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LES COMPOSANTES DE LA REPONSE SEXUELLE:
ASPECTS MEDICAUX ET SEXOLOGIQUES
Le désir
Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue
74ième Congrès AMLFC
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TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF
A LA MENOPAUSE ET CHEZ L’HOMME D’AGE MUR
Objectifs
Au terme de cette présentation, le participant pourra:
• Reconnaître l'impact des changements hormonaux sur la
réponse sexuelle
• Identifier les éléments spécifiques à rechercher à l'anamnèse
et à l'examen pour établir le diagnostic différentiel
• Reconnaître le syndrome de déficience en androgènes
• Connaître les diverses options thérapeutiques et choisir le
traitement approprié.
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PREVALENCE SELON L'ETUDE
DE LAUMANN ET AL. (1992)
• Echantillon de 1749 femmes âgées entre 18 et 59 ans
• 43% des femmes rapportaient éprouver des difficultés
sexuelles au cours des 12 derniers mois
• 22%: Manque d'intérêt pour le sexe
• 14%: Trouble d'excitation sexuelle et lubrification
• 7%: Dyspareunie
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DEFINITION TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF
CHEZ LA FEMME (CONSENSUS AFUD, 1998)
Manque (ou absence) persistant ou répété de
fantaisies sexuelles/pensées et/ou désir pour
l'activité sexuelle et/ou de réceptivité, causant
une détresse personnelle
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IMPACT DES CHANGEMENTS HORMONAUX
DE LA MENOPAUSE SUR LA FONCTION SEXUELLE
• Diminution du niveau d'oestrogènes
• Atrophie urogénitale
• Dyspareunie secondaire
• Baisse du flux sanguin
• Diminution de la lubrification
• Sensation réduite
• Diminution de la testostérone
• Baisse de la libido chez un certain nombre de femmes, surtout lors de la ménopause chirurgicale (HAT-SOB) mais rôle dans la ménopause naturelle moins claire
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SUBSTANCES ENDOGENES
AFFECTANT LE DESIR SEXUEL
• Neurotransmetteurs
• Dopamine
• Norépinéphrine
• Hormones
• Testostérone
• DHEA/DHEA-S
• Oestrogènes (femme)
• Cortisol (aigu)
• Neurotransmetteurs
• Sérotonine (5HT2)
• Hormones
• Prolactine
• Progestérone
• Hormone thyroïdienne ( ou )
• Oestrogènes (homme)
• Cortisol (chronique)
L'augmentation de la dose ou de l'activité est favorable; la diminution est défavorable
L'augmentation de la dose ou de l'activité est défavorable; la diminution est favorable
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LE DÉSIR (HISTOIRE DE CAS)
• Madame Dupont se présente avec un trouble du désir. Elle est âgée de 52 ans. Le trouble du désir est présent depuis quelques années mais semble s’être amplifié au cours des
deux dernières années. Son conjoint a pris une retraite hâtive et Madame a perdu son emploi il y a 6 mois. Elle
refuse maintenant toutes ses avances.
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ELEMENTS IMPORTANTS A RECHERCHER
A L'ANAMNESE SEXOLOGIQUE
• Trouble primaire vs secondaire
• Si secondaire
• Circonstances concomitantes
• Mode d'apparition
• Mode d'évolution
• Durée
• Situationnel vs global
• Variabilité avec ou sans partenaire
• Selon type d'activité sexuelle
• Souffrance psychologique
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BILAN DE BASE MEDICOSEXOLOGIQUE
• Désir
• Excitation
• Orgasme
• Statut psychologique (anxiété/dépression)
• Statut hormonal
• Conditions médicales et médication
• Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants)
• Image corporelle
• Fonction sexuelle du partenaire
• Relations interpersonnelles, de couple
• Motivation – Désire-t-elle être sexuelle ?
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF
• Conditions médicales associées
• Dépression
• Troubles endocriniens
• Syndrome de déficience en oestrogènes uro-génitale en post-ménopause
• Hyperprolactinémie
• Hyper ou hypothyroïdie
• Syndrôme de déficience en androgène chez la femme
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INVESTIGATIO
N
• Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel)
• TSH
• Prolactine
• Testostérone
• Examens psychologiques complémentaires
• Evaluation sexologique/psychologique individuelle à la recherche: Anxiété, dépression, trouble de la personnalité
• Evaluation du couple: Communication, pouvoir, interaction sexuelle
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ÉVALUATION DU TROUBLE DU DÉSIRLES CAUSES PSYCHOLOGIQUES
• Niveau de stress• Présence d’état dépressif• Ambivalence ou colère face à l’autre sexe• Secondaire à un traumatisme (violence, viol,
abus sexuel)• Expériences sexuelles ou amoureuses
difficiles
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LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES
(SUITE)
• Peur de l’intimité• Difficulté à accorder de la place au plaisir dans sa vie• Pauvreté fantasmatique ou anxiété face à ses
fantasmes• Éducation familiale, religieuse ou sexuelle négative
ou rigide (masturbation, plaisir dans sexualité, notion de péché)
• Image corporelle négative• Pensées négatives face à la sexualité
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LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)
Difficultés liées au vécu de l’intimité
• indifférence face au partenaire• conflits importants non réglés• jeu de pouvoir dans le couple• difficultés de communication• peu d’espace accordé au couple
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LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)
La perception du partenaire comme désirable• attraction face au partenaire• difficultés liées à l’hygiène• partenaire perçu comme un piètre amant
(caresses absentes ou très limités, relation rapide, partenaire souffrant d’une dysfonction sexuelle)
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LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE)
Modification du style de vie • départ des enfants• retraite – changement liés au travail• crainte d’être surpris par les enfants
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LES CAUSES SEXUELLES
• Connaissance insuffisante des éléments pouvant influencer le désir sexuel
• Difficulté à percevoir ou à sentir son désir• Pensée intrusives
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• Trouble de l’excitation• Dyspareunie• Anorgasmie• Le trouble du désir peut être secondaire à une
dysfonction sexuelle
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CAS CLINIQUE #1
• Baisse du désir sexuel global depuis deux ans
• Lubrification normale mais difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans
• Pas de symptôme anxio-dépressif majeur mais diminution de l'énergie vitale
• Relation conjugale harmonieuse
• HAT-SOB il y a deux ans
• Sous HRT depuis: Prémarine 0,9 mg car souffre de bouffées de chaleur
• Sans particularité
RC:
Hx:
Béatrice, 46 ans, mariée depuis vingt ans
E/P:
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SITUATIONS APPROPRIEES POUR CONSIDERER
LA PRESCRIPTION DE TESTOSTERONE
CHEZ LES FEMMES EN MENOPAUSE
• Baisse de libido suite à une ovariectomie bilatérale
• Baisse de libido suite à une ménopause naturelle sans autres causes apparentes ou en présence de d'autres symptômes d'hypoandrogénisme.
(recommandations de la S.O.G.C.)
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AUTRES FACTEURS A CONSIDERER
DANS LA PRESCRIPTION
DE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES
• La décision de traitement repose sur des facteurs cliniques et non sur les niveaux hormonaux
• Chez les femmes préménopausées, il n'y a actuellement aucune indication
• Ne devrait pas être administrée sans une administration concomitante d'oestrogènes
• La testostérone est partiellement métabolisée en oestrogènes et devrait donc être opposée par un progestatif chez une femme qui a son utérus
(recommandations de la S.O.G.C.)
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PREPARATION D'ANDROGENES
DISPONIBLES AU CANADA
(INTRAMUSCULAIRE)• Intramusculaire
• Enanthate de testostérone (250 mg/ml): 100 mg toutes les quatre semainesDelatestryl ®Squibb
• Enanthate de testostérone (150 mg/ml) et 7,5 mg/ml de diénantrate d'oestradiol et 1 mg/ml de benzoate d'oestradiol: 0,5 ml toutes les quatre à six semainesClimactéron ®Sabex
• Cypionate de testostérone 100 mg/ml: 1 ml toutes les quatre semainesDepo-testostérone ®Pharmacia-UpJohn
Plus 10 mg/ml de valérianate d'oestradiol: 0,5 ml dans la même seringue toutes les quatre à six semainesDelestrogen ®Squibb
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PREPARATION D'ANDROGENES
DISPONIBLES AU CANADA
(ORALE ET TOPIQUE)• Orale
• Undécanoate de testostérone 40mg/capsule: 40 mg par jour ou aux deux joursAndriol ®Organon
• Fluoxymestérone 5 mg: 5 mg aux deux joursHalotestin ®Pharmacia-UpJohn
• Méthyltestostérone 10mg/20mg: Dosage individualiséMetandren ®Novartis Pharma
• Topique
• Propionate ou cypionate de testostérone 2% dans une gelée de pétrole: Application quotidienne génitale en évitant le clitoris, 1/4 de cuillerée à thé
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SUIVI DU REMPLACEMENT DES ANDROGENES
• Réévaluation des symptômes après un essai thérapeutique de deux à trois mois.
• Si le degré de soulagement des symptômes justifie de poursuivre le traitement, il est prudent de réévaluer le profil lipidique après trois à six mois de thérapie
(recommandations de la S.O.G.C.)
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CAS CLINIQUE #2
• Baisse du désir secondaire global depuis trois ans
• Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration
• Difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans
• Absence de plaisir et de satisfaction sexuelle
• Tension dans le couple
• Symptômes de dépression majeure depuis un an
• Ménopausée depuis deux ans, non-intéressée à l'HRT
RC:
Hx:
Léa, âgée de 55 ans, en couple depuis 25 ans
• Signes légers d'atrophie génitaleE/P:
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MEDICAMENTS PSYCHOTROPES ASSOCIES
A UNE DIMINUTION DU DESIR SEXUEL
• Anti-dépresseurs
• ISRS
• Tricycliques
• IMAO
• Lithium
• Anxiolytiques
• Benzodiazépines
• Neuroleptiques
Alternatives
Néfazodone ®Serzone
Bupropion ®Wellbutrin
Mirtazapine ®Remeron
Buspirone ®Buspar
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INTERVENTION
SEXOLOGIQUE
• Développement de la conscience de son corps
• Développement d’une image positive de soi (sensualité, perception de soi et de son désir)
• Développement de la communication de couple
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INTERVENTION SEXOLOGIQUE
(SUITE)
• Développement de l’intimité dans le couple
• Intervention sur les pensées négatives face à la sexualité
• Développement d’une image de soi comme sujet désirable et désirant
• Développement d’une fantasmatique sexuelle
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Déficience androgénique
chez l’homme vieillissant
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CAS #1: M. SAVARD
58 ans, marié
• Troubles de l’humeur
– Irritabilité et léthargie
– Manque de motivation
– Baisse de l’énergie mentale
– Symptômes dépressifs
• Symptômes physiques
– Manque d’énergie
• Sexualité
– Baisse de la libido
– Dysfonction érectile
– Diminution de l’intensité de l’orgasme
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M. SAVARD
(suite)
Antécédents médicaux
• Bilan général
– Rien d’anormal
– Aucun symptôme de dépression majeure
• Problèmes de santé antérieurs
– Hypertension artérielle
– Dyslipidémie
• Médication
– Quinapril, 10 mg par jour
– Atorvastatine, 10 mg par jour
• Mode de vie
– Tabagisme
– Alcool : 8 onces par semaine
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Examen physique
• Complet
– Rien d’anormal, sauf une obésité abdominale
• Caractéristiques sexuelles secondaires (taille, pilosité)
– Normales
• Organes génitaux externes
– Testicules mous
• Examen rectal
– HBP légère
M. SAVARD (suite)
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Diagnostic différentiel
• Dépression
• Épuisement (stress)
• Problèmes relationnels ou psychosociaux
• Trouble hormonal
– Hypogonadisme
– Hypothyroïdie
– Hyperprolactinémie
• Dysfonction érectile d’origine vasculaire ou psychogène
M. SAVARD (suite)
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ANALYSES
Biochimiques
• glycémie à jeun
• bilan lipidique
• hémoglobinémie et hématocrite
• taux d’ALT
• créatininémie
• APS
Hormonales
• taux de testostérone biodisponible ou taux calculé de testostérone libre
• TSH
• si testostérone biodisponible a baissé:
– LH
– prolactine
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’HYPOGONADISME
• Primaire (d’origine testiculaire)
– Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines
– Taux de LH ou de FSH élevés
• Secondaire (d’origine hypophysaire)
– Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines
– Faible taux de LH ou de FSH
• Hypogonadisme partiel associé au vieillissement
– Taux de LH normal ou légèrement élevé
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PREPARATIONS DE TESTOSTERONE
OFFERTES AU CANADA
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CONTRE-INDICATIONS
DE L’ANDROGENOTHERAPIE SUBSTITUTIVE
Absolues
• Cancer de la prostate
• Cancer du sein
• Polycythémie (Ht > 55 %)
• Hypertension artérielle non maîtrisée
Relatives
• Apnées du sommeil
• HBP obstructive
• Insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la NYHA)
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* Après 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans; et ensuite, chaque année.
SURVEILLANCE DE L’ANDROGENOTHERAPIE*
• Evaluation clinique
– Questionnaire
• Degré global d’énergie
• Sensation de bien-être
• Fonction sexuelle
– Examen physique
• Tension artérielle
• Recherche des signes d’œdèmedes membres inférieurs
• Toucher rectal
• Analyses sanguines
– APS
– Bilan lipidique
– Fonction hépatique
– Hb et Ht
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POINTS A RETENIR
• Indications de l’androgénothérapie
– Tableau clinique compatible
– Preuves biochimiques d’une baisse de testostérone
– Vérification préalable de l’état de la prostate et du taux de APS
• Envisager un traitement spécifique de la DE dans la plupart des cas
• Les risques à long terme de l’androgénothérapie substitutive chez les hommes d’âge mûr ne sont pas encore connus, notamment ses effets possibles sur les maladies cardiovasculaires et sur la prostate.
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QUAND REFERER AU SEXOLOGUE
OU AU PSYCHOLOGUE
POUR UN COUNSELLING INDIVIDUEL OU EN COUPLE ?
• Dysfonction primaire ou chronique
• Multiples dysfonctions
• Histoire d'abus actuel ou passé (sexuel, verbal, physique)
• Troubles psychologiques sévères
• Etiologie indéterminée
• Pas de réponse au traitement
• Relation maritale problématique
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PRONOSTIC
• Le trouble du désir sexuel est le plus difficile des troubles sexuels à traiter.
• Plusieurs éléments interagissent pour éveiller le désir sexuel.
• L’évaluation des différentes causes possibles du trouble du désir est la clé de l’intervention.
• Rarement une intervention court terme
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MOTS
CLÉS
• Évaluation médicale
• Évaluation sexologique
• Référence en sexothérapie