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Les hémorragies digestives
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• Généralités
• Abord diagnostique et thérapeutique général
• Hémorragie digestive haute extériorisée
• Hémorragies d’origine « basse » extériorisées
• Cas particuliers : absence d’hémorragie extériorisée
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Généralités
• Mortalité globale 5 à 30% selon cause et terrain
• Urgence médico chirurgicale nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé
• Hématémèse• Méléna• Rectorragies• Saignement occulte• Saignement massif
non extériorisé
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Abords diagnostiques et thérapeutiques généraux
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Reconnaître l’hémorragie digestive
• Hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche avec efforts de vomissements.
• Différend de : épistaxis dégluti, certains aliments (vin café betterave), hémoptysie
• Méléna : sang digéré par l’anus.
• Vérification +++. Inspection, TR, SNG
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Apprécier la gravité immédiate de l’hémorragie
• Abondance par le patient /entourage souvent surestimée, et « partie émergée de l’iceberg ».
• Hématémèse + melena : grande abondance• Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA,
pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc• Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance
coronarienne ou cardiaque…• Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous estimation
initiale!
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Premiers gestes d’urgence
• 2 VVP de gros calibre (ou KT central)
• BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH.
• Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion
• O2, intubation si troubles conscience
• Surveillance signes vitaux, diurèse
• SNG, lavages
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Hémorragie digestive haute extériorisée
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Démarche diagnostique
• Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS), vomissements préalables, trauma, chir dig ou aortique
• Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice, tumeur, anévrysme
• FOGD: dès que possible, dans de bonnes conditions, pour cause, risque évolutif, hémostase
• Artériographie pour embolisation sélective.
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Causes
• Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30 % des HDH
• Favorisé par aspirine, AINS
• Traitement par IPP, endoscopie (sclérose), chirurgie si : choc et traitement endoscopique impossible, ou transfu > 6 CG et échec du traitement endoscopique
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Ulcère de Dieulafoy
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Rupture de varices oesophagiennes
• Cirrhose 95%• Mortalité immédiate 5 à
20% (hémorragie ou complication cirrhose)
• Mortalité à 4 ans : 75%• Traitement : sandostatine,
antibioprophylaxie• Endoscopique : ligature,
sclérose• Blackmore• Prévention de la récidive :
béta bloquants, ligatures
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Oesophagite et syndrome de Mallory Weiss
• 1e cause d’HDH
• Mallory Weiss : déchirure linéaire longitudinale, siégeant à cheval sur le cardia, due à des efforts de vomissements
• Parfois abondante
• Fogd diagnostique, +/- thérapeutique
• IPP, anti hémétiques
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Autres
• Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS, alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) : érosions
• Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface. Localisation ubiquitaire.
• Tumeurs• Anévrysme aortique fissuré en D3• Hémobilie• Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube
digestif
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Hémorragies digestives basses extériorisées
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Démarche diagnostique
• grêle, colon, rectum, anus• Souvent modérée, pas forcémént à explorer en urgence• Signes associés, trauma rectal (thermomètre)• Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD, SNG
+++• Lésion ano rectale : ulcération rectale thermométrique.
Rectosigmoidoscopie limitée.• Coloscopie à distance, scanner injecté, artériographie
si hémorragie abondante, chirurgie de sauvetage.
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Causes• Lésions anales : hémorroides, faible abondance, fréquentes• Cancer colo rectal• Angiodysplasies coliques et / ou grêles• Diverticules : assez fréquents, évolution spontanément
favorable dans 80 %, mais parfois sévérité initiale. Diagnostic d’élimination.
• Ulcération thermométrique.• MICI• Rectite radique• Colite ischiémique
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Cancer colique
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Diverticules
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RCH
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Causes grêles
• Rarement en cause (< 5% des causes)• Vascularites, angiodysplasie, malformations
vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) : hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant le diverticule.
• Tumeurs, entérites ischiémiques, radiques, inflammatoires, infectieuses, médicamenteuses.
• Vidéocapsule
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Absence d’hémorragie extériorisée
• Choc hémorragique isolé : TR et SNG +++. Ulcère gastro duodénal , (post pylorique), fissuration d’un anévrysme, diverticule de Meckel ou du colon
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• Anémie ferriprive : saignement minime et chronique. Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée
• Rechercher une cause digestive haute et basse : coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption
• Éliminer une cause gynécologique• Toutes les causes d’hémorragie digestives
hautes et basses peuvent être à l’origine d’un saignement occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de 50 ans, même si une autre cause « évidente » est découverte.