l’édentation et celui des processus carieux, il est nécessaire de s’orienter vers une thérapeutique prothétique dite « composite ». L’objet de cet article est d’exposer la démarche conduisant à un schéma thérapeutique et de justifier l’abandon d’autres traitements. Treatment of Kennedy class I bi-maxillary edentulism : a therapeutic approach In the case of partial bilateral posterior edentulism, the remaining teeth on the arch could show more or less severe coronary damages of various etiologies. To solve both the problem of edentulism and tooth decays, it is necessary to opt for a "composite" treatment. This article aims at setting out a therapeutic outline and at explaining why other treatments have been rejected. Sous la direction de Jean Geoffrion 22 Traitement d’un édentement bimaxillaire de classe I de Kennedy par prothèse composite Démarche thérapeutique Dans les édentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore présentes sur l’arcade peuvent présenter des destructions coronaires, plus ou moins sévères,

Upload: boorin1989

Post on 03-Jan-2016

502 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

Les cahiers de prothèseNuméro 147 du 01/09/2009Rubrique : PLAN DE TRAITEMENTAuteur(s) :Arnaud SoenenAttaché universitaire, sous-section 58-02 : prothèsesUniversité Victor-Segalen Bordeaux IIFaculté d’odontologie16-20, cours de laMarne33082 Bordeaux Cedex

TRANSCRIPT

Page 1: Les cahiers de prothèse - 2009

1E

dit

ion

s C

DP —

Les cahiers de prothèse - 2009

Les cahiers de prothèse

Numéro 147 du 01/09/2009Rubrique : PLAN DE TRAITEMENT

Auteur(s) :

Arnaud Soenen

Attaché universitaire, sous-section 58-02 : prothèses

Université Victor-Segalen Bordeaux IIFaculté d’odontologie16-20, cours de la

Marne33082 Bordeaux Cedex

Dans les édentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore

présentes sur l’arcade peuvent présenter des destructions coronaires,

plus ou moins sévères, d’étiologies diverses. Pour résoudre à la fois le

problème de l’édentation et celui des processus carieux, il est nécessaire

de s’orienter vers une thérapeutique prothétique dite « composite ».

L’objet de cet article est d’exposer la démarche conduisant à un schéma

thérapeutique et de justifier l’abandon d’autres traitements.

Treatment of Kennedy class I bi-maxillary edentulism : a

therapeutic approach

In the case of partial bilateral posterior edentulism, the remaining teeth

on the arch could show more or less severe coronary damages of various

etiologies. To solve both the problem of edentulism and tooth decays,

it is necessary to opt for a "composite" treatment. This article aims at

setting out a therapeutic outline and at explaining why other treatments

have been rejected.

Sous la direction de Jean Geoffrion

22

Traitement d’un édentement bimaxillaire de classe I de Kennedy par

prothèse composite

Démarche thérapeutique

Dans les édentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore présentes

sur l’arcade peuvent présenter des destructions coronaires, plus ou moins sévères,

Page 2: Les cahiers de prothèse - 2009

2E

dit

ion

s C

DP —

d’étiologies diverses. Pour résoudre à la fois le problème de l’édentation et celui des

processus carieux, il faudra s’orienter soit vers une thérapeutique prothétique dite

« composite », associant la prothèse fixée pour restaurer les délabrements dentaires et

la prothèse amovible partielle (PAP), soit vers la prothèse fixée sur implants (PFI) pour

compenser les édentements latéraux postérieurs.

La conception et l’élaboration de ce type de prothèse répondent à des critères précis

et bien codifiés qui respectent les exigences biomécaniques, esthétiques et occlusales

[1, 2]. L’objet de cet article est d’exposer la démarche conduisant à un schéma

thérapeutique et de justifier l’abandon d’autres traitements.

Présentation du cas

Un patient âgé de 54 ans, en bonne santé, motivé par son entourage, est venu consulter

pour des problèmes d’inconfort liés aux prothèses existantes et parce qu’il avait la

sensation « d’user ses dents naturelles ». Il désirait une solution prothétique pérenne

capable de concilier esthétique et fonction.

État initial

Anamnèse

L’interrogatoire du patient et les renseignements délivrés par le questionnaire médical

n’ont révélé aucune pathologie générale. L’historique de la situation buccodentaire

a montré par la réalisation, 15 ans auparavant, de restaurations unitaires et de 2

prothèses amovibles partielles à châssis métallique, désormais très usées et instables.

Examens cliniques

• Examen exobuccal

Il existait une légère asymétrie faciale avec déviation de la cloison nasale. La diminution

de la dimension verticale d’occlusion (DVO) était caractérisée par l’affaissement de

la lèvre supérieure, des commissures tombantes et une faible tonicité des muscles

masticateurs. Les trajectoires d’ouverture, de fermeture et de diduction s’effectuaient

sans déviation, avec une amplitude normale. Il n’existait pas de pathologie articulaire

ou neuromusculaire associée. Une lèvre supérieure courte découvrait un sourire à

dominante gingivo-dentaire (fig. 1).

• Examen endobuccal

L’hygiène buccodentaire était correcte. Cependant, un contrôle de plaque plus

rigoureux était nécessaire. Les PAP existantes, instables, en inocclusion de près

de 2 mm des secteurs cuspidés, présentaient une usure des dents en résine,

vraisemblablement liée au pouvoir abrasif de la langue et des aliments (fig. 2).

À l’arcade maxillaire (fig. 3)

– la 13 présentait une mylolyse associée à une récession gingivale consécutive à l’action

nocive du crochet de la PAPM ;

– la 11 était restaurée par un composite ;

Page 3: Les cahiers de prothèse - 2009

3E

dit

ion

s C

DP —

– la présence de récessions gingivales a été notée sur la 21 et la 22, en regard de 2

couronnes céramo-métalliques solidarisées ;

– la 23 était atteinte d’une carie asymptomatique ;

– aucune mobilité n’a été constatée.

À l’arcade mandibulaire (fig. 4)

On pouvait noter :

– 35 restaurée par un amalgame ;

– 34 supportant une couronne coulée ;

– 33 restaurée par un composite ;

– 41 absente ;

– 45 supportant une couronne coulée ;

– usure sévère du bloc incisivo-canin, en particulier 31 et 32 ;

– présence de tartre au niveau du bloc incisivo-canin.

• Examen parodontal

Le biotype parodontal était épais, la hauteur de gencive attachée moyenne. De

légères récessions au niveau des dents porteuses de restaurations prothétiques ont

pu être relevées. Les muqueuses, non inflammatoires, étaient exemptes de lésions

ulcéreuses ou carcinomateuses. Les crêtes étaient revêtues d’une fibromuqueuse

ferme et adhérente, très épaisse au niveau maxillaire (fig. 3). La perte de l’incisive

latérale maxillaire droite (12) a entraîné une résorption osseuse localisée avec une forte

concavité vestibulaire.

Examens radiographiques

La radiographie panoramique mettait en évidence (fig. 5) :

– 21, 22, 33, 34, 35 et 45 dépulpées et présentant des traitements insuffisants ;

– une atteinte parodontale horizontale ;

– une résorption des crêtes postérieures avec pour conséquence la procidence

sinusienne dans les secteurs 1 et 2 et la proximité du nerf alvéolaire inférieur dans

les secteurs 3 et 4. Cette observation caractérisait l’ancienneté de l’édentement et le

caractère pathogène des prothèses amovibles exécutées.

La réalisation d’un bilan long cône a confirmé les atteintes parodontales, l’existence

d’ancrages radiculaires au niveau de 21 et 22, la présence d’une lésion inflammatoire

parodontale d’origine endodontique sur 45 et un ancrage vissé de type Screw Post®

sur 34 (fig. 6 et 7).

Examen de l’occlusion

• Dimension verticale d’occlusion

En l’absence des prothèses amovibles partielles existantes, le patient tendait vers la

recherche d’un calage antérieur suscitant la proprioception desmodontale avec une

DVO prise en charge par des contacts antérieurs généralisés. Les dents mandibulaires

naturelles restantes ont subi une abrasion prononcée (fig. 4). L’absence de calage

postérieur, l’usure des prothèses et l’égression alvéolaire maxillaire compensatrice

évoquaient une perte de DVO (fig. 8).

Pour assurer la communication avec le patient, des jeux de moulage maxillaires et

mandibulaires avec PAP en place ont été réalisés. Ils ont également servi de pièces

médico-légales.

Page 4: Les cahiers de prothèse - 2009

4E

dit

ion

s C

DP —

L’obtention de deux autres jeux de moulage sans PAP a permis de :

– programmer l’articulateur grâce à une axiographie Axio Quick® ;

– déterminer la pente condylienne à 30° et l’angle de Bennet à 15°.

Le moulage maxillaire a été transféré sur articulateur avec arc facial. Le moulage

mandibulaire a été monté après enregistrement de la relation centrée à l’aide de bases

d’occlusion à une dimension verticale d’enregistrement (DVE) n’interférant pas avec

les dents résiduelles [3] (fig. 9).

• Propulsion-guidage antérieur

En présence comme en absence des PAP, le guidage antérieur était pris en charge

par les incisives centrales et latérales maxillaires gauches 21 et 22 dans le cadre d’un

recouvrement très marqué.

• Diductions

En l’absence des PAP, lors de diductions droite et gauche, le guidage était assuré par les

canines 13 et 23 avec absence d’interférences non travaillantes. Dans les déplacements

de diduction droite et gauche, prothèses en place, le guidage était assumé par les dents

prothétiques avec, pour conséquences directes, l’instabilité des PAP et la sensation

d’inconfort ressentie par le patient.

• Courbes fonctionnelles

Dans le plan frontal, l’égression prononcée et marquée de 13 modifiait la courbe

de Wilson. L’affaissement de la DVO était accompagné d’une égression alvéolaire

compensatrice de l’ensemble du groupe incisivo-canin maxillaire. Dans le plan sagittal,

la courbe de Spee était inversée du fait de la légère égression des dents porteuses de

couronnes coulées : 34 et 45.

Diagnostic

Le recueil des données issues de l’anamnèse, de l’interrogatoire et des examens

cliniques et complémentaires a mis en évidence un édentement maxillaire et

mandibulaire de classe I.1 avec une perte de la dimension verticale d’occlusion,

une égression alvéolaire compensatrice du groupe incisivo-canin maxillaire et une

altération du guide antérieur.

Un certain nombre d’éléments étaient à prendre en compte l’état parodontal était

stabilisé, néanmoins les égressions alvéolaires compensatrices traduisaient des

rapports couronne clinique/racine clinique inversés de type 1/1, cette situation

entraînant un sérieux préjudice esthétique.

Par ailleurs, on a pu constater que :

– la perte de la DVO provoquait de sévères dysharmonies occlusales ;

– la lèvre supérieure était courte ;

– l’usure des prothèses amovibles existantes aurait dû inciter à une consultation moins

tardive.

Objectifs du traitement

La situation occlusale, préoccupante, impliquait, quelles que soient les techniques

envisagées [4], d’orienter le traitement pour :

– atteindre les objectifs thérapeutiques ;

Page 5: Les cahiers de prothèse - 2009

5E

dit

ion

s C

DP —

– rétablir les fonctions altérées par la perte des dents (mastication, déglutition et

phonation) ;

– réévaluer et définir une dimension verticale d’occlusion confirmée par les prothèses

transitoires ;

– créer un guide antérieur efficace ;

– préserver les structures anatomiques résiduelles accueillant la prothèse ;

– restaurer l’harmonie esthétique du visage au repos ou lors de ses diverses

expressions ;

– assurer le confort physique et psychologique du patient.

Problèmes posés

Compte tenu de la complexité du cas clinique et des exigences occlusales et

esthétiques, les choix thérapeutiques étaient limités.

L’analyse sur articulateur démontrait que le problème occlusal pourrait être résolu

en augmentant la DVO de 3 mm à la tige de l’articulateur, soit 1 mm au niveau

molaire (fig. 10 et 11). Le problème esthétique de la région incisivo-canine maxillaire,

lié aux importantes récessions alvéolaires des 13 et 11, pourrait être résolu par des

élongations coronaires sur les autres dents de l’arcade (21, 22, 23). Malheureusement,

cette démarche modifierait défavorablement les rapports couronne clinique/racine

clinique. De plus, cette nouvelle hauteur coronaire serait en inadéquation avec la lèvre

supérieure courte.

Solutions thérapeutiques

Pour justifier les différentes solutions thérapeutiques envisageables, des cires de

diagnostic et des montages directeurs ont été réalisés sur articulateur à la nouvelle

dimension verticale pour concrétiser le futur projet prothétique d’un point de vue

esthétique et fonctionnel et constituer un outil indispensable de communication à la

triade patient-praticien-prothésiste [4, 5] (fig. 12 et 13).

Restaurations par prothèses fixées sur dents naturelles et sur implants

Au maxillaire (fig. 14)

Il était possible d’envisager, dans le secteur antérieur, un bridge de 13 à 23 avec

pour pilier intermédiaire 12. Les coiffes céramo-métalliques auraient été installées

sur des inlays-cores après dépulpations de 13, 11 et 23 et reprise des traitements

endodontiques de 21 et 22. La résorption de la crête antérieure au niveau de 12 aurait

été compensée par un apport de tissu conjonctif.

Dans les secteurs postérieurs droit et gauche, la pose de 4 implants dans chaque

secteur aurait constitué une hypothèse prothétique séduisante. L’association d’une

prothèse fixée conventionnelle et d’une prothèse sur implants aurait eu pour avantage

d’éliminer la prothèse amovible partielle avec tous ses inconvénients. Cependant, outre

l’aspect financier, compte tenu de la faible hauteur de crête osseuse disponible, de la

procidence sinusienne et de l’égression alvéolaire compensatrice du secteur antérieur,

Page 6: Les cahiers de prothèse - 2009

6E

dit

ion

s C

DP —

l’indication d’une prothèse sur implants se serait révélée aussi problématique

qu’aléatoire.

À la mandibule (fig. 15)

Il était possible de proposer un bridge céramo-métallique de 35 à 45, avec traitement de

la récession gingivale au niveau de 33. La encore, il aurait fallu dépulper les incisives

42, 31 et 32, la canine droite (43) et reprendre les traitements endodontiques de 45,

33, 34 et 35. Après contrôle de la cicatrisation de la lésion apicale de 45, 8 inlays-

cores auraient été indiqués.

Dans les secteurs latéraux droit et gauche, l’hypothèse d’une prothèse sur implants (2

par hémi-arcade) aurait exigé, compte tenu de la proximité du nerf alvéolaire inférieur

et de la configuration des crêtes, une intervention d’apport osseux assez délicate.

• Avantages

• Pas de prothèse amovible partielle.

• Inconvénients

• Longueur et difficultés du traitement.

• Coût financier.

Restaurations par prothèses composites

La prothèse composite pouvait associer, tant au maxillaire qu’à la mandibule, une

prothèse fixée au niveau des secteurs antérieurs à une prothèse amovible au niveau

des secteurs postérieurs.

À l’arcade maxillaire

Après cicatrisation d’une greffe de tissu conjonctif préconisée au niveau de la 12, la

réalisation d’un bridge antérieur de 13 à 23, selon le schéma prothétique déjà décrit,

pouvait être proposée.

Après la séquence de chirurgie muco-gingivale au niveau des crêtes, deux hypothèses

étaient envisageables :

1. une prothèse amovible partielle métallique reliée au bridge antérieur par des

attachements et fraisages des éléments fixés (fig. 16a) ;

2. une prothèse amovible partielle métallique avec rétention assurée par les crochets

et fraisages des éléments fixés (fig. 16b).

• Avantages

• Traitements bien codifiés ;

• prix de revient accessible.

• Inconvénients

• Les défauts inhérents aux prothèses amovibles.

Page 7: Les cahiers de prothèse - 2009

7E

dit

ion

s C

DP —

À l’arcade mandibulaire

Un bridge de 35 à 45 avec traitement de la récession gingivale au niveau de 33 pouvait

être envisagé.

Deux hypothèses étaient alors possibles :

1. une prothèse amovible partielle métallique reliée au bridge par des attachements et

fraisages des éléments fixés (fig. 17a) ;

2. une prothèse amovible partielle métallique avec rétention assurée par les crochets

et fraisages des éléments fixés (fig. 17b).

Les inconvénients et avantages ont été cités précédemment.

Décision thérapeutique

Le patient, averti des avantages et inconvénients respectifs de toutes les options

thérapeutiques, a pu choisir, en toute connaissance de cause, la solution la mieux

adaptée à sa situation personnelle et à ses possibilités financières. Un délai de 15 jours

de réflexion lui a été accordé avant de recevoir son consentement éclairé. Le traitement

implantaire estimé lourd, complexe et trop onéreux n’a pu être retenu.

Aussi, il a été décidé de concevoir et de réaliser :

– au maxillaire, une prothèse amovible partielle à châssis métallique reliée au bridge

antérieur par des attachements, une chirurgie muco-gingivale de désépaississement

muqueux au niveau des crêtes et une greffe de conjonctif enfouie au niveau de 12 ;

– à la mandibule, une prothèse amovible partielle à châssis métallique avec rétention

assurée par des crochets esthétiques et fraisages des éléments fixés avec traitement

de la récession gingivale au niveau de 33.

Plan de traitement

Le patient a été informé de la nécessité d’une période de temporisation de 6 mois

avec des prothèses transitoires fixées et amovibles pour valider la nouvelle DVO [6]. La

durée globale du traitement a été estimée à 1 an et demi. De longues séances ont été

programmées pour mener à bien ce traitement pluridisciplinaire.

Le plan de traitement comprenait 5 phases [7] :

1. phase préprothétique ;

2. phase prothétique transitoire ;

3. phase prothétique de temporisation ;

4. phase prothétique d’usage ;

5. maintenance.

Phase préprothétique

Assainissement parodontal

Deux séances de détartrage/surfaçage ont été nécessaires pour sensibiliser le patient

à la maîtrise et au contrôle de la plaque bactérienne.

Page 8: Les cahiers de prothèse - 2009

8E

dit

ion

s C

DP —

Dépose des prothèses existantes

La première séance clinique a été consacrée aux déposes de 21-22 et 34-45. Des

couronnes transitoires de première génération ont été réalisées par isomoulage dans

la séance.

Traitement ou reprise des traitements endodontiques

Une séance clinique a été consacrée aux retraitements endodontiques de 21, 22, 33,

34, 35 et 45. La séance suivante, l’ensemble des traitements endodontiques de 13, 11,

23, 43, 31 et 32 ont été effectués, suivis de la réalisation de couronnes transitoires

restituant les morphologies coronaires originelles. Le traitement endodontique de 42

mettant en évidence une résorption interne importante a conduit à un pronostic très

défavorable, et donc à une extraction de cette dent sans incidence biomécanique.

Phase prothétique transitoire

La réalisation des reconstitutions corono-radiculaires et des prothèses fixées et

amovibles transitoires à la nouvelle DVO a nécessité une polymérisation du montage

directeur (fig. 18) et la confection de deux porte-empreintes individuels perforés [8].

Empreintes des reconstitutions corono-radiculaires, montages directeurs polymérisés (MDP) en

place

Le premier temps clinique a été consacré à l’exécution simultanée des préparations

périphériques externes, des préparations internes des logements canalaires et des

manœuvres d’accès au sulcus. La séance s’est achevée avec l’étape des empreintes en

double mélange aux silicones réticulants par addition, MDP en place au maxillaire et

à la mandibule.

Ces empreintes ont livré des moulages de travail qui ont permis la confection des

reconstitutions corono-radiculaires et de 2 jeux de prothèses transitoires fixées

et amovibles montés sur articulateur à la nouvelle DVO définie. Cette démarche

opératoire a été facilitée par l’utilisation de moulages en double base engrenée et d’une

réplique du « wax-up » en plâtre dur monté sur articulateur avec conservation des

paramètres définis lors de l’étude préprothétique : pente condylienne à 30°, angle de

Bennet à 15°, tige incisive à + 3 mm (fig. 19 et 20).

Mise en bouche des RCR et des prothèses transitoires fixées et amovibles

Toutes les reconstitutions corono-radiculaires ont été scellées au ciment verre

ionomère modifié par adjonction de résine (Fuji Plus®, GC#). Les prothèses

fixées provisoires réadaptées (Unifast LC®, GC#) ont été scellées avec un ciment

polycarboxylate (Durelon®, 3M#) et les prothèses transitoires amovibles mises en

bouche. L’incisive latérale mandibulaire droite (42) a été extraite lors de cette séance.

Page 9: Les cahiers de prothèse - 2009

9E

dit

ion

s C

DP —

Phase prothétique de temporisation

Après validation des nouvelles conditions d’équilibre occlusal, il est apparu logique

d’aborder les thérapeutiques parodontales. Des contrôles suivis et réguliers du patient

sont imposés durant cette phase [9]. L’augmentation de la DVO n’a pas provoqué,

dans les jours qui ont suivi, de réactions articulaires ou musculaires, l’appareil

manducateur semblant s’être parfaitement adapté à ces nouvelles conditions. Le

patient a même retrouvé un certain confort. Ces résultats positifs ont conforté le

schéma occlusal choisi et démontré le rôle déterminant des prothèses transitoires. Les

prothèses d’usage ont été conçues à partir de cette nouvelle DVO de référence (fig. 21).

Aménagement tissulaire préprothétique maxillaire

Dans la même séance, un désépaississement muqueux a été réalisé au niveau des

crêtes des secteur 1 et secteur 2 en quartier d’orange avec prélèvement de tissu

conjonctif pour accroître la hauteur prothétique utilisable. Au niveau de 12, un

lambeau en épaisseur partielle a été réalisé avec une incision déjetée en palatin. Le

conjonctif présent a été roulé et suturé avec adjonction du greffon postérieur. Un

rebasage à l’aide de résine à prise retardée (Soft Liner®, GC#) a été effectué au niveau de

l’intrados prothétique de la prothèse amovible. Une réintervention au niveau antérieur

par lambeau tracté coronairement a été réalisée après maturation gingivale (fig. 22).

Chirurgie parodontale mandibulaire

Un lambeau tracté coronairement disséqué en épaisseur partielle a permis de corriger

la récession gingivale au niveau de 33 (fig. 23). La cicatrisation parodontale acquise,

les séquences prothétiques conventionnelles ont pu être entreprises.

Phases prothétiques d’usage

La première séquence a été dévolue aux empreintes en deux étapes : la première

permettant d’obtenir une reproduction des prothèses fixées, la seconde, de type

anatomo-fonctionnelle, fournissant le moulage pour la réalisation de la PAP.

• Séquences opératoires

Une prise d’empreinte à l’alginate des deux arcades a été réalisée avec les prothèses

transitoires fixées et amovibles en place et les moulages de travail issus des empreintes

ont été transférés sur l’articulateur. Celui du maxillaire par l’intermédiaire d’un arc

de transfert et celui de la mandibule grâce aux cires de relation centrée. Ces deux

moulages montés sur articulateur en double base engrenée permettront de construire

une table incisive personnalisée (TIP) objectivant les mouvements excentrés (fig. 24).

La dynamique occlusale des futures réalisations prothétiques assurera une fonction

canine stricte droite et gauche lors des diductions, une désocclusion postérieure lors

de la propulsion prise en charge par la prothèse fixée, des contacts équilibrés et

harmonieusement répartis en occlusion d’intercuspidie maximale.

Au stade des essais, pour gagner en précision et procéder à l’équilibration des

réalisations prothétiques sur articulateur, il a été jugé plus facile de traiter

simultanément les deux arcades.

Page 10: Les cahiers de prothèse - 2009

10E

dit

ion

s C

DP —

Empreinte maxillaire destinée à la prothèse fixée

Selon J. Schittly, « l’objectif est de fournir au laboratoire un moulage permettant la

construction des prothèses fixées dans un contexte précis de la future PAPM » [10].

Après la dépose, il n’existait plus aucune référence occlusale. Pour remédier à cette

lacune, il est possible de s’appuyer soit sur la base d’occlusion maxillaire utilisée

lors des précédents enregistrements, soit sur une réplique de la prothèse transitoire

amovible [3]. Il est apparu que le choix de cette dernière était mieux adapté au contexte

clinique.

L’empreinte a été faite avec un porte-empreinte mandibulaire du commerce qui a

l’avantage, par sa forme, d’englober les préparations. Son insertion totale a été

contrôlée ainsi que son immobilité durant le temps de la prise d’empreinte. Cette

dernière a été effectuée avec des silicones réticulants selon la technique classique du

double mélange.

La réplique de la prothèse transitoire en place a été emportée dans l’empreinte. Le

moulage, transféré sur articulateur, a été préparé. Les éléments de prothèse fixée ont

pu être élaborés en tenant compte des exigences liées aux éléments de la triade de

Housset : rétention, stabilisation et sustentation, garants de la pérennité de la future

PAPM d’usage (fig. 25 et 26).

La conception prothétique de l’élément fixé maxillaire comporte deux attachements

extra-coronaires (VKS sg®, Brédent#), parties mâles, des fraisages permettent

l’inscription de bras de stabilisation et de taquets mésiaux au niveau de 13 et 23 et

d’une barre cingulaire (fig. 27 et 28). La prothèse fixée maxillaire a été essayée au

stade de l’armature, du biscuit et de la finition. L’ajustage a été contrôlé à l’aide de

Fitt Checker® (GC#) (fig. 29).

Empreinte maxillaire anatomo-fonctionnelle destinée à la PAP

Un porte-empreinte individuel en résine a été confectionné. Le jeu musculaire

périphérique a été enregistré à l’aide de Permadyne® orange (3M Espe). Une empreinte

globale est réalisée à l’aide de Permadyne® bleue (3M Espe) emportant la prothèse fixée

maxillaire intégrant les attachements. Après traitement de l’empreinte, la réplique de la

prothèse transitoire a été réadaptée, stabilisée sur le moulage pour un enregistrement

de la RC.

Après transfert sur articulateur, un châssis rigide a été élaboré et le montage des dents

réalisé. Le choix s’est porté sur des dents en porcelaine Vita Lumin® Vacuum et des

dents en résine Vita Physiodens® uniquement en regard des attachements (fig. 30).

Empreinte mandibulaire destinée à la prothèse fixée

La réalisation de l’empreinte mandibulaire a été conduite selon un protocole identique

à celui décrit précédemment pour le maxillaire. Une réplique de la prothèse transitoire

mandibulaire a été utilisée. Le moulage a été transféré sur articulateur et préparé.

La conception prothétique de l’élément fixé mandibulaire comportait 4 fraisages

principaux pour loger les taquets occlusaux reliés par une barre coronaire. Un fraisage

Page 11: Les cahiers de prothèse - 2009

11E

dit

ion

s C

DP —

pour insérer une barre corono-cingulaire aurait été inopportun compte tenu de la faible

importance de l’édentement [2] (fig. 31).

La prothèse fixée mandibulaire a été essayée au stade de l’armature, du biscuit et de

la finition et l’ajustage contrôlé à l’aide de Fitt Checker® (GC#) (fig. 32).

Les dents 35 et 45 bordant l’édentement étant supports de crochets de type Nally

Martinet, les volumes coronaires ont été prévus pour le positionnement optimal du

crochet « esthétique ». Le bras actif contournera la face linguale de la dent support

et passera très rapidement sous la crête marginale, prenant l’aspect d’un « Nally

Martinet raccourci » [11]. Ceci a été rendu possible par la réalisation de logettes d’appui

mésiales assurant non seulement la sustentation dentaire, mais aussi la stabilisation

du châssis (fig. 33).

Empreinte mandibulaire anatomo-fonctionnelle destinée à la PAP

La confection du porte-empreinte et l’empreinte globale ont été conformes aux

séquences opératoires décrites précédemment :

– châssis confectionné et muni de selles porte-empreintes et de bourrelets d’occlusion

(fig. 34) ;

– réglage des selles par les tests de Herbst ;

– zones trop compressives vérifiées à l’aide de Fitt Checker® (GC#) ;

– joint périphérique exécuté à l’aide de pâte de Kerr verte ;

– empreinte moulant les surfaces ostéomuqueuses à l’aide d’Impression Paste® (SS

White®) (fig. 35).

Au laboratoire, le moulage ayant permis la confection du châssis a été sectionné

pour procéder à un coffrage de l’empreinte et un repositionnement [12]. Sur le

nouveau moulage, un montage esthétique et fonctionnel a été réalisé avec des dents

en porcelaine Vita Lumin® Vacuum.

Essais cliniques

Les prothèses fixées et amovibles maxillaires et mandibulaires ont été essayées et

contrôlées pour vérifier leur correspondance avec la situation clinique établie par les

prothèses transitoires [6] (fig. 36).

Mise en bouche

L’équilibration occlusale a été réalisée sur articulateur au laboratoire de prothèse [4]

(fig. 37). Avant scellement, les extrados des prothèses fixées ont été vaselinés et un

fil de soie interdentaire passé en boucle au niveau des intermédiaires, ces artifices

permettant d’enlever aisément les excès du matériau de fixation après la prise (fig. 38).

Dans la même séance, ont été réalisés :

– les scellements des prothèses fixées au ciment verre ionomère modifié par adjonction

de résine (Fuji Plus#, GC®) ;

– l’insertion des PAPM.

L’occlusion a été à nouveau vérifiée à ce stade et l’ajustement contrôlé pour obtenir

des conditions favorisant une occlusion équilibrée (fig. 39).

Page 12: Les cahiers de prothèse - 2009

12E

dit

ion

s C

DP —

Les prothèses amovibles étaient en harmonie avec les prothèses fixées (fig. 40) et

l’intégration esthétique a été appréciée par le patient (fig. 41).

Phase de maintenance

Le rôle de la maintenance et de contrôles réguliers demeuraient primordiaux. Des

visites régulières ont dû être planifiées pour vérifier l’état buccodentaire, le contrôle de

plaque, l’ajustage des prothèses, les rapports avec les tissus gingivaux et muqueux et

rectifier d’éventuelles interférences occlusales [9].

Si ce suivi est assuré, le pronostic peut être envisagé avec optimisme.

Conclusion

La complexité d’élaboration des prothèses composites provient du nombre d’étapes

cliniques et de laboratoire qu’elles requièrent. Pour la situation clinique présentée, la

mise en œuvre d’une thérapeutique par « prothèse composite » peut constituer une

solution satisfaisante. Le succès du traitement exige cependant :

– un projet prothétique avec montages directeurs et cires de diagnostic [5] ;

– d’évaluer la valeur des dents résiduelles (intrinsèque et extrinsèque) [2] ;

– d’apprécier la capacité du patient à maintenir une hygiène orale satisfaisante, garante

de la pérennité de la restauration prothétique [13].

La réalisation d’une prothèse composite nécessite un investissement temporel et

matériel lourd pour le patient, le praticien et le prothésiste. De nombreuses étapes

et de nombreux échanges entre le laboratoire et le cabinet permettent d’assurer un

résultat satisfaisant pour l’ensemble des protagonistes [14]. L’ensemble de ces raisons

impose l’établissement d’un diagnostic précis et d’un plan de traitement détaillé.

Remerciements au Laboratoire SOCA, département Cristal et plus particulièrement

à M. Blondel (coordinateur), M. Nauzes (métallurgie), M. Bellamy (céramique) et Mlle

Sauzède (amovible).

bibliographie

1 Tavitian P, Santoni P, Tosello A. Le traitement par prothèse composite : conception

et séquences de réalisation. Cah Prothèse 1998;101:5-18.

2 Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Paris :

éditions CdP, 2006.

3 Laborde G, Déjou J. Enregistrement et reproductibilité de la relation centrée en

prothèse composite. Cah Prothèse 1988;61:67-75.

4 Lefévre M. Relations clinique-laboratoire en prothèse composite. Réal Clin

1998;9:465-480.

5 Guillon O, Nidelais JF. Le montage directeur en prothèse composite : trait d’union

d’une bonne collaboration cabinet-laboratoire. Strat Prothétique 2001;1(2):145-152.

6 Begin M, Mollot P. Prothèses temporaires en prothèse adjointe. Réal Clin

1995;5:75-90.

7 Ferrari JL. Rationalisation de la réalisation des prothèses composites. Cah Prothèse

1991;74:73-82.

8 Daas N, Postaire M. Prothèse composite, intérêt du montage directeur polymérisé.

Act Odonto-Stomatol 2000;211:313-324.

Page 13: Les cahiers de prothèse - 2009

13E

dit

ion

s C

DP —

9 Derrien G, Jardel V. Prothèse amovible partielle et rétablissement de la fonction

occlusale. Cah Prothèse 2002;120:81-90.

10 Schittly J. Édentement maxillaire de classe II de Kennedy. Cah Prothèse

2006;135:13-23.

11 Waltmann E, Taddéi C, Meyer A, Iskandar S. Intégration esthétique de la prothèse

amovible partielle amovible à châssis métallique. Stat Prothétique 2002;2(1):53-76.

12 Applegate O. Essentials of removable partial denture prosthesis, 2nd

ed.

Philadelphie : WB Saunders, 1959.

13 Begin M. La prothèse amovible partielle : conception et tracé de châssis. Paris :

Quintessence International, 2004.

14 Valentin CM. Du plan au programme de traitement : méthode et stratégies. Réal

Clin 1995;6(1):7-23.

fig. 1 – Vue exobuccale du sourire, état initial.fig. 2 – Anciennes

PAPM réalisées 15 ans auparavant : noter l’usure des

dents en résine.fig. 3 – Arcade maxillaire : crêtes

postérieures hypertrophiques.fig. 4 – Usure du bloc antérieur

mandibulaire.fig. 5 – Radiographie panoramique.fig. 6 – Radiographies

rétro-alvéolaires maxillaire…fig. 7 – … et mandibulaire.fig. 8 – Vues

endobuccales :a – sans PAPM ;b – avec PAPM. Noter l’inocclusion des secteurs

postérieurs.fig. 9 – Étude préprothétique sur articulateur.fig. 10 – Analyse

sur articulateur, tige incisive à 0.fig. 11 – Analyse sur

articulateur, tige incisive + 3 mm.fig. 12 – Montages directeurs

et cires de diagnostic.fig. 13 – Montages directeurs et cires de

diagnostic.fig. 14 – Restaurations par prothèses fixées dento- et

implanto-portées maxillaires.fig. 15 – Restaurations par prothèses

fixées dento- et implanto-portées mandibulaires.fig. 16 – Restaurations

par prothèse composite maxillaire avec :a – attachements

extra-coronaires ;b – crochets.fig. 17 – Restaurations par

prothèse composite mandibulaire avec :a – attachements extra-

coronaires ;b – crochets.fig. 18 – Montages directeurs

polymérisés.fig. 19 – Prothèses transitoires fixées et 2e jeu de

prothèses amovibles conformes au projet prothétique.fig. 20 – Prothèses

transitoires fixées et 2e jeu de prothèses amovibles conformes au projet

prothétique.fig. 21 – Vue endobuccale, 7 jours après la pose des prothèses

transitoires.fig. 22 – Chirurgie parodontale maxillaire par greffe de

conjonctif enfouie.fig. 23 – Chirurgie parodontale mandibulaire par lambeau

déplacé coronairement.fig. 24 – Table incisive personnalisée en résine,

sculptée par les excursions du pointeau incisif lors des guidages établis

par les prothèses transitoires.fig. 25 – a – Préparations.b – Empreinte

maxillaire destinée à la prothèse fixée.fig. 26 – Moulage servant à

l’élaboration de la prothèse fixée maxillaire.fig. 27 – Armature maxillaire :

vue palatine.fig. 28 – Essai clinique :a – vue vestibulaire ;b – vue

occlusale.fig. 29 – Essayage de la prothèse fixée maxillaire :a – vue

vestibulaire ;b – vue occlusale.fig. 30 – Réalisation maxillaire fixée

Page 14: Les cahiers de prothèse - 2009

14E

dit

ion

s C

DP —

et amovible avant essai clinique.fig. 31 – Essai clinique :a – vue

vestibulaire de l’armature mandibulaire…b – … et de la prothèse céramo-

métallique.fig. 32 – a – Armature mandibulaire ;b – essai clinique de

la prothèse céramo-métallique en vue occlusale.fig. 33 – Morphologie

coronaire pour crochet de Nally Martinet esthétique.fig. 34 – Châssis

mandibulaire muni de selles porte-empreintes et de bourrelets d’occlusion

en stent’s.fig. 35 – Empreinte partielle de correction (Impression paste

ZnO-Eugénol).fig. 36 – Montages sur cire :a – dents Vita Lumin® Vacuum

maxillaire…b – … et mandibulaire ;c – vues cliniques lors de l’essai des

prothèses maxillaires…d – … et mandibulaires.fig. 37 – Équilibration

occlusale sur articulateur.fig. 38 – Préparations des prothèses fixées avant

scellement.fig. 39 – Vue endobuccale, le jour de l’intégration esthétique et

fonctionnelle des prothèses composites.fig. 40 – Noter l’intégration et la

transition entre prothèse fixée et prothèse amovible.fig. 41 – Vue exobuccale

finale.