MEMOIRE

Pour l'obtention du diplôme de spécialité

en CHIRURGIE GENERALE

Présenté par :

Dr. Yassir El oukli

Sous la direction :

Professeur Mohamed El absi

Session 2020

LES FISTULES DIGESTIVES

POSTOPERATOIRES

(A PROPOS DE 31 CAS)

Royaume du Maroc

Université Mohammed V

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat

Remerciements

A mon Maître Monsieur le Professeur M. EL ABSI

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous avez fait en

acceptant de nous confier ce travail. Vos qualités scientifiques et

humaines ainsi que votre modestie nous ont profondément marqués et

nous servent d’exemple.

Nous vous remercions vivement d’avoir accepté de diriger ce travail.

Veuillez accepter, cher maître, dans ce travail l’assurance de notre

estime et notre profond respect

A mon Maître Monsieur Le Professeur A. ERROUGANI

C'est un privilège de faire partie de votre équipe et d'avoir vécu au sein

de cette équipe une expérience exaltante.

Mon passage par votre service m’a été d’un grand bénéfice que ce soit

sur le plan formation, apprentissage ou relations humaines.

Veuillez, cher maître, croire en ma sincère reconnaissance et mon

profond respect.

A Mon Maître Monsieur le Professeur M. EL

AMRAOUI

Votre extrême gentillesse, vos connaissances très riches et votre grand

sérieux ont toujours suscité notre admiration.

Veuillez agréer l’expression de notre sincère gratitude.

A mon Maître Monsieur le Professeur M. F. EL ALAMI

Nous avons toujours apprécié en vous, vos hautes qualités qu’elles

soient scientifiques ou humaines. Votre présence, votre soutien et vos

conseils nous ont accompagnés tout au long de notre formation.

Veuillez cher maître croire, en l’expression de notre sincère gratitude et

notre profond respect.

A mon Maître Monsieur le Professeur M. EL OUNANI

Votre grande gentillesse et votre dévouement à l'égard de vos plus

jeunes disciples nous ont toujours profondément marqué.

Veuillez cher maître croire, en l'expression de ma reconnaissance et mon

profond respect.

A mon Maître Monsieur le Professeur M. ECHERRAB

Nous avons bénéficié, au cours de nos études, de votre

enseignement clair et précis.

Votre gentillesse, vos qualités humaines, votre modestie, qui ont

toujours suscités notre admiration, n’ont rien d’égal que votre

compétence.

A tous nos Maîtres de la Chirurgie Digestive et générale

des Hôpitaux de Rabat

Vous avez guidé nos pas, illuminé notre chemin vers le savoir.

Vous avez prodigué, avec une patience et une indulgence infinies, vos

précieux conseils aux novices que nous sommes.

Pour ce don inestimable, nous vous restons à jamais reconnaissants,

sincèrement respectueux et toujours disciples dévoués.

Sommaire

Liste des illustrations .............................................................................................................. 1

Abréviations .............................................................................................................................. 4

Introduction .............................................................................................................................. 7

Matériel et méthode ................................................................................................................. 9

Résultats .................................................................................................................................. 11

I. Données épidémiologiques ............................................................................................... 12

A. Age ............................................................................................................................... 12

B. Sexe .............................................................................................................................. 12

C. Antécédents .................................................................................................................. 12

1. Médicaux ................................................................................................................... 12

2. Chirurgicaux .............................................................................................................. 13

D. État nutritionnel ............................................................................................................ 13

II. L’intervention initiale ...................................................................................................... 13

A. Contexte d’urgence ...................................................................................................... 13

B. Indications chirurgicales .............................................................................................. 13

C. Geste opératoire initiale ............................................................................................... 14

1. Type de résection....................................................................................................... 14

2. Types d’anastomoses ................................................................................................. 15

3. Drainage abdominale ................................................................................................. 15

III. Manifestations cliniques ................................................................................................. 15

A. Signes fonctionnels ...................................................................................................... 15

B. Examen physique ......................................................................................................... 16

1. Liquide de drainage ................................................................................................... 16

2. Les autres signes de l’examen physique.................................................................... 17

IV. Etude paraclinique .......................................................................................................... 17

A. Bilan biologique ........................................................................................................... 17

B. Explorations morphologiques ...................................................................................... 18

V. Classification des malades ............................................................................................... 18

VI. Prise en charge ................................................................................................................ 19

A. Traitement médicale ..................................................................................................... 19

1. Antibiothérapie .......................................................................................................... 19

2. Support nutritionnelle ................................................................................................ 19

3. Mise au repos du tube digestive ................................................................................ 20

4. Soins locaux .............................................................................................................. 20

5. Réadmission en réanimation ..................................................................................... 20

B. Drainage radiologique .................................................................................................. 20

C. reintervention pour fistule intrapéritoneale .................................................................. 20

1. En urgence devant PPO ............................................................................................. 20

2. À distance .................................................................................................................. 21

3. Geste chirurgical........................................................................................................ 21

VII. Évolution ....................................................................................................................... 22

Discussion ................................................................................................................................ 24

I. Épidémiologie ................................................................................................................... 25

II. Physiopathologie .............................................................................................................. 26

A. Processus de cicatrisation et lâchage de suture ............................................................ 26

1. Les trois phases du processus de cicatrisation des sutures ........................................ 26

2. Facteurs mécaniques du lâchage de suture ................................................................ 27

3. Facteurs biochimiques ............................................................................................... 27

B. Facteurs favorisants ...................................................................................................... 27

1. Fistules anastomotiques ............................................................................................. 27

1.1. Phénomènes communs........................................................................................ 27

1.2. Phénomènes spécifiques ..................................................................................... 28

2. Plaies digestives ........................................................................................................ 28

2.1. Fistules du grêle .................................................................................................. 28

2.2. Fistules avec un organe de voisinage.................................................................. 28

III. Diagnostic ....................................................................................................................... 29

A. Diagnostic positif ......................................................................................................... 29

1. Présentation clinique ................................................................................................. 29

1.1. Fistule digestive asymptomatique ...................................................................... 29

1.2. Péritonite localisée ou collection intra-abdominale ............................................ 29

2. Signes biologiques ..................................................................................................... 30

3. Imagerie ..................................................................................................................... 31

B. Cas particuliers ............................................................................................................. 34

1. Entéro- ou colocutanées ............................................................................................ 34

2. Avec un organe de voisinage ..................................................................................... 34

C. Aspects spécifiques de certaines fistules ...................................................................... 34

1. Fistule œsogastrique .................................................................................................. 34

2. Fistule du moignon duodénal .................................................................................... 34

3. Fistule pancréatique ................................................................................................... 35

4. Fistules colorectales/anales ou iléorectales/anales .................................................... 35

5. Fistules digestives postopératoires chez l’obèse ....................................................... 35

D. Diagnostic de gravité ................................................................................................... 35

1. Fistules digestives postopératoires avec infection intra-abdominale ........................ 35

2. Fistules digestives postopératoires extériorisées ....................................................... 36

IV. Principes de prise en charge ........................................................................................... 37

A. Principes généraux ....................................................................................................... 37

1. Mesures de réanimation............................................................................................. 37

2. Nutrition .................................................................................................................... 37

3. Antibiothérapie .......................................................................................................... 38

4. Décision chirurgicale ................................................................................................. 38

B. Prise en charge des fistules ........................................................................................... 39

1. Fistule intrapéritonéales ............................................................................................ 39

1.1. Mesures communes ............................................................................................ 39

1.1.1. Traitement conservateur ............................................................................... 39

1.1.2. Traitement chirurgical .................................................................................. 40

1.2. Mesures spécifiques ............................................................................................ 40

1.2.1. Chirurgie sus-mésocolique ........................................................................... 40

1.2.1.1. Chirurgie de l’œsophage. ...................................................................... 40

1.2.1.2. Chirurgie gastrique ................................................................................ 40

1.2.1.3. Chirurgie pancréatique .......................................................................... 43

1.2.1.4. Chirurgie bariatrique ............................................................................. 44

1.2.2. Chirurgie hépatique et biliaire ..................................................................... 45

1.2.3. Origine sous mésocolique ............................................................................ 46

1.2.3.1. Traitement des solutions de la continuité du grêle ................................ 46

1.2.3.2. Traitement des solutions de continuité coliques .................................... 47

1.2.3.3. Fistule post-appendicectomie ................................................................ 50

2. Fistules extériorisées ................................................................................................. 50

3. Fistules avec un organe de voisinage ........................................................................ 51

V. Conséquences .................................................................................................................. 52

A. À court terme ............................................................................................................... 52

B. À long terme ................................................................................................................. 53

1. Stomie définitive........................................................................................................ 53

2. Résultat fonctionnel ................................................................................................... 53

3. Résultats oncologiques .............................................................................................. 54

VI. Principes de prévention .................................................................................................. 54

A. Moyens généraux ......................................................................................................... 54

1. En préopératoire ........................................................................................................ 54

2. En peropératoire ........................................................................................................ 54

3. En postopératoire ....................................................................................................... 55

B. Moyens spécifiques ...................................................................................................... 55

1. Chirurgie sus-mésocolique ........................................................................................ 55

1.1. Moyens médicamenteux ..................................................................................... 55

1.2. Moyens techniques ............................................................................................. 55

2. Chirurgie sous-mésocolique ...................................................................................... 56

2.1. Drainage de la cavité abdominale ou du pelvis .................................................. 56

2.2. Préparation colique ............................................................................................. 56

2.3. Anastomose différée ........................................................................................... 56

Conclusion ............................................................................................................................... 57

Résumé .................................................................................................................................... 57

Références ............................................................................................................................... 57

1

Liste

des illustrations

2

Liste des figures

Figure 1 : Répartition selon le sexe ......................................................................................... 12

Figure 2 : Classification des patients selon score ASA ........................................................... 13

Figure 3 : Types d'anastomoses (N=15) .................................................................................. 15

Figure 4 : image de fistule entéro-cutanée sur entéroscanner chez une de nos patients avec

une collection pariétale en regard ............................................................................................. 19

Figure 5 : image per-opératoire montrant une plaie grèlique responsable d’une péritonite post

opératoire. ................................................................................................................................. 21

Figure 6 : Résumé de la prise en charge thérapeutique de nos malades.................................. 23

Figure 7 : Arbre décisionnel : Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'un patient

présentant une complication après chirurgie digestive ............................................................ 33

Figure 8 : Fistule sur désunion du moignon duodénal. La suture directe est généralement

impossible à réaliser sans risque de lésion du canal biliaire. On intube alors la désunion par

une sonde de Pezzer. La région est largement drainée par des lames multi-tubulées. ............. 41

Figure 9 : Fistule minime de l’anastomse oeso-jejunale ......................................................... 42

Figure 10 : Fistule après gastrectomie totale et reconstruction par anse en Y. ....................... 43

Figure 11 : Prise en charge d'une fistule précoce après roux-en-Y gastric bypass . .......... 45

Figure 12 : Suppression d’une anastomose iléocolique et création d’une double stomie ....... 48

Figure 13 : Suppression d’une anastomose colo-colique et création d’une double stomie ..... 48

Figure 14 : Désunion minime de l’anastomose colorectale basse ........................................... 49

Figure 15 : Large désunion d’une anastomose colorectale intervention de Hartmann : après

suppression de l’anastomose, un sac de Mikulicz est placé devant le moignon rectal suturé ou

agrafé ........................................................................................................................................ 50

3

Liste des tableaux

Tableau 1 : Type de résection au cours du 1 er geste opératoire ............................................ 14

Tableau 2 : Répartition des malades selon la symptomatologie clinique ............................... 16

Tableau 3 : Aspect du liquide de drainage chez nos patients .................................................. 16

Tableau 4 : Répartition des malades selon les données de l’examen physique ...................... 17

Tableau 5 : geste chirurgicales réalisés au cours du traitement chirurgicale de la FP0 .......... 22

Tableau 6 : incidence des FPO en fonction des types d’anastomose réalisé........................... 25

Tableau 7 : Critères orientant la décision de reprise chirurgicale en cas de FPO ................... 39

4

Abréviations

5

AFC : Association française de chirurgie

APJ : Anastomose pancréaticojéjunale

ASP : Abdomen sans préparation

BW : Bouilly-wolkmann

CIG : Colostomie iliaque gauche

CPC : Colostomie pseudo-continente

DPC : Duodéno-pancréatectomie céphalique

FC : Fréquence cardiaque

FEC : Fistule entéro-cutanée

FPO : Fistule postopératoire

GB : Globule blanc

Hg : Hémoglobine

IHC : Insuffisance hépato-cellulaire

IHD : Instabilité hémodynamique

IRC : Insuffisance respiratoire chronique

NHA : Niveau hydro-aérique

PC : Produit de contraste

PNN : Polynucléaires neutrophiles

PPO : Péritonite postopératoire

PQ : Plaquette

RC : Rétablissement de la continuité

6

RIS : Résection inter sphinctérienne

SPG : Splénopancréatectomie gauche

TA : Tension artérielle

VBP : Voie biliaire principale

7

Introduction

8

Une fistule est définie par l’existence d’une communication anormale entre deux cavités ; dans

le cas des fistules digestives il s’agit d’une issue de liquide digestif hors de la lumière digestive,

vers la cavité péritonéale, un organe de voisinage ou extériorisée à la peau.

Les fistules digestives postopératoires (FPO) surviennent dans les suites d’un geste chirurgical

: elles sont le plus souvent dues à la désunion d’une anastomose digestive réalisée au cours de

l’intervention, mais peuvent aussi résulter d’une plaie digestive accidentelle.

Leur incidence peut varier de 1 à 30 % des patients selon le type d’intervention initiale. A court

terme, la FPO peut mettre en jeu le pronostic vital du patient par ses conséquences septiques.

Par ailleurs, elle est responsable d’une augmentation de la durée d’hospitalisation et des coûts.

A plus long terme, la FPO péjore le pronostic fonctionnel du patient ainsi que oncologique chez

les patients opérés pour cancer

Le diagnostic des FPO repose sur un faisceau d’arguments cliniques et sur la réalisation d’une

tomodensitométrie abdominale ; si Certaines FPO peuvent être totalement asymptomatiques et

sont diagnostiquées fortuitement sur une imagerie ; c’est le cas notamment des fistules

d’anastomoses colorectales protégées, d’autres peuvent présenter un tableau grave de pronostic

sévère réalisant un tableau de péritonite post-opératoire. Un diagnostic précoce est un facteur

important pour la diminution de la morbimortalité postopératoire.

On distingue schématiquement deux types de FPO, les FPO intra-abdominales et les FPO

extériorisées.

La prise en charge des FPO est médicochirurgicale, associant le traitement symptomatique des

conséquences de la FPO (sepsis, défaillances d’organe, déshydratation, etc.) au traitement

étiologique de la FPO, qui peut être conservateur ou chirurgical d’emblée selon la présentation

clinique.

À la lumière d’une étude rétrospective d’une série de 31 patients ayant présenté une FPO, nous

exposons les aspects cliniques, paracliniques, et les modalités de prise en charge selon

l’expérience du notre service des urgences chirurgicales viscérales

9

Matériel et méthode

10

Notre travail comporte une analyse rétrospective d’une série de 31 malades traités pour

fistule digestive postopératoire au service des urgences chirurgicales viscérales du CHU

ibn sina de Rabat durant la période allant du mois de janvier 2018 jusqu’à Mai 2020 soit

une durée de 28 mois.

Ont été exclus les malades ayant présenté une fistule iatrogène post geste endoscopique,

ou suite à une sphinctérotomie.

Les données ont été relevées à partir :

Dossiers des malades durant leur hospitalisation au service.

Système informatique hospitalier (green cube), et le réseau informatique

hospitalier permettant l’accès aux bilans biologiques et radiologiques des

malades.

Application androide <<trello>>>, adapté au service.

Fiches de réanimation journalières de la réanimation et du service.

Les fiches des soins infirmiers

Fiches d’anesthésie.

Comptes rendu opératoires

Nous avons relevé les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques

et pronostiques de chaque patient de notre série. Une fiche d’exploitation a été établie

pour recueillir les données.

11

Résultats

12

I. Données épidémiologiques

A. Age

L’âge moyen de nos patients était de 58 ans, avec des extrêmes de 21 à 85 ans.

B. Sexe

Dans notre série il y avait 19 hommes (61%) et 12 femmes (39%), le sexe ratio était de 1,58%.

Figure 1 : Répartition selon le sexe

C. Antécédents

1. Médicaux

21 patients n’ont pas présentés des antécédents médicaux notables.

10 patients ont présentés au moins un facteur de comorbidités :

05 patients étaient hypertendus (16,1%).

04 patients étaient diabétique (12,9%).

02 ont eu une cardiopathie sous AVK (6,4%).

Un patient sous corticothérapie à longue terme (3,2%)

Selon le score ASA :

homme

femme

39%

61%

13

Figure 2 : Classification des patients selon score ASA

2. Chirurgicaux

Ont été noté chez 2 patients :

- Un patient été opéré pour un kyste hydatique du foie par incision sous costale droite.

- Un patient été opéré pour appendicite aigue par Mac burney.

D. État nutritionnel

On a trouvé dans nos dossiers que 4 patients ont présentés une chute pondérale importante avant

leurs hospitalisations.

II. L’intervention initiale

A. Contexte d’urgence

La grande majorité des patients (29), ont été opéré dans un contexte d’urgence.

B. Indications chirurgicales

On peut classer les indications chirurgicales selon le siège de l’intervention :

Intervention sur l’étage sus-mésocolique (N=13) :

Péritonite par perforation d’ulcère : 6 patients.

Cholécystite aigue : 4 patients.

grade I

grade II

grade III67,7%

6,5%

25,8%

14

Traumatisme du pancréas : 2 patients.

Tumeur de la tête du pancréas : 1 patient.

Intervention sur l’étage sous mésocolique (N=18)

Tumeur colique en occlusion : 7 patients.

Rétablissement de continuité digestive : 3 patients.

Appendicite ou péritonite appendiculaire : 6 patients.

Ischémie entéro-mésentérique : 2 patients.

C. Geste opératoire initiale

1. Type de résection

22 interventions ont comporté une résection chirurgicale. Les 9 autres interventions (péritonite

par perforation d’organe creux et les rétablissements de continuité digestive) ont eu que des

sutures digestives.

Tableau 1 : Type de résection au cours du 1 er geste opératoire

INDICATION TYPE DE RESECTION

(N=22)

Etage sus-

mésocolique

(N=7)

Cholécystite aigue Cholécystéctomie (N=4)

Tumeur du pancréas Duodénopancreatectomie

céphalique (N=1)

Traumatisme du pancréas Splénopancreatectomie

gauche (N=2)

Etage sous-

mésocolique

(N=15)

Tumeur colique en occlusion -colectomie gauche (N=6)

-colectomie droite (=1)

Péritonite appendiculaire - appendicectomie (N=6)

Ischémie entéro-mésentérique -résection grélique (N=2)

15

2. Types d’anastomoses

13 interventions ont comporté une anastomose, dont une intervention qui a comporté 3

anastomoses (DPC).

Figure 3 : Types d'anastomoses (N=15)

3. Drainage abdominale

La majorité des interventions ont bénéficié d’un drainage abdominal (90%).

Les lames de delbet et les drains de redons représentent les moyens de drainages les

plus utilisés.

III. Manifestations cliniques

Le délai moyen d’apparition des symptômes était de 3,7 jours avec des extrêmes de 1 à 11 jours

du postopératoire.

A. Signes fonctionnels

La symptomatologie clinique a été dominée par la douleur abdominale qui a été

notée chez 18 patients de la série, soit 58% des cas. Suivie par les vomissements ou

la stase gastrique chez 12 patients (39%), ces 2 symptômes représentent les

symptômes les plus précoces.

colo-colique (ou colo-rectale)

iléo-colique

grélo-grélique

pancreatico-jéjunale

cholédoco-jéjunale

gastro-entéro-anastomose

8

2

2

11

1

16

Les troubles du transit (absence de reprise du transit, arrêt secondaire du transit)

étaient présents chez 3 patients, soit 9,6 %.

Tableau 2 : Répartition des malades selon la symptomatologie clinique

B. Examen physique

1. Liquide de drainage

- L’examen de liquide de drainage est l’examen clé qui a permet de confirmer le

diagnostic de fistule digestive avant même l’étape paraclinique chez 21 patients.

- Selon l’aspect du liquide il y avait trois types de liquide de drainages anormaux :

Tableau 3 : Aspect du liquide de drainage chez nos patients

Aspect de liquide Nombre de patient

N=21

Fécaloïde 4 (13%)

Bilieux 12 (38,7%)

Purulent 5 (16%)

Signes fonctionnels Nombre de patients (%)

Douleur abdominale 18 (58%)

Vomissements 12 (39%)

Nausée 05 (16,1%)

Trouble du transit 03 (9,6%)

Hoquet 02 (6,4%)

17

2. Les autres signes de l’examen physique

Sont représentés dans le tableau suivant :

Tableau 4 : Répartition des malades selon les données de l’examen physique

Signes cliniques Nombre de patients

Fièvre 11 (35,4%)

Météorisme abdominal 09 (29%)

Sensibilité abdominale 17(54,8%)

Tachycardie 07 (22,5%)

Défense 09 (29%)

Suppuration pariétale 14 (45%)

Désunion pariétale et éviscération 02 (6,4%)

IV. Etude paraclinique

A. Bilan biologique

L’analyse des données biologiques a permis de noter une hyperleucocytose ≥10000

GB/mm3 chez 25 patients soit 80,6% des cas.

La CRP augmentée a été notée chez 23 patients soit 74,2%, chez 5 patients on a trouvé

une cinétique d’augmentation de la CRP, après 2 dosage en postopératoire.

Une insuffisance rénale a été mise en évidence chez 5 patients soit 16,1 % des cas.

L’hypokaliémie été le trouble hydro-électrolytique le plus retrouvé chez cette série de

patient avec 17 patients soit 54%.

Les autres anomalies biologiques ont été à type de :

- Une anémie dans 6 cas (19,3%)

- Une hypoalbuminémie chez 9 patients (29%)

18

- Un taux de prothrombine bas dans 3 cas (9,6%)

- Une thrombopénie dans 4 cas (12,9%)

Le dosage de lipase dans le liquide de drainage à J3 postopératoire a permis de confirmer

une fistule pancréatique chez 3 patients.

B. Explorations morphologiques

L’échographie abdominale a été réalisée chez 9 patients (29%).Elle a montré un

épanchement chez 7 patients (22,5%), une collection chez 5 patients (16, 1%).La ponction

echoguidée a été faite chez 2 malades de notre série (6,4%).

Le scanner abdomino pelvien a été fait chez 17 patients (54,8%), il a objectivé un

épanchement chez 7 patients (22,5%) et une collection chez 8 patients (25,8%).

L’extravasation du produit de contraste a été enregistrée chez deux patients. Figure (4)

Un bili-IRM a été réalisé chez 2 malades devant la suspicion de fistule biliaire qui a

confirmé une fuite biliaire chez un malade.

Dans 4 cas (13%), aucun examen complémentaire morphologique n’a été pratiqué.

V. Classification des malades

Au terme des bilans cliniques et paracliniques, les malades peuvent être classés selon le type de

fistule post-opératoire en trois classes :

1)FPO extériorisé : fistule dirigé ou bien drainé par le drainage abdominal sans

retentissement septique sur le malade : 18 malades.

2) FPO intra-abdominale responsable de collection intra-abdominale sans signes de

gravité : 4 malades.

3) FPO intra-abdominale réalisant un tableau de péritonite postopératoire : 9 malades.

19

Figure 4 : image de fistule entéro-cutanée sur entéroscanner chez une de nos patients avec une

collection pariétale en regard

VI. Prise en charge

A. Traitement médicale

1. Antibiothérapie

L’antibiothérapie administrée à nos malades était initialement probabiliste à large spectre,

administrée par voie parentérale puis réadaptée en fonction de l’antibiogramme.

Différentes familles d’antibiotiques furent utilisées, toujours en association, les plus utilisés

sont : amoxicilline + acide clavulanique / Rocéphine + flagyl +/- gentamycine.

2. Support nutritionnelle

- Représenté essentiellement par l’OLICLINOMEL N4, qui été administré chez 08

patients, pour une durée moyenne de 11 jours +/- 5 jours.

- Tous les malades ont reçu une ration de base des solutés associant le sérum salé 0,9 %

et du sérum glycosé 5% avec supplémentassions en électrolytes, majorés en fonction

des pertes fistulaires.

- Perfusion d’albumine administrée chez 4 patients devant une hypoalbuminémie

profonde.

20

3. Mise au repos du tube digestif

Représenté par :

- Le jeun prolongé avec mise en place de sonde nasogastrique, ont été indiqué surtout

chez les malades ayant eu une fistule bulbaire ou grélique proximale.

- L’administration de la somatostatine été utilisé chez un seul patient avec une fistule

pancréatique chez qui on note une réduction importante de sa débit.

4. Soins locaux

Consistent à :

- Quantification quotidien du débit de la fistule: une fistule à haut débit (> 500 cc/J) a été

retrouvée chez 3 patients.

- Appareillage et soins locaux de l’orifice fistulaire : une difficulté d’appareillage avec

inflammation au pourtour de l’orifice fistulaire été noté chez 3 patients.

5. Réadmission en réanimation

L’admission en réanimation s’est faite avant la réintervention chez 3 patients (9,6 %) pour une

prise en charge péri-opératoire, devant des signes de sépsis grave.

B. Drainage radiologique

Ce geste été pratiqué chez 4 patients :

- Drainage d’un abcès hépatique compliquant une fistule biliaire post cholécystectomie.

- Deux drainages radiologiques d’abcès de la fosse iliaque droite post appendicectomie.

- Drainage d’un abcès de la gouttière pariéto-colique gauche post colectomie gauche.

C. Reintervention pour fistule intrapéritoneale

1. En urgence devant PPO

L’indication de reintervention précoce été indiqué chez 9 patients devant FPO

intra abdominale avec des signes de sepsis sévère.

Une lésion anatomique a été identifiée dans 8 cas :

Les désunions anastomotiques étaient retrouvées dans 5 cas.

Fistule du moignon appendiculaire chez un cas.

21

Lâchage des sutures de la perforation bulbaire chez un cas.

Un cas de plaie grélique iatrogène.

Dans un seul cas la dissection été impossible et le geste chirurgicale a consisté en

drainage large de la cavité abdominale.

Figure 5 : image per-opératoire montrant une plaie grèlique responsable d’une péritonite post

opératoire.

2. À distance

2 malades on été opéré après 3 mois et 5 mois respectivement pour fistule gréliques dirigé.

3. Geste chirurgical

Les gestes réalisés sont résumés dans le tableau suivant :

22

Tableau 5 : geste chirurgicales réalisés au cours du traitement chirurgicale de la FP0

Indication Geste chirurgical

Intervention en urgence

(N=9)

Désunion anastomotique

(N=5)

- double stomie (N=4)

- Hartman (N=1)

Fistule du moignon

appendiculaire (N=1)

Résection iléo-coecale avec

double stomie

Lâchage des sutures de la

perforation bulbaire (N=1)

Exclusion duodénale +

fistulisation dirigés

Plaie grélique iatrogène

(N=1) Transformation en stomie

Fistule non accessible (N=1) Drainage large

Intervention différée

(N=2)

Fistule grélique (N=1)

Résection iléale avec

anastomose termino-

terminale

fistules entéro-cutanés (N=1) Résection iléocolique avec

anastomose iléo-transverse

VII. Évolution

Mortalité : On a enregistré 3 décès dans cette série soit un taux de mortalité 9,6%. Les

3 décès sont survenus dans les suites de reprises chirurgicales.

Séjour hospitalier : la durée de séjour moyen est de 15,23 avec des extrêmes de 4 jours

et de 37 jours.

Sortie de l’hôpital : 7 malades sorties avec fistules actives dont 4 avec drain en place.

Réadmission : on a enregistré 3 admissions par le billet du service des urgences :

Deux malades ayant présentés de petites collections abdominales traitées

médicalement.

Un malade ayant eu une fistule biliaire pour chute du drain sous hépatique.

23

Figure 6 : Résumé de la prise en charge thérapeutique de nos malades

FPO

N= 31

intra-abdominale

N=13

PPO

N=9

reprise chirurgicale

Décès

N=3

stomie

N=4

drainage de la fistule

N=2

collection profonde

N=4

Drainage radiologique

Extériorisée

N=18

traitement médical

pérsistance

N=2

Réintervention différée

N=2

Ferméture

N=16

24

Discussion

25

I. Épidémiologie

Le pic d’incidence de survenue des fistules anastomotiques est situé entre le cinquième et le

septième jour postopératoire [7], et on distingue selon le délai d’apparition de la fistule après

l’intervention :

Les fistules précoces (premières 48 heures).

Les fistules secondaires (du 3e au 14e jour postopératoire).

Les fistules tardives (au-delà du 15e jour postopératoire).

L’incidence des FPO est variable selon le type d’intervention chirurgicale, notamment selon le

type d’anastomose digestive réalisée. (Tableau 6).

Tableau 6 : incidence des FPO en fonction des types d’anastomose réalisé

Type d’anastomose Taux de FPO

Etage sus mésocolique

Chirurgie de l’œsophage

A. cervicale

Si plastie colique

A. thoracique

chirurgie de l’estomac

A. gastrojéjunale ou oesojéjunale

Moignon duodénal

Chirurgie pancréatique et biliaire

A. pancréaticodigestive

A. biliodigestive

chirurgie bariatrique

By-pass gastrique

Sleeve gastrectomie

20 % [1]

30 % [2]

10 % [1]

1 % [3]

4 % [3]

15 % - 20 %[4]

<5 % [5]

1-5 % [6]

1-5 % [6]

Etage sous mésocolique

Chirurgie du grêle

A. grêlo grêlique

Chirurgie colorectale

A. iléocolique

A. colocolique

A. colorectale ou colo-anale

A. iléorectale ou iléo-anale

1 % [7,8]

<4 % [9]

5-10 % [10,11]

5-20 % [12]

2-6 % [13,14]

26

II. Physiopathologie

A. Processus de cicatrisation et lâchage de suture

À la différence des plaies cutanées et des fractures osseuses, la suture intestinale concerne deux

tissus différents, conjonctif et épithélial, dont chacun doit assurer sa propre régénération.

1. Les trois phases du processus de cicatrisation des sutures

Phase exsudative initiale (3-4 j), durant laquelle démarrent le processus d'adhérence

des lèvres de la plaie et le stade d'induction biochimique de la cicatrisation où la

thrombine libère du fibrinogène en présence d'ions calcium et où apparaissent les

monomères réactifs de la fibrine qui forment immédiatement des chaînes :

l'anastomose du grêle, très robuste lors de sa confection peropératoire devient plus

fragile à la fin de cette phase, vers le 4e jour postopératoire.

Phase proliférative, qui se développe entre le 4e et le 10e jour ; elle est dominée par

la multiplication rapide des fibroblastes dans la fibrine réticulée. C'est dans les

fibroblastes qu'est synthétisé le collagène, principal constituant du tissu conjonctif,

dont la qualité autant que la quantité garantissent la cicatrisation et la solidité de la

suture, qui, vers le 12e jour, peut dépasser celle d'une anse normale.

Phase réparatrice terminale, celle de l'épithélialisation, s'étend du 11e au 21e jour

environ. La cicatrisation des sutures et des anastomoses est un processus complexe

faisant intervenir les éléments cellulaires du tissu mésenchymateux dont les

programmes de biosynthèse débouchent sur la production de quatre familles de

macromolécules (collagène, élastine, protéoglycanes, glycoprotéines de structure).

Au cours du programme de cicatrisation, qui répète celui de l'histogenèse normale, ces

macromolécules, dont les différents types dépassent la trentaine, interviennent sous l'impulsion

de très nombreux gènes de structure et de régulation, qui doivent être activés dans un ordre et

une coordination chronologique rigoureusement programmés [15].

Le déroulement normal du programme de biosynthèse peut aboutir à deux résultats différents :

Soit, dans les cas les plus courants, à la restitution ad integrum, c'est-à-dire à la

régénération complète, sans discontinuité, des différentes couches de la paroi intestinale

après anastomose, la sous-muqueuse, la musculeuse et la sous-séreuse étant parfaitement

différenciées, chacune ayant recouvré sa structure antérieure.

27

Soit, dans d'autres cas, à la cicatrisation simple et efficace, mais exposant à une sténose

ultérieure.

2. Facteurs mécaniques du lâchage de suture

La rupture mécanique d'une anastomose, liée à l'apéristaltisme des segments intestinaux est

d'autant plus redoutable que la distension intraluminale, qui en est la condition première, n'est

pas équilibrée par la pression extraluminale dans le cas où la paroi abdominale est déhiscente

et l'anse exposée sur une éviscération (rupture d'anastomose lors de la défécation chez un sujet

atteint d'une éventration importante).

La rupture survient d'autant plus volontiers que l'hyperpression intraluminale s'établit

rapidement et qu'elle porte sur des anses intestinales en distension prolongée, à la vitalité altérée

[16].

3. Facteurs biochimiques

L'enchaînement ordonné et harmonieux des phases biochimiques de la cicatrisation peut être

compromis au cours de chacune des phases du processus : ainsi l'ischémie locale, les bas débits

per- et postopératoires, l'utilisation prolongée, parfois inconsidérée des vasopresseurs

alphastimulants prépondérants, entraînant un stockage capillaire avec exhémie plasmatique

prédominant dans le territoire mésentérique, les troubles de la coagulation altérant la formation

du caillot fibrineux, l'avitaminose C, les carences en acides aminés.

C'est surtout dans la phase inflammatoire initiale qu'un incident rompant le synchronisme du

processus de biosynthèse, peut compromettre gravement la cicatrisation ultérieure : ainsi, une

réfection précoce d'anastomose ou de suture retarde considérablement la cicatrisation,

expliquant la nocivité des réinterventions rapprochées sur les anastomoses et la vanité des

tentatives de suture itérative.

B. Facteurs favorisants

1. Fistules anastomotiques

1.1. Phénomènes communs

En dehors des problèmes techniques de réalisation de l’anastomose, les conditions locales et le

terrain sur lequel celle-ci est réalisée influencent le taux de FPO quel que soit le type

d’anastomose.

28

1.2. Phénomènes spécifiques

Outre les phénomènes communs exposant au risque de FPO, certains facteurs de risque sont

spécifiques du type de chirurgie initiale (œsophagectomie, gastrectomie, pancréatique ou

colorectale) et du type d’anastomose réalisé.

2. Plaies digestives

Les plaies digestives accidentelles peuvent occasionner une FPO, notamment lorsqu’elles sont

méconnues en peropératoire.

2.1. Fistules du grêle

Les FPO des grêles liés à une plaie peropératoire concernent plus souvent l’iléon (80 %) que le

jéjunum (20 %). Elles sont plus fréquentes en cas d’intervention en urgence, de laparotomies

itératives, surtout si une viscérolyse extensive est nécessaire, et en cas d’infection intra-

abdominale. Certains gestes, comme la fermeture pariétale par des points totaux, sont également

pourvoyeurs de plaies du grêle.

En chirurgie laparoscopique, des plaies du grêle peuvent survenir lors de l’insertion de l’aiguille

d’insufflation ou du premier trocart « à l’aveugle ».

En cas de FPO du grêle, on distingue deux situations : soit la FPO est intra-abdominale, dans

ce cas elle se manifeste par un abcès intra-abdominal, voire une péritonite postopératoire (PPO),

soit la FPO s’extériorise à la peau ou dans un autre organe creux et constitue alors une fistule.

2.2. Fistules avec un organe de voisinage

Après chirurgie rectale, des fistules rectovaginales peuvent survenir. On distingue des fistules

rectovaginales hautes, entre l’anastomose colorectale et le fond vaginal, et des fistules

rectovaginales basses, entre l’anastomose et une plaie de la face postérieure du vagin. Les

premières sont favorisées par un antécédent d’hystérectomie, ou une hystérectomie réalisée

dans le même temps opératoire, ce qui est à éviter dans la mesure du possible en raison de la

proximité des deux sutures. Les secondes sont dues à la dissection de la face postérieure du

vagin dont l’épaisseur est très mince ou à une faute technique notamment avec l’agrafage du

vagin lors de la réalisation d’une anastomose colorectale ou colo-anale mécanique.

Après coloproctectomie et anastomose iléo-anale, l’incidence des fistules vaginales est en

moyenne de 6 %. Les fistules précoces sont imputables à une faute technique, mais ces FPO

peuvent apparaître tardivement du fait d’une maladie de Crohn. La fistule se situe le plus

29

souvent entre la face antérieure de l’anastomose et la paroi postérieure du vagin, ou plus

rarement entre le réservoir et le vagin.

Au cours des prostatectomies, une plaie rectale peut survenir au cours de la dissection de

l’aponévrose de Denonvilliers, et provoquer l’apparition d’une fistule uréthrorectale

postopératoire (incidence 1 à 5 %). Ces plaies sont favorisées par les antécédents de

radiothérapie ou de chirurgie pelvienne, et de résection transuréthrale de prostate.

L’analyse de notre série de malade a permis de dégager les facteurs de risques suivants :

L’âge relativement avancé de nos malade (moyen d’âge : 58 ans)

Presque un tiers des malades présente au moins un facteur de comorbidité notamment

l’HTA et le diabète.

La grande majorité des interventions ont été déroulé dans un contexte des urgences

notamment infectieuses.

III. Diagnostic

A. Diagnostic positif

La présentation clinique est variable, et le diagnostic de FPO repose sur un faisceau

d’arguments.

1. Présentation clinique

1.1. Fistule digestive asymptomatique

Certaines FPO peuvent être totalement asymptomatiques et sont diagnostiquées fortuitement

sur une imagerie ; c’est le cas notamment des fistules d’anastomoses colorectales protégées

qui sont diagnostiquées sur l’imagerie de contrôle avant rétablissement de continuité. Ce type

de fistule est observé chez environ 7 % des patients [17].

1.2. Péritonite localisée ou collection intra-abdominale

La surveillance clinique postopératoire des patients est primordiale. Vu la gravité du pronostic,

toute anomalie dans l'évolution attendue doit faire évoquer jusqu'à preuve du contraire une

complication septique intra-abdominale, car plusieurs présentations cliniques existent et

peuvent se succéder. La fièvre est l'anomalie révélatrice la plus fréquente mais certains « petits

signes » doivent alerter : la persistance ou, encore plus évocatrice, l'apparition de douleurs

abdominales après une période d'évolution favorable ainsi que l'apparition d'une diarrhée, d'un

30

iléus digestif, d'une stase gastrique, d'une tachycardie, voire une confusion mentale de novo

chez un sujet âgé. Si un drain a été mis en place, l'extériorisation d'un liquide louche,

malodorant ou fécaloïde est un signe d'appel évident. Lorsque la température est supérieure à

38,5 °C, il faut initier, en plus d'un examen clinique très rigoureux, des prélèvements

systématiques standardisés : hémocultures périphériques et centrales (en cas de voie veineuse

centrale ou de dispositif implantable), bilan biologique avec les marqueurs de l'inflammation,

examen cytobactériologique des urines et, enfin, radiographie pulmonaire. Le scanner

abdomino-pelvien injecté au temps portal et artériel avec une opacification digestive aux

hydrosolubles selon le niveau de la fistule suspectée est l’examen de référence car l'évolution

de certaines péritonites peut être foudroyante et cet examen essentiel doit être réalisé en

urgence, dès l'apparition des premiers symptômes. Un troisième tableau plus rare est

l'apparition d'une dégradation hémodynamique : la survenue d'une hypotension artérielle

systolique inférieure à 90 mmHg même isolée, et a fortiori chez un opéré digestif hypertendu

chronique, doit faire suspecter les prémices d'un sepsis sévère ou d'un choc septique, alors qu'il

peut ne pas encore exister de signe abdominal ou général. L'apparition de marbrures est un signe

préoccupant, avant-coureur d'un choc septique. Une tachycardie sinusale doit bien sûr faire

suspecter une embolie pulmonaire postopératoire, a fortiori dans un contexte carcinologique ou

d'obésité, mais elle peut être aussi le signe d'un sepsis, et ce particulièrement après chirurgie

bariatrique. En effet, l'examen clinique est difficile chez les patients obèses, et il a été démontré

dans plusieurs publications qu'une tachycardie sinusale supérieure à 120/min est facteur

prédictif d'une fistule [18, 19] et doit être sanctionnée par la réalisation d'un scanner abdominal

injecté et avec ingestion. Certains auteurs proposent même une cœlioscopie exploratrice pour

toute suspicion de complication dans ce cadre [20], mais il paraît plus judicieux aux auteurs de

réaliser d'abord un scanner systématique chez un patient stable, afin d'éliminer une embolie

pulmonaire [21], de guider le geste chirurgical, voire de proposer une prise en charge non

opératoire [22], éventuellement complétée par un geste radio-interventionnel ou endoscopique.

2. Signes biologiques

Dans la plupart des équipes, un bilan biologique est réalisé systématiquement après les

procédures exposant le plus à des complications infectieuses postopératoires, en général toutes

les 48 heures. La numération formule sanguine (NFS) doit être réalisée, à la recherche d'une

hyperleucocytose ou d'une déglobulisation. Plusieurs marqueurs plus performants ont été

étudiés dans la littérature, mais c'est la valeur de la protéine C réactive (CRP) qui a démontré

la plus grande valeur diagnostique. Elle a d'abord été étudiée en chirurgie colorectale : Singh et

31

al. ont montré sur une méta-analyse parue en 2013 que des taux postopératoires inférieurs à

172, 134 et 144 mg/l à respectivement J3, J4 et J5 avaient une très haute valeur prédictive

négative de 97 % pour la fistule anastomotique [23]. Ces travaux ont ensuite été repris pour

l'ensemble des procédures majeures en chirurgie viscérale, notamment dans une méta-analyse

de Gans et al. retrouvant une limite de 159 mg/l à J3 [24]. La chirurgie bariatrique a fait l'objet

de nombreuses publications elle aussi, avec une limite à 127 mg/l à J2 d'un RYGB [25]. D'autres

marqueurs comme la procalcitonine (PCT) ont aussi étudiés [26] mais les données sont peu

nombreuses et ces dosages représentent un coût trop élevé pour être prescrits de façon

systématique. Un bilan permettant d'apprécier le retentissement du sepsis sur le plan rénal

(urée et créatininémie) est indispensable, d’autant plus qu’il conditionne l'injection de produit

de contraste pour la réalisation d'un scanner. De même, la mesure de la coagulation (taux de

prothrombine [TP], international normalized ratio [INR] et temps de céphaline activée [TCA])

et le groupage sanguin avec recherche d'agglutinines irrégulières doivent être systématiques en

vue d'une reprise. Enfin, le dosage artériel des gaz du sang accompagné d'un dosage des

lactates sanguins permet d'apprécier la gravité de l'état de choc et peut faire évoquer une

ischémie digestive s'il montre une acidose et/ou une hyperlactatémie.

3. Imagerie

L’imagerie a sa place dans ce contexte de complication postopératoire, et doit permettre :

De confirmer le diagnostic de FPO.

D’évaluer ses conséquences (abcès localisé, PPO, etc.).

D’éliminer des diagnostics différentiels (cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, etc.).

De traiter parfois par un drainage percutané.

Quelle que soit l'intervention initiale, tout faisceau d'arguments cliniques et/ou biologiques

faisant évoquer une complication septique intra-abdominale doit faire réaliser un scanner

abdomino-pelvien injecté sauf si l'état précaire du patient impose une reprise chirurgicale en

extrême urgence (Figure 6). Il n'existe aucune place pour l'échographie abdominale ni pour le

cliché d'abdomen sans préparation (ASP) dans ce contexte. Le scanner est en effet le seul

examen capable d'éliminer une complication thoracique, de réaliser un diagnostic de

complication viscérale (collection, abcès, visualisation de la fistule sur un scanner avec

ingestion), et de rechercher des signes faisant décider une indication opératoire en urgence

(perforation, ischémie, nécrose digestive, etc.). Le scanner doit être injecté au temps portal que

32

ce soit après chirurgie colorectale [27], hépatique [28] ou pancréatique [29]. Un temps artériel

doit être aussi réalisé s'il existe une suspicion de saignement actif en vue d'une éventuelle

embolisation : il est obligatoire en cas de situation à risque, notamment après chirurgie

pancréatique. Il faut noter que dans ce cas un certain nombre d'équipes réalisent

systématiquement un scanner postopératoire après DPC : cependant, sa performance

diagnostique pour la détection des complications est mauvaise [30]. Dans les cas particuliers

des anastomoses hautes, l'ingestion orale de produit de contraste lors de la réalisation du scanner

permet d'augmenter les performances diagnostiques de la recherche de fistules anastomotiques.

De même, l'opacification basse est utile sur un scanner réalisé pour suspicion de complication

après intervention colorectale. Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) réalisé dans le cadre de

la chirurgie bariatrique à titre d’imagerie postopératoire [31] n'a pas d'intérêt pour rechercher

une complication.

Dans notre étude le diagnostic été évident chez presque deux tiers des malades devant la

présence de liquide digestive dans le drainage abdominale, ce qui montre la valeur diagnostic

du drainage abdominale. Le reste des malades ont été diagnostiqué grâce à l’association des

arguments cliniques, biologique (notamment la cinétique de la CRP) puis confirmer par le

scanner abdominal.

33

Figure 7 : Arbre décisionnel : Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'un patient

présentant une complication après chirurgie digestive

34

B. Cas particuliers

1. Entéro- ou colocutanées

Les FPO entéro- ou colocutanées sont diagnostiquées devant un écoulement de matières ou de

liquide digestif au niveau de la paroi abdominale, au niveau de la cicatrice ou d’un orifice de

drainage. Cet écoulement qui rend le diagnostic cliniquement évident est parfois précédé par la

constitution d’un placard inflammatoire local autour de l’orifice cutané.

2. Avec un organe de voisinage

Les FPO rectovaginales se manifestent cliniquement par l’issue de gaz ou de matières fécales

par le vagin, et peuvent être décrites comme une incontinence par certaines patientes. L’examen

clinique retrouve une irritation vulvaire, et les touchers pelviens peuvent permettre de palper

les orifices fistuleux (et d’en déterminer la localisation exacte).

Les FPO uréthrorectales se manifestent par une pneumaturie, et peuvent engendrer des

infections urinaires fréquentes à germes digestifs multiples.

C. Aspects spécifiques de certaines fistules

1. Fistule œsogastrique

Pour les anastomoses cervicales, le diagnostic est clinique avec un écoulement de salive au

niveau de la cicatrice cervicale, avec des signes inflammatoires locaux variables (cellulite, abcès

de paroi).

Pour les anastomoses thoraciques, les FPO se manifestent par des douleurs thoraciques, de la

fièvre, une hyperleucocytose, une tachycardie, une dyspnée voire des signes de sepsis sévère.

On peut également observer une modification du liquide de drainage, et la radiographie de

thorax peut montrer un épanchement pleural. L’opacification aux hydrosolubles est normale

dans 20 % des cas [32].

2. Fistule du moignon duodénal

Ces fistules se manifestent le plus souvent par un écoulement bilieux ou marron par le drain

laissé au contact du moignon duodénal suturé. Si le drainage n’est pas optimal ou si la fistule

survient secondairement (après l’ablation du drain), le diagnostic se fait devant des douleurs

abdominales et de la fièvre, avec mise en évidence d’une collection autour du moignon.

35

3. Fistule pancréatique

Les FPO pancréatiques se manifestent par un écoulement par le drain laissé au contact de

l’anastomose pancréaticodigestive. La nature pancréatique de ce liquide est confirmée par les

dosages systématiques de lipase et d’amylase réalisés sur le liquide de drai- nage. La définition

actuelle d’une fistule pancréatique est un taux de lipase dans le drain supérieur à trois fois le

taux sérique à partir du troisième jour postopératoire [33]. Cliniquement, l’apparition d’un

saignement par le drain doit alerter sur la possibilité d’une FPO pancréatique, car une

hémorragie « sentinelle » peut précéder une hémorragie massive, souvent due à la FPO

pancréatique ayant érodé le moignon de l’artère gastroduodénale après

duodénopancréatectomie céphalique (DPC) ou l’artère splénique après splénopancréatectomie

gauche (SPG).

4. Fistules colorectales/anales ou iléorectales/anales

Outre les signes classiques de FPO intrapéritonéales, ces FPO peuvent se manifester par des

douleurs périnéales, des écoulements purulents par l’anus, ou encore des signes fonctionnels

urinaires.

5. Fistules digestives postopératoires chez l’obèse

Que ce soit dans les suites d’une chirurgie bariatrique ou d’une autre chirurgie abdominale, les

FPO sont de diagnostic difficile chez le sujet obèse, en raison d’un tableau clinique plus fruste,

notamment l’interprétation difficile de l’examen abdominal, et l’apparition retardée de la fièvre

et des signes biologiques de sepsis. Le signe d’appel à rechercher systématiquement est

l’existence d’une tachycardie, qui est suffisante pour soupçonner une FPO et réaliser une TDM

abdominale, voire une cœlioscopie exploratrice.

D. Diagnostic de gravité

1. Fistules digestives postopératoires avec infection intra-abdominale

Parallèlement aux phénomènes locaux de défense de la cavité péritonéale vis-à-vis de

l’infection liée à la FPO (réponse immunitaire, constitution d’un abcès, etc.), la diffusion de

l’infection va être systémique [34].

Cette diffusion extrapéritonéale des produits toxi-infectieux provoque rapidement une

défaillance multiviscérale [35,36]:

Défaillance hémodynamique, rénale, respiratoire.

Défaillance métabolique, hépatique, nutritionnelle.

36

2. Fistules digestives postopératoires extériorisées

Bien qu’elles n’engendrent pas toujours les mêmes complications systémiques que les FPO

intra-abdominales (sauf en cas de sepsis associé), les FPO extériorisées ont des conséquences

délétères sur les suites postopératoires.

Les facteurs à prendre en compte sont :

Le débit de la FPO. Il faut veiller à maintenir des apports suffisants pour éviter une

déshydratation et une dénutrition : on distingue les fistules à bas débit (< 500 ml/24 h) et

à haut débit (> 500 ml/24 h) ;

La localisation de la FPO. Il faut distinguer les fistules grêlocutanées et les fistules

colocutanées, et déterminer le niveau de la fistule dans le cas d’une fistule du grêle. Le

type de chirurgie initiale oriente bien sûr sur la localisation, certains examens

complémentaires peuvent compléter cette évaluation : test au bleu ou rouge carmin,

fistulographie à la sonde de Foley, scanner avec opacification digestive (lavement aux

hydrosolubles ou entéroscanner selon la localisation). Le débit oriente également sur la

localisation de la fistule, les fistules à haut débit étant généralement plus haut situées

(jéjunum haut) et/ou associées à un obstacle d’aval ;

Les lésions pariétales associées. Dans tous les cas, l’état cutané au niveau de l’orifice

fistuleux est à surveiller. Une forme particulièrement sévère de FPO du grêle est celle des

fistules sur grêle « exposé » (appelées également « fistules entéro- atmosphériques »), où

la FPO est ouverte dans un gâteau d’éviscération ; l’appareillage en est difficile avec

nécessité d’intuber la (ou les) fistule(s).

Dans notre étude parmi les éléments de gravité qu’on trouvé chez nos malades :

Instabilité hémodynamique ayant nécessité une prise en charge au service de

réanimation avec, l’administration des drogues vasopréssives chez 3 malades.

Une insuffisance rénale fonctionnelle chez 5 patients.

Pour les fistules entéro-cutannés on a trouvé 3 malades ayant présenté un haut débit

dépassant 500 cc/J au début, avec inflammation importante et difficulté d’appareillage.

•

37

IV. Principes de prise en charge

A. Principes généraux

1. Mesures de réanimation

Les mesures de réanimation sont essentielles en cas de FPO, notamment en cas de PPO, de

sepsis associés ou de fistule du grêle extériorisée ; elles consistent en la prise en charge des

différentes défaillances viscérales, l’instauration d’une antibiothérapie efficace et un support

nutritionnel (SN) adapté.

2. Nutrition

Les besoins énergétiques et protéiques sont accrus dans le contexte des FPO (sepsis,

défaillance d’organe, jeûne) [37]. L’impossibilité de remplir des demandes énergétiques

entraîne une détérioration des fonctions vitales, une immunodépression favorisant la persistance

de l’infection et à court terme au décès [38]. L’apport calorique nécessaire dans ce contexte

septique postopératoire est de 2500 à 3000 kcal/24 h, dont 60 à 70 % de glucides. Par ailleurs,

les besoins en micronutriments sont accrus en cas de sepsis, ce qui nécessite d’adjoindre à la

nutrition une supplémentation en vitamines (Cernevit®) et en oligoéléments (Decan®). La voie

entérale est toujours à préférer une fois le transit repris.

En effet, elle permet de lutter contre l’atrophie de la muqueuse digestive, d’améliorer

l’efficacité de la barrière intestinale et des macrophages pulmonaires. De surcroît, elle coûte

moins cher qu’une nutrition parentérale et ne présente pas les risques inhé- rents aux voies

d’abord veineuses. Une nutrition mixte (entérale et parentérale) est à privilégier, mais si la

nutrition entérale est impossible, la voie parentérale est nécessaire afin d’obtenir une balance

calorique positive. En cas de stomies multiples, le liquide de la stomie la plus proximale peut

être réinstillé vers la sto- mie la plus distale afin d’utiliser le segment exclu pour améliorer

l’hydratation et la nutrition [39]. Cette réinstillation peut permettre également de réduire le débit

du segment d’amont par rétrocontrôle.

Enfin, la voie orale ne doit pas toujours être proscrite dans le contexte des FPO : en effet, si à

la phase initiale ou en cas de signes septiques associés il vaut mieux laisser le patient à jeun afin

de ne pas alimenter la fistule, il est toutefois possible et souhaitable dans un second temps de

réalimenter le patient par voie orale si les chances de fermeture spontanée semblent faibles.

38

×

3. Antibiothérapie

L’antibiothérapie (ATB) n’est pas toujours indiquée en cas de FPO ; en effet les FPO

asymptomatiques et les FPO extériorisées sans signes septiques associés ne doivent pas en

bénéficier. En revanche, pour les FPO associées à des signes septiques, l’ATB doit être débutée

rapidement dès le diagnostic évoqué. En cas de reprise chirurgicale en urgence, l’injection

intraveineuse d’antibiotique en préopératoire immédiat ne négative pas les prélèvements

bactériologiques [40] et cette première dose d’antibiotique pourrait limiter les bactériémies

postopératoires.

Le type d’ATB mis en place doit tenir compte de la fréquence des bactéries résistantes dans ce

contexte, et doit avoir un large spectre avec une activité anaérobie : la pipéracilline/tazobactam

(4 g 3/j) sera utilisée en première intention. En cas de PPO ou de sepsis grave, on proposera

une bithérapie y associant un aminoside (gentamicine 3 mg/kg par jour ou amikacine 15 mg/kg

en une à deux injections par jour). L’antibiothérapie sera adaptée à l’antibiogramme dès

réception de celui-ci.

La durée du traitement dans une infection nosocomiale ou postopératoire n’est pas clairement

établie, mais le traitement est généralement poursuivi 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la

qualité du geste chirurgical ; un traitement prolongé au-delà n’est pas plus efficace.

4. Décision chirurgicale

La rapidité de prise en charge et notamment de la décision de reprise chirurgicale si elle est

nécessaire est essentielle dans le cadre des FPO.

En cas de signes septiques associés, une réintervention immédiate s’impose afin d’éviter la

survenue de défaillance d’organe. Dans cette situation pour se permettre de surseoir à

l’intervention, il faut que le contrôle du sepsis soit rapide et constant. Un drainage radiologique

d’un abcès peut être une option, mais il faut dans les heures qui suivent qu’une amélioration

des signes septiques soit constatée.

En dehors de ces circonstances, certains critères orientent la décision (Tableau 7), mais le

poids des critères de gravité doit prévaloir sur les critères rassurants dans ce contexte (un ou

deux critères suffisent à poser l’indication), puisque le délai de prise en charge est un facteur

pronostique majeur dans ce contexte.

39

Tableau 7 : Critères orientant la décision de reprise chirurgicale en cas de FPO [34]

L’analyse de notre série de malade a permis de dégager les éléments suivants :

L’importance du traitement médical armé et diversifié associant des moyens de

réanimation (hydro-électrolytique et nutritionnel) et les soins locaux. Ce traitement

médical a permis seul de traiter 64% de nos malades.

La décision de reprise chirurgicale ne doit pas tarder, sa mortalité est très élevée (3 des

malades repris ont été décidés)

B. Prise en charge des fistules

1. Fistule intrapéritonéales

1.1. Mesures communes

1.1.1. Traitement conservateur

Lorsque la FPO est bien tolérée elle peut parfois être traitée médicalement, en association

éventuellement à un geste radiologique ou endoscopique.

40

1.1.2. Traitement chirurgical

En cas de PPO ou d’échec du traitement conservateur, le traitement sera bien sûr chirurgical.

Les grands principes de cette prise en charge sont :

La réalisation d’une laparotomie médiane.

L’exploration complète de la cavité abdominale.

Le lavage abondant de la cavité péritonéale.

l’identification et le traitement de l’étiologie de la péritonite (FPO le plus souvent).

Le drainage de la cavité péritonéale.

1.2. Mesures spécifiques

1.2.1. Chirurgie sus-mésocolique

1.2.1.1. Chirurgie de l’œsophage.

En cas de FPO bien tolérée, et bien drainée, un traitement médical peut être suffisant, associé

à des soins locaux dans le cas d’une anastomose cervicale.

Une FPO thoracique « a minima » peut bénéficier d’un traitement conservateur, associant

éventuellement à la sonde nasogastrique le drainage percutané d’une collection, et la pose

d’un stent par voie endoscopique.

Dans le cas d’une FPO thoracique mal tolérée, le traitement classique est chirurgical [41] par

une rethoracotomie en urgence, débridement, évaluation de la vitalité de la plastie, puis :

o S’il y a une nécrose de la plastie, le traitement est son ablation, avec œsophagostomie,

gastrostomie et jéjunostomie.

o Si la plastie est viable, suture simple ou intubée par un drain de Kehr et drainage.

Actuellement, pour ces fistules mal tolérées la pose de prothèse endoscopique est une alternative

à ce traitement chirurgical, après avoir vérifié l’absence de collection ou de pleurésie purulentes

par une TDM et la vitalité de la plastie par une endoscopie [42].

1.2.1.2. Chirurgie gastrique

Les FPO du moignon duodénal Plusieurs options sont envisageables pour le traitement de la

désunion. Parfois l'environnement inflammatoire empêche de reconnaître une désunion

•

•

•

41

minime : il faut alors se contenter de drainer largement au contact car la dissection et la

recoupe du moignon exposent à la création de lésions pancréatiques ou biliaires de novo qui

vont aggraver la situation. Si la désunion est reconnue et que les tissus sont de bonne qualité,

il est possible de tenter une suture directe. Une large perforation peut être intubée par une

sonde de Pezzer (Figure 7) afin de réaliser une fistulisation dirigée par duodénostomie [43].

Des réparations plus complexes comme des lambeaux de couvertures par gastrojéjunostomie

sur anse-en-Y sont décrites mais elles sont de réalisation difficile dans cet environnement

[43]. La dérivation biliaire temporaire par la mise en place d'un tube en T dans la voie biliaire

principale est controversée. Elle permet en théorie de stopper l'écoulement bilieux par le

moignon duodénal. Certains auteurs la pratiquent de façon systématique [45], d'autres non

[44]. Les auteurs la réservent aux cas de fistules biliaires avec lésion de la voie biliaire

principale car il ne leur paraît pas logique de réaliser une effraction de novo de l'arbre biliaire.

Figure 8 : Fistule sur désunion du moignon duodénal. La suture directe est généralement

impossible à réaliser sans risque de lésion du canal biliaire. On intube alors la désunion par une

sonde de Pezzer. La région est largement drainée par des lames multi-tubulées.

Fistule de l’anastomose œsojéjunale Si la désunion est minime (en pratique inférieure à

50%), il est possible de tenter une réfection de l'anastomose. Mais les résultats sont souvent

décevants et il faut donc associer systématiquement un lavage et un drainage large de la

région hiatale avec ou non un système d'irrigation [47] (Figure 8). Dans tous les cas, la mise

en place endoscopique d'une sonde naso-entérale passant la fistule ou la réalisation

chirurgicale d'une jéjunostomie d'alimentation en aval de l'anastomose au pied de l'anse doit

être systématique. En cas de désunion totale ou de nécrose de l'anastomose, ou si le patient

est en choc septique, la prise en charge est complexe. Il a été décrit la réalisation d'une

œsophagectomie avec œsophagostomie cervicale mais ce geste est probablement à proscrire

car la mortalité est proche de 100 % [46]. Les auteurs privilégient une approche moins

42

agressive qui consiste à démonter l'anastomose, à intuber l'œsophage abdominal par un

module de drainage (par exemple une sonde de Pezzer), à l'encadrer par un large drainage et

à réaliser une jéjunostomie d'alimentation en utilisant l’anse en Y montée (Figure 9).

La fistule sur une gastrojéjunostomie en Y est rare, voire tout à fait exceptionnelle.

Figure 9 : Fistule minime de l’anastomse oeso-jejunale

A. Fistule après gastrectomie totale et reconstruction par anse en Y. La désunion anastomotique est

minime.

B. Renforcement de l'anastomose associé à un large drainage de toute la région hiatale et

jéjunostomie

43

Figure 10 : Fistule après gastrectomie totale et reconstruction par anse en Y.

La désunion anastomotique est subtotale, ou complète. Dans les deux cas, il n'est pas possible de

la conserver. On se résout à réaliser une œsophagostomie indirecte par une sonde Pezzer, à

agrafer l'anse et largement drainer toute la région. Par ailleurs, l'anse en Y est utilisée pour

réaliser une jéjunostomie d'alimentation. À distance, une technique de reconstruction de type

coloplastie est prévue.

1.2.1.3. Chirurgie pancréatique

Le traitement des fistules pancréatiques est le plus souvent médical. Il associe la mise à jeun du

patient avec un traitement médicamenteux par des analogues de la somatostatine, qui diminuent

les sécrétions pancréatiques. En cas de surinfection du liquide fistuleux, une antibiothérapie

sera mise en place, et un geste de drainage percutané pourra y être associé. La réintervention ne

sera nécessaire qu’en cas de fistule sévère (grade C de la classification de l’International Study

Group of Pancreatic Surgery [ISGPS] [48]) compliquée d’un sepsis grave ou d’une hémorragie

[49].. Le geste dépend du type d'anastomose effectuée, des conditions locales, de la qualité des

tissus et du degré d'inflammation péripancréatique. Dans les cas d'une anastomose

pancréatico-gastrique, et si l'anastomose n'est que partiellement désunie, il est possible de

simplement drainer largement au contact afin de réaliser une fistule externe. Si l'anastomose

est complètement désunie, il faut se résoudre à fermer l'estomac autant que faire se peut après

mise au propre par le parage des berges. Le canal de Wirsung est drainé par un drain d'Escat s'il

44

est repérable [50], sinon il faut mettre un drainage au contact [51]. Certains auteurs y ajoutent

de façon systématique une totalisation de la pancréatectomie [52], mais ce geste est grevé d'une

mortalité élevée et d'un diabète très sévère à long terme et les auteurs n'y sont pas favorables.

En cas de fistule sur l'anastomose pancréato-jéjunale, il est possible de réaliser une anastomose

pancréato-gastrique de sauvetage.

Dans le cas plus rare de fistule de l'anastomose cholédoco-jéjunale, il est possible de la renforcer

ou de la refaire entièrement. Certains auteurs ajoutent un drainage de la voie biliaire grâce à

l'intubation par un drain de Kehr [53, 54]. Il faut dans tous les cas associer un large drainage de

l'anastomose.

1.2.1.4. Chirurgie bariatrique

Le diagnostic des FPO chez l’obèse est difficile, mais leur prise en charge doit être rapide. La

reprise en cœlioscopie est la règle sauf en cas d'instabilité hémodynamique car, chez le patient

obèse, la visualisation de la région opératoire est meilleure qu'en chirurgie ouverte, et les taux

de complications pariétales et d'embolies pulmonaires fortement diminués par rapport à la

laparotomie [55]. Le plus souvent, l'exploration met en évidence une péritonite uniquement sus-

mésocolique. La fuite peut être visible d'emblée ou recherchée grâce à une injection de bleu de

méthylène par la sonde nasogastrique. L'intervention permet de réaliser des prélèvements et un

lavage de la cavité péritonéale limité à l'étage sus-mésocolique. En cas de reprise précoce, il est

possible de renforcer l'anastomose et de refermer l'orifice par quelques points. Si la péritonite

est plus tardive, la qualité des tissus est souvent médiocre. Dans tous les cas, il faut vérifier que

la sonde nasogastrique passe la fistule et drainer largement au contact. Il est très important aussi

de placer une sonde d’alimentation dans l'estomac exclu afin de poursuivre la nutrition le

temps de la cicatrisation (Figure 10).

45

Figure 11 : Prise en charge d'une fistule précoce après roux-en-Y gastric bypass .

Les conditions locales sont favorables. Un renforcement de l'anastomose par un point en X

est réalisé. Un lavage et un large drainage sont associés. Une sonde de gastrostomie peut être

insérée dans l'estomac exclu.

1.2.2. Chirurgie hépatique et biliaire

Après résection hépatique sans anastomose biliaire, la principale complication septique

est la survenue d’une collection périhépatique due à une fuite biliaire par la tranche

d'hépatectomie. Dans la très grande majorité des cas, le patient est stable avec un

syndrome septique modéré et le drainage percutané est alors à préférer. [56]. La véritable

péritonite biliaire associée à un sepsis grave nécessitant une reprise chirurgicale est

exceptionnelle, Dans ce cas, il faut réaliser un lavage de la cavité péritonéale et un

drainage, au contact de la tranche d'hépatectomie.

Hépatectomies avec reconstruction et anastomose bilio-biliaire C'est la raison pour

laquelle un système de drainage au contact de l'anastomose est systématique pour la

plupart des équipes [57]. Si la fistule est correctement drainée, le patient ne présente que

peu de signes généraux et septiques, la prise en charge peut être non opératoire avec une

éventuelle réalisation d'une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

et la mise en place d'une prothèse intubant l'anastomose. Dans le cas où aucun système

de drainage n'a été laissé en peropératoire, la fistule se manifeste par un sepsis et des

douleurs abdominales. Le scanner montre alors une collection, qui est drainée par voie

radiologique. Là encore, la prise en charge peut ensuite être complétée par la réalisation

d'une CPRE diagnostique et thérapeutique. En revanche, en cas de sepsis avéré, le patient

46

doit être réopéré pour réaliser un lavage et, éventuellement, un renforcement ou une

réfection de l'anastomose bilio-biliaire [56]. Chez un patient fragile et/ou si les conditions

de la reprise sont difficiles et dans une ambiance inflammatoire, et en dernier recours si

l'anastomose est complètement désunie ou si la voie biliaire est nécrosée, il faut se

résoudre à l'intuber avec un drain et à réaliser un drainage biliaire externe qui va poser le

problème de pertes ioniques massives postopératoires.

Certaines complications de la cholécystectomie sont attendues comme l'apparition d'une

fistule biliaire externalisée par le drain après cholécystectomie partielle ou difficile,

réalisée dans des conditions d'inflammation locale, ou lorsque l'opérateur n'est pas

satisfait de la gestion peropératoire d'un moignon cystique. Cette fistule externe va

généralement se tarir en quelques jours. Si elle persiste, une CPRE est proposée pour

rechercher une lithiase résiduelle de la voie biliaire principale et en permettre l'ablation

[58, 59]. En revanche, si le drainage est insuffisant, une collection intrapéritonéale peut

se former, voire un tableau de véritable péritonite biliaire. Pour parer à cela, il faut

largement drainer, d'une part, au contact du résidu vésiculaire, ou du moignon cystique

et, d'autre part, dans le récessus de Morrison et l'espace sous-phrénique. La prise en

charge dépend comme toujours de l'état du patient : une collection chez un patient stable

peut être drainée par voie radiologique, le plus souvent sous contrôle échographique [60].

En cas de signes importants de sepsis ou de péritonite, le patient doit être opéré sans

attendre le plus souvent par cœlioscopie qui trouve ici toute sa place [61]. La reprise

obéit aux règles communes : exploration, prélèvements, lavage et drainage large de la

cavité péritonéale.

1.2.3. Origine sous mésocolique

Il est admis à l’heure actuelle que, face à une solution de continuité digestive postopératoire

portant sur l’intestin grêle ou le colon, ni la suture ni la résection suivie d’anastomose ne sont

acceptables [62, 63, 64].

1.2.3.1. Traitement des solutions de la continuité du grêle

Principes généraux

Ils sont au nombre de trois :

Economie des exérèses.

Minutie dans la dissection.

47

Mobilisation large du mésentère.

Traitement des lésions

Perforation simple :

Elle est traitée par l’extériorisation sous forme d’une stomie latérale simple. En cas

d’impossibilité d’extériorisation simple, une courte résection avec double stomie est réalisée.

Désunion d’une anastomose :

Après vérification de la viabilité du grêle et résection économique des berges des deux

extrémités, une double stomie est effectuée.

Solutions de continuité multiples :

Quelle que soit leur étiologie, leur traitement doit respecter deux exigences, réaliser le montage

le plus simple avec le maximum d’économie du tube digestif.

o Des perforations multiples rapprochées sont traitées par exérèse de la zone pathologique

et réalisation d’une double stomie.

o Si les lésions sont distantes, une double exérèse économique et la confection de stomies

étagées permettent d’isoler un ou deux segments de grêle intermédiaires, qui pourront

être ultérieurement utilises pour la réinstilliation du chyme [65, 66].

1.2.3.2. Traitement des solutions de continuité coliques

Principes généraux

Contrairement à l’intestin grêle, l’exérèse colique peut être étendue d’une manière raisonnable

en fonction des besoins, afin de pouvoir aboucher à la peau sans traction un segment plus mobile

du colon. La mobilisation des accolements est souvent nécessaire dans le même but.

Traitement des lésions

Perforations coliques en zone mobile ou mobilisable : colon droit, transverse, colon

gauche, sommet de la boucle sigmoïdienne

L’extériorisation de la perforation se fait sous forme d’une colostomie latérale sur baguette,

après exérèse modérée des berges de la perforation. Si celle –ci est impossible, une exérèse

colique avec double stomie est réalisée du même coté de la ligne médiane et par le même orifice

afin de faciliter un rétablissement de continuité ultérieur par voie élective.

Désunion d’anastomose colocolique ou iléocolique (Figures 11,12)

48

Les deux extrémités, après résection à la demande, sont amenées à la peau sans traction en

double stomie terminale. Si une exérèse étendue est justifiée (nécrose colique), l’abouchement

des deux stomies du même coté de la ligne médiane est parfois impossible et les stomies sont

alors faites de part et d’autre, tout en sachant que le rétablissement de la continuité oblige à une

nouvelle incision médiane.

Figure 12 : Suppression d’une anastomose iléocolique et création d’une double stomie

Figure 13 : Suppression d’une anastomose colo-colique et création d’une double stomie

49

Solution de continuité sigmoïdienne basse ou rectale intrapéritonéale

-En cas de fuite minime, un traitement conservateur peut être effectué. La colostomie latérale

sur baguette ou iléostomie latérale pour une anastomose iléorectale avec exclusion de l’orifice

rectal par un sac de Mikulicz comblant le petit bassin et sortant à la partie basse de l’incision

médiane (Figure 13).

-En cas de fuite importante (désunion de plus d’un tiers de la circonférence) ou de péritonite

évoluée, l’anastomose doit être démontée. On réalise une intervention d’ Hartmann modifiée :

colostomie ou iléostomie terminale, fermeture du moignon rectal après excision économique

des berges, sac de Mikulicz comblant le petit bassin venant isoler le cul-de-sac rectal de la

cavité péritonéale et sortant à la partie basse de l’incision médiane (Figure 14).

Figure 14 : Désunion minime de l’anastomose colorectale basse

A : Exclusion d’une désunion anastomotique colorectale intra-péritonéale par un sac de Mikulicz

et colostomie de dérivation en amont

B : Irrigation du segment distal exclu

50

Figure 15 : Large désunion d’une anastomose colorectale intervention de Hartmann : après

suppression de l’anastomose, un sac de Mikulicz est placé devant le moignon rectal suturé ou

agrafé

Solution de continuité rectale sous-péritonéale

- En l’absence de péritonite (abcès sous péritonéal), la Guérison peut se faire par

évacuation spontanée de la collection par le rectum, sous couvert d’une

antibiothérapie adaptée. En cas de suppuration persistante accompagnée de signes

généraux, une colostomie transverse sur baguette de dérivation peut suffire.

- En cas de péritonite, le traitement est identique à celui des déhiscences rectales

intrapéritonéales. IL est soit conservateur, à type d’une colostomie d’amont sur

baguette ou Mikulicz, soit un Hartmann.

1.2.3.3. Fistule post-appendicectomie

Le traitement varie en fonction du type des lésions rencontrées. Parfois aucun orifice digestif

n’est retrouvé et le traitement est celui de la péritonite sans geste sur le tube digestif (lavage

abondant, drainage).Lorsqu’ un orifice est visible et qu’il n’y a pas de lésion caecale ni de la

dernière anse associée, le traitement peut consister en une extériorisation de la totalité du bas-

fond caecal. Mais une résection iléo-caecale avec double stomie est souvent nécessaire [67].

2. Fistules extériorisées

51

En cas de fistule extériorisée, en l’absence de signes associés (sepsis ou hémorragie du trajet

fistuleux), le traitement est le plus souvent conservateur dans un premier temps, avec mise en

place d’un traitement médical associant :

Des analogues de la somatostatine. Ce traitement vise à dimi- nuer le débit fistuleux. Son

efficacité est contestée [68] et inconstante, mais une méta-analyse récente rapporte chez des

patients traités par analogues de la somatostatine pour une fistule entérocutanée, un taux plus

important (p = 0,002) ainsi qu’un délai plus court (p < 0,0001) de fermeture de la fistule que

chez les patients non traités [69]. Ce traitement est souvent mis en place comme test

thérapeutique et poursuivi uniquement en cas de diminution effective du débit ;

Des soins locaux, primordiaux dans la prise en charge de ces fistules. Ils associent

appareillage de la fistule pour protéger la peau, neutralisation du liquide fistuleux dans le cas

des fis- tules du grêle par des irrigations de Ringer lactate ou de sérum physiologique

Une nutrition adéquate. Elle associera nutrition parentérale et si possible (fistule proximale

avec accès au segment d’aval) réinstillation du liquide digestif dans le segment d’aval.

Environ 30 % des fistules du grêle se tarissent sous traitement médical, une intervention sera

indiquée pour fermer le trajet fistuleux si la fistule ne s’est pas tarie spontanément au bout de

90 jours.

Certains facteurs prédictifs d’une fermeture spontanée de la fistule ont été identités [68] :

fistule à faible débit (< 500 ml/j).

fistule sur grêle sain.

Absence de sténose sous-jacente.

Trajet fistuleux > 2 cm.

orifice fistuleux intestinal < 1 cm.

Absence de defect de paroi.

Absence de comorbidité.

Nutrition parentérale bien conduite.

Avant réintervention, une opacification du segment d’aval est nécessaire afin d’éliminer une

sténose. Dans la majorité des cas, une résection–anastomose est réalisée.

3. Fistules avec un organe de voisinage

•

52

Pour les FPO rectovaginales ou les FPO vaginales après anastomose iléorectale ou iléo-anale,

les techniques instrumentales telles que l’obturation du trajet par la colle biologique ou les

prothèses ne donnent pas de bons résultats en raison de l’absence de trajet intermédiaire. Le

traitement de ces fistules se fait en deux temps :

Drainage de la fistule par un séton et stomie de protection.

En l’absence de fermeture spontanée, réparation chirurgicale selon :

Une technique locale (réparation directe par voie d’abord périnéale, flap rectal ou

vaginal par voie transanale ou vaginale),

une technique avec interposition d’un lambeau (lambeau de Martius [70] ou muscle

gracilis [71]) par voie périnéale, voire une technique de réparation avec une voie

d’abord abdominale (intervention de Soave ou anastomose colo- anale différée) [72],

après un ou deux échecs, une stomie est souvent confectionnée avant les techniques de

réparations plus agressives.

V. Conséquences

A. À court terme

Les FPO exposent à un risque de complications postopératoires surajoutées. C’est le cas

notamment des fistules après œsophagectomie (risque plus élevé de complications

pulmonaires), ou des fistules pancréatiques (hémorragies) [73].

La surmortalité liée à la survenue d’une FPO peut être impor- tante, par exemple 20 % des décès

après œsophagectomie sont dus à une FPO. Le terrain est bien sûr important quant aux

conséquences de ces FPO : l’âge et les comorbidités sont des facteurs de surmortalité.

Les PPO ont une mortalité très élevée autour de 40 %, un facteur prédictif majeur de la mortalité

étant la rapidité de prise en charge, et notamment de l’intervention chirurgicale [33].

Les fistules entérocutanées peuvent engendrer une dénutrition et une déshydratation, surtout

pour les fistules à haut débit et haut situées sur le grêle.

Enfin, la survenue d’une FPO allonge la durée d’hospitalisation.

◦

53

B. À long terme

1. Stomie définitive

Le risque de stomie définitive concerne essentiellement les patients ayant eu une fistule

anastomotique après anastomose colorectale ou colo-anale, mais les taux rapportés dans la litté-

rature sont extrêmement variables, allant de 1,7 [74] à 20 % [75] des patients. Chez des patients

opérés d’une proctectomie avec conservation sphinctérienne pour un cancer du rectum, trois

facteurs prédictifs de stomie définitive ont été mis en évidence :

un traitement initialement non conservateur de la fistule [17] ;

l’état physique du patient (âge, ASA, obésité) [17] ;

l’absence de stomie de protection systématique [76], avec 55 % de stomies définitives

en cas d’absence d’une stomie de protection contre 15 % si une stomie de protection est

faite d’emblée.

2. Résultat fonctionnel

Sténose anastomotique. La survenue d’une FPO expose à un risque plus élevé de sténose

anastomotique. Par exemple, la plu- part des sténoses d’anastomoses œsogastriques

surviennent chez des patients ayant eu une FPO, de même que 20 à 30 % des sténoses

d’anastomose colorectale [77].

Fonction anorectale. Même en l’absence de sténose, la fonction des anastomoses

colorectale/anale et iléorectale/anale peut être altérée en cas de survenue d’une FPO, cela

a été montré après exérèse totale du mésorectum (TME) pour cancer du rectum [78] et

après anastomose iléo-anale dans un contexte de maladie inflam- matoire chronique de

l’intestin (MICI) [79, 80].

Qualité de vie. Les études sur la qualité de vie après FPO sont peu nombreuses.

En revanche les altérations de la fonction anorectale ont un impact négatif sur la qualité de vie,

notamment chez les patients ayant une MICI [81]. Deux autres facteurs sont associés à une qua-

lité de vie plus basse, même si cela a été montré après péritonite secondaire et non dans un

contexte postopératoire : la durée d’hospitalisation et la nécessité de confectionner une stomie

de dérivation [82].

La survenue d’une fistule extériorisée est un facteur qui altère la qualité de vie, notamment en

cas de fistule à haut débit et difficile à appareiller.

54

3. Résultats oncologiques

Plusieurs études récentes ont montré que la survenue d’une FPO était un facteur de mauvais

pronostic à long terme, surtout quant à la récidive locale.

Après résection d’un cancer colorectal, la survenue d’une FPO est un facteur indépendant d’une

moins bonne survie globale (hazard ratio [HR] = 1,6 ; intervalle de confiance [IC] : 1,2–2,0) et

de moins bonne survie cancer-spécifique (HR = 1,8 ; IC : 1,2–2,6) [83].

Pour les patients ayant eu une TME pour un cancer du rectum, la survenue d’une FPO expose

à un plus fort risque de récidive locale [83].

Après gastrectomie pour cancer, quelques études récentes ont également montré que les

complications postopératoires [84] et notammenat la survenue d’une FPO étaient un facteur

indépendant prédictif d’une moins bonne survie à long terme (HR = 3,58 ; IC : 2,29–5,59) [41].

VI. Principes de prévention

A. Moyens généraux

1. En préopératoire

Les facteurs cliniques associés à un risque augmenté de fistule anastomotique sont connus :

dénutrition, immunodépression (prise de corticoïdes), péritoine inflammatoire, présence d’une

maladie inflammatoire de l’intestin. La présence d’un de ces facteurs ou de plusieurs d’entre

eux doit faire réfléchir quant à l’opportunité de faire l’anastomose ou de lui préférer la réa-

lisation d’une stomie, en lieu et place de l’anastomose ou de protection en amont.

L’immunonutrition débutée en préopéra- toire permet également de diminuer l’incidence des

infections du site opératoire [85], et la prescription d’Oral Impact® est désormais recommandée

par la Haute Autorité de santé (HAS) pendant les sept jours précédant toute chirurgie pour

cancer.

2. En peropératoire

La confection d’une anastomose réalisée selon les règles « classiques » est garante d’une faible

incidence de FPO : pas d’anastomose dans le pus, une anastomose doit être réalisée sans

tension, avec des tissus bien vascularisés, congruente, sans hématome pariétaux.

55

Le terrain est évidemment fondamental dans l’indication opératoire, et il ne faut pas réaliser

une mauvaise anastomose par peur de la stomie transitoire et faire courir le risque d’une FPO

au patient.

3. En postopératoire

Les soins et l’attention portés au patient en postopératoire sont primordiaux, car les délais par

rapport au diagnostic et à la reprise chirurgicale sont un facteur majeur pour le pronostic. Un

diagnostic rapide permet donc de prévenir, sinon la survenue d’une FPO, ses conséquences et

sa gravité.

Concernant la survenue des fistules, le rôle de la nutrition en postopératoire est essentiel,

mais ses modalités ne sont pas consensuelles. Après gastrectomie, le taux de complications

post- opératoires semble être moins élevé en cas de nutrition entérale qu’avec la nutrition

parentérale [86], et l’immunonutrition permet en améliorant la réponse immunitaire du patient

de diminuer l’incidence des complications infectieuses, notamment des FPO (après

gastrectomie pour cancer, le taux de FPO est réduit de 7,3 à 3,7 %) [87].

B. Moyens spécifiques

1. Chirurgie sus-mésocolique

1.1. Moyens médicamenteux

Après DPC, pour les patients présentant un risque élevé de fistule pancréatique, la sandostatine

permet de diminuer l’incidence des FPO [88].

1.2. Moyens techniques

En chirurgie de l’œsophage, certains moyens techniques per- mettraient de prévenir la survenue

de FPO, comme la confection d’une épiplooplastie [89] en cas d’anastomose thoracique, ou la

réa- lisation d’une jéjunostomie [90] notamment en cas d’anastomose cervicale ou de

dénutrition.

Au cours d’une DPC, de nombreux moyens techniques ont été étudiés pour prévenir la

survenue d’une FPO, avec des résultats controversés, comme les anastomoses pancréaticogas-

triques [91], l’invagination du moignon pancréatique [92], ou l’intubation du Wirsung [93].

56

2. Chirurgie sous-mésocolique

2.1. Drainage de la cavité abdominale ou du pelvis

Plusieurs études ont montré que la mise en place d’un drain abdominal dans le but de prévenir

la survenue d’une fistule ou de la diagnostiquer plus rapidement était inutile après chirurgie

pour cancer du côlon [94].

La situation est moins claire après chirurgie rectale car il y a moins d’études disponibles, sauf

dans des études regroupant des cancers du côlon et du rectum. Une étude multicentrique

française (GRECCAR 5) vise à évaluer spécifiquement l’intérêt du drainage aspiratif après

proctectomie (clinical trial no : NCT01269567).

2.2. Préparation colique

L’efficacité de la préparation colique n’étant pas démontrée pour diminuer le risque de fistule

après anastomose colocolique ou colorectale haute après chirurgie colique [95], elle ne semble

plus indiquée. En revanche, elle doit être maintenue après chirurgie rectale [96].

2.3. Anastomose différée

En cas de cancer du bas rectum, une alternative à l’anastomose colo-anale protégée est

l’anastomose colo-anale différée, consistant à abaisser le côlon jusqu’au périnée en laissant le

moignon à l’extérieur, et ne réaliser l’anastomose qu’après quelques jours, une fois les

accolements locaux faits [97].

57

Conclusion

58

Les fistules digestives post-opératoire (FPO) sont redoutées en chirurgie viscérale. Leur

incidence tend à diminuer grâce aux progrès dans le domaine de la préhabilitation et des

techniques chirurgicales, un diagnostic plus précoce et une prise en charge médicale optimisée.

Ces complications sont le plus souvent dues à une fistule anastomotique ou une plaie digestive

iatrogène et concernent donc tous les étages en chirurgie viscérale. Chez un patient opéré

abdominal, un syndrome clinique évocateur ou un issu de liquide digestif par les drains doivent

faire réaliser sans délai un bilan complet, biologique pour apprécier le retentissement du sepsis

et scanographique pour établir le diagnostic étiologique et de gravité. Le chirurgien doit ensuite

décider de la meilleure stratégie thérapeutique à adopter : elle peut être strictement médicale,

c’est le cas de notre série de patient où le traitement medical seul a permet de traiter la plus part

des FPO, interventionnelle avec la réalisation d'un geste radiologique ou endoscopique, ou

chirurgicale si la fistule est intra-abdominale et responsable d’un état septique sévère.

59

Résumé

60

Résume : Les fistules digestives postopératoires : à propos de 31 cas

Introduction :

Les fistules digestives postopératoires (FPO) surviennent dans les suites d’un geste chirurgical

: elles sont le plus souvent dues à la désunion d’une anastomose digestive réalisée au cours de

l’intervention, mais peuvent aussi résulter d’une plaie digestive accidentelle.

Le but de ce travail est de relater l’expérience du service des urgences chirurgicales viscérales

dans la prise en charge des fistules digestives postopératoire.

Matériels et méthodes :

Ce travail comporte une analyse rétrospective d’une série de 31 malades traités

pour FPO au service des urgences chirurgicales viscérales. L’étude s’est étalée sur une période

de 2 ans entre le mois de Janvier 2018 et mai 2020. Nous avons exclu de ce travail les patients

ayant présenté une fistule iatrogéne suite à un geste endoscopique.

Résultats :

L’âge moyen de nos patients est de 58 ans avec un sexe ratio de 1,58. L’intervention initiale a

été faite dans un contexte des urgences dans 93% des cas. Elle a été portée sur l’étage sus

mésocolique dans 42% des cas, et 48% sur l’étage sous mésocolique. Parmi les facteurs de

risque que qu’on a trouvé chez nos patients : les comorbidités (chez un tiers des patients), le

caractère septique et urgent de la plus part des interventions et le mauvais état nutritionnel. Le

tableau clinique était riche, le diagnostic positif évident chez 21 patients qui ont présenté l’issu

de liquide digestif par le drain abdominale. Et les malades ont été classés en trois groupes selon

le type de fistule : 1) FPO extériorisé (18 malades), 2) FPO intraabdominale responsable de

collection localisée (4 malades), et FPO intraabdominale responsable de péritonite

postopératoire (9 malades). Un traitement conservateur a été indiqué chez 20 patients, alors que

le traitement chirurgical a été indiqué chez 11 patients dont 9 en urgence.

Conclusion :

Les fistules digestives postopératoires (FPO) sont redoutées en chirurgie viscérale. Ces

complications sont le plus souvent dues à une fistule anastomotique ou une plaie digestive

iatrogène. Leur incidence tend à diminuer grâce aux progrès dans le domaine de la

préhabilitation et des techniques chirurgicales, un diagnostic plus précoce et une prise en charge

médicale optimisée.

61

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